Universitatea de stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Departamentul de cardiologie
Disciplina cardiologie
Clinica medicala Nr.03

Sef catedra: Profesor universitar. Doctor habilitat- Revenco Valeriu

Conducatorul grupei, conf. univ.: –Romeo Grăjdieru

Foaie de observatie clinica

A pacientei : Chișlari Elisaveta, 61 ani

Diagnosticul clinic : HTA gr III risc aditional foarte inalt. Risc

trombembolic si hemoragic. Cardiopatie hipertensiva si pulmonara.
Insufcienta mitrala si tricuspidala grII-III. Fibrilatie atriala tahisistolica
persistenta. HTP moderata. IC III NYHA stadiul stadiul 1D. Encefalopatie
discirculatorie mixta (aterosclerotica, hipertensiva, diabetica)
subcompensata. Steatoza hepatica. Diabet zaharat insulinonedependent
cu complicatii neprecizate. Dislipidemie.

Curator studentul anului IV : Adam Consuela

Grupa : M1502

Chisinau, 2018

1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Chișlari Elisaveta

Virsta: 61 ani
Data naşterii: 16 septembrie 1957
Sexul: Feminin
Domiciliu: or. Nisporeni
Profesia: pensionară
Data internării: 02.09.2018, ora 12 si 55 min, programat in Institutul de
Cardiologie

Diagnostic de trimitere: HTA gradul III. Risc aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva si pulmonara. Insuficienta mitrala si tricuspidala grII-III. Fibrilatie
atriala tahisistolica cronica. HTP moderata. IC III NIHA. Dislipidemie. Diabet
zaharat tip II.

Diagnosticul la internare: HTA gradul III. Risc aditional foarte inalt.

Cardiopatie hipertensiva si pulmonara.
Insuficienta mitrala si tricuspidala grII-III.
Fibrilatie atriala tahiforma persistenta.
HTP moderata.
IC III NIHA.
Dislipidemie.
Diabet zaharat tip II.

Diagnosticul clinic :
- HTA gr III risc aditional foarte inalt.
- Cardiopatie hipertensiva si pulmonara
- Insufcienta mitrala si tricuspidala grII-III
- Fibrilatie atriala tahisistolica persistenta.
- HTP moderata
- IC III NYHA stadiul 1D
- Encefalopatie discirculatorie mixta (aterosclerotica, hipertensiva,
diabetica) subcompensata
- Steatoza hepatica
- Diabet zaharat insulinonedependent cu complicatii neprecizate
- Dislipidemie

2
 II. ACUZELE BOLNAVULUI
La ziua curatiei

- Dispnee inspiratorie la efort fizic neinsemnat (mers obisnuit ≈10 minute),

ortopnee
- Tuse seaca la efort fizic si in timpul noptii
- Palpitatii cardiace
- Fatigabilitate
- Cefalee occipitala la majorarea cifrelor tensiunii arteriale
- Astenie generala, scaderea tolerantei la efort fizic
- Edeme moderate pe gambe
- Senzatie de greutate in membrele inferioare

