Sunteți pe pagina 1din 43

CARDIOPATIA ISCHEMICA

(Boala coronariana
aterosclerotica )
DISLIPIDEMIILE

Cea mai frecventa cauza


de invaliditate si mortalitate
cardiovasculara
Cu un raport global de 4:1 al barbatilor
fata de femei, desi inainte de 40 de ani
raportul este de de 8:1, iar dupa 70 de
ani devine de 1:1.
La barbati incidenta maxima a
manifestarilor clinice este de 50-60 de
ani,
iar la femei la 60-70 de ani.

DEFINITIE
rezultatul unui dezechilibru dintre
nevoile de oxigen si aportul de oxigen
al miocardului datorita unor tulburari
de circulatie coronariana
Poate evolua sub forma unor accese
ANGINA PECTORALA sau sub forma
unor
urgente
majore
INFARCTUL
MIOCARDIC

Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :

1.Factori coronarieni:

2.Factori extracoronarieni:

- ASC coronariana 95%


- anomalii ale arterelor
coronariene
- embolii coronariene(FiA)
- vasculite(periarterita
nodoasa, boala Kawasaky,
lues, CMV)
- Tromboze(policitemie,dupa
iradiere, cocaina,transplant
cardiac)
- tulburari ale coronarelor
mici (DZ,cardiomiopatia
hipertrofica, spasm
coronarian angina
Prinzmetal si sdr X
coronarian)

- cresterea nevoilor
energetice ale miocardului
- hipertiroidia
- tulburari de ritm cardiac
- stari febrile
- HTA
- scaderea fluxului
coronarian
- stenoza mitrala
- insuficienta aortica
- HTP
- tulburari

metabolice(amiloidoza,
hemocistinurie)

Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :
La scaderea de peste 20% a fluxului coronarian apar
tulburari ale functiei sistolice prin reducerea velocitatii
contractiei si scurtarea duratei de contractie
La scaderea cu 80% apare o akinezie a miocardului
Deoarece ischemia duce la modificarea potentialului de
membrana, ea produce modificari electrofiziologice ale
fazei de repolarizare, evidentiate prin modificari ale
fazei terminale (subdenivelare de ST, unde T negative)
Durerea cardiaca (angina) este ultima modificare pe
care o produce cascada ischemica, de aceea pot exista
multe cazuri de ischemie silentioasa care sa evolueze
fara dureri precordiale, catre evenimente cardiace
subite ca infarctul miocardic sau moartea subita

Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :
IMPORTANTA PROCESULUI DE ATEROSCLEROZA
In peste 95% de cazuri CI este determinata de ateroscleroza
coronariana, evolutia CI identificandu-se cu evolutia
procesului de aterosleroza care incepe din copilarie prin
aparitia unor striuri lipidice care evolueaza treptat spre
constituirea unor placi de aterom:
lipidele care provin din LDL, principalul caraus al
colesterolului, se vor depune in spatiul subendotelial, avand
o actiune citotoxica, chemotactica favorizand atragerea
monocitelor din circulatia sanguina care se vor incarca cu
colesterol esterificat devenind celule spumoase care la
randul lor vor accentua tulburarile endoteliale
LDL are rol aterogen, HDL are rol antiaterogen prin preluarea
colesterolului liber si transportul lui la ficat unde va fi
metabolizat, cat si prin reducerea oxidarii LDL si a toxicitatii
sale

Factorii de risc pentru boala


coronariana :

antecedentele familiale pozitive (factori genetici)


varsta
sexul masculin
dislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata
cu cresterea LDL colesterolului si scaderea HDL
colesterolului, reprezinta factorul principal pentru
boala coronaniana ischemica
HTA si presiunea pulsului (> 66 mmHg)
sedentarismul
fumatul
consumul excesiv de alcool
obezitatea si diabetul zaharat: dubleaza riscul pentru
coronaropatie.
infectiile cronice
cresterea nivelelor serice de homocisteina si
hipoestrogenemia la femei

CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice in functie
de durere:
A. Cardiopatia
ischemica dureroasa

