Diabet zaharat

Principii de
tratament

Obiectivele terapeutice
1.

Normalizarea metabolic, n primul rnd

glucidic prin intermediul HbA1C cu
meninere sub 6%.

2.

Prevenirea complicaiilor/oprirea evoluiei

complicaiilor;

3.

Prevenirea hipoglicemiei i a altor complicaii

iatrogene.

4.

Prevenirea complicaiilor acute i cronice, att

micro-ct i macrovasculare.

Obiectivele controlului glicemic n diabetul zaharat

Nivel adecvat

Nivel neadecvat

< 6,1

6,2 7,5

>7,5

Glicemia bazal (mmol/l)

4,0 - 5,0

5,1 - 6,5

>6,5

Glicemia postprandial (mmol/l)

4,0 - 7,5

7,6 - 9,0

>9,0

Glicemia la culcare (mmol/l)

4,0-5,0

6,0 - 7,5

>7,5

< 6,5

6,6 7,5

>7,5

Glicemia bazal (mmol/l)**

3,5 - 5,5

5,6 - 6,5

>6,5

Glicemia postprandial (mmol/l)

5,5 - 7,0

7,1 - 9,0

>9,0

Indicii

Nivel normal
Diabet zaharat de tip 1

HbA1c (%)

Diabet zaharat de tip 2

HbA1c (%)

La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne

vom strdui s compensm ideal dereglrile
metabolice.

Boala ischemic a cordului;

Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr
semne premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru

vor fi:
Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;
Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11
mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0

Pentru a compensa DZ se folosesc

urmtoarele metode de baz:

Dieta ca singur element terapeutic,

Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante
perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.

Dieta este indispensabil tuturor formelor de boal i

reprezint cel puin la unii pacieni singurul element
terapeutic

Mijloacele terapeutice n diabetul zaharat

Diabet zaharat de tip 1

Diabet zaharat de tip 2

Insulina.

Dieta.

Dieta.

Efortul

Efortul

fizic.

fizic.
Medicaia oral.
Ocazional insulina.

Optimizarea stilului de via

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

Dieta

Consum de alcool
- nu se recomand
- se pot admite
cantiti moderate

Activitate fizic
-contraindicaii
relative la cei cu
complicaii severe

Fumat
-se recomand
evtarea fumatului

DA
Control metabolic dup 1- 3 luni
NU
Monoterapie oral

Continu OSV

Dieta

Dieta

Constituie baza terapeutic a tuturor formelor de DZ. 33% din

pacieni necesit exclusiv diet.

Obiective: asigurarea greutii ideale; apropierea glicemiei de

normal; optimizarea echilibrului lipidic.

Condiii: 1) repartiie: de obicei 3 prnzuri i 2 gustri, evitnd

,,gurile glucidice,, interprandiale; 2) regularitatea alimentaiei,
evitnd variabilitatea necesarului de Insulin.

Probleme: 1) necesarul caloric, 2) constituienii raiei

alimentare, 3) prepararea i modul de administrare.

Coninutul nutritiv al raiei calorice

Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric

la supraponderali i hipercaloric la subponderali.

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele

simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u
derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul
energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat.

Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n

insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi).

Coninutul nutritiv al raiei calorice

Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3

vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.

Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.

Alcoolul: evitat:

Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g

NaCl/zi.

ndulcitori: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul)

ntr n calculul caloric; necalorice (aspartam, zaharina,
ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate

Dieta ca singur element terapeutic al

diabetului zaharat.

Indicaii
Alterarea toleranei la
glucoz
Diabet zaharat tip 2
forma uoar

Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza

Necesarul caloric se realizeaz n funcie de:

Greutatea persoanei
Greutatea ideal (IMC sub 24)
Consumul energetic, n funcie de vrst, sex,
profesie:
20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru cei care stau la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau
intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari.

Munca fizic grea, care necesit cheltuieli energetice mari,

peste 40 kcal/kgcorp, sunt contraindicate pentru pacienii
cu DZ.