III. ANAMNEZA

Se considera bolnava de HTA din 1997-1998 . Primar apreciat cifre mari a TA in

timpul orelor de lucru, activind in calitate de bucătăreasă . Initial tratament
hipotensiv administra ocazional, cupind crizele hipertensive cu preparate
hipotensive ocazional (bolnavul nu poate preciza). Cifrele maxime ale TA-245 si
120 mmHg.
In 2013, in urma agravarii starii, a fost internata in spitalul raional, unde in baza
investigatiilor efectuate a fost precizat diagnosticul de ,,HTA grad III, risc
aditional foarte inalt. Cord hipertensiv si pulmonar. Fibrilatie atriala persistenta.
Insuficienta cardiaca III NYHA’’
Ulterior a urmat in Institutul Cardiologic, unde a fost corijat tratamentul
hipotensiv si antiaritmic.
Ambulator administreaza tratament regulat cu:
- Digoxina 0.25g (1 dimineata)
- Warfarina 3mg (seara)
- Antiagregante (Aspirina 100mg seara)
- Diuretice (Verosperon 25mg dimineata, Torasemid 10mg dimineata)
- Inhibitorii enzimei de conversie (Ampri 10mg seara)
Pe fonul tratamentului regulat TA de lucru 140/80 mmHg, cu perioade de
exacerbare (salturi tensionale frecvente).
Starea s-a agravat ultima luna, cind au progresat semnele de IC (dispneea,
edemele, a scazut toleranta la efort fizic). Se interneaza pentru investigatii,
evaluarea starii si corijarea tratamentului in mod programat in baza trimiterii prin
CMC de la locul de trai.
3
 ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Debutul bolii :
Se considera bolnava din 1997-1998. Boala a debutat aproximativ la 35 ani, pe
fon de sedentarism, alimentatie incorecta cu abuz de grasimi, sare de bucatarie si
condimente. Salturile tensionale pacientul le percepea ca episoade de cefalee
occipitala, vertijii. Tratament administra ocazional la salturi tensionale(Captopril,
Nifedipina).

Evolutia:
Evolutia progresiva a bolii-salturile tensionale se repetau mai des si se cupau mai
greu, au aparut semne de IC (dispnee inspiratorie la efort fizic, intoleranta la efort
fizic, accese de palpitatii). TAmaxima- 245/100 mmHg

Tratament administrat:
Initial administa tratament ocazitional, dupa 2013 urmeaza tratament regulat
cu:
- Diuretice (Verosperona 25mg pe zi+ Torasemid 10mg pe zi)
- Inhibitorii enzimei de conversie (Diroton 20mg, apoi Ampril 10mg pe zi)
- Antiagregante (Aspirina25mg ppe zi)

Eficacitatea tratamentului:
In conditiile administrarii regulate a tratamentului hipotensiv, hemodinamic relativ
stabil, fara exacerbari brutale.
In dinamica progreseaza semnele de IC clinic si paraclinic. Se asociaza dereglari
de ritm cardiac- fibrilatie atriala persistenta. La tratament se adauga Digoxina
0.25mg pe zi.

Spitalizarea precedenta:
Pe parcurs urmeaza citeva cure de tratament stationar pentru evaluarea semnelor
de IC si corijarea tratamentului de sustinere. Spitalizarea precedenta- august 2015

4
 FACTORI DE RISC:
- HTA
- Diabet zaharat tip 2 insulinonedependent
- Anamneza agravata- mama a decedat de patologie cardiaca la 72 ani
- Sedentarismul

ISTORICUL VIETII

1) Date biografice succinte :

Nascuta pe 16.09.1957, in or. Nisporeni, intr-o familie cu 4 copii (doi baieti si
doua fete, fiind al doilea copil in familie).
Din spusele pacientei, conditii de viata satisfacatoare, alimentatie variata,
bogata in fructe si legume, dezvoltare normala.

2) Conditiile de munca si de trai:

-A activat in calitate de bucătăreasă
-Noxe profesionale: contact cu substante chimice (vapori de lubrifianti), expus
actiunii factorilor fizico-climaterici agresivi (vint, curenti de aer rece,
temperaturi inalte)-neaga
-Regimul de munca-odihna- nu a respectat
-Practicarea sportului- nu a practicat

3) Deprinderi nocive :
- nu fumeaza
-alcool consumat ocazional (dupa spusele pacientei, semne de alcoolism
cronic- abs)
- consumul de lichide nu depaseste 1-2l pe zi
- pina in 2013 prefera produsele alimentare picante, grase, dulci
-dupa spusele pacientului, din 2013 urmeaza un mod sanatos de viata si o
dieta stricta

4) Antecedente personale patologice:

- Traumatisme- neaga
- Interventii chirurgicale- absent
- Boli sexual transmisibile, bili parazitare- neaga
- Contact cu pacienti cu TBc- neaga
- Deplasarea in localitati epidemiologice- neaga

5
5) Anamneza alergologică :
- Neagravata

6) Anamneza de asigurare sociala:

- Pacientul are polita de asigurare medicala fiind pensionara.