Angina pectorala
stabila
Angina pectorala
instabila
Infarctul miocardic acut

B. Cardiopatia
ischemica
nedureroasa
Moartea subita
coronariana
Tulburari de ritm de
origine ischemica
Insuficienta cardiaca
de origine ischemica
Descoperirea EKG
intamplatoare

CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice
dupa Societatea Internationala de
Cardiologie
A. Oprirea cardiaca primara
B. Angina pectorala
- de efort
- de novo
- agravata
- stabila
- spontana
C.Infarctul miocardic
- IM acut
- IM vechi
D. Insuficienta cardiaca de natura ischemica
E. Aritmii cardiace de natura ischemica

CLASIFICARE
Clasificarea severitatii anginei dupa
Canadian Cardiovascular Society
CLASA I: Activitatea obisnuita nu provoaca angina
angina doar la efort fizic intens sau rapid sau de
lunga durata
CLASA II: Limitare usoara a activitatii obisnuite
angina la mers sau urcat scari, deal, la efort fizic
postprandial, pe vreme rece, stres emotional sau doar
in primele ore dupa trezire.
CLASA III: Limitare marcata a activitatii obisnuiteangina la mers pe un teren plan 100-200 m sau la urcat
pe scari un etaj in ritm normal, in conditii normale
CLASA IV: Incapacitatea de a desfasura vreo
activitate fizica fara disconfort sau angina de repaus

MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME
CI poate evolua sub forma unei angine
pectorale, a unui infarct miocardic, a unor
tulburari de ritm, a unei insuficiente cardiace,
sau pur si simplu asimptomatic;
Pentru ca ocluzia arteriala sa poata produce
o ischemie miocardica trebuie sa treaca un
timp foarte indelungat, manifestarile clinice
aparand atunci cand dezechilibrul dintre
oferta si nevoia de oxigen a miocardului se
accentueaza, de aceea durerea din angina
pectorala apare dupa un efort fizic

MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME
Durerea pectorala este manifestarea
clinica specifica a CI;
apare dupa efort fizic, dupa stres, dupa o
alimentatie bogata sau dupa expunerea la
frig (factori declansatori);
Este localizata retrosternal, iradiaza in
umar, pe fata interna a antebratului, pana
in ultimele doua degete ale mainii stangi;

MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME
Durerea din CI are un caracter constrictiv, de gheara sau de
presiune retrosternala.
Durerea din angina pectorala dispare de obicei dupa
incetarea efortului sau dupa administrarea de
coronarodilatatoare (nitrati)
Durerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensa,
dureaza peste 20-30 minute , nu cedeaza la repaus si nici la
nitrati si este de obicei insotita de simptome neurovegetative
- agitatie phiomotorie, palore, transpiratii reci ,variatii ale
tensiunii arteriale si tulburari de ritm cardiac.
Alte manifestari: tulburari de ritm cardiac , semne de
insuficienta cardiaca

Forme clinice:
Printzmetal
1.Angina
de regula apare
la femei
peste 50 de ani
Angina vasospastica
debut frecvent nocturn cu
durere toracica localizata
anamnestic, EKG, colesterol,
TA sunt normale
nu are factori de risc ai
anginei - fumat, istoric
familial
EKG arata o supradenivelare
semnificativa a segmentului
ST in culegerile anterioare
ale -membrelor, dupa care
revine la normal in cateva ore
Este ameliorata in cateva
minute de administrarea de
nitrati, blocante de calciu

2.Angina instabila
este o angina accelerata
sau in crescendo ce apare
la eforturi din ce in ce mai
mici sau chiar in repaus
se datoreaza unei ocluzii
intermitente, incomplete
a arterelor coronariene
tratamentul fazei acute
include nitroglicerina i.v.
sau a betablocantelor i..v.
toti pacientii cu angina
instabila trebuie sa
primeasca aspirina
80mg/zi

3. Sindromul X
coronarian

Forme clinice
4. Durere toracica non cardiaca

Triada:
1. angina tipica indusa de
effort cu sau fara angina
sau dispnee de repaus
2. rezultatul pozitiv la
testul de effort EKG sau
la alte teste imagistice
de stres
3. artere coronare
normale

De regula femei, fara


afectare semnificativa
a arterelor coronare;
Este important de
diferentiat sindromul X
si angina vasospastica
de durerea toracica
non-cardiaca.

