Dislipidemiile

Definirea termenilor
Dislipidemii Hiperlipidemii Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l) Obiectivele terapeutice

Importana dislipidemiilor

Impactul epidemiologic - boli populaionale - n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatit acut Impactul economic

Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele circulante Constituite din: - partea transportat: AG esterificai sub form de TG i esteri de colesterol - transportorul: apoproteine Rolul apoproteinelor: - structural - funcional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

Chilomicronii 90% TG VLDL 60% TG, 12% colesterol IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG LDL 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal Tipul IIa hiper - LDL Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL Tipul III cu IDL n condiii bazale Tipul IV hiper VLDL Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaia European de ateroscleroz)

Forma de dislipidemie
Hipercolesterolemie - de grani - moderat - sever Hipertrigliceridemie - moderat - sever Hiperlipidemie mixt - moderat - sever

Colesterol
190-249 250-300 > 300 < 190 < 190 190-300 > 300

Trigliceride
< 180 < 180 < 180 180-400 > 400 180-400 > 400

Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic Factori ctigai - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar Xantelasma Arc cornean Lipemia retinalis Dureri abdominale, manifestri de pancreatit Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C) Dozarea colesterolului total i a TG Dozarea HDL-colesterolului Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l) Condiie: TG < 400 mg/dl Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu vrsta > 20 ani

Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomand depistarea dislipidemiilor

1. 2. 3. 4.

Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice Persoane cu factori de risc cardiovascular Persoane cu arc cornean sau xantomatoz Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

 Depistarea complet - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post - recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoz Depistarea parial - determinarea doar a colesterolului total - recoltare n orice moment al zilei - recomandat la persoanele care au i ali factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene

Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl) Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai < 50 mg/dl la femei Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic, paraproteinemie Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaii i asocieri morbide

Patologia cardio-vascular aterosclerotic Pancreatita acut Diabetul zaharat Obezitatea Hipertensiunea arterial Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

Stabilirea obiectivelor Optimizarea stilului de via - dieta hipolipidic - exerciiul fizic Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3) Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi Creterea aportului de glucide complexe (50-55%) Fibrele alimentare 20-30 g/zi Glucidele simple 10% din necesarul caloric Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat Evitarea fumatului

 Dieta trebuie negociat cu pacientul Control la 3 luni Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciiul fizic
Scade trigliceridele Crete HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos Rezinele (Colestiramina)

Mecanism de aciune - blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari - activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari - stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaie, diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamente Contraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic, sarcin Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)

Mecanism de aciune - inhib eliberarea AG din depozite - sinteza i secreia de VLDL Efecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturi Contraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastric Monitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric

Uleiul de pete
Conine AG polinesaturai omega 3 Inhib sinteza i secreia de VLDL

Fibraii
Mecanism de aciune - PPAR exprimarea genei LPL exprimarea genei Apo A I i Apo A II diminuarea genei Apo C activeaz LPL stimuleaz catabolismul LDL i VLDL inhib lipoliza TG din adipocite concentraia LDL mici i dense HDL de volum crescut hiperlipemia postprandial fibrinogenul efect antitrombogen

 Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii, mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom nefrotic, sarcin, alptare Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele
Mecanism de aciune - inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului - sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia - procentul de LDL mici i dense - oxidabilitatea LDL - fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliz Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i musculare, erupii

 Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaii de utilizare a claselor de hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Hipercolesterolemie Hipertrigliceridemie Hiperlipidemie mixt Statine Fibrai Alternativ Rezine, acid nicotinic, fibrai Acid nicotinic, ulei de pete

Fibrai, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramin + statine Fibrai + statine

Obezitatea

 Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos

Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom

Prevalen - n lume > 250 milioane obezi - n 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea problem major de sntate public Prevalen crescut la nivel populaional

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii

Complicaii multiple

Formule de calcul a greutii ideale

Formula lui Broca: GI = I 100 Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B) GI = (I - 100) (I 150)/2 (F) Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B) F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal: IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2) Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95) Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5) Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F) CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2) Subponderal Normal Supraponderal Obezitate gradul I Obezitate gradul II Obezitate gradul III < 18,5 18,5 - 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Tipul obezitii Abdominal Gluteo-femural Talia (cm) B 94 < 94 Talia (cm) F 80 < 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Brbai Femei < 94 < 80 Risc probabil 94 101 80 87 Risc cert 102 88

Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic - obezitate primar - obezitate secundar Criteriul histologic - obezitate hiperplazic - obezitate hipertrofic - obezitate mixt Criteriul evolutiv - obezitate dinamic (faza de acumulare) - obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)

Schema general de producere a obezitii

Factori genetici Factori ctigai Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetic Acumulare de trigliceride n adipocite - Cretere n greutate: obezitate - Acumulare selectiv intraabdominal de esut adipos: obezitate abdominal

 Organismul normoponderal adult EA = EC (MB + TM + TR + ADS) Organismul obez EA = EC + ED EA = energie de aport EC = energie de consum MB = energie consumat pentru nevoile bazale TM = travaliu muscular TR = energie de termoreglare ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

Factori genetici istoric familial de obezitate Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress Factori psihologici, sociali i culturali - depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesntoase - lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional - mentaliti greite

