Sunteți pe pagina 1din 11

1.

Insulina
1.1 Structura i biosinteza
1.2 Secreia fiziologic de insulin
1.3 Efectele biologice ale insulinei
2.Insulinoterapia
2.1 Preparate de insulin
2.2 Regimuri de insulin
2.3 Insulinoterapia n tipul 1 de diabet
2.4 Insulinoterapia n tipul 2 de diabet
2.5 Terapia cu pompe de insulin
1.1 Insulina: structura i biosinteza
Insulina este produs i secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans.Insulina este un
polipeptid cu greutate molecular de 5800 daltoni , format din 2 lan uri de aminoacizi: lan ul A(cu 21
de aminoacizi) i lanul B(cu 30 de aminoacizi) legate ntre ele prin 2 pun i disulfidice (vezi figura 1).
n soluie- n funcie de concentraie i pH se gsete sub form de monomeri, dimeri i hexameri
(figura 2).
Structura lanurilor difer n funcie de specie. Insulina uman se deosebe te de cea de porc
numai prin aminoacidul din poziia 30 a lanului B: alanina la porc i treonina la om.Cea de vac se
difereniaz prin 2 aminoacizi: la om, in pozi ia 8 a lanului A-treonin, la vac-alanin; n pozi ia 10
izoleucina la om i valina la vac.
Biosinteza insulinei are loc n ribozomii celulei beta. Ea ncepe prin formarea preproinsulineiun polipeptid cu 110 aminoacizi care ulterior este clivat n proinsulin(ce are 86 de aminoacizi).
Proinsulina sufer apoi un process de mpturire n care se cliveaz pun iile disulfidice. Dup aceea
proinsulina sub aciunea a dou endopeptidaze se cliveaz n insulin i peptid C. Procesul de
biosintez a insulinei se ncheie cu formarea granulelor secretorii mature- care con in insulin activ.
Apoi secreia propriu-zis de insulin n spaiul extracelular se produce prin exocitoz calciudependent.
1.2 Secreia de insulin
Cel mai important factor ce stimuleaz secre ia de insulin este glucoza. Odat ptruns n
celula beta activeaz hexokinaza care stimuleaz productia de ATP ce va duce la nchiderea canalelor
de K- ATP dependente. nchiderea canalelor de K- ATP dependente duce la depolarizarea membranei
celulei beta i apoi la deschiderea canalelor de calciu.
Secretia fiziologic de insulin este pulsatil i oscilatorie. Pulsa iile sunt de dou tipuri:
unele rapide- care apar la interval de 6-10 minute , cu o amplitudine de aproximativ 1,5 U/ml;
pulsaiile mai lente- la interval de 90-120 de minute- confer caracterul oscilant al secre ieiconsecutiv variaiilor glicemice.
Pe de alt parte insulinosecreia determinat de injectarea intravenos de glucoz are dou
faze: faza I- cu debut imediat, dup 1-5 minute, cu o durat de aproximativ 10 minute, n cursul creia
este eliberat insulina din granulaiile secretorii(se mai numeste i faza precoce). Faza a II-a - cu debut
simultan dar marcat de faza I-a devenind evident dup zece minute- n care se elibereaz insulin
att din granulele secretorii deja existente ct i nou sintetizat durnd ntre 1 i 2 ore (se mai numeste
i faza tardiv, vezi figura 3).
n timpul stimulrii fiziologice (un prnz obinuit) insulinemia cre te n sngele periferic de la
3-15U/ml insulinemia bazal- la 50-75 U/ml. 60 % din insulina secretat de pancreas este extras
de ficat la primul pasaj prin vena port ctre celelalte dou esuturi insulinodependente : esutul adipos
i muscular. De aceea la stimulul fiziologic, concentraia insulinei este de 3-5 ori mai mare n vena
port dect n periferie.
Cantitatea de insulin secretat de pancreas n 24 ore este de aproximativ 48U. Jumtate este
insulinemie bazal iar cealalt jumtate este insulinemie prandial.
Peptidul C este secretat echimolar cu insulina- el rezultnd din clivajul proinsulinei n
insulin. Deoarece peptidul C nu este captat hepatic-nivelele sale periferice reflect fidel secre ia
endogen de insulin. n condiii bazale, concentra ia peptidului C este de 0,4- 2,2 ng/ml ( n medie
1