INVESTIGATII

Investigatii de laborator
EKG de repaus si de efort
Rx pulmonar
Ecocardiografia
Coronaroangiografia

INVESTIGATII
Investigatii de laborator

Hemoleucograma completa
Creatinina
Glicemie a jeun
Profil lipidic (Colesterol, HDL, LDL,
Trigliceride)

PCR
Homocisteina

INVESTIGATII
EKG

EKG de repaus
evaluare initiala
in cursul episodului de
angina
reevaluare periodica la
vizitele ulterioare
monitorizare EKG
ambulatorie
-suspiciune de
aritmii
-suspiciune de
angina vasospastica
-angina posibila dar
cu test de effort normal

EKG de efort
indicatie de prima linie
pentru evaluarea
initiala cu exceptia
situatiilor in care
pacientul nu poate face
efort
pacienti cu BCI
cunoscuta si inrautatire
semnificativa a
simptomelor
testare periodica de
rutina dupa ce s-a
realizat controlul
anginei

INVESTIGATII
EKG
INTRE CRIZE
Aspect normal in peste
1/3 cazuri
Subdenivelari
ST( leziuni
subendocardice)
Unda T negativa
( leziuni subepicardice)
Unda T inalta (idem)
Alungirea QT

IN CRIZE
Aspect normal in 1/3
din cazuri
Subdenivelari ST
Unda T negativa sau
turtita
Blocuri
intraventriculare

Posibilitatile de diagnostic in
medicina primara.
anamneza
EKG semne de ischemie ; EKG de repaus ; EKG de
effort (manifestari EKG)
-testul de toleranta la efort este pozitiv
- excluderea unei tulburari de motilitate
esofagiana;
- determina severitatea limitarii la effort
-permite aprecierea prognosticului si raspunsul la
tratament
investigatii de laborator (determinarea CK si CKMB
exclude posibilitatea unui IMA)
scaderea brusca a tensiunii arteriale in timpului testului
la efort sugereaza o ischemie severa
boli asociate
factori de risc
diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice

TRATAMENT
1.Tratament nefarmacologic : identificarea si combaterea
factorilor de risc (modificarea stilului de viata- alimentatia,
sedentarismul, fumatul, consumul exagerat de alcool, controlul
glicemiei la pacientii diabetici)
2Tratamentul farmacologic
a). Atacul acut - mediu - nitroglicerina sublingual sau spray
- sever - nitroglicerina i.v.
b). cronic -dintre medicamentele profilactice pe termen
lung recomandate in angina pectorala sunt indicate :
1.Betablocantele (propanololul, atenololul, metroprolol);
2.Nitratii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat);
3.Blocantele canalelor de calciu.
4.Reducerea procesului de ateroscreloza:
- medicatie hipolimianta - statine, fenofibrati
- metabolice trimetazidina
- antiagregante - aspirina , clopidogrel)
- antioxidante

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL


CRONIC AL ANGINEI PECTORALE
GRUPA

SUBSTANTA
ACTIVA

DENUMIRE
COMERCIALA

DOZA

NITRATI

Nitroglicerina
retard
Insorbid mononitrat
Isosorbid dinitrat
Pentaenitril tetranitrat
Propanolol

Nitroretard
Pentacard
Maycor, Isodinit
Nitropector

6,25 mg 23x/zi
20 mg 2x /zi
20 mg 2 x / zi
20 mg 2 x / zi

Propanolol
Metroprolol
Bisoprolol
Atenolol
Betaxolol
Carvedilol

Inderal
Betaloc zok
Concor
Atenolol
Lokren
Dilatrend

BETABLOCANTE

Inderal
20 mg 2-3 x /zi
20 mg 3-4/zi
50 mg 2 x /zi
5 mg 2 x/zi
50 -100 mg
1x/zi
20 mg 1x/zi
12,5-25 mg
2x/zi