Indicele masei corporale

IMC = Greutatea (kg) / nlimea2 (m22 )
Normal 18,5 24,9
Subponderabilitate sub 18,5
Supraponderabilitate 25 - 29,9
Obezitate de gradul I 30 34,9
Obezitate de gradul II 35 39,9
Obezitate de gradul III peste 40,0

Raia caloric va fi ajustat pentru a aduce greutatea

real la cea ideal.
Greutatea ideal:
(H (cm) 100) 10% pentru brbai;
(H (cm) 100) 15% pentru femei.
Valoarea energetic a raiei alimentare:
necesarul energetic corespunztor modului de
activitate x G ideal a bolnavului.

Calculul aportului caloric trebuie s realizeze scdere

ponderal la obezi sau creterea n greutate la
subponderali. Se recomand o reducere cu 500 kcal
sau un regim cu 1500 kcal la femei i 1500 2000
kcal la brbai.

Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice:

Glucide 50 60%, deci circa 250 300 g/zi (1g = 4 kcal);

Lipide 25 35% (1/3 animale, 2/3 vegetale) (1g = 9 kcal);
Proteine 15% (1g = 4 kcal).

Raia zilnic se fragmenteaz pentru a evita creterile brutale ale

glicemiei postprandiale, i posibilele hipoglicemii:

25% - micul dejun

35 40% - prnz
25% - cina
5 10% - gustri.

Pentru calculul necesarului de glucide se folosete UP =

cantitatea de produs n care se conin 12 g glucide.

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta
pubertar

25-30 Uniti de pine

IMC normal, activitate fizic moderat

20-22 Uniti de pine

IMC normal, activitate fizic minimal

15-18 Uniti de pine

Exces de mas corporal

10-15 Uniti de pine

Repartizarea UP pe parcursul zilei n dependen de regimul alimentar

Dejun

II-lea dejun

Prnz

Gustare

Cin

30%

10%

25%

10%

25%

30%

25%

15%

30%

30%

35%

25%

10%

25%

II cin

35%
10%

20%

10%

Tratament farmacologic

DZ tip1- deficienta absoluta de insulina (tipic pacient

tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debutpoate apare la orice varsta) - insulinodependent

DZ tip 2 rezistenta la insulina in grad variabil

combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani,
supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut
lent, adesea asimptomatic) nu necesita insulina pentru
supravietuire - tratament oral. Poate necesita insulina
pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in
graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala
scade

Antidiabeticele orale

Principalele medicamente utilizate n tratamentul DZ tip2

Grupa

Mecanism de aciune

Subgrupa

Sulfonilureice
Secretagoge

Stimuleaz secreia
insulinei
Derivai de
metiglinid

Insulin
sensibilizatori

Inhibitori glucozidazei

sensibilitatea
esuturilor la insulin
Biguanide
Scad producia hepatic
de glucoz
Tiazolidindione

Durata
de
aciune

Doza
zilnic

6-12
16-24
5-7
12-24
12-24

80-320
2,5-20
15-120
2,5-20
2-8

Repaglinid
Nateglinid

3-4
3-4

1,0-16
240-360

Metformin

4-12

1500-2550

Rosiglitazona
Pioglitazona

8-12
16-24

4-8
15-45

2-4

75-300

Preparate

Gliclazid
Glipizid
Gliquidona
Glibenclamid
Glimepirid

Cresc

Inhib hidroliza
carbohidrailor
compleci la nivelul
intestinului

Acarboza

Modul de aciune al agenilor hipoglicemiani

tradiionali
Carbohidrai
Gastrointestin

Secretagogii de insulin:
sulfonilureicele i
meglitinidele
stimuleaz secreia
de insulin de ctre
pancreasul endocrin

Glucoza n
snge

Pancreas
Insulin

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose

intrzie digestia i
absorbia intestinal a
glucidelor
esutul
adipos

Biguanidele:
metformin inhib
gluconeogeneza
hepatic
Ficatul

Enzimele
digestive

Muchi

Asocierea remediilor hipoglicemiante

ASOCIREI POSIBILE
SU

+ metformin;
SU + Tzd;
Su + IAG
Meglitinide + metformin;
Meglitinide + Tzd;
Metformin + Tzd
ASOCIERI INADMESIBILE
Combinarea

diverselor preparate SU;

SU + meglitinidele

Derivaii sulfonilureei
Mecanism de aciune:

Pancreatic:
stimuleaz secreia de insulin;
cresc sensibilitatea celulelor beta

la glicemie.