7) Antecedente eredo-colaterale :
- Mama decedeaza in virsta de 72 ani in urma unor boli cardiovasculare
(pacientul nu poate preciza).

IV. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala

- Starea generala : grav-medie

- Conştiinţa : clara, orientat in timp si spatiu
- Facies : obisnuita
- Pozitia bolnavului : activa
- Tipul constitutional: normostenic
- Tegumentele :
- culoare roz-pala, temperatura 36.8ºC
- elasticitate- obisnuita
- tegumente uscate, fara eruptii
- nuanta icterica- absent
- ulceratii, fistule, cicatrici, stelute vasculare- absent
- Fanerele:
- starea parului- uscat
- starea unghiilor-fragile
- tip de pilozitate- feminin
- Tesutul adipos: dezvoltat normal
- Edeme: prezente la nivelul gambelor, calde, moi, simetrice, progreseaza
spre seara
- Sistemul ganglionionar limfatic:
Ganglionii limfatici (Auriculari anteriori, auriculari posteriori,
submandibulari, Sternocleidomastoidieni anteriori,
Sternocleidomastoidieni posteriori, supraclaviculari, subclaviiculari,
axilari, cubitali)- fara modificari de volum, impalpabili

6
 - Capul: Proportional, punctele dolore lipsesc
- Gitul: - proportional, lipsit de defotmatii
- pulsatia patologica a arterelor carotide si turgescenta venelor-
absent
- Musculatura :
- gradul de dezvoltare- satisfacator ,
- tonusul - moderat ,
- puterea muşchilor satisfacatoare ,
- lipsa atrofiilor locale, induratiilor, durerilor la palpare.
- Sistemul osos:
- Lipsa durerilor la palpare
- Lipsa deformatiilor
- Degetele dezvoltate normal
- Sistemul articular : articulatiile genunchiurilor si talo-crurale deformate,
fara semne acute de inflamatie, miscarile limitate.

Inspectia pe sisteme:

1. Aparatul respirator

Acuze:
- tuse seaca, mecanismul careia nu este direct legat de patologie
bronhopulmonara (staza in ½ inferioara a plaminilor)

Inspectia:
- Secretii nazale- absent
- Respiratie nazala libera
- Puncte dolore- absent
- Nasul- aripele nasului nu participa in actul de respiratie
- Cutia toracica:- fara modificari patologice
-fosele supra si subclaviculare nivelate
-ambii hemitorace participa egal in actul de respiratie
-retractii, proeminente- absent
- Tip de respiratie- mixt.
- Miscari respiratorii ritmice, cu frecventa de 20 respiratii/minut, fara
antrenarea muschilor auxiliari.

7
Palparea.
- Elasticitatea cutiei toracice- elastica
- Punctele dolore- lipsesc
- Vibratiile vocale- abolite pe dreapta bazal

Percutia comparativa:
- Submatitate pulmonara in segmentele bazale bilateral
- Sunetul percutor simetric. Dimensiunile pulmonare in limitele normei.