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL


CRONIC AL ANGINEI PECTORALE
GRUPA

SUBSTANTA
ACTIVA

DENUMIREA
COMERCIALA

DOZA

BLOCANTI AI
CANALELOR
DE CALCIU

Nifedipina
Amlodipina
Felodipina
Verapamil
Diltiazem

Corinfar
Tenox
Plendil
Cardamil
Diacord

20 mg 3x/zi
5 mg x2/zi
5 mg 1x/zi
40-80 mg 4x/zi
30-60 mg 4x/z

METABOLICE

Trimetazidina

Preductal

20 mg 3x/zi

ANTIAGREGANTE

Aspirina
Ticlopidina
clopidogrel

Aspirina
Ticlid
Plavix

75-150 mg/zi
250 mg 2x/zi
75 mg 1x/zi

PRECIZARI-ASOCIERI
asocierea cea mai frecvent folosita
este intre nitriti si betablocante ( ex.
nitrati+ betablocante cu actiune
prelungita - atenolol, metoprolol);
-alta asociere : nitrati + blocante de
calciu;
-sau betablocante + blocante de
calciu.

Tratamentul chirurgical al
angininei pectorale
1). Angioplastia coronaniana percutana ( PTCA ), cu
balonas are indicatie la pacientii cu afectarea unui singur
vas. Exista insa riscul retrombozarii. Asocierea
concomitenta a inhibitorilor glicoproteinei II b / III a s-a
dovedit eficienta in privinta ameliorarii riscului de ocluzie
acuta si de restenozare.
2). Stentarea
3). Grefa by pass coronanian ( CABG ) - reprezinta
tratamentul de alegere in coronaropatia complexa
( afectarea a 3 sau mai multe vase). Desi afectarea unui
vas poate reprezenta o indicatie pentru angioplastia
coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si
certitudinii mentinerii vascularizatiei coronariene, CAGB
este superioara;

Tratamentul ischemiei
asimptomatice
Trebuie individualizat in functie de urmatoarele:
a). gradul pozitivitatii la testul de efort;
b). varsta, profesie, conditie medicala
generala.
Acestor bolnavi li se recomanda efectuarea
angiografiei coronariene asociata sau nu cu by pass
coronarian (recomandata la pacientii cu ischemie
severa, evaluata anterior prin metode non - invazive);
masurile generale de tratament includ betablocantele si aspirina

Managementul pacientului
coronarian

educatie
aspecte de tratament
aspecte de evaluare periodica
complicatii- abordare
stabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate
dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA
stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai
pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul
presiunii pulsului la varstnici, varsta,
fumatul,dislipidemie, glucoza plasmatica a jeune
crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza
alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub
55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip
abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88
cm , sforait apnee in somn si tipul de personalitate
modificarea stilului de viata

Atitudinea M. F. in fata unui


pacient cu angina pectorala
1.Informarea pacientului asupra principalilor
factori de risc pentru angina pectorala
2.Schimbarea stilului de viata si instruirea
pacientului pentru ingrijirea propriei boli.
3.Stabilirea unui tratament cronic al anginei
impreuna cu medicul specialist.
4.Monitorizarea compliantei la tratament, si a
eficientei acestuia prin examinari si
investigatii periodice.
5.Recomandari efectuate pacientilor cu angina
instabila sau nonresponsivi privind importanta
investigatiilor invazive pentru aprecierea
oportunitatii tratamentului chirurgical
( angioplastie, by pass ).

Atitudinea M. F. in fata unui


pacient cu angina pectorala
6.Colaborarea cu specialistii de profil atat in etapa
de evaluare a diagnosticului si tratamentului cat si
in aprecierea ulterioara a evolutiei sub tratament:
pentru a putea aplica un tratament eficace in cazul
bolnavului cu cardiopatie ischemica medicul de familie
trebuie sa colaboreze cu medicul cardiolog in vedera
confirmarii diagnosticului si a stabilirii planului terapeutic.
Rolul medicului de familie este de a pune un diagnostic
precoce al CI apoi de a trimite bolnavul la cardiolog in
vederea confirmarii diagnoticului, stabilirea cauzei CI si
elaborarea planului terapeutic.
Ulterior MF are rolul de a urmari evolutia bolii in contextul
clinic al bolnavului , de a supraveghea rezultatele
tratamentului , lucruri care se vor reflecta ulterior in
caliatatea vietii bolnavului si in prelungirea vietii acestuia.

