Diabetul zaharat

Examinarea cu monofilament
Introducere
• Prevalența diabetului = 1 din 11 loc
• boala coronariană = principala cauză de deces la diabetici
• insulina produsă de pancreas  circulația portală  FICAT
50%, restul de 50% descompusă în RINICHI
 Sinteza insulinei

• preproinsulina  RE,
ribozomi clivează pro-
• proinsulina în Ap. Golgi
se împachetează în
vezicule secretorii 
clivează 1 insulină (51
AA) + 1 peptid C
Reglarea secreției
• conc. de glucoză din sânge  GLUT2
• internalizarea glucozei produce ATP, care închide canalele de K ATP
dependente
• se produce un influx de Ca2+ care det. exocitoza veziculelor secretorii
cu insulin + amilină
• închiderea canalului de K+ se face și de către sulfoniluree
Acțiunile insulinei = GLUT-4 dependent
H. de contrareglare
Epidemiologie

tip 1 tip 2
Prevalență 5-10% din total 90% din total
Vârstă • copii, adolescenți > 40 de ani
• peak = 10-14 ani
• 1 mil. / WW

Rasă N Europei, Orientul Orientul Mijlociu,

Mijlociu Pacific
India, China
2/3 Urban
Clasificarea conformă WHO/ADA

tipul 1 diabet secundar

clasificare 1A (autoimun) cu det. - gestațional
serică a autoAc - MODY (defecte genetice care induc funcția
1B (idiopatic) alterată a celulei β): MODY II defect al
LADA (debut tardiv, glucokinazei  management doar din dietă;
confundat cu tipul 2) MODY III defect al factorului hepatic nuclear
- defecte genetice ale sintezei de insulină
- diabet pancreatogenic: situații care distrug
pancreasul
- infecții: rubeolă, CMV, oreion
- boli imunologice rare: stiff person syndrome
- alte sdr. genetice asociate: Down
 Etiologie
tipul 1
cauze - predispoziție genetică poligenică
(10% din ei) + factori de mediu =
auto-Ac (anti-GAD ...) 
distrugere celule B
- asociat altor boli autoimune:
Hashimoto, boală celiacă, anemie
pernicioasă
- insulită histologic
- DR4-DQ8, DR3-DQ2 (... 4 - 3 = 1)
- FR: stresul psihologic, laptele de
vacă < 1 an, obezitatea, infecțiile,
factorii materni, toxine din mediu.
tipul 2
- componentă EREDITARĂ
puternică
- boală poligenică: gena TCF7-L2,
KCNQ1
- GN scăzută! și la 12 luni
- obezitatea centrală !!!
- dieta, sedentarism
- secreție scăzută de insulină
- rezistență crescută la ins.
- efect incretinic scăzut (GLP-1, GIP)
- SGLT2 upreglat contribuie la
menținerea hipergly
Diabetul monogenic
• MODY – diabet de tip adult al tânărului
• debut după 30 de ani
• diabetul neonatal poate fi tratat cu sulfoniluree
Abordarea clinică a pacientului cu DZ
• debutul: acut cu triada poliurie – polidpsie (sete) – scădere în G;
subacut cu lipsa de energie, inf. cu Candida, tulb. de vedere; debut cu
complicații – retinopatie, inf. cu stafilococ, disf. erectilă, boală
arterială, polineuropatie. 50% din total sunt asimptomatici.
• la diagnostic: acanthosis nigricans, HTA 50%
• diagnosticul DZ:
• glucoza a jeun > 126g/dL sau 7 mmol/L
• glucoza random sau la 2 h după 75 g glucoză TTGO > 11,1 mmol/L sau 200
g/dL
• HbA1c > 6,5% (48mmol/mol)
Criterii diagnostic
• scăderea toleranței la glucoză pp. un risc de BCV și diabet, dar nu și se
complicații microvasculare
• prediabet:
• GB modificată: 100-125 g/dL
• STG: la 2h după 75g TTGO între 140 – 200 g/dL
Tratamentul non-farmacologic
• dieta
• stop fumat
• scăderea în greutate
• IMC > 40
• IMC > 35 + comorbidități opțiuni pentru chirurgie bariatrică!
• activitatea fizică
• poate reduce necesarul de insulină în DZ tip 1
Insulina
Tip insulină Onset Peak Durata Comentarii
insulina umană 30 min. (adm. 60-90 min 8 ore
(Zn) sc. înainte de
mese)
analogi cu disociere mai 30-60 min 6 ore Aspart
acțiune scurtă rapidă Lispro
5-15 min. Glulisine
NPH / izofan 1-2 ore 4-8 ore (mijlocul 12 ore
nopții)
Acțiune lungă 24 ore Glargine U300
Degludec
U200/100
Detemir
Regimuri de insulină