Percutia topografica:
1. Inaltimea apexului pulmonar din partea
a) Anterioara dreapta- 3cm,
Stinga- 3.5cm
b) Posterioara dreapta- 3cm
Stinga 3.5 cm
2. Latimea cimpului Kroning- 5cm
3. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe limitele topografice:
- Limitele inferioare coborite si fixate pe dreapta

Auscultatia.
- Caracterul respiratiei- respiratie veziculara aspra pe intreaga arie
pulmonara, bilaterala
- Zgomote respiratorii supraadaugate- abs

2. Aparatul cardiovascular

Acuzele:
- Dispnee inspiratorie la efort fizic neinsemnat -mers obisnuit ≈10minute,
ortopnee
- Tuse uscata la efort fizic si in timpul noptii
- Palppitatii cardiace
- Astenie generala, scaderea tolerantei la efort fizic
- Edeme moderate pe gambe
- Cefalee occipitala la majorarea cifrelor TA

Inspectie:
- Starea vaselor sanguine in regiunea gitului- lipsa turgescuntei sau dilatarii
venelor jugulare; lipsa dansului carotidelor si a pulsului venos pozitiv
8
 - Inspectia regiunii precordiale: lipsa bombarii, evidentierii socului apexian;
lipsa pulsatiei pe alte regiuni

Palpare:
- Socul apexian localizat in spatiul intercostal V, cu 0.5cm lateral de linia
medioclaviculara stinga, latimea 2cm; inaltimea si puterea-N
- Socul cardiac- lipsa
- Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sanguine mari lipsesc
- FCC 86-94b/minut; dificit de puls=8
- TA mina dreapta 160/100 mmHg; stinga 150/90mmHg

Percutie:
- Limitele matitatii relative deplasate cu 1,5 cm in stinga:

Dreapta Stânga Superioară

Spaţiul IV intercostal, Spaţiul V intercostal Spatiu III intercostal
cu 1.5 cm lateral de cu 3 cm lateral pe linia parasternală
marginea dreapta de linia medioclaviculară
a sternului
Limitele pediculului vascular in spatiul II:
de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare ≈6cm

Auscultatie:
- Zgomote cardiace aritmice, atenuate
- Se atesta accentuarea zg II pe aorta.
- Focarul mitral- la apex- punctul 1 de auscultatie- zgomotul 1 diminuat
fata de zgomotul 2
- Focarul aortic- sp intercostal 2 pe dreapta- zgomotul 1 diminuat,
zgomotul 2 accentuat. Suflu sistolic aspru, crescendo-descrescendo, se
propaga in vasele de la baza gitului.
- Focarul pulmonar- spatiul 2 intercostal pe stinga- zg 1 atenuat, zg 2
acentuat
- Focarul tricuspidian- la nivelul procesului xifoid- zg 1 si 2 aproximativ
de aceeasi intensitate. Suflu sistolic de intensitate medie
- Focarul Botkin-Erb- zg 1 atenuat, zg 2 accentuat.
- Frotatie pleuro-pericardiaca si suflu cardiopulmonar la auscultatie nu s-a
depistat.

9
 Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee,

arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: se determina pulsul arterial.
Gradul pulsatiei este moderat. Caractaristica pulsatiei pe arterele radiale
identic pe ambele maini, ritmic, frecventa 88 batai/min. Presiunea pulsului
moderata,pulsul este plin.Amplitudinea pulsului este normal.Forma pulsului
este normal.Se determina deficit de puls =8. TA dreapa 160/100mmHg; TA
stinga 150/90mmHg. Ispectia si palparea venelor : venele gitului nu sunt
turgescente si nu pulseaza. Dilatarea varicoasa a venelor si hipermia
tegumentelor deasupra lor nu se depisteaza.

3. Aparatul digestiv

Acuze:
La momentul examinării pacienta nu prezintă acuze. Dureri în epigastru,
fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale
lipsesc. Scaunul fără particularităţi.
Balonare postprandiala.

Inspectia:
- Cavitatea bucala- mucoase roze, intacte
- Limba- uscata saburala
- Valul palatin- roz, fara ulceratii
- Amigdalele- fara semne de inflamatie
- Abdomenul- simetric, moale, indolor, cu depuneri adipoase in exces,
participa in actul de respiratie. Colaterale venoase, cicatrici si alte
formatiuni- absent

Paplarea superficiala si profunda:

- nu se apreciaza incordarea muschilor abdominali.
- abdomenul indolor, fara semne de iritatie peritoneala.