Extrapancreatic (slab):
cresc

sensibilitatea cel periferice la insulin;

inhib gluconeogeneza hepatic;
inhib lipoliza i potenaz lipogeneza n prezena
insulinei;
inhib insulinaza hepatic.

Derivaii sulfonilureei

Indicaii pentru administrare:

DZ tip 2, cnd nu reuete compensarea:
la normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic

IAG;
la obezi - cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau
biguanide.

Derivaii sulfonilureei

Contraindicaii:
DZ tip 1, diabetul pancreatic.
Sarcina, lactaia.
Intervenii chirurgicale majore.

Stres sever: infecii, traume.

Hepatopatii i nefropatii severe.
Gangrena diabetic sau alte procese purulente.
Leucopenii de orice genez.
Reacii adverse la SU sau Meglitinidele.
Pierderea ponderal progresiv.
Ulcer gastric sau duodenal

Derivaii sulfonilureei

Efecte adverse:
Hipoglicemie

prin hiperinsulinemie (frcvent glibenclamid i glipizid, nesemnificativ - gliclazid i

glimepirid).
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid.
Greuri, discomfort abdominal.
Intoleran gastro-intestinal.
Reacii alergice, erupii cutanate.
Efect teratogen.
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale.
Accidente hematologice: anemie hemolitic,
trombocitopenie, agranulocitoz (rar).

Derivaii sulfonilureei

Prevenirea efectelor adverse:

Pentru prevenirea hipoglicemiilor:
identificarea persoanelor la risc: 1)

vrstnici; 2)
nefropatiile i hepatopatiile necunoscute; 3) alcool;
iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10
zile;
s nu se omit nici o mas;
atenie la efortul fizic intens fr consum caloric
corespunztor.

Derivai de meglitinid

Mecanism de aciune:
Crete

secreia de insulin.
Crete captarea glucozei la periferie.
Scade producia hepatic de glucoz.

Indicaii:
tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de insulin,
cnd dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente i este
prezent hiperglicemia postprandial marcat.
Reacii secundare isau hipoglicemii frecvente la alte
ADO.
DZ

Derivai de meglitinid

Contraindicaii:
Diabet zaharat
Cetoacidoza.

de tip 1.

Sarcina i lactaia.
Patologia renal i

hepatic (* Repaglinida este posibil

de administrat n patologia renal).

Efecte adverse:
Risc

hipoglicemic minor

Prevenirea efectelor adverse:

Respectarea

o doz.

principiului o mas o doz, nici o mas nic

Inhibitorii -glucozidazei

Mecanism de aciune:
ntrzie

absorbia glucidelor complexe i sucrozei n

intestin.

Indicaii:
Monoterapia

primar, n special dac este

hiperglicemie postprandial sau bazal.
Asociat cu SU, meglitinine, metformin, insulin.
DZ tip 1 pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale
(asociat insulinei).

Inhibitorii -glucozidazei

Contraindicaii:

Efecte adverse:

Diabet zaharat de tip 1.

Cetoacidoza.
Sarcina i lactaia.
Tulburri gastrointestinale severe.

Balonare.
Borborisme, flatulen.
Ocazional diaree.

Prevenirea efectelor adverse:

Respectarea instruciunilor de administrare i a contraindicaiilor.

Biguanide
Mecanismul de aciune
Inhib

gluconeogeneza hepatic.
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin.
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12.
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal.
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul.
Are efect fibrinolitic.
Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc
hipoglicemie.
Poteniaz glicoliza anaerob.

Biguanide

Indicaii:

DZ tip 2 supraponederal sau obez dac dietoterapia i

exerciiul fizic sunt ineficiente.
n terapia combinat asociat cu SU sau meglitinidele, sau
IAG, sau Tizolidindione, sau insulin.

Contraindicaii:

Idem cu SU i Meglitinidele.
Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl la brbai i > 1,4
mg/dl la femei.
Hepatopatii severe.
Insuficiena cardiac congestiv.
Stri de hipoxemie.
Alcoolism.