• bazal bolus – 2 inj. cu analog de durată lungă și la fiecare masă analog
cu durată scurtă de acțiune
• premixată de 2 ori /zi – MD și C
• bazală și bazal-plus = bazală pe timpul nopții, preparea non-insulinice
în timpul zilei la mese. (tip 2)
• Insulina are indice terapeutic scăzut
• necesarul variază de la individ la individ, de la o zi la alta
• niveluri de insulină portală mici și sistemice mari
• insulina sc cere timp
Hipoglicemia
• cut-off recent: 54g/dL, valoare la care ne așteptăm să apară semnele
și simptomele hipoglicemiei, dar valoarea de alertă este 70g/dL în jos
• simptomele:
• autonome
• SNVS – tahicardie, paloare, anxietate, transpirații, tremor, palpitații
• SNVPS – greață, vomă, parestezii, foame
• neuroglicopenice
• confuzie
• oboseală
• tulb. de vorbire, comportament, concentrare
• apatie, amețeală, hemiplegie, comă
Hipoglicemie – tratament
• pacientul este conștient
• 15-20g GLUCOZĂ ORALĂ
• pacientul nu este conștient
• dextroză iv
• glucagon im
Biguanidele
• Metformin
• scade producția și eliberarea hepatică de glucoză
• crește sensibilitatea la insulină
• nu produce hipoglicemii
• determină scădere ponderală, TG, LDL, scade pofta de mâncare
• first line agent!!!
• scade HbA1c cu 1-2%, GB cu 2-4mmol/L și reduce complicațiile
macrovasculare
• efectele adverse GI 10-20% sunt frecvente, dar se optează pt. adm. lor în
timpul mesei cu tapperingul dozelor la inițierea terapiei
• CI la cei cu IR dat. riscului de acidoză lactică 3/100 000
Sulfoniluree  medicamentele cu G
• stimulează eliberarea de insulină din celulele B
• risc de hipoglicemie
• la fel scade GB cu 2-4 mmol/L și HbA1c cu 1-2%, agent alternativ de I
linie, weight gain! 1-4kg
• IEFTINE
Meglinidele
• agenți secretagogi de insulino non-sulfoniureici
• agenți care intră în acțiune foarte rapid
• aceleași r. adv. ca la sulfoniluree
• mai puțin potente
Tiazolidindione -glitazone
• scad rezistența la insulină în mușchiul scheletic și țesutul adipos
• scad producția hepatică de glucoză
• pioglitazona scade TG, crește HDL
• rosiglitazona crește TG, LDL  risc de ATS
• se pot prescrie în IR
• Atenție la transaminaze  de utilizat în caz de NASH
• IEFTINE
• CREȘTEREA ÎN GREUTATE!
• cresc riscul de osteoporoză, fracturi
• Rp. în caz că ne dorim să EVITĂM HIPOGLICEMIA
Inhibitorii de DPP-4 / gliptine
• GIP și GLP-1 sunt hormoni incretinici care scad în DZ, fiind distruși de
DPP-4
• dacă acționăm pe DPP-4, atunci există risc scăzut de hipoglicemie Rp.
în caz de EVITARE HIPOGLICEMIE
• linia II + metformin / sulfoniuree
• nu cresc în G
• saxagliptina crește riscul de IC
• pot da pancreatită rar
Inhibitorii de SGLT2 (flozine)
• scad G - Rp. în caz de SLĂBIRE
• reduc riscul de evenimente CV – Rp. în caz de ateroscleroză +
DZ
• beneficiu renoprotector - Rp. în caz de IC / BCR
• R. adverse:
• candidoza genitală
• deshidratarea
Inhibitorii de alfa-glucozidază
• a-glucozidaza este o enzimă a marginii în perie care clivează
carbohidrații complecși
• se elimină ca atare  flatulență, balonare
Agoniștii de GLP-1 injectabil
• analogii umani, nu și cei exendin reduc complicațiile macrovasculare
• mai potenți decât inhibitorii DPP-4
• liraglutida aprobată ca tratament al obezității Rp. în caz de SLĂBIRE
• greață, vărsături, balonare, diaree
• cresc riscul de apariție a pancreatitei acute
• Rp. în caz de ateroscleroză + DZ
Analogi de amilină inj
• Pramlintida
Evaluarea contorlului glicemic

termen scurt termen lung

• auto-monitorizarea glicemiei din • HbA1c N 4-6%, 20-42 mmol
sângele capilar HbA1c/mmol Hb
• monitorizarea continuă a • fructozamina
glucozei
Cetoacidoza diabetică
caracteristică DZ tip 1
 deficitul ABSOLUT de INSULINĂ CREȘTEREA HORMONILOR DE
scade prod. de ATP CONTRAREGLARE
trece la sursa secundară de energie

