Tratamentul diabetului zaharat

Dietoterapia Remedii ADO Insulinoterapia

Obiectivele managementului clinic

Obiective majore:

Echilibrul metabolic i controlul pe termen lung al tuturor condiiilor asociate prin care se obine: prevenirea complicaiilor acute i cronice, att micro ct i macrovasculare. Obiective specifice: eliminarea simptomelor; optimizarea parametrilor metabolici (glicemici i lipidici); atingerea i meninerea unei greuti corporale rezonabile; controlul factorilor de risc cardiovascular, al tensiunii arteriale i al bolilor cardiovasculare dac este cazul; prevenirea i controlul complicaiilor microvasculare i ale piciorului diabetic.

Obiectivele controlului glicemic n diabetul zaharat

Indicii

Nivel normal * Diabet zaharat de tip 1

Nivel adecvat

Nivel neadecvat

HbA1c (%) Glicemia bazal (mmol/l)** Glicemia postprandial (mmol/l) Glicemia la culcare (mmol/l)

< 6,1 4,0 - 5,0 4,0 - 7,5 4,0-5,0 Diabet zaharat de tip 2

6,2 7,5 5,1 - 6,5 7,6 - 9,0 6,0 - 7,5

>7,5 >6,5 >9,0 >7,5

HbA1c (%) Glicemia bazal (mmol/l)** Glicemia postprandial (mmol/l)

< 6,5 3,5 - 5,5 5,5 - 7,0

6,6 7,5 5,6 - 6,5 7,1 - 9,0

>7,5 >6,5 >9,0

Obiectivele controlului factorilor de risc cardiovascular n DZ

Nivelele riscului Sczut HbA1c (%) Glucoza sngelui capilar (mmoll) A jeun Dup alimentare Colesterol total (mmol/l) Trigliceride (mmol/l) LDL-colesterol (mmol/l) HDL-colesterol (mmol/l) Tensiunea arterial (mmHG) IMC kg/m2 Talia (cm): brbai femei Creatinina (mmol/l) Albumina** (mg/zi) F < 15 < 2,5 < 3,5 < 30 Nefumtor absent 1-10 Istorie familial pozitiv 15 2,5 3,5 30 > 10 Istorie personal pozitiv 6,5 5,5 7,5 <4,8 <1,7 <3,0 >1,2 <140/90 Moderat >6,5 >5,5 7,5 4,8 6,0 1,7 2,2 3,0 4,0 1,0 1,2 140/90 160/95 Crescut >7,5 6,1 >9,0 >6,0 >2,2 >4,0 <1,0 > 160/95

Fumatul Istoric de boli cardiovasculare

Infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic * n urina primei miciuni de diminea ** n urina pe 24 ore

Mijloacele terapeutice n diabetul zaharat

Diabet zaharat de tip 2 Diabet zaharat de tip 1 Insulina. Dieta. Efortul fizic. Ocazional medicaie oral. Dieta. Efortul fizic. Medicaia oral. Ocazional insulina.

Optimizarea stilului de via

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

Consum de alcool Dieta - nu se recomand

- se pot admite moderate cantiti

Activitate fizic -contraindicaii relative la

cei cu complicaii severe fumatului

Fumat -se recomand evtarea

DA

Control metabolic dup 1 - 3 luni Continu OSV

NU

Monoterapie oral

Coninutul nutritiv al raiei calorice

Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i hipercaloric la subponderali. Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi). Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi. Alcoolul:evitat: la pacienii obezi; n cazul dezechilubrului matabolic; la cei cu hipertensiune i/sau cu hipertriglicerridemie; in cazul afeciunilor hepatice; neuropatiilor. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. ndulcitori: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric; necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 ore)

25-30 Uniti de pine Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta pubertar IMC normal, activitate fizic moderat IMC normal, activitate fizic minimal Exces de mas corporal 20-22 Uniti de pine 15-18 Uniti de pine 10-15 Uniti de pine

Repartizarea Unitilor de pine pe parcursul zilei n dependen de regimul alimentar

II-lea dejun Dejun 30% 10%

Prnz 25%

Gustare 10%

Cin 25%

II cin

30% 30% 25% 10%

25% 35% 25%

15%

30% 35%

10%

20%

10%

Principalele medicamente utilizate n tratamentul diabetului de tip 2

Mecanism de aciune Subgrupa Preparate Durata de aciune 6-12 16-24 5-7 12-24 12-24 3-4 3-4 Doza zilnic 80-320 2,5-20 15-120 2,5-20 2-8 1,0-16 240-360

Grupa

Sulfonilureice Secretagoge

Stimuleaz secreia insulinei

Derivai de metiglinid

Gliclazid Glipizid Gliquidona Glibenclamid Glimepirid Repaglinid Nateglinid

Insulin sensibilizatori

Cresc sensibilitatea esuturilor la insulin Scad producia hepatic de glucoz

Biguanide Tiazolidindione

Metformin Rosiglitazona Pioglitazona Acarboza

4-12

1500-2550

8-12 16-24

4-8 15-45

Inhibitori glucozidazei

Inhib hidroliza carbohidrailor compleci la nivelul intestinului

2-4

75-300

Modul de aciune al agenilor hipoglicemiani tradiionali

Carbohidrai Gastrointestin

Secretagogii de insulin: sulfonilureicele i meglitinidele stimuleaz secreia de insulin de ctre pancreasul endocrin
Pancreas Insulin