Biguanide

Efecte adverse
Diaree,

greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar

gust metalic.
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar).
Lactacidoz (rarisim).

Prevenirea efectelor adverse:

Administrarea

n timpul meselor, doze mici titrate

la 7-10 zile.
Respectarea contraindicaiilor.

Tiazolidindione
un agonist de PPAR - , membru al noii clasede
antidiabetice orale glitazone.
Acioneaz prin activarea PPAR , receptori nucleari
a cror expresie este evident n esuturile int pentru
insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i ca
rezultat:
crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul
muchilor striai i a esutului adipos, la nivel hepatic
diminueaz producia de glucoz
la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la insulin,
capacitatea lor de preluare a glucozei i de depozitare
a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi
este prezervat funcia celulelor
Este

Tiazolidindione

Indicaii:
Ca

monoterapie (excepie Roziglitazona) n DZ tip

2 necontrolat prin diet i exerciiu fizic i cu
semne de insulinorezisten.
Asociat cu SU, Meglitinidele, Metformin,
Insulin (nu i Roziglitazona).

Contraindicaii:
DZ

tip 1.
Sarcin, perioada de lactaie.
Hepatopatii.
Insuficien cardiac gr. II - IV (NYHA), retenie
hidric.

Modul de aciune a Roziglitazonei

Gastrointestin

Carbohidrai

Enzimele
digestive

Micireaz nivelul
Glucozei plasmatice

Micoreaz lipoliza
excessiv i reduce
acizii grai liberi

Glucoza n
snge

Pancreas

Insulin

esutul
adipos

Micoreaz
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat
Ficatul

Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione

Observaii:

Efecte adverse:

Monitorizarea enzimatic hepatic lunar n primele 6 luni, apoi la

2 luni.
Monitorizarea hemoglobihei (Roziglitazona).

Cretere ponderal.
Creterea transaminazelor ma mult de 3 ori peste norm.
Retenie hidric.
Scderea hemoglobinei.

Prevenirea efectelor adverse:

Monitorizarea enzimatic hepatic.

Diuretice.
Monitorizarea hemoglobinei.

Managementul hiperglicemiei n DZ tip 2

EVALUAREA GLICEMIC
"LA DIAGNOSTIC"
GLICEMIE BAZAL
mmol/l

< 11.1

OBIECTIVE

PERSOANA CU DZ TIP 2

GLICEMIE BAZAL
< 7.0 mmol/l)
HbA1c < 7%

OPTIMIZAREA
STILULUI DE VIA
(OSV)

CONTINU OSV

NU

11.1-16.7

4-8 s

MONOTERAPIE
ORAL (MTO)
NU

16.7-22.2

DA

CONTINU MTO

3 luni

TERAPIE ORAL
COMBINAT (TOC)
NU

DA

DA

CONTINU TOC

4-8 s

INSULINOTERAPIE
REGIM BAZAL (ITB) TO
NU

6-12 luni

INSULINOTERAPIE REGIMURI
COMBINATE (ITC) TO

DA

CONTINU IT TO
N. Hncu
Dublin; PGR-EASD 2001

Tratamentul cu insulin

II. DUPA INSTALAREA SI DURATA EFECTULUI

HIPOGLICEMIANT
1. cu ACTIUNE RAPIDA, de SCURTA DURATA
!!! s.c..; debut 30; durata 6-8 ore;
ACTRAPID; HUMULIN R
2. cu ACTIUNE INTERMEDIARA
!!! s.c.; debut 1 2 ore; durata 12 16 ore
INSULINA NOVO SEMILENTA;
HUMULIN N
3. Cu aciune prelungit sau lent cu durata de 24 ore.

Tipuri de insulin
Administrare

Debut de aciune

Vrf maxim

Durata de
aciune

Tipul de
insulin

Insuline umane
Insulin rapid

s/c, i/m, i/v

30 minute

2-3 ore

6-7 ore

Insulin
intermediar

s/c

1-2 ore

4-8 ore

10-16 ore

Insulin lent

s/c

2-4 ore

7-15 ore

24-36 ore

Insuline
premixate

s/c

30 min

4-8 ore

10-16 ore

Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%;
20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%.
Analogi de insulin

Analogi de
insulin rapizi

s/c

5-15 minute

30-60 minute

2-4 ore

Analogi de
insulin leni

s/c

2-4 ore

absent

20-24 ore

A. CALEA DE INJECTARE
subcutan profund in regiunea : deltoidiana,
coapse, peretele abdominal.

Intravenos i intramuscular: Singura care

poate fi administrat este Insulina cu aciune
scurt.

