BOALA CORONARIANĂ

1. Ateroscleroza
2. Angina
3. Sindroamele coronariene acute: non-STEMI și STEMI
 CUPRINS

1. Cauzele majore ale anginei

2. Ateroscleroza – fiziopatologie, formarea plăcii de aterom, FR
modificabili / nemodificabili, tratamentul
3. Angina – clasificare, tratamentul, indicațiile pt. PCI și CABG
4. SCA – definiție;
1. NSTEMI și UA – scorurile de risc TIMI și GRACE, medicamentele și strategia de
efectuare a coronarografiilor în funcție de scorul de risc
2. STEMI – scorul TIMI de mortalitate la 30D, EKG, tratamentul, CI absolute și
relative ale trombolizei, complicațiile IMA
 CAUZE DE ANGINĂ

• OBSTRUCȚIE MECANICĂ • SCĂDERE Q

• ateroscleroză coronariană • hipotensiune
• tromboză supraadăugată • carboxiHb
• embol • anemie
• spasm • CREȘTERE NECESAR DE O2
• stenoze ostiale (de ex. post-chir.) • tireotoxicoză
• vasculite coronare (lupus) • hipertrofie ventriculară - StAo
• HTA

angina = scădere aport, creștere necesar O2

 ATEROSCLEROZA

• placa de aterom se formează în vasele coronare epicardice, de

dimensiuni medii și mari
shear-stress R liberi
strii lipidice
(celule
spumoase)

PDGF, TGFβ

placa de
tranziție (lipide
subendotelial)

placa fibroasă
avansată
(endoteliul
disfuncțional
separat de
CMNV migrate
de lipidele
subendoteliale).
CMNV produc
colagen.

placa complicată
(tromboza,
ulcerare). Aspect de placă fibroasă avansată
2. Ulcerarea plăcii avansate datorită ruperii capișonului fibros cu
expunerea miezului lipidic.
Colagenul, FT, miezul lipidic – au potențial trombogenic major.

1. Eroziunea superficială a stratului de endoteliu cu expunerea

țesutului conjunctiv subendotelial = CMNV.
• stenoza semnificativă hemodinamic = reducerea cu 50% a diametrului și reducerea cu
70% a suprafeței

• sindromul de furt coronarian

Imaginea 1) placă de aterom pe

coronara B, distal exista VD max.,
la acest nivel ajunge sânge prin
colaterală, din A unde presiunea
este mare

Imaginea 2) dăm dipiridamol, VD

atât pe 1, cât și pe 2. Scade
gradientul presional în colaterală și
nu mai ajunge sânge în teritoriul
ischemic.
1 din 3 IMA
rămân
nerecunoscute FACTORII DE RISC PENTRU BOALA
CORONARIANĂ

1. HIPERLIPEMIA
2. FUMATUL
1. VÂRSTA
3. HTA
2. SEXUL MASCULIN 4. DIABETUL
3. AHC 5. SEDENTARISMUL
4. deleția polimorfismului 6. OBEZITATEA
genic al genei DD a 7. FACTORII COAGULĂRII (creșterea Fbg și
ECA a factorului VII plasmatic)
5. (rasa text) 8. creșterea PCR
9. HIPER-HOMOCISTEINEMIA
10. duritatea redusă a apei
11. GUTA
12. alcoolismul cronic
13. r. adv. medicamentoase: contraceptive
orale, analogii de nucleozide, inhibitorii de
COX-2, rosiglitazona
 DIAGNOSTICUL BOLII
ATEROSCLEROTICE

• prevenția primară = prevenirea apariției bolii ATS

• prevenția secundară – tratamentul bolii
• ghidurile NICE recomandă scorul QRISK 3 – de evaluare a riscului
ÎNALT de dezvoltare a BCV > 10% la 10 ani de
urmărire
• colesterolul N este 3,5 – 6,5 mmol/L, dacă are colesterolul > 7,5 mmol/L
și istoric familial de BC = hipercolesterolemie familială
 TRATAMENTUL BOLII
ATEROSCLEROTICE

STILUL DE VIAȚĂ MEDICAMENTE

• Dieta: max. 30% din dietă grăsimi, max 7% din
• STATINELE
grăsimi să fie saturate
1. pt. prevenția primară
• Nu glucide rafinate
• IMC < 25 atorvastatina 20mg
• Efort fizic 150 min / săpt. aerobic sau 75 min • 2. în caz de boală CV confirmată
intens.
• abandonul fumatului atorvastatina 80mg
• max. 14 măsuri de alcool / săpt.
• controlul TA, DZ
ANGINA
 ANGINA

• ischemia subendocardică  metaboliți (adenozină, BK)  + TNL de durere

• angina clasică / stabilă = clasificare CCS 
• durere ca o strângere în torace / retrosternal cu iradiere în mandibulă și brațe durerea
angina atipică toracică non-
• accentuată la efort / stres emoțional
= 2 din 3! anginoasă =
• remisă în repaus sau la administrarea de nitroglicerină 1 din 3!
• angina instabilă
• durere apărută < 24 ore
• simptome în REPAUS !!!
• angina refractară – simptome persistente, imposibilă revascularizarea
• angina vasospastică
• angina microvasculară
 ANGINA PRINZMETAL

