SCENARII CLINICE

Dr. Iulia-Maria Crian

Caz 1
M.I. 75 ani, F
MI: - cefalee pulsatil
- tulburri de vedere
- ameeal
- roseaa feei
- palpitaii
- debut insidios n urm cu 1 an, accentuare n
ultima lun, mai ales la stres

AHC: - mama: HTA, CIC
- tata: AVC, DZ tip 2


APF: - UM 50 ani
- S=3, N=3, A=0
APP: - dislipidemie mixt
CVM: - pensionar, barman 40 ani
- fumat > 7 pachete-an, alcool ,
cafea 3/zi, cu zahr
- fr regim alimentar special
Medicamente: - Simvastatin 20 0-0-1
- Aspirin cardio 100 0-1-0

Examen obiectiv
TA 175/100 mmHg
CA 120 cm, IMC 32,3
Facies hiperemic
Cardiac: zgomote cardiace de intesitate
variabil, complet aritmice , fr deficit de
puls, ZII accentuat n zona VS, AV 80/min,
suflu holosistolic focar mitral, iradiere spre
axil
Respirator: relaii normale
Digestiv: abdomen bombat difuz, fr
sensibilitate la palpare

Paraclinic
Rx toracic:






- arc inferior stng proeminent, ICT>0,5
ECG







ECG: fibrilaie atrial, BRD minor, HVS
cu gradient modificat
Probleme
Care este cauza cea mai probabil a acuzelor
pacientei?
- HTA esenial grad 2
Ce factori de risc prezint pacienta?
- AHC
- Fumat, cafea, regim
- Obezitate central
- Dislipidemie
- Menopauz
Ce tulburare de ritm prezint pacienta?
- Fibrilaie atrial

Ce semnificaie are suflul sistolic la
nivelul focarului mitral i ce
caracteristici are?
- Insuficien mitral

Ce explorare paraclinic de baz poate
evidenia valvulopatia?
- Ecocardiografia






Care sunt factorii de risc modificabili ai
pacientei i cum pot fi influenai?
- Evitare fumat activ/pasiv
- Reducere cosum de cafea
- Regim hiposodat, hipolipidic, scdere
ponderal
- Tratamentul comorbiditilor...

Ce complicaii poate determina
tulburarea de ritm i prin ce mecanism?
- AVC ischemic
- IMA
- Insuficien cardiac
- Mecanism embolic
Cum pot fi prevenite complicaiile?
- Tratament anticoagulant

Dup 2 sptmni pacienta se prezint
la urgen pentru cefalee foarte intens,
diplopie, nelinite, simptome debutate
dup o disput n familie.
Obiectiv: TA 220/140 mmHg, ZII
accentuat la apex
Care este diagnosticul?
- Encefalopatie hipertensiv
Dup 30 de minute de la prezentare,
medicul observ c pacienta dezvolt
confuzie, dizartrie, asimetrie facial.

Ce complicaie a aprut?
- AVC hemoragic (mai probabil)
Care este examinarea imagistic de
confirmare?
- CT cerebral nativ
Caz 2
M.E. 70 ani, B
MI: - durere precordial cu iradiere n
braul stng
- caracter constrictiv
- apare la acelai nivel de efort
- cedeaz la repaus


AHC: - mama: dislipidemie, obezitate

APP: - hipercolesterolemie

CVM: - pensionar (fost casier)
- regim alimentar bogat n carne
de porc, alimente prjite

Medicamente: - necompliant la
tratament


Examen obiectiv
TA 130/90 mmHg
CA 110 cm, IMC 29,4
Tegumente:




Cardiac: relaii normale


Probleme
Ce tablou clinic sugereaz acuzele
pacientului?
- Angin pectoral stabil
Care este substratul patogenetic al
acestei afeciuni?
- Ischemia miocardic
Care este cea mai frecvent etiologie?
- Ateroscleroza coronarian

Ce factori de risc prezint pacientul?
- Hipercolesterolemia, obezitatea,
sedentarismul, dieta, vrsta, AHC...
Ce aspect este prezentat n imagine?
- Xantelasm
Ce medicament poate fi administrat n
criz i cum va fi rspunsul la acesta?
- Nitroglicerin sublingual, rspuns
complet n 1-3 minute
Doi ani mai trziu pacientul se prezint
pentru dureri precordiale, cu iradiere n
braul stng, care apar la eforturi mai
mici, uneori chiar n repaus, cu durat
de 10-15 min i cu rspuns incomplet la
nitroglicerin. Care este diagnosticul?
- Angin pectoral instabil