Percutia:
- In toate cele 9 cadrane- sunet timpanic
- Lipsa lichidului liber in cavitatea abdominala

10
Auscultatia:
- Se ausculta un garguiment moderat

Ficatul:
Inspectia: pulsatii si proeminari in hipocondrul drept- absent
Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov 17:15:14
Palparea: Ficat marit in volum, margine rotungita, suprafata neteda, sensibil la
palpare.

Vezicula biliara: impalpabila

Pancreasul: nu se palpeaza

4. Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc.

Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării-4-5ori pe zi. Diureza în 24 ore:
1.2 l. Culoarea urinei – galben-deschis.

5. Sistemul hematopoetic:

Acuze: astenie, fatigabilitate, pierderea capacitatii de munca,

- pierderi in greutate, perversiunea gustului si mirosului, hemoragii nazale,
gingivale, cutanate- nu prezinta

Inspectia:
- Tegumente si mucoase vizibile- roz pale, fara eruptii si cicatrici
- Unghii si parul cu aspect uscat
- Ganglionii limfatici- nu se vizualizeaza
- Splina- nu proiemina

Palparea:
- Ganglionii limfatici- impalpabili
- Splina- impalpabila

Percutia:
- Senzatie de durere la percutia oaselor- absent
- Dimensiunile splinei: longitudinal-12cm
transversal- 8cm
11
 6. Sistemul endocrin

Acuze:
- sete, poliurie, prorit cutanat, pierdere ponderala, miastenie, tumefieri,
transpiratii-abs
- dificit de forta

Inspectia:
- Dezvoltare fizica armonioasa. Tesut adipos subcutanat repartizat uniform
- Pulsatia pe artera Tibialis posterior bilateral diminuata.
- Semne moderate de ischemie plantara- palide, temperatura scazuta,
sensibilitate redusa
- Glanda tiroida nu se vizualizeaza, impalpabila.

Palparea:
- Glanda tiroida nu se palpeaza

7. Sistemul nervos

- conştiinţa este clară,

- dispoziţia echilibrată.
- mişcările membrelor sunt bine coordonate.
- parestezii la nivelul membrelor inferioare, senzaţii de răcire a membrelor
inferioare
- sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - diminuate la nivel plantar.
- văzul, auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.

V. D I A G N O S T I C P R E L I M I N A R:

In baza istoricului:
- Sufera de HTA de aproximativ 18 ani in dinamica cu progresarea
semnelor clinice si paraclinice de IC cronica. De 2 ani s-a asociat
dereglari de ritm cardiac- fibrilatie atriala persistenta.
- Paralel sufera de diabet zaharat insulinonedependent
12
In baza acuzelor:
- Dispnee inspiratorie la efort fizic neinsemnat (mers obisnuit ≈10 minute),
ortopnee
- Tuse seaca la efort fizic si in timpul noptii
- Palpitatii cardiace
- Fatigabilitate
- Cefalee occipitala la majorarea cifrelor tensiunii arteriale
- Astenie generala, scaderea tolerantei la efort fizic
- Edeme moderate pe gambe

In baza datelor obiective:

- Inspectie: normostenic
- Palpator: socul apexian localizat in spatiul cardiac 5, cu 0.5cm lateral de
linia medioclaviculara stinga, latimea 2cm; inaltimea si puterea-N. FCC
86-94b/minut; dificit de puls=8. Edeme moderate pe gambe
- Percutia: limitele matitatii relative deplasate cu 1.5cm spre stinga. TA
mina dreapta 160/100 mmHg; stinga 150/90mmHg. Ficatul marit in
volum +≈3cm, sensibil la palpare.
- Auscultativ: zgomote cardiace aritmice, atenuate, accentuarea zgomotului
2 in focarul aortic, pulmonar si punctul Botkin-Erb. Diminuarea
zgomotului 1 in focarul mitral, aortic, pulmonar, Botkin-Erb. Suflu
sistolic in focarul aortic si tricuspidian.