DISLIPIDEMIILE
Dislipidemia nu are simptome dar este
un factor de risc important pentru
boala vasculara sistemica si in special
pentru coronare si circulatia cerebrala
Reprezinta cresterea colesterolului
total CT asociata cu cresterea LDL si
scaderea HDL (si cresterea VLDL)
CT este suma fractiilor lipoproteice
serice (LDL, HDL, VLDL)

VALORI NORMALE

CT= LDL+HDL+VLDL
VLDL= TGL/5
CT<190 mg/dl si LDL< 115 mg/dl
CT<175 mg/dl si LDL< 100 mg/dl
pentru pacientii diabetici sau cu boala
cardiovasculara manifesta
HDL>40 mg/dl la barbati
HDL>46 mg/dl la femei
TGL<150 mg/dl

Factorii de risc pentru boala coronariana


includ in ordinea importantei:
LDL crescut
HDL scazut
CT crescut
TGL crescute (studiile au aratat ca un
nivel crescut al TGL anunta cu mult
timp inainte aparitia unui diabet!!!)

CAUZELE DISLIPIDEMIILOR
Dislipidemiile pot fi primare sau genetice
secundare:
- Obezitate, sedentarism
- DZ
- Consum de alcool
- Hipotiroidism
- IRC
- Contraceptive orale
- Diuretice
- Betablocante

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
DISLIPIDEMIE
1. depistarea si selectarea
dislipidemiilor
2.masurarea si inregistrarea
factorilor de risc
3. evaluarea riscului, se ia in
considerare si comorbiditatea

ALIMENTE CU CONTINUT CRESCUT DE


COLESTEROL

Carne de porc
Slanina
Mezeluri
Unt, margarina, smantana, frisca
Oua
Cascaval
Ficat de porc, creier
Nuci, alune, fistic
Ciocolata, dulciuri concentrate

TRATAMENT
Are ca scop reducerea nivelului de CT,
LDL, TGL si cresterea HDL dar si
inlaturarea altor factori de
risc( fumatul, consumul excesiv de
alcool, HTA, obezitatea)
1. Tratament dietetic indicatii de
dieta (6 luni) dar si modificarea stilului
de viata
2. Tratament medicamentos

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1. Inhibitori ai HMG COA Reductaza (enzima care
intervine in sinteza colesteroluli in ficat)
STATINE
- scad LDL cu 25-60%
-stabilizeaza placile de aterom
-influenteaza mai putin HDL si TGL
- monitorizare transaminaze si CK
a) Simvastatinum ( Simvacard, Simvor, Vasilip, Zeplan,
Zocor
b) Lovastatinum (Lovastatin, Medostatin)
c) Pravastatinum (Pravator, Lipostat)
d) Fluvastatinum (Lescol)
e) Atorvastatinum (Sortis)
f) Rosuvastatinum ( Crestor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
2. Fibratii
- scad TGL
- cresc HDL
- influenteaza mai putin CT si LDL
a)Bezafibratum (Regardin)
b)Fenofibratum ( Lipanthyl 160 mg,
Lipofib)
c)Ciprofibratum (Lipanor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
3. Acid nicotinic si derivati
a)Acipimoxum (Olbetam)
b)Acidum nicotinicum (Niaspan- vit din
grupul B)
- scad TGL, mai putin LDL
4. Alte hipolipemiante
a)Acid omega 3 (Omacor)
b)Ezetimibum (Ezetrol)

ATITUDINEA MF
1. determinarea periodica a CT la barbatii de
varsta medie si a femeilor dupa menopauza si
varstnici
2. recomandari asupra modificarii stilului de
viata
3. combaterea factorilor de risc adiacenti
4. indicatii de dieta
5. initierea tratamentului medicamentos
6. monitorizarea efectelor adverse asupra
ficatului si muschilor
7. tratament profilactic cu aspirina

DUMNEZEU NU A VRUT, DE DRAGUL


MEU, SA DESFIINTEZE MOARTEA,
CEEA CE MI SE PARE INADMISIBIL
Eugen Ionescu- Le Figaro
Paris, o mie noua sute si ceva.