1ng/ml). Dup stimularea cu glucagon (1mg glucagon iv) peptidul C cre te de aproximativ 20 de ori
pn la 20ng/ml. n diabetul zaharat tip 1, peptidul C bazal este absent sau sub 0,4 ng/ml i nu cre te
dup stimulare- demonstrnd deficitul absolut de insulin. Pentru c dozarea peptidului C nu interfer
cu dozarea insulinei acesta poate fi un bun indicator al secre iei endogene a celuleor beta la pacien ii
cu diabet zaharat.
1.3. Efectele biologice ale insulinei
Metabolismul glucidic :
1. -scade gluconeogneza hepatic
2. -crete glicogeneza (n muchi, ficat)
3. -scade glicogenoliza
4. -crete utilizarea periferic a glucozei (90% n mu chi i 10% n adipocit)

Metabolismul proteic
1. stimuleaz captarea activ de aminoacizi n esutul muscular, hepatic i fibrobla ti (efect
anabolic);
2. efect antiproteolitic
Metabolismul lipidic:
1.
2.
3.
4.
5.

crete lipogeneza hepatic


crete esterificarea acizilor grai
activeaz lipoproteinlipaza
diminu sinteza corpilor cetonici n ficat
crete utilizarea i clearance-ul hepatic al corpilor cetonici

2.INSULINOTERAPIA
2.1. Preparate de insulin
Preparatele de insulin folosite astzi n practic sunt ob inute prin tehnologie de
ADN recombinant i sunt chimic identice cu insulina uman. Pe lnga insulina uman au
intrat pe pia n ultimii 15 ani analogii de insulin (sau designer insulins) care sunt insuline
umane cu secvena aminoacizilor modificat pentru mbunttirea caracateristicilor
farmacologice. Monomerii de insulin au tendina fiziologic de a agrega i de a forma
polimeri fenomen care exist i n granulele secretorii. Preparatele de insulin uman con in
n marea majoritate hexameri care dup injectarea subcutan se disociaz i se absorb n
monomeri-prin peretele capilar.(vezi figura 4).
Din punct de vedere farmacocinetic (adic din punct de vedere al absorb iei de la
locul de injectare ), insulinele sunt:

Insuline cu aciune rapid- cu durat de aciune de 6 ore


Insuline cu aciune foarte rapid i durat de 3-4 ore
Insuline cu aciune intermediar i durat de 14-18 ore
Insuline cu aciune lung i durat de 24 de ore
Insuline bifazice- amestecuri de insuline rapide sau foarte rapide cu
insuline intermediare cu dou vrfuri de aciune la 2-3 ore i la 6-10
ore de la injectare.

Tipul de insulin

Aciunea ncepe

Aciunea maxim

Durata de aciune

Insulin cu aciune
foarte scurt: Humalog,
Imediat
Novorapid, Apidra

1or-1si1/2or

3-4ore

Insulin cu aciune
scurt: Humulin R,
30 minute
Actrapid, Insuman R

2-3 ore

6-8 ore

6-10 ore

14-18 ore

Nu au vrf de aciune

20-24 ore

Insulin cu aciune
intermediara: Humulin
N, Insulatard, Insuman 2-4 ore
bazal
Insulin cu aciune
lung: Levemir, Lantus
Insuline
premixate
(Humamix 25, Huma
mix 50, Mixtard 30,
Novomix 30, Insuman
Comb 25, Comb 50
etc.)