Prezenta factorilor de risc:

- Cifre inalte a TA pe parcursul ultimilor 18 ani
- Diabet zaharat insulinonedependent
- Anamneza ereditara complicata
- Sedentarism

Putem stabili Diagnostic preliminar de:

- HTA gradul III. Risc aditional foarte inalt.
- Cardiopatie hipertensiva si pulmonara
- Fibrilatie atriala tahisistolica persistenta
- IC III NIHA
- Diabet zaharat tip 2

13
 VI. PLAN DE INVESTIGATII:

1. Hemoleucograma
2. ECG in dinamica
3. EcoCG
4. Glicemia in dinamica
5. Hb glicolizata
6. Analiza generala a urinei
7. Ro cutiei toracice
8. Ionograma
9. Probele hepatice- bilirubina, ALAT, ASAT
10. Protrombina, fibrinogenul
11. Ro articulatiei plantare

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

1. Hemoleucograma
WBC 7.9 x 10^9/gL
LY 1.8 x 10^9/gL
MO 0.7 x 10^9/gL
GR 5.4 x 10^9/gL
LY% - 23.3%
MO% 9.3%
GR% + 67.4%
RBC 4.91 x10^12/L
HgB 148g/l
HCT 44.8%
MCV 91.2fl
MCH 30.1pg
MCHC +331 g/l
RDWSD + 47.3fl
RDWCV +13.9fl
PLT 194*10^9/l
PCT 0.86%
MPV - 9.6fl
PDW 15.8 fl
VSH 12mm/h
Concluzie: in limitele normei

14
 2. Biochimia singelui
norma
- Colesterol: 6.7mmol/l 3.1-6.2
- Trigliceride 3.7mmol/l 0-2.28
- HDL-c 1.0mmol/l 1.56-10
- LDL-c 4.06mmol/ l 0-2.59
- Ureea 4.1mmol/l 2.5-9.2
- Creatinina 93mmol/l 50-110
- Ac. Uric 606mmol/l 250-420

Concluzie: se constata dislipidemie- hipercolesterolemie pe baza crsterii

LDL-c si scaderii HDL-c, hipertrigliceridemie. Dereglarea metabolismului
proteic- cresterea valorilor acidului uric.

3. Glicemia singelui - 5.9mmol/l (N=3.9-5.8mmol/l)

Concluzie: dereglarea metabolismului glucidic

4. Urograma
- Cantitatea -70,0 ml
- Culoare -galbena
- Densitatea relativa -1020
- Glucoza -negativ
- Reactia –neutra
- Transparenata- transparent
- Proteine- neg
- Epiteliu plat- 6-7
- Leucocite- 1-2
Concluzie: in limitele normei

INVESTIGATII INSTRUMENTALE:

5. ECG
- Viteza 50mm/s
- Ritmul neregulat
- FCC 100-120/min
- Axa electrica a cordului- nu se poate stabili
- Lipsa undelor ,,P’’
15
 Prezenta undelor ,,f’’
RR inegale
- R in V5+ S in V1=40mm (>35mm)
Subdenivelare de ST
Tneg in DI, aVL
R v6>v5>v4
Concluzie: Fibrilatie atriala cu FCC=100-120/min. Semne de hipertrofie a VS