Insulinele medii sau lente, suspensii pot fi

administrate doar subcutan.

Secreia fiziologic a insulinei

50

Insulina
Glucoza

25

4
0
Dejun

Prnz

Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este

de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l

Tratamentul insulinic: indicaii

1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.

Diabetul zaharat tip I.

Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic,
hiperosmolar.
Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i
glucozurie considerabil.
Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
Diabetul de tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i
hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru
administrarea lor.
Hepatopatiile i nefropatiile severe.
Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni
asociate
Sarcina i perioada de lactaie,
Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere
trofice).
Intervenii chirurgicale mari .
Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.

Insulina rapid:

Insulin cristalin, transparent,

clar
Flacon 10 ml/pen 3 ml, 1 ml = 100
U
Ci de injectare: sc, iv, im
Durata de aciune: depinde de
calea de administrare.
Indicaii: urgene, DZ tip 1,
intervenii chirurgicale, procese
purulente, decompensarea DZ,
controlul picurilor postprandiale,
combinaii cu insulina retard (n
insulinoterapia intensificat sau
conveional).
Mod de administrare: sc cu 30
min. nainte de mese

Vrf

Sfrit

iv Imediat

10
min

20
min

I 10 min
m

30
min

120
min

sc 15-20
min

2-4
ore

6 ore

Debut

Mod de administrare:

n DZ primar depistat, fr cetoacidoz, necesarul de insulin este

de 0,5 U/kg / 24 h raportat la masa ideal a pacientului, nu la masa
real.
n cetoacidoz 1 U/kg c/ 24 h.
Dozele se vor repartiza n 4 prize, la fiecare 6 ore (nainte de mesele
principale ora 8, 14, 20 i nainte de somn la ora 23-24), raportul
ntre ele fiind 3,5 : 2,5 : 3 : 1 (2/3 n prima jumtate a zilei i 1/3 n a
doua jumtate a zilei).
Corecia ulterioar se face n funcie de nivelul glicemiei i
glucozuriei: glicemia se determin nainte i la 2 ore dup fiecare
mas i seara nainte de culccare. Glucozuria se determin n urina
colectat n perioada ct acioneaz fiecare injecie de insulin. La
fiecare 4 5 g de glucoz pierdut se vor administra 1 U Insulin.
Repartizarea meselor este n funcie de curba de aciune a insulinei:
la 15 30 min. dup administrare i la 2 -3 ore dup fiecare injecie,
la maximum de aciune a Insulinei.

Profilul glicemic se va
determina la orele;
Insulina R
8
11
13
16
18
20
24

Repartizarea meselor

8,15 glucide 20%

11
10%
13,15
30%
16
10%
18,15
20%
20
10%

Insulina intermediar (semilent)

Suspensie, ntr n aciune n 60 min., durata 14 16 ore.

Transfer la insulina cu aciune prelungit:

Doza sumar se micoreaz cu 20%.

1/3 din necesarul de insulin pentru 24 ore se acoper cu insulin
rapid.
2/3 insulin prelungit.

60 70% din doza de insulin dimineaa.

40 30% - seara.
Proporia rapid intermediar: dimineaa i 1/1 seara.
45 U 30 U prolongat; 15 U rapid
30U: 2/3 20 U dimineaa i 1/3 10 U seara la ora 22
15 U se mpart la mesele principale.

Prin insulina prolongat se mimeaz

secreia pancreatic.
Dozele insulinei prolongate se corijeaz n
funcie de glicemia bazal.
Dozele de insulin rapid se corijeaz n
funcie de glicemia de la 2 ore dup mas.

Insulinoterapia n diabetul tip 1

Indicaii:

Tipul 1 care apare la vrsta tnr sau la aduli cu funcie secretorie

-pancreatic complet i definitiv compromis.
Tipul 1, diagnosticat naintea epuizrii complete a secreiei pancreatice i prezena n ser a anticorpilor antiinsulari.