2-4 ore

10-20 minute cele cu 1- 4 ore cele cu analogi


analogi de insulin de insulin
uman
2-10 ore cele cu
0.5- 1 or cele cu insulin uman
insulin uman

20-24 ore

Absorbia mai rapid a analogilor de insulin (Humalog, Apidra, Novorapid) este dat de
modificrile secvenei de aminoacizi ceea ce mpiedic polimerizarea lor n solu ii stabile.
Nemaiexistnd perioada de aproximativ 30 de minute necesar disocierii n monomeri- absorb ia lor
ncepe n momentul injectrii fcndu-le astfel durata de ac iune mai scurt, vrful insulinemic mai
nalt dect n cazul insulinei umane (vezi figura 5).
n cazul primului analog nregistrat n Romnia n 1996- Humalog (Compania Lilly) s-au
inversat n poziia B28- B 29 prolina cu lizina, n cazul Novorapid (Novo Nordisk) s-a inlocuit n
poziia B28 prolina cu acidul aspartic iar n cazul Apidra (2006 Sanofi Aventis) s-a inlocuit n pozi ia
B 29 lizina cu acidul glutamic.
n ceea ce privete analogii leni , modificrile aduse secven ei biochimice a insulinei sunt
urmtoarele: pentru insulina Lantus (2000- Sanofi Aventis) s-a nlocuit n pozi ia A21 aspargina cu
glicina i s-au adugat la captul C terminal al lan ului beta dou resturi de arginina. Cele dou resturi
de arginin modific punctul de precipitare la ph-ul fiziologic iar glicina din locul asperginei
stabilizeaz hexamerii. Pentru insulina Levemir (2004- Novo Nordisk) s-a eliminat treonina din
poziia B30 i n poziia B29- lizina- s-a ataat acid miristic. Acesta determin legarea de albuminele
plasmatice de care apoi produsul se desprinde cu o rat relativ constant.
Insulinele se prezint n flacoane de 10ml cu 100U/ml sau cartu e de 3ml cu 100u/ml.
Cartuele se utilizeaz pentru umplerea dispozitivelor de injectare denumite pen-datorit asemnrii
lor cu un stilou. Exist de asemenea pen-uri preumplute.
Insulinele rapide i analogii rapizi se prezint ca ni te solu ii clare, transparente. Insulinele
intermediare sunt suspensii neomogene- tulburi cu tendin la precipitare; ele trebuie resuspendate
nainte de injectare. Insulinele bifazice sau premixate-fiind ni te amestecuri fixe de rapide cu
3

intermediare sunt de asemenea suspensii neomogene ce necesit resuspendare nainte de injectare.


Analogii leni sunt soluii clare care nu pot fi mixate cu alte tipuri de insulin.
Ci de administrare a insulinei
Tratamentul insulinic se face cu injecii subcutane de insulin utiliznd ace speciale (0,5 cm,
0,8 cm, 1,2 cm lungime) ataate pen-urilor sau seringilor speciale de insulin. Regiunile cele mai
folosite sunt: peretele abdominal, periombilical, regiunea deltoidian a bra elor, coapsele, fesele.
Administrarea intramuscular poate fi accidental- mai ales la copii i la persoanele cu esut adipos
slab reprezentat dac sunt folosite ace de lungime nepotrivit. Farmacocinetica insulinei este astfel
modificat-absorbia se accelereaz i scade durata de actiune. Injec ia intramuscular poate fi o cale
alternativ la injecia intravenoas- dar mai dureroas i mai pu in sigur. Insulina poate fi
administrat intravenos n cazul tratametului cetoacidozelor, al strilor hiperosmolare i n cazul altor
stri critice (infarct miocardic acut, accident vascular, alimenta ie parenteral). Administrarea se face
prin perfuzie continu sau bolusuri la 1-2 ore (avnd n vedere timpul de injumt ire scurt al
insulinei).
Efectele secundare /adverse ale tratamentului cu insulin:
1. Alergia la insulin. Reaciile alergice sunt foarte rare i pot fi localizate (eritem, parestezii)
sau generalizate (urticarie, angioedem, oc anafilactic); sunt mediate de imunoglubulinele Ig E i sunt
puse pe seama adaosului de protrombin sau zinc, stabilizatori sau conservan i.
2. Lipodistrofia la locul de injectare apare atunci cnd tehnica de injectare este defectuas i
injecia se face repetat n acelai loc. Ea const n aparitia unor noduli elastici de dimensiuni variabile.
Repetarea injeciilor n aceeai zon duce la variabilit i importante ale absorb iei i
farmacodinamicii. Lipohipertrofia este reversibil- dac se evit injectarea n zona respectiv.
3. Tulburrile de refracie. Ele sunt determinate de fluctuaiile glicemice de la nceputul
insulinoterapiei i tulburrile de vedere sutn tranzitorii.
4. Edemul insulinic este tranzitoriu- mai frecvent la nivelul membrelor inferioare- i foarte rar
generalizat. Apare din cauza efectului antinatriuretic al insulinei- mai ales la pacien ii cu o perioad
lung de dezechilibru glicemic i deshidratare important.
5. Creterea n greutate apare la nceputul terapiei cu insulin i se datoreaz dispariiei
glicozuriei. Creterile importante n greutate apar n urma unei terapii nutri ionale neconforme cu
necesitile pacientului, folosirea unui regim de insulin neadecvat i reducerea exerci iului fizic .
6. Hipoglicemiile sunt cel mai comun efect advers al insulinoterapiei. Scderea glicemiei sub
un anumit nivel- greu de definit general- dar n jurul valorii de 50 mg/dl(<2,7-3,3 mmol/L)- determin
apariia semnelor i simptomelor tipice adrenergice (transpira ii, palpita ii, tremor, foame) i /sau
neuroglicopenice(cefalee,confuzie, somnolen, tulburri de vedere, convulsii). Aceste semne i
simptome se amelioreaz dup ingestia de glucoz sau injectarea subcutan de glucagon sau perfuzie
de glucoz.
Hipoglicemiile apar i n cazul insulinoterapiei din urmtoarele cauze:
I.