6. Eco CG Doppler
- Aorta asc: 37mm (<40mm)
- AS: 58/75mm (<40 mm)
- VS: DTD : 54-61 mm (<57 mm)
DTS : 42-49cm (<45 mm)
Siv : 13/10 mm (11 mm)
VTD: 209-189 (53-156ml)
VTS: 130-114 (23-76ml)
PPVS: 12mm ( < 11 mm)
FE : 38/40% (>50%)
- VD : 30/35/37 mm (7-26 mm )
- AD : 47/67mm (20-40 mm)
- Valva aortica ingrosata, indurata, 18mm (15-26 mm)
- Valva mitrala ingrosata, indurata, calcificata, cu miscarea valvelor
discrdonata
- Valva tricuspda ingrosata, cu miscarea valvelor discrdonata
- Valva pulmonara indurata
- Pericardul ingrosat
- HTP moderata, 48-50mmHg
Concluzie: induratie moderata a peretilor Ao ascendente. Dilatarea AS, AD
severa; VD moderata. Hipertrofia semnificativa a miocardului VS. Functia
de pompa este buna. Functia de contractie regionala a miocardului VS
normokinetica. Insuficienta VmgrII, VAo grII, Vtr grII, Vp gr I. Lichid liber
in cavitatea pericardului-abs. Se observa strat adipos, foitele pericardului
sunt ingrosate. HTP =45mmHg

7. Radiografia toracelui
Conluzie:bilateral accentuarea desenului pulmonar bronhovascular. In
segmentele bazale a lobilor inferiori- semne de staza venoasa pulmonara.
Hilii pulmonari liberi, mariti, imbogatiti cu elemente vasculare.

16
Cordul- configutarie trapezata, marit in dimensiuni transversale, marit VS.
Ao ascendenta dilatata accentuat. In comparatie cu 2013- semne de evolutie
a stazei venoase pulmonare.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Criteriul Insuficienta cardiaca stinga Insuficienta cardiac

dreapta

Semne clinice : Paloare/cianoza, Edeme

transpiratii; periferice/generalizate
Raluri pulmonare declive;
subcrepitante simetrice; Cianoza;
Tahicardie; Subicter/icter;
Deplasarea lateral a Hepatomegalie;
socului apexian; Turgescenta jugulara;
Cresterea ariei matitatii Reflux hepato-
cardiace; jugular;
Gallop protodiastolic de Revarsate lichidiene;
VS; Gallop protodiastolic
Suflu sistolic apical de VD;
Suflu systolic
endapexial
Simptome: Dispnee inspiratorie (de Hepatalgii
effort,de Balonari, greata,
repaus,ortopnee,dispnee anorexie
paroxistica nocturna); Edeme periferice
Tuse,hemoptizii;
Respiratie Cheyne-
Stokes;
Astenie,fatigabilitate;
Palpitatii

17
Criterii de apreciere HTA primara HTA secundara
Virsta Mai frecvent de 55-65 ani Predominant la virsta
tinara, la virsta inaintata
apare brusc
Cresterea TA Sistolica si diastolica sistolica
Semne de insuficienta - +
renala
Rinichiul la USG Normal Micsorat
Tratamentul cu IEC Inbunatatirea starii Deteriorarea functiei
pacientului renale
Renina de singe din Normala crescuta
venele renale
fibrinogen crescut Normal
Proteina C reactiva Crescuta Normala

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

In baza datelor utilizate pentru stabilirea diagnosticului prezumtiv (vezi anterior)

In baza datelor investigatiilor paraclinice si anume:

- ECG: fibrilatie atriala cu FCC=100-120/min. Semne de hipertrofie a VS
- EcoCG: induratie moderata a peretilor Ao ascendente. Dilatarea AS, AD
severa; VD moderata. Hipertrofia semnificativa a miocardului VS.
Functia de pompa este buna. Functia de contractie regionala a miocardului
VS normokinetica. Insuficienta VmgrII, VAo grII, Vtr grII, Vp gr I.
Lichid liber in cavitatea pericardului-abs. Se observa strat adipos, foitele
pericardului sunt ingrosate. HTP =45mmHg
- Ro toracala: bilateral accentuarea desenului pulmonar bronhovascular. In
segmentele bazale a lobilor inferiori- semne de staza venoasa pulmonara.
Hilii pulmonari liberi, mariti, imbogatiti cu elemente vasculare. Cordul-
configutarie trapezata, marit in dimensiuni transversale, marit VS. Ao
ascendenta dilatata accentuat. In comparatie cu 2013- semne de evolutie a
stazei venoase pulmonare.
- Biochimia singelui: se constata dislipidemie- hipercolesterolemie pe baza
crsterii LDL-c si scaderii HDL-c, hipertrigliceridemie. Dereglarea
metabolismului proteic- cresterea valorilor acidului uric.
- Glicemia singelui: dereglarea metabolismului glucidic
18
Am stabilit urmatorul diagnostic clinic:
- HTA gr III risc aditional foarte inalt.

