Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insulina
1.1 Structura i biosinteza
1.2 Secreia fiziologic de insulin
1.3 Efectele biologice ale insulinei
2.Insulinoterapia
2.1 Preparate de insulin
2.2 Regimuri de insulin
2.3 Insulinoterapia n tipul 1 de diabet
2.4 Insulinoterapia n tipul 2 de diabet
2.5 Terapia cu pompe de insulin
1.1 Insulina: structura i biosinteza
Insulina este produs i secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans.Insulina este un
polipeptid cu greutate molecular de 5800 daltoni , format din 2 lan uri de aminoacizi: lan ul A(cu 21
de aminoacizi) i lanul B(cu 30 de aminoacizi) legate ntre ele prin 2 pun i disulfidice (vezi figura 1).
n soluie- n funcie de concentraie i pH se gsete sub form de monomeri, dimeri i hexameri
(figura 2).
Structura lanurilor difer n funcie de specie. Insulina uman se deosebe te de cea de porc
numai prin aminoacidul din poziia 30 a lanului B: alanina la porc i treonina la om.Cea de vac se
difereniaz prin 2 aminoacizi: la om, in pozi ia 8 a lanului A-treonin, la vac-alanin; n pozi ia 10
izoleucina la om i valina la vac.
Biosinteza insulinei are loc n ribozomii celulei beta. Ea ncepe prin formarea preproinsulineiun polipeptid cu 110 aminoacizi care ulterior este clivat n proinsulin(ce are 86 de aminoacizi).
Proinsulina sufer apoi un process de mpturire n care se cliveaz pun iile disulfidice. Dup aceea
proinsulina sub aciunea a dou endopeptidaze se cliveaz n insulin i peptid C. Procesul de
biosintez a insulinei se ncheie cu formarea granulelor secretorii mature- care con in insulin activ.
Apoi secreia propriu-zis de insulin n spaiul extracelular se produce prin exocitoz calciudependent.
1.2 Secreia de insulin
Cel mai important factor ce stimuleaz secre ia de insulin este glucoza. Odat ptruns n
celula beta activeaz hexokinaza care stimuleaz productia de ATP ce va duce la nchiderea canalelor
de K- ATP dependente. nchiderea canalelor de K- ATP dependente duce la depolarizarea membranei
celulei beta i apoi la deschiderea canalelor de calciu.
Secretia fiziologic de insulin este pulsatil i oscilatorie. Pulsa iile sunt de dou tipuri:
unele rapide- care apar la interval de 6-10 minute , cu o amplitudine de aproximativ 1,5 U/ml;
pulsaiile mai lente- la interval de 90-120 de minute- confer caracterul oscilant al secre ieiconsecutiv variaiilor glicemice.
Pe de alt parte insulinosecreia determinat de injectarea intravenos de glucoz are dou
faze: faza I- cu debut imediat, dup 1-5 minute, cu o durat de aproximativ 10 minute, n cursul creia
este eliberat insulina din granulaiile secretorii(se mai numeste i faza precoce). Faza a II-a - cu debut
simultan dar marcat de faza I-a devenind evident dup zece minute- n care se elibereaz insulin
att din granulele secretorii deja existente ct i nou sintetizat durnd ntre 1 i 2 ore (se mai numeste
i faza tardiv, vezi figura 3).
n timpul stimulrii fiziologice (un prnz obinuit) insulinemia cre te n sngele periferic de la
3-15U/ml insulinemia bazal- la 50-75 U/ml. 60 % din insulina secretat de pancreas este extras
de ficat la primul pasaj prin vena port ctre celelalte dou esuturi insulinodependente : esutul adipos
i muscular. De aceea la stimulul fiziologic, concentraia insulinei este de 3-5 ori mai mare n vena
port dect n periferie.
Cantitatea de insulin secretat de pancreas n 24 ore este de aproximativ 48U. Jumtate este
insulinemie bazal iar cealalt jumtate este insulinemie prandial.
Peptidul C este secretat echimolar cu insulina- el rezultnd din clivajul proinsulinei n
insulin. Deoarece peptidul C nu este captat hepatic-nivelele sale periferice reflect fidel secre ia
endogen de insulin. n condiii bazale, concentra ia peptidului C este de 0,4- 2,2 ng/ml ( n medie
1
1ng/ml). Dup stimularea cu glucagon (1mg glucagon iv) peptidul C cre te de aproximativ 20 de ori
pn la 20ng/ml. n diabetul zaharat tip 1, peptidul C bazal este absent sau sub 0,4 ng/ml i nu cre te
dup stimulare- demonstrnd deficitul absolut de insulin. Pentru c dozarea peptidului C nu interfer
cu dozarea insulinei acesta poate fi un bun indicator al secre iei endogene a celuleor beta la pacien ii
cu diabet zaharat.