-exces relativ de insulin(ceea ce inhib producia hepatic de glucoz i stimuleaz


utilizarea periferic de glucoz n muchi i esutul adipos);
II.
-scderea sau intrzierea aportului alimentar (ceea ce descre te aportul de hidra i de
carbon sau de precursori ai neoglucogenezei);
III.
-creterea exerciiului fizic (ceea ce accelereaz utilizarea glucozei n esutul
muscular);
IV.
-consumul de alcool i droguri- prin afectarea gluconeogenezei hepatice(alcool) i
prin alterarea contienei (alcool, marijuana sau alte droguri ilicite).
Din punct de vedere al severitii hipoglicemiile pot fi:
4

Uoare- cu simptomatologie mediat adrenergic (transpira ii, palpita ii, tremor, foame), far
deficit cognitiv iar pacientul este capabil s rezolve episodul prin ingestie oral de
carbohidrai(10-15 grame)

Moderate- la care se adaug simptomatologie neuroglicopenic (cefalee, tulburri de


comportament, confuzie). Pacientul poate avea nevoie de asisten i tratament. Reac iile
moderate produc simptome care dureaz mai mult i mai severe- i de multe ori este nevoie
de a doua doz de hidrai de carbon.

Severe- cu pierderea cunotiinei, convulsii sau com- pacientul are nevoie de asisten de
urgen cu administrarea de glucagon subcutan sau intramuscular sau perfuzie endovenoas
cu glucoz hiperton.
Indicaiile insulinoterapiei :

-Tipul 1 de diabet zaharat


Insulinoterapia n tipul 1 de diabet zaharat este tratament de substitu ie- se initiaz n
momentul diagnosticrii i este continuat tot restul vietii. La acest tratament de substitu ie se adaug
terapie nutriional, automonitorizarea, educaia terapeutic specific i exerci iul fizic terapeutic.

-Tipul 2 de diabet zaharat


Fiind o boal progresiv- n decursul evoluiei ei- insulinoterapia se va aduga optimizrii
stilului de via i medicaiei orale. De asemenea, insulinoterapia este indicat n diabet zaharat tip 2
n urmtoarele condiii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

-debut cu glicemii bazale mai mari de 250mg/dl i HbA1c >9% cu simpto. specific;
-perioperator;
-decompensare n baza unor intercurene (infec ii, traumatisme);
-infarct miocardic acut, accident vascular acut , insuficien a cardiac cls. III-IV;
-sarcin i alptare;
-contraindicaii ale terapiei orale (insuficien a renal- clearance <50ml/min sau insuficien a
hepatic);