Efectele secundare:

Alergia la insulin.
Lipodistrofia.
Abcesele.
Edemul insulinic.
Neuropatia dureroas.
nceoarea vederii.
Rezistena la insulin.
Hipoglicemia.

Necesarul zilnic n insuline:

Debutul diabetului 0,5 0,6Un/kg corp.
Luna de miere < 0,5 Un/kg corp.
Diabet cunoscut 0,7 0,8 6Un/kg corp.
Decompensare 1,0 1,5 6Un/kg corp.
Prepubertate 0,6 1,0 6Un/kg corp.
Pubertat 1,0 2,0 6Un/kg corp.

Regimul insulinoterapiei (terapie intensificat):

Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau
analogi cu aciune lent;
nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu
aciune rapid.

Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei:

nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic;
nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.

Necesarul de insulin n 24 ore n DZ tip 1

Debutul Luna de
miere
DZ

Necesarul
zilnic de
0.5-0.6 < 0.5
insulin ,
un/g mas
corporal

DZ de
durat

0.7-0.8

Decompen
Pre
sarea
pubertat
(cetoacidoza)

Pubertat

1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor

autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

Schem ideal de insulinoterapie cu injecii

multiple

Efectul insulinei

Dimineaa

Prnz

Seara

NovoRapid

NovoRapid

NovoRapid
Noaptea

Levimir Lantus
Md

GC

Schema Tradiional - ne intensiv a

insulinoterapiei in DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem
presupune administrarea a 2 injecii de insulin
intermediar sau lent
Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei

Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un

rezultat bun al tratamentului

Tratamentul convenional
Insulinoterapia n 1 sau 2 prize folosind fie insuline
cu aciune intermediar sau lent fie asocierea
acestora cu o insulin rapid.
Variante:
1 injecie seara sau dimineaa Insulin lent (pentru
diabetcii vrstnicii cu necesar insulinic mic);
2 injecii de Insulin medie dimineata i seara;
3 injecii cu insulin rapid;
Insulin rapid i intermeadiar seara i dimineaa.
Se aplic n absena posibilitilor de autocontrol.
Hipoglicemiile sunt rare.
60 70% se administreaz dimineaa, 30 40%
seara.

B. MODUL DE ADMINISTRARE
I. TRATAMENTUL CLASIC
a) 3 doze /24 h
- dimineata (D1) cea mai mare
- pranz (D2) mai mica decat D1
- seara comparabila cu D1
b) 2 doze/24 h
- dimineata 2/3 din D/24
- seara 1/3 din D/24

TRATAMENTUL INTENSIFICAT
(FIZIOLOGIC)
Individualizarea necesarului de I in functie de valorile
glicemiei si/sau glicozuriei
Mimeaz insulinosecreia fiziologic.
Schema bazal-bolus: Insulin lent seara sau Insulin
intermediar de 2 ori i Insulin rapid nainte de mesele
principale.
FOARTE EFICIENT !!!
Dezavantaje: frecventa mare a hipoglicemiilor, tendinta de
cretere in greutate, cost mare.
Individualizarea terapiei cu insulin n funcie de glicemie. Se
va determina glicemia de 3 4 ori pe zi, adaptndu-i doza
de insulina la glicemie. Scopul: evitarea glicemiei sub 3,5 i
peste 10 mmol/l.
Pentru aceast modalitate de terapie este necesar
autocontrolul (pentru evitarea hipoglicemiilor).
Se evit la vrstnici.

Example

injections

breakfast

Short acting

injections

lunch

Short acting

breakfast
Biphasic insulin

lunch

dinner

Short acting

bedtime
Intermediate/long acting

dinner
Biphasic insulin

bedtime

Schema Tradiional - ne intensiv a

insulinoterapiei in DZ tip 1
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent

dejun

Prnz

Cin

Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i

intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa

Insulinoterapia n diabetul tip 2

Indicaii:
Tipul

2 de diabet zaharat tratat muli ani (de regul

peste 10 ani) cu medicaie oral dar care a devenit
total sau aproape total ineficient.
Tipul 2 de diabet zaharat aflat n circumstane
speciale: decompensare, infecii intercurente,
intervenii chirurgicale.
Tipul 2 de diabet zaharat care prezint contraindicaii
pentru medicaie oral (afectare hepatic sau renale
sever).
Sarcina survenit la o tnr cu diabet zaharat de tip
2.
Diabetul gestaional.