1.3. Efectele biologice ale insulinei
Metabolismul glucidic :
1. -scade gluconeogneza hepatic
2. -crete glicogeneza (n muchi, ficat)
3. -scade glicogenoliza
4. -crete utilizarea periferic a glucozei (90% n mu chi i 10% n adipocit)
Metabolismul proteic
1. stimuleaz captarea activ de aminoacizi n esutul muscular, hepatic i fibrobla ti (efect
anabolic);
2. efect antiproteolitic
Metabolismul lipidic:
1.
2.
3.
4.
5.
2.INSULINOTERAPIA
2.1. Preparate de insulin
Preparatele de insulin folosite astzi n practic sunt ob inute prin tehnologie de
ADN recombinant i sunt chimic identice cu insulina uman. Pe lnga insulina uman au
intrat pe pia n ultimii 15 ani analogii de insulin (sau designer insulins) care sunt insuline
umane cu secvena aminoacizilor modificat pentru mbunttirea caracateristicilor
farmacologice. Monomerii de insulin au tendina fiziologic de a agrega i de a forma
polimeri fenomen care exist i n granulele secretorii. Preparatele de insulin uman con in
n marea majoritate hexameri care dup injectarea subcutan se disociaz i se absorb n
monomeri-prin peretele capilar.(vezi figura 4).
Din punct de vedere farmacocinetic (adic din punct de vedere al absorb iei de la
locul de injectare ), insulinele sunt:
Tipul de insulin
Aciunea ncepe
Aciunea maxim
Durata de aciune
Insulin cu aciune
foarte scurt: Humalog,
Imediat
Novorapid, Apidra
1or-1si1/2or
3-4ore
Insulin cu aciune
scurt: Humulin R,
30 minute
Actrapid, Insuman R
2-3 ore
6-8 ore
6-10 ore
14-18 ore
Nu au vrf de aciune
20-24 ore
Insulin cu aciune
intermediara: Humulin
N, Insulatard, Insuman 2-4 ore
bazal
Insulin cu aciune
lung: Levemir, Lantus
Insuline
premixate
(Humamix 25, Huma
mix 50, Mixtard 30,
Novomix 30, Insuman
Comb 25, Comb 50
etc.)
2-4 ore
20-24 ore
Absorbia mai rapid a analogilor de insulin (Humalog, Apidra, Novorapid) este dat de
modificrile secvenei de aminoacizi ceea ce mpiedic polimerizarea lor n solu ii stabile.
Nemaiexistnd perioada de aproximativ 30 de minute necesar disocierii n monomeri- absorb ia lor
ncepe n momentul injectrii fcndu-le astfel durata de ac iune mai scurt, vrful insulinemic mai
nalt dect n cazul insulinei umane (vezi figura 5).
n cazul primului analog nregistrat n Romnia n 1996- Humalog (Compania Lilly) s-au
inversat n poziia B28- B 29 prolina cu lizina, n cazul Novorapid (Novo Nordisk) s-a inlocuit n
poziia B28 prolina cu acidul aspartic iar n cazul Apidra (2006 Sanofi Aventis) s-a inlocuit n pozi ia
B 29 lizina cu acidul glutamic.
n ceea ce privete analogii leni , modificrile aduse secven ei biochimice a insulinei sunt
urmtoarele: pentru insulina Lantus (2000- Sanofi Aventis) s-a nlocuit n pozi ia A21 aspargina cu
glicina i s-au adugat la captul C terminal al lan ului beta dou resturi de arginina. Cele dou resturi
de arginin modific punctul de precipitare la ph-ul fiziologic iar glicina din locul asperginei
stabilizeaz hexamerii. Pentru insulina Levemir (2004- Novo Nordisk) s-a eliminat treonina din
poziia B30 i n poziia B29- lizina- s-a ataat acid miristic. Acesta determin legarea de albuminele
plasmatice de care apoi produsul se desprinde cu o rat relativ constant.
Insulinele se prezint n flacoane de 10ml cu 100U/ml sau cartu e de 3ml cu 100u/ml.
Cartuele se utilizeaz pentru umplerea dispozitivelor de injectare denumite pen-datorit asemnrii
lor cu un stilou. Exist de asemenea pen-uri preumplute.
Insulinele rapide i analogii rapizi se prezint ca ni te solu ii clare, transparente. Insulinele
intermediare sunt suspensii neomogene- tulburi cu tendin la precipitare; ele trebuie resuspendate
nainte de injectare. Insulinele bifazice sau premixate-fiind ni te amestecuri fixe de rapide cu
3
Uoare- cu simptomatologie mediat adrenergic (transpira ii, palpita ii, tremor, foame), far
deficit cognitiv iar pacientul este capabil s rezolve episodul prin ingestie oral de
carbohidrai(10-15 grame)
Severe- cu pierderea cunotiinei, convulsii sau com- pacientul are nevoie de asisten de
urgen cu administrarea de glucagon subcutan sau intramuscular sau perfuzie endovenoas
cu glucoz hiperton.