2.2 Regimuri de insulin


1.Regimul bazal bolus (sau funcional sau fiziologic sau de substituie)
Secreia fiziologic de insulin este caracterizat de prezen a unei secre ii bazale (aproximativ
50 % din totalul secreiei) ce inhib producia hepatic de glucoz i de o secre ie prandial
consecutiv creterii glicemiei determinat de ingestia de alimente. n mod ideal, tratamentul cu
insulin exogen ar trebui s urmeze acest pattern ceea ce clinic este imposibil cu preparatele ce le
avem la indemn. De aceea, acest tip de insulinoterapie rmne compromisul cel mai apropiat de
fiziologic - pentru a ajunge la o normalizare a glicemiilor i men inerea acestora.
Insulina prandial sau bolus este cel mai bine substituit de injec ia de insulin rapid sau de
analogul rapid naintea meselor (cu 30 minute pentru insulin uman i nainte, n timpul sau dup
mas- pentru analogul rapid). Ea reprezint 40-60 % din totalul dozelor de peste zi. Avantajul
analogilor fa de insulina uman este evident: posibilitatea injec iilor n timpul mesei sau chiar dup
mas pentru a ajusta corect doza n funcie de cantitatea de hidra i de carbon, durata mai scurt de
aciune- ce reduce riscul apariiei hipoglicemiilor. Studiile de noninferioritate ntre insulina uman i
analogii rapizi nu au artat un control mai bun metabolic cu utilizarea analogilor rapizi- dar
flexibilitatea programului meselor i a cantitilor de hidrai de carbon reprezint un avantaj.
5

Reproducerea secreiei bazale de insulin (50%) se poate face utiliznd insuline intermediare
n 1-2 prize sau analogi lenti-Lantus -1 priza i Levemir de obicei n 2 prize. Utilizarea NPH n 1-2
prize (nainte de micul dejun i nainte de culcare) presupune hiperinsulinemie peste i/noapte ceea
ce ar putea necesita gustri pentru a putea controla hipoglicemiile( vezi figura 6).
Utilizarea analogilor leni la culcare scade riscul hipoglicemiilor nocturne i n plus
variabilitate individual a absorbiei i deci a farmacodianmicii este mai mic.
Cel mai comun regim bazal bolus este cel cu analog rapid (sau insulin uman rapid) nainte
de mese- i o injecie de analog lent (Lantus) seara la aceea i or. Studiile au artat c insulina Lantus
poate fi injectat n orice moment al zilei cu acelea i rezultate. Injectarea ei seara ofer posibilitatea
titrrii ei folosind glicemia jeun. Din cauza duratei mai scurte de ac iune Levemirul are nevoie (la
45% din pacienti) de dou administrri pe zi, pentru a se apropia de secre ia fiziologic de insulin
bazal.
Insulina prandial se titreaz n funcie de glicemiile preprandiale, postprandiale i de
cantitatea de hidrai de carbon a fiecrei mese. Regimul bazal bolus este indicat n tratamentul
diabetului zaharat tip 1. Studiile au demonstrat (DCCT - Dibetes Control and Complication Trial,
EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ) c utiliznd insulinoterapia
bazal bolus se pot atinge i se pot menine obiectivele glicemice apropiate de normal cu reducerea
semnificativ (60%) a incidenei i a ratei de progresie a complica iilor microvasculare (retinopatia,
nefropatia i neuropatia diabetic).
Regimul bazal bolus poate fi folosit i n diabetul zaharat tip 2 prin intensificarea progresiv a
insulinoterapiei bazale cu acelea i beneficii i reducerea inciden ei i progresiei complica iilor
microvasculare.
Riscurile tratamentului bazal bolus sunt hipoglicemiile de 3,5 ori mai frecvente dect n
cursul terapiei convenionale (cu 2 injec ii de insulin premixat sau 3 injec ii: 2 de insulin rapid i
una de insulin premixat).
Folosirea analogilor de insulin , posibilitatea automonitorizrii, educa ia terapeutic i
accesibilitatea la servicii specializate reduc ns acest risc.
2. Regimul bazal
Regimul bazal de insulinoterapie este cel mai frecvent utilizat la intensificarea tratamentului
pacientului cu diabet zaharat tip 2 aflat pe medica ie oral cu metformin( sau cu medica ie oral n
dubl sau tripl asociere de antidiabetice orale) i necontrolat.
Iniierea acestui regim de insulin se face cu insulin intermediar sau analog lent-seara la
culcare cu 0,2 U/Kg corp i se titreaz n func ie de glicemia jeun. Utilizarea analogului scade riscul
hipoglicemiilor nocturne. Hemoglobina glicozilat scade i ea n acest fel pn la atingerea intelor
terapeutice.
3.Regimul bazal plus
Acest regim urmrete reducerea excursiilor glicemice postprandiale dup ce insulina bazal a
fost titrat pn la obinerea glicemiilor jeun n intele terapeutice. Adic la un pacient aflat pe
insulin bazal cu glicemie jeun ntre 90 si 120 mg/dl vom urmri glicemiile postprandiale. n
funcie de stilul de via (ora i mrimea meselor) la o hemoglobin glicozilat de peste intele
terapeutice (ceea ce impune o intensificare a tratamentului) putem gsi glicemii postprandiale n afara
intelor terapeutice , dup micul dejun sau dup prnz sau dup cin. Vom corecta aceasta
hiperglicemie cu un analog rapid, injectat naintea mesei respective. Acest tip de tratament este relativ
uor acceptat de pacient i cel mai bine este ini iat n ambulator (n condi iile particulare de via a ale
bolnavului). El face tranziia ctre tratamentul bazal bolus- dac el va fi necesar.
6