LIPOLIZA TG din țesutul adipos

FICAT
+ glicogenoliza
gluconeogeneza
AGL (AGNE acizi grași neesterificați)

acetil-CoA cu apă puțină = HIPERGLICEMIE

HIPEROSMOLARITATE
acetona
volatilă CORPI CETONICI Krebs cycle
diureză OSMOTICĂ

b-HO-butiric
acetoacetat => DESHIDRATARE
ACIDOZĂ MET.
 CORPII CETONICI crescuți
FR crescută =
Kussmaul
TRUNCHI CEREBRAL  H+ crescut
greață, VĂRSĂTURI ACIDOZĂ
AG crescut

SCADE total body K+

CREȘTE K+ seric

=>

ileus – dureri abdominale

aritmii: palpitații, chest pain
Definiție
• glicemie > 200 mg/dL
• CC > 3 mmol/L sau cetonurie >2 pe stripuri urinare
• acidoză metabolică cu pH < 7,3 și bicarbonat < 15 mmol/L
• capitalul total de K+ este scăzut, dar kaliemia este crescută!
CAD SEVERĂ
CAD normală Severă
cetonemie > 3 cetonemie > 6
bicarbonat < 15 bicarbonat < 5
pH<7,3 <7
K N sau crescut K scăzut < 3,5
AG > 12 AG >16
deshidratarea = comă Glasgow<12, SaO2
< 92%, tahicardie > 100, hTA < 90
Tratamentul
• pt dehidratare
• sol. NaCl 0.9%
• insulina
• 0.1U/kg/h
• dacă glicemia < 250, atunci adăugăm și sol. de dextroză
• K+ corectare
• insulina det. scăderea K+ => 40 mmol/L
• pH scăzut
• tromboprolaxia la pacienții cu risc crescut
SHH starea hiperosmolară hiperglicemică
• DZ tip 2 cu valori enorm de mari ale glicemiei, fără cetoză
• cm. important – substituim cu fluide
Retinopatia diabetică
• Explicată de: creșterea Q sanguin la nivelul retinei mai ales cu HTA, calea sorbitol, producții de
glicare avansată  cataractă, neovase VEGF
• RD are 2 etape: non-proliferativă (early stage) și proliferativă
• edemul macular poate apărea în oricare situație  vision loss
• RD nonproliferativă
• disfuncție endotelială cu microanevrisme
• disfuncția MB  scurgeri de lipide și proteine adică EXSUDATE DURE
• hemoragii retiniene (pete)
• infarctele de vase  cotton wool spots
• RD preproliferativă – modificări la nivelul venelor AMIR
• RD proliferativă
• ischemia – VEGF – noi vase, se pot rupe cu diferite tipuri de hemoragii (flame shaped, barcă, vitreoase 
pierderea temporară a vederii)
• fibroza = pierderea definitivă a vederii
Tratament
• fenofibrat – încetinește leziunile
• pt. RDP și maculopatie – inj. intravitreene cu agenți anti-VEGF, acut cu
CS triamcinolon
• terapia laser fotocoagulare
• chirurgia
Nefropatia diabetică
• cauza no. 1 de BRC
• aa. dilatată determină rpoducerea de AGE, PKC
• ae. vasoconstricție – creșterea SRAA
• creșterea filtrării  hipertensiune intraglomerulară => hiperfiltrarea
• glomeruloscleroză – hialin pe aa. și ae.
• mezangiul se expandează cu nodulii Kimmelstiel-Wilson
patognomonici pentru ND
• Marca ND – creșterea treptată a excreției de albumină
• evoluția poate fi încetinită prin administrarea de IECA/BRA, inhibitorii
de SGLT2
• sulfonilureele și biguanidele se excretă renal
Neuropatia diabetică
• prima mișcare: scăderea vitezei de conducere în fibrele nervoase
periferice
• apare o demielinizare segmentară a tecii Schwann
Tipuri de NED
• Polineuropatia simetrică distală – în șosetă, afectarea sensibilităților
nervilor lungi, ulterior a nervilor motori  atrofie mm. interososși.
ireversibilă
• Neuropatia acută dureroasă (tot simetrică, acută)
• Mononevrita multiplex (asimetrică) – reversibile
• amiotrofia diabetică – mnm. cvadriceps, asimetric
• Neuropatia autonomă = hipoTA posturală, tahicardie de repaus,
dismotilitate gastrică, afectarea vezicii urinare, disfuncție sexuală.
Complicații macrovasculare
• BCV aterosclerotică: inhibitorii de SGLT2 și agoniștii GLP-1 sunt
cardioprotectoare
• IC este mai frecventă decât boala aterosclerotică
• ficatul gras non-alcoolic: pioglitazonă
• risc mai mare de : cancer uterin, pancreatic, CCR, sân