Indicaiile insulinoterapiei :
-debut cu glicemii bazale mai mari de 250mg/dl i HbA1c >9% cu simpto. specific;
-perioperator;
-decompensare n baza unor intercurene (infec ii, traumatisme);
-infarct miocardic acut, accident vascular acut , insuficien a cardiac cls. III-IV;
-sarcin i alptare;
-contraindicaii ale terapiei orale (insuficien a renal- clearance <50ml/min sau insuficien a
hepatic);
Reproducerea secreiei bazale de insulin (50%) se poate face utiliznd insuline intermediare
n 1-2 prize sau analogi lenti-Lantus -1 priza i Levemir de obicei n 2 prize. Utilizarea NPH n 1-2
prize (nainte de micul dejun i nainte de culcare) presupune hiperinsulinemie peste i/noapte ceea
ce ar putea necesita gustri pentru a putea controla hipoglicemiile( vezi figura 6).
Utilizarea analogilor leni la culcare scade riscul hipoglicemiilor nocturne i n plus
variabilitate individual a absorbiei i deci a farmacodianmicii este mai mic.
Cel mai comun regim bazal bolus este cel cu analog rapid (sau insulin uman rapid) nainte
de mese- i o injecie de analog lent (Lantus) seara la aceea i or. Studiile au artat c insulina Lantus
poate fi injectat n orice moment al zilei cu acelea i rezultate. Injectarea ei seara ofer posibilitatea
titrrii ei folosind glicemia jeun. Din cauza duratei mai scurte de ac iune Levemirul are nevoie (la
45% din pacienti) de dou administrri pe zi, pentru a se apropia de secre ia fiziologic de insulin
bazal.
Insulina prandial se titreaz n funcie de glicemiile preprandiale, postprandiale i de
cantitatea de hidrai de carbon a fiecrei mese. Regimul bazal bolus este indicat n tratamentul
diabetului zaharat tip 1. Studiile au demonstrat (DCCT - Dibetes Control and Complication Trial,
EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ) c utiliznd insulinoterapia
bazal bolus se pot atinge i se pot menine obiectivele glicemice apropiate de normal cu reducerea
semnificativ (60%) a incidenei i a ratei de progresie a complica iilor microvasculare (retinopatia,
nefropatia i neuropatia diabetic).
Regimul bazal bolus poate fi folosit i n diabetul zaharat tip 2 prin intensificarea progresiv a
insulinoterapiei bazale cu acelea i beneficii i reducerea inciden ei i progresiei complica iilor
microvasculare.
Riscurile tratamentului bazal bolus sunt hipoglicemiile de 3,5 ori mai frecvente dect n
cursul terapiei convenionale (cu 2 injec ii de insulin premixat sau 3 injec ii: 2 de insulin rapid i
una de insulin premixat).
Folosirea analogilor de insulin , posibilitatea automonitorizrii, educa ia terapeutic i
accesibilitatea la servicii specializate reduc ns acest risc.
2. Regimul bazal
Regimul bazal de insulinoterapie este cel mai frecvent utilizat la intensificarea tratamentului
pacientului cu diabet zaharat tip 2 aflat pe medica ie oral cu metformin( sau cu medica ie oral n
dubl sau tripl asociere de antidiabetice orale) i necontrolat.
Iniierea acestui regim de insulin se face cu insulin intermediar sau analog lent-seara la
culcare cu 0,2 U/Kg corp i se titreaz n func ie de glicemia jeun. Utilizarea analogului scade riscul
hipoglicemiilor nocturne. Hemoglobina glicozilat scade i ea n acest fel pn la atingerea intelor
terapeutice.
3.Regimul bazal plus
Acest regim urmrete reducerea excursiilor glicemice postprandiale dup ce insulina bazal a
fost titrat pn la obinerea glicemiilor jeun n intele terapeutice. Adic la un pacient aflat pe
insulin bazal cu glicemie jeun ntre 90 si 120 mg/dl vom urmri glicemiile postprandiale. n
funcie de stilul de via (ora i mrimea meselor) la o hemoglobin glicozilat de peste intele
terapeutice (ceea ce impune o intensificare a tratamentului) putem gsi glicemii postprandiale n afara
intelor terapeutice , dup micul dejun sau dup prnz sau dup cin. Vom corecta aceasta
hiperglicemie cu un analog rapid, injectat naintea mesei respective. Acest tip de tratament este relativ
uor acceptat de pacient i cel mai bine este ini iat n ambulator (n condi iile particulare de via a ale
bolnavului). El face tranziia ctre tratamentul bazal bolus- dac el va fi necesar.
6
preprandial
80-120 mg/dl
2 ore postprandial
100- 140mg/dl
2 a.m.- 4a.m.