4.Regimul cu insuline premixate


Insulinele premixate sunt amestecuri de insuline rapide sau analogi rapizi cu insuline
intermediare n proporii variabile (25/75, 30/70, 50/50).
Insulinele premixate se utilizeaz n dou injecii pe zi, la interval de 12 ore, naintea micului
dejun i naintea cinei. Aciunea lor fiind bifazic , insulina rapid (sau analogul rapid) acoper
necesarul de insulin al micului dejun, intervalul ntre mic dejun i prnz, vrful insulinei
intermediare acoper prnzul iar restul- intervalul pn la cin; injec ia naintea cinei acoper cina i
perioada de noapte(fig. 6.) Dezavantajul acestei terapii l constituie dificulatea titrrii (deoarece se vor
titra ambele componente- rapid i intermediar simultan) i necesitatea unor mese cu cantit i fixe de
glucide, la ore fixe, urmnd profilul bifazic al premixatelor. Deasemenea prezint i un risc crescut de
hipoglicemii naintea prnzului (dac s-a omis gustarea sau a ntrziat masa)-mai rar- dar mai ales
noaptea- n prima jumtate a ei. n ciuda dezavantajelor- este un regim de insulin folosit pe scar
larg n diabetul zaharat tip 2- aproape 40% i , din nefericire , i n cazul diabetului zaharat tip 1.
2.3 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 1
Avnd n vedere c diabetul zaharat tip 1 presupune deficit absolut de insulin , tratamentul cu
insulin va fi unul de substituie. Fiind necesar substituia secre iei bazale i prandiale a insulineistandardul terapiei este regimul bazal bolus. Acesta nu presupune doar substitu ia secre iei bazale de
insulin cu un analog lent sau 2 prize de intermediar i substituirea secre iei prandiale cu un analog
rapid sau insulin uman rapid- ci i automonitorizarea glicemiilor, terapia nutriional, educa ia
terapeutic pentru a putea permite pacien ilor s adapteze dozele de insulin vie ii reale. Educa ia
terapeutic este de valoare crucial pentru c ofer pacien ilor cuno tin ele i abilitatea pentru a putea
aplica un asemenea tratament. Educaia terapeutic este una continu- adaptat i induvidualizat (din
nefericire, n ara noastr, Casa Naional de Asigurri nu recunoa te acest serviciu).
Iniierea tratamentului se face n momentul diagnosticrii bolii iar necesarul de insulin va n
medie de 0,5- 0,8 U/kg corp , jumtate ca insulin bazal i jumtate cu insulina prandial. intele
pentru glicemii ( jeun, preprandiale i post prandiale) vor fi individualizate. Ele trebuie definite
pentru a fi ulterior atinse. Pentru pacienii tineri i fr alte boli care recunosc simptomatologia
hipoglicemiilor, intele glicemice trebuie s fie similare persoanelor sntoase.
Momentul zilei

Valoarea glicemiei int

preprandial

80-120 mg/dl

2 ore postprandial

100- 140mg/dl

2 a.m.- 4a.m.