• apare oricând, în repaus

• mai des la femei
• fără factori declanșatori
• ischemia produsă este transmurală!!! – de aceea, segmentul ST va fi
supradenivelat (spre deosebire de angina stabilă și de cea
instabilă, unde ischemia este subendocardică și se înregistrează
subdenivelare de ST)
• tratamentul de elecție: blocanți de canale de Ca2+
 ANGINA MICROVASCULARĂ

• la US / angio-CT nu există leziuni, dar fluxul este încetinit

• la efort, apare angina în lipsa stenozelor
• adm. de acetilcolină  spasm
• frecvent simptomatici, răspund incomplet la tratament
 CLASIFICAREA CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clasa I Angină la efort intens

Clasa II Limitarea minimă a activităților zilnice
Mersul în pantă, urcatul rapid al scărilor
Clasa III Limitarea marcată a activităților zilnice
Mersul a 50 – 100 m pe teren plat, urcarea unui etaj
Clasa IV Angină în repaus
EXAMEN OBIECTIV – în general NORMAL

De căutat: anemia, hipertiroidia, semnele de hipercolesterolemie (xantelasmă, gerontoxon,

xantoame tendinoase), HTA, stenoză aortică (puls tardus et parvus și suflu de ejecție iradiat
pe carotide), IMC, circumferința abdominală.

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Analizele de laborator: hemograma, h. tiroidieni, glicemie bazală, HbA1c, profil lipidic, RFG,
troponină serică în cond. de angină frecventă.

EKG în 12 derivații pt. a exclude un sdr. coronarian acut, unde Q patologice, BRS, HVS.

US de cord pt. tulburări de cinetică, FEVS, funcție diastolică și alte cauze de durere toracică.

Holter - EKG pt. tahiaritmii paroxistice sau angină vasospastică.

Rx toracică în screening boli pulmonare, angină atipică, IC.

Dg. de angină = criterii clinice /

clinice + imagistică anatomică sau funcțională
 Tratamentul anginei presupune 3 brațe:
- modificarea stilului de viață
- prevenție secundară
- anti-anginoase
Prevenția secundară
1. Agenți antiplachetari: aspirină (inhibitor
ireversibil de COX-1) și clopidogrel
(inhibitor de R pentru ADP –P2Y12).
2. Inhibitori ECA sau BRA (blocanți de R
de AT2) pt. tratarea HTA, IC, DZ, BCR
3. Statine atorvastatină de 80mg în caz de
boală confirmată! De redus CHO < 1,8
mmol/L = 70 mg/dL.
Tratam
e ntul
Anti-anginoasele
1. beta-blocantul – de primă intenție (CI în angina
Prinzmetal, boli obstructive resp, insuf. cardiacă
acută, tulb. de cond. AV)
2. blocantul de canale de Ca: verapamil (constipație),
diltiazem (edeme gambiere), amlodipină (edeme
gambiere și tahicardie reflexă)
3. nitrați – nitroglicerina sublinguală: cefalee,
înroșirea feței, hipotensiune ortostatică; cu acțiune
prelungită: isosorbit mononitrat.
4. ranolazina care scade cond. miocardic de O2 fără
scăderea FC.
 REVASCULARIZATIA

PCI (ANGIOPLASTIA BY-PASS AORTO-

CORONARIANĂ PERCUTANĂ) CORONARIAN
• FFR (rezervă fracționată de flux) < 0,8 (FFR > 0.8 se • graft arterial sau venos între aorta ascendentă
tratează medicamentos!) și coronara substenotică
• complicații: hemoragii, hematoame, pseudoanevrisme, • cm. bune: aa. mamare interne și aa. gastro-
disecții arteriale epiploice
• complicații majore: IMA 2%, AVC 0.4%, deces 1% • mortalitate < 1%
• BMS (metalice simple) risc mare de restenoză
• DES gen I farmacologic active  tromboză tardivă de stent
• DES gen II cu paclitaxel și sirolimus
• tx. anticoagulant dual 6-12 luni de la intervenție!
 REVASCULARIZAȚIA

PCI CABG
• boală uni-/bi/vasculară • boală trivasculară, DZ și
care nu interesează IVA scor SYNTAX > 22
sau TC
SINDROAMELE CORONARIENE
ACUTE: NON-STEMI ȘI STEMI
trombus ocluziv
TIPURI DE INFARCT

Factori de prognostic negativ:

- hipotensiunea arterială
- ralurile de stază
- zgomotul de galop
- suflurile cardiace
 DIAGNOSTIC

• EKG:
• uneori N
• alteori cu subdenivalare ST + unde T negative
• în STEMI ischemia transmurală dă:
• supradenivelare ST, la fel și în angina Prinzmetal sau
• aspect de BRS major
• biomarkeri: CKMB, TROPONINE
• Troponinele
•  au rol prognostic MARE => valori crescute = mortalitate mare
•  valoare predictivă negativă mare => nivel < 5ng/L NU are SCA
• stabilește pacienții care beneficiază de tx. medical agresiv și revascularizare precoce
NON-STEMI ȘI ANGINA
INSTABILĂ (UA)
 NSTEMI ȘI ANGINA INSTABILĂ

GRACE score
Global Registry of Acute Coronary Events
TIMI score
AMERICA mnemonic

Age (> 65 ani)

Markeri (Tn sau CK-MB) Renal (creatinină)
EKG (subdenivelat / supradenivelat > 1mm) Age
Risk factors (HTA, dislipidemie, fumat, DZ, AHC) Cardiac: HR, TAs, IC la internare, clasa Killip
Ischemie (angină de repaus > 2 ep / 24 ore) EKG și enzime
Coronary artery disease (stenoză coronariană d > 50%)
Aspirin use cu cel puțin 7 zile înainte
 MEDICAȚIA PT. A.I. / NSTEMI

• medicație antiplachetară
• inhibitor de COX-1 pt. TxA2 = aspirina 30g încărcare și apoi 75 mg-100 / zi +
• inhibitor de ADP: Ticagrelor (180 mg încărcare, apoi 90 mg bid), Prasugrel (60 mg încărcare, apoi 10mg/zi) și Clopidogrel (300-
600mg încărcare + 75mg/zi)
• medicație anti-trombinică
• acceleratori de AT III (inhibă trombina și Xa): HNF (heparina nefracționată) cu monitorizare aPTT la 6-12 ore și LMWH (heparine cu
GM mică): enoxaparină sc b.i.d.
• inhibitori direcți ai trombinei: bivalenți BIVALIRUDINA
• acceleratori de AT III care inhibă Xa = FONDAPARINUX
• inhibitori direcți de Xa = RIVAROXABAN per os.
• inhibitori de R pt. GP IIb/IIIa = ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDE, TIROFIBAN
• analgezice: morfină, diamorfină + antiemetic
• medicație anti-ischemică: BB (atenolol, metoprolol) + vasodilatatoare (nitroglicerină)
• stabilizarea plăcii: statină, IECA – ramipril, lisinopril
 RISCUL

• FOARTE ÎNALT: angină persistentă, recurentă, IC, instabilitate HD, șoc

cardiogen, aritmii ventriculare maligne = coronarografie 2 h
• ÎNALT: creștere progresivă a Tn, modificări ST-T, scor GRACE > 140 =>
coronarografie 24 ore
• RISC MODERAT: DZ, disf. renală RFG < 60, FEVS < 40%, IC, angină
preocce post-infarct, antecendente de PCI sau CABG, scor GRACE =
109-140. Coronarografie în primele 72 ore.
• RISC REDUS
STEMI
INFARCTUL STEMI

Simptomele atipice la vârstnici și

diabetici:
- dispnee
- astenie
- presincopă / sincopă
Puls filiform.
INFARCTUL STEMI
 TRATAMENT

• O2 dacă SaO2<90%
• opioide
• aspirină 300 mg
• PCI primară în primele 60 de min de la prezentare – ideal
• dacă PCI nu poate fi realizată în primele 2h, atunci se indică tromboliză
(primele 12 ore)  succesul trombolizei este scăderea supradenivelării
ST cu 50% la 60-90 de min. de la administrarea tromboliticului
• BY-PASS: complicații mecanice – ruptură de sept DSV, de mm. papilar cu
insuficiență mitrală.
 TROMBOLIZĂ – CONTRAINDICAȚII

ABSOLUTE RELATIVE
AVC ischemic AVC ischemic > 3 luni în urmă
AVC hemoragic Tratament anticoagulant oral
Traumă cerebrală Traumatic resuscitation
Neoplazii, malf. vasculare intracraniene Demența
Sângerare gastro-intestinală Hemoragie internă (boală ulceroasă activă)
Boală hepatică avansată
Disecție de aortă Puncții vasculare necompresibile
HTA refractarp > 180 mmHg
Discrazie sanguină hemoragică cunoscută Sarcina în evoluție, S1 post-partum
 ARITMIILE CARDIACE

• BRADICARDIA = de obicei nu necesită trataemtn, dar la nevoie se poate administra

ATROPINĂ și se poate pune pacemaker temporar
• FIBRILAȚIA ATRIALĂ = se tratează cu BB și digoxin pentru scăderea muncii inimii,
în cazurile de instabilitate HD – tx. de elecție este cardioversia electrică
• ARITMIILE VENTRICULARE = apar de obicei ca semn de reperfuzie
• TULB. DE CONDUCERE – mai ales în IMA inferioare
 COMPLICAȚII HEMODINAMICE

• Insuficiența cardiacă
 COMPLICAȚII MECANICE

• ruptură de cordaje / pilieri = RM

• ruptură de SIV
• anevrism de VS
• sdr. Dressler