La examenul obiectiv n criz se
constat Z III n zona VS. Ce ritm
realizeaz prezena acestuia?
- Galop ventricular (protodiastolic)

Ce caracter distinctiv au modificrile
electrocardiografice din angina
pectoral?
- Reversibilitatea


ECG n repaus (A) i n criz (B)
Spre ce afeciune poate evolua boala
dac pacientul nu respect
tratamentul?
- Infarct miocardic acut

Caz 3
C.C. 50 ani, B
MI: - durere precordial cu caracter de
presiune, surd, accentuat la tuse i
micrile toracelui
- dispnee, subfebriliti, astenie

- Simptomatologie debutat la dou
sptmni dup o infecie respiratorie


Probleme
Ce sindrom sugereaz simptomatologia
bolnavului?
- Sindrom pericardic
Ce atitudine va adopta pacientul?
- Poziia pernei (Blechman)
- Poziia genupectoral (rug
mahomedan, Hirz)

Ce modificri se pot constata la
examenul obiectiv?
PA uscat
- Inspecie, percuie: relaii normale
- Palpare, auscultaie: frectur pericardic
PA exudativ
- Inspecie: oc apexian neobservabil
- Palpare: oc apexian n interiorul AMC
- Percuie: AMC mrit
- Auscultaie: zgomote cardiace de intensitate
diminuat, tahicardice
Ce modificri ECG pot aprea?








Microvoltaj, ST supradenivelat difuz, cu
concavitatea n sus









Cu ce patologie este cel mai important
de fcut diagnosticul diferenial?
- IMA
Care sunt criteriile de difereniere?
- Clinic: IMA- durere retrosternal
neinfluenat de poziia trunchiului, nsoit
de transpiraii profuze, anxietate, tulburri de
ritm, modificri tensionale, pacient cu factori
de risc pentru boal coronarian....
- ECG: IMA- supradenivelarea segmentului ST
cu convexitatea n sus n teritoriul tributar
arterei obstruate, und Q
- Laborator: IMA- enzime de necroz
miocardic reacionate
n evoluie pacientul prezint
hipotensiune arterial, jugulare
turgescente. Ce complicaie a avut loc?
- Tamponad cardiac

Cum va fi modificat pulsul?
- Puls paradoxal Kussmaul diminuarea
amplitudinii n inspir (presiunea
intrapericardicumplerea
ventriculardebitul sistolic)
Caz 4
Pacient de 56 de ani, cu BPOC GOLD 4
i insuficien respiratorie cronic se
prezint la medic pentru agravarea
urmtoarelor simptome:
- dispnee
- oboseal
- dureri n hipocondrul drept
- edeme ale membrelor inferioare
Obiectiv:
- Tegumente: cianoz
- Subcutantat: edeme mb
inferioare
- Cardiac: impuls apical deplasat n jos,
AMC , zgomote cardiace ritmice,
tahicardice, ZIII focar tricuspidian,
suflu sistolic focar tricuspidian
- Respirator: torace emfizematos, MV ,
expir prelungit
- Digestiv: hepatomegalie sensibil
Probleme
Ce diagnostic sugereaz tabloul clinic?
- Cord pulmonar cronic. Insuficien
cardiac dreapt
Ce alte modificri se pot constata la
examenul obiectiv?
- Semn Harzer
- Jugulare turgescente
- Reflux hepatojugular
- Subicter....

Care este semnificaia suflului i a ZIII?
- Insuficien tricuspidian
- Galop ventricular

Ce caracteristici au edemele?
- Declive
- Albastre
- Reci
- Vesperalepermanente


Ce tip de cianz prezint
pacientul?
- Mixt
Ce modificri radiologice
apar?
- Hiperinflaie (coaste
orizontalizate,
hipertransparen)
- Arc II stng
rectiliniu/bombat
- Coeur en sabot...

Ce modificri se pot constata pe ECG?
- Deivaie axial dreapt
- HVD
- Microvoltaj
- P pulmonar
- BRD
- Aritmii ...


Blitz diagnostic