100-140 mg/dl

Ajustarea dozelor de insulin este un proces continuu. Algoritmul de ajutare va fi unul


individualizat. Insulina bazal se va titra n funcie de glicemia jeun iar dozele de insulin prandial
vor fi ajustate in funcie de glicemiile preprandiale i cantitatea de hidra i de carbon a meselor
respective. Interprandial se pot administra doze de corec ie- pentru a scdea hiperglicemii aflate
semnificativ n afara intelor terapeutice. n cazul exerci iului fizic (care cre te utilizarea periferic a
glucozei- i poate determina hipoglicemii) se recomand scderea dozei de insulin ce predece
efortul- cu pn la 25%- sau consumul a 10-20 grame de hidra i de carbon dup efort.
Folosirea tratamentului bazal bolus (care cuprinde alturi de insulinoterapie i
automonitorizarea glicemiilor, terapia nutri ional i educa ia terapeutic continu i ajustarea dozelor
de insulin) duce la atingerea intelor terapeutice i la men inerea lor un timp nedefinit. Studiul DCCT
demonstreaz c atingerea i meninerea HbA1c la valori sub 7 % reduc inciden a complica iilor
7

cronice n mod semnificativ. n absena motiva iei, educa iei terapeutice i automonitorizrii glicemiei
,exist i modaliti alternative de terapie cu insulin n condi iile pstrrii constante a activit ii
fizice, a frecvenei i consistenei meselor. Aceast constan poate permite utilizarea unui regim cu
insulin premixata in 2 prize sau a unui regim de tip rapid- rapid- premixat sau premixat
dimineaa, rapid la cin i intermediar la culcare.
intele terapeutice sunt mai greu de atins n aceste variante de insulinoterapie care, din
pcate, sunt destul de frecvente n practic.
2.4 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaz prin afectare att a secre iei de insulin ct i afectarea
aciunii insulinei . Afectarea secreiei de insulin se manifest cel putin n 3 feluri:
1. Reducerea sau chiar absena primei faze a rspunsului la glucoz astfel nct secre ia de
insulin este ntrziat i nu reuete s reduc excursia glicemic prandial la timp.
2. Scderea senzitivitii rspunsului la hiperglicemie a secre iei de insulin astfel nct
creterea glicemiei nu duce la o cretere corespunztoare a glicemiei.
3. Reducerea capacitii secretorii totale de insulin
Aceasta afectare a secreiei de insulin nu este static- ci dinamic- astfel nct hiperglicemia
cronic poate ea nsi agrava secreia de insulin- fenomen cunoscut ca toxicitate a glucozei. Astfel,
odat cu deteriorarea controlului diabetic se deterioreaz i insulinosecre ia determinat de glucoz.
De aceea atunci cnd aceasta hiperglicemie cronic se corecteaz se mbunt e te rspunsul insulinic
endogen prandial. Pacienii cu diabet zaharat tip 2 au insulinorezisten la nivelul esuturilor int ceea
ce crete necesarul insulinic zilnic, insulinorezisten a este accentuat de hiperglicemii. De aceea
corectarea ei poate mbunti aciunea insulinei n periferie.
Iniierea insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 se poate face n cazul e ecului monoterapiei
cu metformin , n cazul eecului dublei sau triplei terapii , la momentul diagnosticrii diabetului
zaharat tip 2 (cu glicemii mai mari de 300 mg/dl; HbA1c> 10%, prezen a cetonuriei i a
simptomatologiei sugestive), i decompensarea generat de intercuren e sau IMA, AVC, ICC clasa
NYHa III-IV, perioperator sau n timpul sarcinii.
Iniierea tratamentului se va face cu regim bazal plus a a cum recomand consensul ADAEASD- 2006) vezi figura 7 (ADA American Diadetes Association, EASD European Aassociation
for the Study of Diabetes). Insulinele premixate nu sunt recomandate n ini ierea i ajustarea
insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2, dar ele pot fi folosite de obicei nainte de micul dejun i/sau
nainte de cin dac proporia de rapid i intermediar este similar cu mixturile fixe ce se
comercializeaz.
Odat iniiat regimul bazal- doza se titreaz pn cnd glicemia jeun atinge intele
terapeutice. Titrarea dozei de bazal este un proces continuu. Necesarul de insulin n cazul acestui
regim poate depi 1U/kg corp din cauza insulinorezisten ei induse de hiperglicemia cronic, a
dislipidemiilor cu hipertrigliceridemie, a obezitii. La ini ierea insulinei bazale se pstreaz
medicaia oral preexistent. La iniierea regimului bazal plus, doza de secretagog se reduce i ulterior
se renun la ea. Algoritmul de titrare al bazalei i a insulinei prandiale (n cazul regimului bazal plus)
este unul uor de explicat de ctre specialist i uor de n eles de ctre pacient- ceea ce face aderen a la
tratament mult mai bun(figura 7).
Insulinoterapia temporar
Diabetul zaharat tip 2 poate fi tratat la diagnosticare (HbA1c >10%, cetonurie) cu insulin
.Ulterior cnd glucotoxicitatea scade i se amelioreaz rspunsul insulinic- i necesarul devine mai
mic de 0,3 U/kg corp pacientul poate trece pe terapie oral i terapie nutri ional i exerci iu fizic
terapeutic.
8