100-140 mg/dl
cronice n mod semnificativ. n absena motiva iei, educa iei terapeutice i automonitorizrii glicemiei
,exist i modaliti alternative de terapie cu insulin n condi iile pstrrii constante a activit ii
fizice, a frecvenei i consistenei meselor. Aceast constan poate permite utilizarea unui regim cu
insulin premixata in 2 prize sau a unui regim de tip rapid- rapid- premixat sau premixat
dimineaa, rapid la cin i intermediar la culcare.
intele terapeutice sunt mai greu de atins n aceste variante de insulinoterapie care, din
pcate, sunt destul de frecvente n practic.
2.4 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaz prin afectare att a secre iei de insulin ct i afectarea
aciunii insulinei . Afectarea secreiei de insulin se manifest cel putin n 3 feluri:
1. Reducerea sau chiar absena primei faze a rspunsului la glucoz astfel nct secre ia de
insulin este ntrziat i nu reuete s reduc excursia glicemic prandial la timp.
2. Scderea senzitivitii rspunsului la hiperglicemie a secre iei de insulin astfel nct
creterea glicemiei nu duce la o cretere corespunztoare a glicemiei.
3. Reducerea capacitii secretorii totale de insulin
Aceasta afectare a secreiei de insulin nu este static- ci dinamic- astfel nct hiperglicemia
cronic poate ea nsi agrava secreia de insulin- fenomen cunoscut ca toxicitate a glucozei. Astfel,
odat cu deteriorarea controlului diabetic se deterioreaz i insulinosecre ia determinat de glucoz.
De aceea atunci cnd aceasta hiperglicemie cronic se corecteaz se mbunt e te rspunsul insulinic
endogen prandial. Pacienii cu diabet zaharat tip 2 au insulinorezisten la nivelul esuturilor int ceea
ce crete necesarul insulinic zilnic, insulinorezisten a este accentuat de hiperglicemii. De aceea
corectarea ei poate mbunti aciunea insulinei n periferie.
Iniierea insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 se poate face n cazul e ecului monoterapiei
cu metformin , n cazul eecului dublei sau triplei terapii , la momentul diagnosticrii diabetului
zaharat tip 2 (cu glicemii mai mari de 300 mg/dl; HbA1c> 10%, prezen a cetonuriei i a
simptomatologiei sugestive), i decompensarea generat de intercuren e sau IMA, AVC, ICC clasa
NYHa III-IV, perioperator sau n timpul sarcinii.
Iniierea tratamentului se va face cu regim bazal plus a a cum recomand consensul ADAEASD- 2006) vezi figura 7 (ADA American Diadetes Association, EASD European Aassociation
for the Study of Diabetes). Insulinele premixate nu sunt recomandate n ini ierea i ajustarea
insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2, dar ele pot fi folosite de obicei nainte de micul dejun i/sau
nainte de cin dac proporia de rapid i intermediar este similar cu mixturile fixe ce se
comercializeaz.
Odat iniiat regimul bazal- doza se titreaz pn cnd glicemia jeun atinge intele
terapeutice. Titrarea dozei de bazal este un proces continuu. Necesarul de insulin n cazul acestui
regim poate depi 1U/kg corp din cauza insulinorezisten ei induse de hiperglicemia cronic, a
dislipidemiilor cu hipertrigliceridemie, a obezitii. La ini ierea insulinei bazale se pstreaz
medicaia oral preexistent. La iniierea regimului bazal plus, doza de secretagog se reduce i ulterior
se renun la ea. Algoritmul de titrare al bazalei i a insulinei prandiale (n cazul regimului bazal plus)
este unul uor de explicat de ctre specialist i uor de n eles de ctre pacient- ceea ce face aderen a la
tratament mult mai bun(figura 7).
Insulinoterapia temporar
Diabetul zaharat tip 2 poate fi tratat la diagnosticare (HbA1c >10%, cetonurie) cu insulin
.Ulterior cnd glucotoxicitatea scade i se amelioreaz rspunsul insulinic- i necesarul devine mai
mic de 0,3 U/kg corp pacientul poate trece pe terapie oral i terapie nutri ional i exerci iu fizic
terapeutic.
8
Contraindicaii:
1. Afeciuni psihice severe
2. Absena educaiei medicale i motivaiei
Avantaje:
1. Fr administrare injectabil
2. Control metabolic mbuntit
3. Reducerea riscului de hipoglicemii
4. Flexibilitatea stilului de via
Dezavantaje:
1. Necesitatea purtrii permanente
2. Schimbarea frecvent a cateterului
3. Necesitatea unei educaii medicale specifice-continue i implicarea pacientului n
managementul pompei
4. Posibilitatea decompensrii rapide n cazul disfunciei pompei.
Fig. 5
10
11
E-