Enzimele digestive

Glucoza n snge

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose intrzie digestia i absorbia intestinal a glucidelor

esutul adipos

Biguanidele: metformin inhib gluconeogeneza hepatic

Ficatul Muchi

Asocierea remediilor hipoglicemiante

ASOCIREI POSIBILE SU + metformin; SU + Tzd; Su + IAG Meglitinide + metformin; Meglitinide + Tzd; Metformin + Tzd

ASOCIERI INADMESIBILE Combinarea diverselor preparate SU; SU + meglitinidele

Derivaii sulfonilureei
Mecanism de aciune: Pancreatic:

stimuleaz secreia de insulin; cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie. cresc sensibilitatea cel periferice la insulin; inhib gluconeogeneza hepatic; inhib lipoliza i potenaz lipogeneza n prezena insulinei; inhib insulinaza hepatic.

Extrapancreatic (slab):

Derivaii sulfonilureei

Indicaii pentru administrare:

DZ tip 2, cnd nu reuete compensarea: la normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic i IAG; la obezi - cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau biguanide.
DZ tip 1, diabetul pancreatic. Sarcina, lactaia. Intervenii chirurgicale majore. Stres sever: infecii, traume. Hepatopatii i nefropatii severe. Gangrena diabetic sau alte procese purulente. Leucopeniide orice genez. Reacii adverse la SU sau Meglitinidele. Pierderea ponderal progresiv.

Contraindicaii:

Derivaii sulfonilureei

Efecte adverse:

Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid, nesemnificativ gliclazid i glimepirid). Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid. Greuri, discomfort abdominal. Intoleran gastro-intestinal. Reacii alergice, erupii cutanate. Efect teratogen. Modificarea testelor funcionale hepatice i renale. Accidente hematologice: anemie hemolitic, trombocitopenie, agranulocitoz (rar).
Pentru prevenirea hipoglicemiilor: identificarea persoanelor la risc: 1) vrstnici; 2) nefropatiile i hepatopatiile necunoscute; 3) alcool; iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile; s nu se omit nici o mas; atenie la efortul fizic intens fr consum caloric corespunztor.

Prevenirea efectelor adverse:

Derivai de meglitinid

Mecanism de aciune:

Crete secreia de insulin. Crete captarea glucozei la periferie. Scade producia hepatic de glucoz.
DZ tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de insulin, cnd dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente i este prezent hiperglicemia postprandial marcat. Reacii secundare isau hipoglicemii frecvente la alte ADO. Diabet zaharat de tip 1. Cetoacidoza. Sarcina i lactaia. Patologia renal i hepatic (* Repaglinida este posibil de administrat n patologia renal). Risc hipoglicemic minor Respectarea principiului o mas o doz, nici o mas nic o doz.

Indicaii:

Contraindicaii:

Efecte adverse:

Prevenirea efectelor adverse:

Inhibitorii -glucozidazei

Mecanism de aciune:

ntrzie absorbia glucidelor complexe i sucrozei n intestin. Monoterapia primar, n special dac este hiperglicemie postprandial sau bazal. Asociat cu SU, meglitinine, metformin, insulin. DZ tip 1 pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale (asociat insulinei). Diabet zaharat de tip 1. Cetoacidoza. Sarcina i lactaia. Tulburri gastrointestinale severe. Balonare. Borborisme, flatulen. Ocazional diaree. Respectarea instruciunilor de administrare i a contraindicaiilor.

Indicaii:

Contraindicaii:

Efecte adverse:

Prevenirea efectelor adverse:

Biguanide
Mecanismul de aciune

Inhib gluconeogeneza hepatic. Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin. Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12. Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal. Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul. Are efect fibrinolitic. Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie. Poteniaz glicoliza anaerob.

Biguanide

Indicaii:

DZ tip 2 supraponederal sau obez dac dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente. n terapia combinat asociat cu SU sau meglitinidele, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulin. Idem cu SU i Meglitinidele. Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl la brbai i > 1,4 mg/dl la femei. Hepatopatii severe. Insuficiena cardiac congestiv. Stri de hipoxemie. Alcoolism.

Contraindicaii:

Efecte adverse

Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic. Anemie megaloblastic (B 12 deficitar). Lactacidoz (rarisim).
Administrarea n timpul meselor, doze mici titrate la 7-10 zile. Respectarea contraindicaiilor.

Prevenirea efectelor adverse:

Tiazolidindione

Este un agonist de PPAR - , membru al noii clasede antidiabetice orale glitazone. Acioneaz prin activarea PPAR , receptori nucleari a cror expresie este evident n esuturile int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat: crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul muchilor striai i a esutului adipos, la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la insulin, capacitatea lor de preluare a glucozei i de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi este prezervat funcia celulelor Ca monoterapie (excepie Roziglitazona) n DZ tip 2 necontrolat prin diet i exerciiu fizic i cu semne de insulinorezisten. Asociat cu SU, Meglitinidele, Metformin, Insulin (nu i Roziglitazona). DZ tip 1. Sarcin, perioada de lactaie. Hepatopatii. Insuficien cardiac gr. II - IV (NYHA), retenie hidric.