Tratament combinat (insulin + ADO)

Insulin cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12Un +

tratament cu ADO.
Insulin cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn
8-12 Un + tratament cu ADO.

Not: Corecia dozelor de insulin (+2 + 4 Un) peste

fiecare 2-3 zile pn la atingerea valorilor int.

Monoterapia cu insulin:

Insulin premixate 30/70 12Un nainte de dejun i nainte de cin.

Insulin cu aciune intermediar nainte de dejun (12Un) i nainte
de somn (8Un) asociat cu insuline rapide nainte de mesele
principale (6Un).

Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Diabet zaharat tip 1 primar depistat,

Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
Interveniile chirurgicale mari,
Naterea (travaliul),
Procesele purulente,
Decompensarea sever a diabetului zaharat,
Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
n insulinoterapia convenional sau
intensificat.

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia la locul injeciei topirea esutului adipos
cu nlocuirea lui cu esut fibros i noduli. Prevenire:
schimbarea permanent a locului de injectare. n aceste zone
nu se va mai injecta insulina, nu se va absorbi.

Abcese nerespectarea asepsiei.

Edemul insulinic este tranzitor la iniierea terapiei cu insulin
prin retenie de ap i sodiu.

nceoarea vederii este tranzitorie la iniierea terapiei, prin

fluctuaiile glicemice mari din aceast perioad.

Rezistena la insulin necesar de insulin peste 100 U/zi.

Cauza necunoscut.

Hipoglicemia un diabetic nu este bine echilibrat dac nu

resimte o hipoglicemie uoar sau medie.

Hiperglicemiile matinale
Fenomenul de zori (down
phenomen)
Fenomenul Somogyi
Subinsulinizarea

Fenomenul de zori (down phenomenon)

Creterea glicemiei i a necesarului de insulin n orele matinale
(ntre 4 si 8). Apare prin hipersecreia de Cortizol i/sau
asocierea unei secreii de STH la aceste ore, care determin
scderea sensibilitii periferice la aciunea insulinei.

Fenomenul Somogyi
Hiperglicemie matinal marcat, care este consecina unei
hipoglicemii nocturne, nesesizat de pacient. Reacia
hiperglicemic se datorete hipersecreiei hormonilor de
contrareglare (n special a adrenalinei) i glicogenolizei
hepatice secundare.

Subinsulinizarea Folosirea la masa de seara doar a

insulinei rapide care acioneaz doar 6 7 ore, care nu ajunge

pn dimineaa i se manifest prin hiperglicemie important. n
prezent este rar datorit folosirii insulinei cu aciune
intermediar, care acoper 12 ore.

Pentru a interpreta corect hiperglicemia matinal se

dozeaz glicemia la ora 3 noaptea i glucozuria din
timpul nopii.
Glicemia nocturn mare + glucozuria important
subinsulinizare.
Glicemie mare dimineaa + glicemie mic la 3 noaptea +
glucozurie absent efect Somogyi.
Fenomenul zorilor prin excluderea celorlalte dou.
n efectul Somogyi doza de seara se va scdea.
Fenomenul zorilor i subinsulinizarea se vor corija prin
supliment insulinic seara.

Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca
rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de
insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i
polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz
secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea
nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Stimuleaza secreia de insulin

glucozodependent
Crete biosinteza de insulin
Crete expresia genei insulinei
Favorizeaz proliferarea celulelor
beta
Blocheaz apoptoza celulelor
beta
Inhib secreia de glucagon
ncetinete peristaltica
gastrointestinal
Micoreaz pofta de mncare

GIP
1.

Stimuleaza secreia de insulin

glucozodependent

2.

Favorizeaz proliferarea celulelor

beta

Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt

reprezentate de 2 clase de preparate:

- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)

- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

Exentanid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15

min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu

derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione