ATEROSCLEROZA

• Ateroscleroza este o ingustare a arterelor cauzata de acumularea de placi.

• Apare atunci cand vasele de sange care transporta oxigenul si substantele nutritive din inima
spre restul corpului (arterele) devin groase si rigide - uneori restrictionand fluxul de sange catre
organe si tesuturi

Aterom sau Placa aterosclerotica

ATS - Stadiile evolutive

Leziuni
Striuri Leziuni Placi complicate/
Lipidice intermedia Aterom Fibroase ruptura
Tip II re Tip III Tip IV , V Tip VI

Din prima Din a treia

Din prima decada Din a patra
decada decada decada

Factori de risc ai ATS

1. Fumatul
2. HTA (diastolica si/sau sistolica)
3. Diabetul zaharat
4. Colesterol total crescut (+ LDL)
--HDL-colesterol scazut
-Vârsta , sex
-Obezitatea*
-Factori inflamatori (fibrinogen, proteina C reactiva – hsCRP)
Dezvoltarea Ateromului

Evolutia ATS

Tipuri de placi aterosclerotice

Stable Plaque Unstable Plaque Disrupted Plaque

Localizarile ATS
• coronare
• carotide
• arterele periferice
• art. renale
• aorta

Evolutia clinica a ATS

ATS nemanifesta clinic (silentioasa)
ATS manifesta
Cronica - progresia lenta
Acut - ruptura placii - Aterotromboza
Aterotromboza
Aterom + trombus = obstructie vasculara
Consecinte clinice
• coronare – sindroame coronariene acute
• carotide – AVC ischemice
• artere periferice - ocluzie arteriala periferica
acuta
• leziuni aterosclerotice - placi vulnerabile ( inflamatie si tromboza)
• placi neobstructive (usor stenotice – nu se depisteaza la angiografie)

Miez lipidic crescut

Capison subtire
Celularitate crescuta

Manifestarile clinice ale ATS

Cronica
• Carotidian - sufluri
• Miocardic
• Angina pectorala stabila
• Arterial periferic
• Claudicatia intermitenta
• Renal – HTA secundata
Aterotromboza
• Cerebral
• Miocardic
• Arterial periferic

Diagnosticul aterosclerozei
• Diagnosticul leziunilor aterosclerotice
• Coronarografia , arteriografia
• Ecografia vasculara
• Computer tomografia (+angiografia)
 • Rezonanta magnetica (+ angiografia)
• Diagnosticul ischemiei ( consecinta)
• Teste de provocare a ischemiei

Preventia ATS
• Secundara
– Pacientii cu boala coronariana, arteriala periferica, aterosclerotica cerebrovasculara
• Primara
– Pacientii asimptomatici la risc inalt
• Factori de risc multipli
• Un singur factor de risc cu nivel crescut (Ch > 320, LDL CH > 240, TA > 180/110)
• DZ
Stratificarea riscului HTA pentru prognostic

Obiectivele preventiei
• Renuntarea la fumat
• Alimentatie sanatoasa, efort fizic
• Index masa corporeala < 25kg/mp
• TA < 140/90
• Ch < 190/; LDL-Ch < 115 (< 100)
• Controlul glicemiei
• Alte medicamente profilactice
• Aspirina
• Bb
• IECA
• anticoagulante
Aterosleroza = cauza cea mai frecventa de mortalitate si morbiditate in tarile dezvoltate
Boala cardiaca ischemica.
Angina pectorala.
Infarct miocardic acut.

Angina pectorala.
Definitie. Epidemiologie
• Cea mai frecventa expresie a afectarii aterosclerotice a arterelor coronare
• Reducerea progresiva a lumenului prin dezvoltarea placilor de aterom
• Angina pectorala, prezenta la 50% din pacientii dg cu boala coronariana
• Cauze non-terosclerotice – malformatii congenitale, afectare coronara post-iradiere, afectare
coronara prin vasculite sistemice (lupus eritematos, poliartrita nodoasa) etc
• Poate aparea si in absenta afectarii organice coronariene prin perturbari hemodinamice ale
perfuziei coronariene in unele valvulopatii si cardiomiopatii
• Risc 49% barbate si 32% femei

Angina pectorala stabila – introducere

• mecanism_- dezechilibru intre cerere si aport de O2 la nivel miocardic
• Cauza cea mai frecventa: ateroscleroza
Factori de risc: fumat, HTA, dislipidemie, obezitate, DZ, istoric familial etc

Angina stabila – clinica

• Senzatie de constrictive toracica anterioara si anxietate
• Sezatia de opresiune, greutate, aparute la effort si diminuate la intreruperea efortului sau la
administrare de NTG in 5-10 minute
 • Localizarea tipica a durerii este retrosternala, cu caracter difuz, iar iradierile tipice sunt la baza
gatului, in mandibula, pe marginea ulnara a bratului stang, in ambele brate, in umeri sau dorsal
• Uneori dicomfortul poate fi localizat epigastric, cu iradiere retrosternala
• Echivalente anginoase – accese de dispnee, slabiciune, stari prelipotimice – intalnite frecvent la
femei/ varstnici

Angina stabila - investigatii

• EKG: in timpul durerii – modificari ST-T, aritmii;
• In rest normal / semne infarct vechi
• Test efort EKG
• Investigatii invazive – Coronarografie
Angina stabila - Test efort EKG

↑ Sugestive de ischemie ↑ Nespecific, si la normali

* Test farmacologic pentru cei care nu pot efectua / BRS pe EKG de repaus

Clasificarea canadiana

• CC I: angina apare doar la effort foarte intens si prelungit

• CC II: limitare usoara a activitatii fizice obsinuite, mersul rapid, urcatul scarilor in aer rece sau
vant precipita angina.
• CC III: limitare marcanta a activitatii fizice
• CC IV: incapacitate de exercitare a oricarui effort uzual fara discomfort toracic

Controlul factorilor de risc

• Renuntarea la fumat
• Tratamentul si controlul HTA, dislipidemiei, Dz sau obezitatii
• Programe de reabilitare cardiaca si antrenament fizic
• Evaluarea simptomelor de depresie si consigliere psihologica

Terapia de preventive a riscului de infarct si deces

• Aspirina 75-160 mg/zi, indefinit
• Clopidogrel 75mg/zi la pacientii intoleranti la aspirina
• BB la pacientii care au avut SCA si la toti pacientii cu FEVS <40% (de electie carvedilol,
metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol)
 • IEC pt toti pacientii care asociaza DZ, HTA, FEVS <40%, antagonisti de receptori de angiotensina
(sartani) la toti pacientii cu intoleranta la IEC
• Statine

Terapia medicamentuasa anginoasa

• NTG sublingual – ameliorarea prompta a anginei pectoral
• BB – adm in prima linie
• Calciu blocante sau nitrati pt pacientii care nu au raspuns initial la BB
• Calciu blocantele non-dihidropiridinice (verapamil sau diltiazem) pt pacientii cu contraindicatii la
BB
Terapia de revascularizare
• PCI (angioplastice coronariana)
• By-pass (CABG)

Sindroame coronariene acute

1. Angina instabila

2. Infart miocardic
Fara supradenivelare de ST
Cu supradenivelare de ST

STEMI
Etiologie
• Necroza miocardica din STEMI este consecinta ocluziei unei artere coronare mari prin tromboza
sau, mai rar, prin embolie
• Complicatie a unei leziuni aterosclerotice preexistente
• Morfopatologic se descriu faza acuta (necroza miocardica), faza de evolutie (dezvoltarea
tesutului de granulatie) si faza de infarct miocardic vechi (cicatricea zonei necrozate)

STEMI – diagnostic
• Durere toracica ~ angina, dar mai intensa si persistenta; nu trece complet la repaus/NTG; +
greata, transpiratii, anxietate
• Paloare, tranpiratii, tahicardie, Z4, raluri si Z3, soc apexian diskinetic, distensie venoasa jugulara
(IM VD)
• EKG: supradenivelare ST (>1 mm in 2 derivatii adiacente membre sau 2 mm in 2 precordiale
adiacente), urmata de T negativ, apoi unda Q in cateva ore / BRS nou aparut
• Biomarkeri cardiaci: Tn T/I preferate
Ecocardiografie – nu distinge vechi ≠ nou, dar inclusiv pt evaluare

25% infarcte = silentioase!

STEMI – tratament 1
• Obiective initiale:
 • Reperfuzie?
• Ameliorare durere
• Prevenire/tratament complicatii
• Preventie secundara

STEMI – tratament 2
• Aspirina
• Internare UTIC,
• O2 (in insuficienta respiratorie)
• Morfina,
• NTG, BB
• PCI / fibrinoliza – indicatii+contraindicatii!
• Anticoagulante / antiagregante plachetare
• IECA / BRA (blocanti ai receptorilor de angiotensina – sartani), antialdosteronice (Eplerenona)
• Statina doza mare

STEMI – preventie secundara

• Stil de viata: fumat, HTA, obezitate, efort
• Medicatie –
• Antiagregante,
• BB,
• IECA,
• statine,
• Test efort

STEMI – complicatii

• Moarte subita
• Aritmii SV/V, blocuri
• Insuficienta cardiaca
• Hipotensiune
• Mecanice: ruptura sept iv/miocard, I Mitrala
• Pericardita
• Anevrism ventricular
• Angina recurenta

Angina instabila/NSTEMI
• = non-ST-elevation MI = infarct miocardic fara supradenivelare ST
• Mecanisme, manifestari si tratament similar

AI/NSTEMI – prezentare
• (1) angina severa sau de novo
• (2) angina de repaus sau la efort minim
• (3) ↑ recenta frecventa si intensitate angina cronica
• NSTEMI = AI + dovada necroza miocardica (↑biomarkeri cardiaci – CKMB, Tn).
 • Uneori, simptome de STEMI, dar EKG diferentiaza

AI/NSTEMI – diagnostic
• Durere, paloare, diaforeza, tahicardie
• uneori hipotensiune
• EKG: ↓ST si/sau unde T negative, unda Q

STEMI AI/NSTEMI

AI/NSTEMI – teste
• EKG
• Markeri necroza + alte analize de sange
• Test efort EKG / test stress
• Coronarografie
Markeri necroza miocardica – NSTEMI
• CKMB, Troponina I, T

AI/NSTEMI – tratament
ANTITROMBOTIC : Aspirina / Clopidogrel; alternative: Ticagrelor, Prasugrel
Fara clopidogrel daca risc sangerare sau sansa de bypass imediat!
Anticoagulant: heparina nefractionata / HGMM (enoxaparin) / fondaparinux / bivalirudin
ANTI-ISCHEMIC:
• Nitroglicerina sublingual sau spray bucal sau IV
• Beta-blocant (Metoprolol) pentru AV=50–60 /min SAU Verapamil / Diltiazem
ADITIONAL:
• internare, repaus la pat
• Morfina (pentru durere)
• statina
• inhibitor ECA / blocant receptor angiotensina
STRATEGIE INVAZIVA VS CONSERVATIVA:
-pacienti risc inalt: PCI/bypass precoce <48 ore
-pacienti risc mai scazut: se poate amana, dar indicata daca ischemie recurenta spontan sau la test de
stress
PE TERMEN LUNG: Aspirina, Clopidogrel, BB, statina, IECA/BRA

Tromboza venoasa profunda si superficiala

Tromboza venoasa profunda (TVP) - durere gamba/coapsa
+ tromboembolism pulmonar (TEP) - Dispnee, hemoptizie, junghi, sincopa
=Tromboembolism venos

Tromboza venoasa profunda (TVP)

• Frecventa la cei imobilizati, cu malignitati, boli debilitante
• Durere / sensibilitate in gamba/ coapsa unilateral; uneori asimptomatica
• Si la membrul superior, mai rara
• Local: normal/ edem/ eritem/ senibilitate la palpare
• Scor de probabilitate clinica
TVP – factori de risc
• Antecedente TVP/ TEP
• Chirurgie majora (abdomen, pelvis, membre inferioare etc)
 • Cancer / chimioterapie ●Imobilizarea
• Trombofilie: SAFL, deficit proteina S, C, AT III
• Sarcina, postpartum ●Contraceptive orale
• Zbor de lunga durata cu avionul Leziune
Staza
Triada Virchow

Hipercoagulabilitate
TVP – investigatii
• D-Dimeri + (sensibil, nespecific)
•
• RMN local – rar
• Venografie – foarte rar

TVP – tratament
• Heparina nefractionata sau cu greutate
moleculara mica, apoi anticoagulant oral
• Durata anticoagularii
• Teste trombofilie dupa stop anticoagulare
• Preventie – ciorapi elastici de contentie, heparina profilactic

• Tromboza venoasa superficiala

• Afectiune benigna
• Eritem, sensibilitate, edem local Doppler venos zona afectata↑
• Cordon venos palpabil
• Diagnostic clinic, dar ecografia Duplex clarifica diagnosticul diferential
• Uneori in cancere – tromboflebita migratorie (sdr Trousseau)

TVS – tratament
• Ridicare membru afectat, gheata
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Uneori, anticoagulant (prevenire extensie spre sistemul profund)
• Rar, excizie+ligatura chirurgicala
• Tratament complicatii septice/supurative