Indicaii:

Contraindicaii:

Modul de aciune a Roziglitazonei

agonist de PPAR -
Carbohidrai Gastrointestin Enzimele digestive

Micireaz nivelul Glucozei plasmatice

Glucoza n snge

Micoreaz lipoliza excessiv i reduce acizii grai liberi

Pancreas

Insulin

Micoreaz producia excesiv a glucosei de ctre ficat

Ficatul Muchi

esutul adipos

Amelioreaz captarea glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione

Observaii:

Efecte adverse:

Monitorizarea enzimatic hepatic lunar n primele 6 luni, apoi la 2 luni. Monitorizarea hemoglobihei (Roziglitazona).
Cretere ponderal. Creterea transaminazelor ma mult de 3 ori peste norm. Retenie hidric. Scderea hemoglobinei.

Prevenirea efectelor adverse:

Monitorizarea enzimatic hepatic. Diuretice. Monitorizarea hemoglobinei.

Managementul hiperglicemiei n DZ tip 2

EVALUAREA GLICEMIC "LA DIAGNOSTIC" GLICEMIE BAZAL mmol/l OBIECTIVE

PERSOANA CU DZ TIP 2
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA (OSV)
NU 4-8 s DA

GLICEMIE BAZAL < 7.0 mmol/l) HbA1c < 7%

DA

< 11.1

CONTINU OSV

11.1-16.7

MONOTERAPIE ORAL (MTO) NU 3 luni

CONTINU MTO

TERAPIE ORAL COMBINAT (TOC) NU 4-8 s

DA

CONTINU TOC

16.7-22.2

INSULINOTERAPIE REGIM BAZAL (ITB) TO NU 6-12 luni DA

CONTINU IT TO
N. Hncu Dublin; PGR-EASD 2001

INSULINOTERAPIE REGIMURI COMBINATE (ITC) TO

Tipuri de insulin
Administrare Tipul de insulin Insuline umane Insulin rapid Insulin intermediar Insulin lent Insuline premixate s/c, i/m, i/v s/c 30 minute 1-2 ore 2-3 ore 4-8 ore 6-7 ore 10-16 ore Debut de aciune Vrf maxim Durata de aciune

s/c s/c

2-4 ore 30 min

7-15 ore 4-8 ore

24-36 ore 10-16 ore

Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%; 20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%. Analogi de insulin Analogi de insulin rapizi Analogi de insulin leni s/c 5-15 minute 30-60 minute 2-4 ore

s/c

2-4 ore

absent

20-24 ore

Insulinoterapia n diabetul de tip 1

Indicaii:

Tipul 1 care apare la vrsta tnr sau la aduli cu funcie secretorie -pancreatic complet i definitiv compromis. Tipul 1, diagnosticat naintea epuizrii complete a secreiei pancreatice i prezena n ser a anticorpilor antiinsulari. Alergia la insulin. Lipodistrofia. Abcesele. Edemul insulinic. Neuropatia dureroas. nceoarea vederii. Rezistena la insulin. Hipoglicemia.

Efectele secundare:

Insulinoterapia n diabetul de tip 1

Necesarul zilnic n insuline:

Debutul diabetului 0,5 0,6Un/kg corp. Luna de miere < 0,5 Un/kg corp. Diabet cunoscut 0,7 0,8 6Un/kg corp. Decompensare 1,0 1,5 6Un/kg corp. Prepubertate 0,6 1,0 6Un/kg corp. Pubertat 1,0 2,0 6Un/kg corp.

Regimul insulinoterapiei (terapie intensificat):

Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau analogi cu aciune lent; nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu aciune rapid.

Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei:

nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic; nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.

Insulinoterapia n diabetul de tip 2

Indicaii:

Tipul 2 de diabet zaharat tratat muli ani (de regul peste 10 ani) cu medicaie oral dar care a devenit total sau aproape total ineficient. Tipul 2 de diabet zaharat aflat n circumstane speciale: decompensare, infecii intercurente, intervenii chirurgicale. Tipul 2 de diabet zaharat care prezint contraindicaii pentru medicaie oral (afectare hepatic sau renale sever). Sarcina survenit la o tnr cu diabet zaharat de tip 2. Diabetul gestaional.

Insulinoterapia n diabetul de tip 2

Tratament combinat (insulin + ADO)

Insulin cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12Un + tratament cu ADO. Insulin cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn 8-12 Un + tratament cu ADO.

Not: Corecia dozelor de insulin (+2 + 4 Un) peste fiecare 2-3 zile pn la atingerea valorilor int. Monoterapia cu insulin:

Insulin premixate 30/70 12Un nainte de dejun i nainte de cin. Insulin cu aciune intermediar nainte de dejun (12Un) i nainte de somn (8Un) asociat cu insuline rapide nainte de mesele principale (6Un).