Principalii factori de risc obezogen (2)

Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz Factori endocrini i hipotalamici Medicamente Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare

Mortalitatea

Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m2 excesiv la IMC > 30 Kg/m2 IMC sczut neoplasme IMC crescut boli cardio-vasculare Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic Efectul fluctuaiilor greutii

Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii

Boala coronarian Insuficiena cardiac Aritmiile i moartea subit Hipertensiunea arterial Varicele membrelor inferioare

Complicaiile respiratorii ale obezitii

Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase centrale (somnolen, convulsii) Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin HTP CPC IVD ICCG 1956, Burnwell Sdr. Pickwick obezitate marcat, hipoventilaie, somnolen, uneori convulsii, cianoz, respiraie periodic, policitemie secundar, HVD, CPC decompensat Pneumopatii acute i bronite Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace Sindromul apneei n timpul somnului

Complicaiile digestive ale obezitii

Litiaza biliar Angiocolecistite Herniile hiatal, inghinal, ombilical Steatoza hepatic Hemoroizi

Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice) Tulburri ale ciclului menstrual Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei Hipogonadism la brbai

Cancerele
La B: prostat, colorectal La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar

Complicaiile metabolice ale obezitii

Diabetul zaharat Hiperlipidemia Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor

Reumatism cronic degenerativ Osteoartrite de old i de genunchi Boli periarticulare tendinite

Complicaiile neurologice i psihice

Cefalee, vertij, astenie fizic Tulburri psihice

Complicaiile chirurgicale ale obezitii

Risc chirurgical i anestezic mai mare Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor, dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaiile obstetricale ale obezitii

Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet gestaional, mortalitate fetal crescut Distocii Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite

Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar) Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC

IMC (kg/m2) > 27 > 30 > 30 > 35 Co-morbiditi Tratament Da sau nu Educaie privind schimbarea stilului de via Nu Educaie i program de modificare a obiceiurilor Da Da sau nu Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente Diet hipocaloric, medicamente

> 40

Da

Toate cele enumerate anterior i metode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic n obezitate

Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: < 6 g Fibre alimentare: 20-30 g Colesterol: < 300 mg Lichide: > 2 litri 5 mese pe zi Mic dejun: 20% Gustare: 15% Prnz: 30% Gustare: 15% Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate n obezitate

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii

Crete sensibilitatea esuturilor la insulin Determin scdere n greutate i menine greutatea dorit Scade riscul cardiovascular Scade necesarul de ageni farmacologici Crete capacitatea de efort Crete calitatea vieii

Tratamentul medicamentos al obezitii Orlistat (Xenical)

Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia grsimilor cu 30% (TG i colesterol)

 Aciuni i efecte - reducerea greutii pe seama masei grase - reducerea taliei i a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlali FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA) Reacii adverse - digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut) - nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile Contraindicaii sindrom de malabsorbie Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezitii Indicaii

IMC 40 kg/m2 IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi Vrsta ntre 18 i 60 ani Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

Tratamentul chirurgical al obezitii Contraindicaii

IMC < 35 kg/m2 Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani Obezitate de cauz endocrin Dependena de droguri sau alcool Risc operator inacceptabil Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestiv

Tehnici chirurgicale Tehnici restrictive

- gastroplastia orizontal - gastroplastia vertical - bandingul gastric

Tehnici de malabsorbie
- by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor

Hiperuricemia Artrita acut uric Artrita gutoas cronic i tofii gutoi (guta cronic tofacee) Nefropatia uric Litiaza renal uric

Epidemiologie
Prevalena hiperuricemiilor - 2 18% - n Romnia 4,2% la aduli Prevalena gutei - 0,13 0,37% - 2 5% din totalul artropatiilor Sexotropism masculin Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst

Clasificarea hiperuricemiilor
Primare - Idiopatic (> 99%) - Defecte metabolice specifice motenite (<1%) Secundare - Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke) - Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame - Mecanisme renale - insuficien renal familial progresiv - insuficien renal cronic dobndit - medicamente (diuretice, citostatice) - produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic n hiperuricemii

Diet srac n purine Tratamentul obezitii Reducerea consumului de alcool Diet lacto-fructo-zaharat

Tratamentul atacului acut de gut

Colchicina AINS Glucocorticoizii (po sau intraarticular) NU hipouricemiante Profilaxia recurenelor

Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai i diminuarea sau dispariia celor constituite
Inhibitorii biosintezei acidului uric - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

Medicaia uricoeliminatoare - probenecidul - benziodarona - sulfinpirazona

 Indicaiile uricofrenatoarelor - litiaza renal cert sau colici nefretice eliminare de calculi n antecedente - uraturie > 700 mg/24 ore - coexistena unor afeciuni care contraindic aportul excesiv de lichide (IR sever, sdr. nefrotic, HTA) Indicaiile uricoeliminatoarelor - uraturie < 700 mg/24 ore - absena litiazei renale sau a colicilor renale n antecedente - cnd hiperuricemia e datorat tratamentului diuretic al HTA - cnd e posibil cura de diurez i alcalinizarea urinei

Sindromul X metabolic

Definiia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)

+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente: TG 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg Glicemie a jeun 100 mg/dl