Cnd se folosete insulin pentru a echilibra pacienii decompensa i- de intercuren e sau


perioperator -de multe ori este posibil folosirea de insuline rapide sau a analogilor rapizi nainte de
mese titrnd dozele n funcie de glicemiile prandiale , postprandiale i cantitatea de hidra i de carbon
a meselor respective.

2.5 Pompa de insulina ( infuzia continu subcutan de insulin)


Pompa de insulin este un sistem deschis care presupune montarea unui cateter subcutan i
ataarea acestuia la cartuul de insulin- de unde insulina se elibereaza continuu- cu o rat ce este
prestablit- i poate fi modificat. Se reconstituie n acest fel insulinemia bazal. De asemenea
bolusurile necesare meselor se vor administra prin activarea pompei. Insulina folosit este insulina
umana rapid sau analog rapid de insulin.
Evident, terapia cu pomp nu exclude automonitorizarea glicemiilor i ajustarea dozelor de
insulin conform algoritmului individualziat. Tratamentul cu pomp de insulin este deosebit de
eficient pentru mbuntirea controlului metabolic la pacien ii cu diabet zaharat tip 1- mai ales la cei
motivai i foarte bine instruii.
Pompele de insulin sunt relativ mici, uoare, portabile cu baterii.
Indicaiile terapiei cu pompe:
I.
II.

Hipoglicemii recurente sau severe, hipoglicemii unawareness


Necesar variabil de insulin (sarcin , copii mici, infec ii cronice)

Contraindicaii:
1. Afeciuni psihice severe
2. Absena educaiei medicale i motivaiei
Avantaje:
1. Fr administrare injectabil
2. Control metabolic mbuntit
3. Reducerea riscului de hipoglicemii
4. Flexibilitatea stilului de via
Dezavantaje:
1. Necesitatea purtrii permanente
2. Schimbarea frecvent a cateterului
3. Necesitatea unei educaii medicale specifice-continue i implicarea pacientului n
managementul pompei
4. Posibilitatea decompensrii rapide n cazul disfunciei pompei.

Fig. 1- Structura insulinei

Figura 2. Forma de hexamer a insulinei

Figura 3 Secreia de insulin

Figura 4. Absorb ia insulinei n capilar

Fig. 5

Farmacocinetica diferitelor tipuri de insulin

10

Figura 6- A, B. Profilul insulinic si glicemic fiziologic al persoanelor non-diabetice


C,D -Regimul de insulin bazal bolus cu analog de insulin (B) i insulin uman(C)
Regimul de insulin cu insulin premixat

Figura 7.Algoritm de titrare a dozelor de insulina

11

E-