Complicatii:
- Cardiopatie hipertensiva si pulmonara
- Insufcienta mitrala si tricuspidala grII-III
- Fibrilatie atriala tahisistolica persistenta.
- HTP moderata
- IC III NYHA
- Encefalopatie discirculatorie mixta (aterosclerotica, hipertensiva,
diabetica) subcompensata

Boli asociate:
- Diabet zaharat insulinonedependent cu complicatii neprecizate
- Dislipidemie
- Steatoza hepatica

X. TRATAMENTUL RECOMANDAT:

Scopurile tratamentului:
 Imbunatatirea pronosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut si a
decesului de cauza cardiaca
 Prevenirea trombozei
 Ameliorarea simptomelor
Masurile generale:
 Monitorizarea ECG
 Repaus la pat
 Comfort psihoemotional
 Tratament specific
Masuri nefarmacologice:
Modificarea stilul de viata :
1. Evitarea consumului de alcool
2. Planificarea mai multor plimbari in aer liber
19
 3. Exercitiul fizic aerobic > 30 min pe zi
4. Respectarea regimului de lucru cu evitarea suprasolicitarii fizice
5. Urmarea stricta a dietei sarace in grasimi saturate,hipocalorice
6. Mentinerea TA la limite normale

TRATAMENT FARMACOLOGIC:

I. Hipotensive: diuretice (Torasemid 10mg dimineata cu 10 min ininte de

masa;
Spironolactona 25mg la amiaza cu 30 min ininte
de masa)
IEC (Ramipril 10mg pe zi,
Captopril 2mg sublingual- la salt tensional)
B-adrenoblocante (Bisoprolol 5mg dimineata
II. Antiagregante: Acid Acetilsalicilic 75mg- o tab pe zi dupa masa
III. Antiaritmice: Digoxina 0.25mg, o tab pe zi
IV. Anticoagulante: Warfarina 3mg pe zi
V. Statine: Atorvastatina 10mg seara ininte de somn
VI. Preparate metabolice: sol. Riboxin 2%-10ml iv
Sol. Cocarnit 2ml im N6 peste o zi
VII. Nootrope: sol. Piracetam 20%-5ml iv
VIII. AINS: Nimesulid 100mg de 2 ori pe zi dupa masa

XI. EVOLUTIA ZILNICA:

04.09.18
Starea generala: fara schimbari esentiale. Se mentine instabilitate
hemodinamica.
Acuze: dispnee inspiratorie la efort fizic obisnuit, ortopnee, palpitatii
cardiace, fatigabilitate, cefalee occipitala, dureri in articulatiile membrelor
inferioare.
Obiectiv: pacienta este activa.
Auscultativ in pulmoni: respiratie aspra.
In cord: zgomotele aritmice, atenuate, accentuarea Zg2 pe aorta,
suflu sistolic, FCC 88b/min, TAst 140/90 mmHg Tadr 150/100mmHg
Abdomenul moale, indolor.
20
Edeme periferice- prezente moderat pe gambe.
Tapotamentul negativ. Ficat +3cm, indolor la palpare.
Scaunul si mictia in norma.

Pacienta in proces de investigare, continua tratamentul regulat, il suporta

bine.
Recomandari:examenul USG a organelor cavitatii abdomenale;
Probele hepatice
Continuarea tratamentului conform fisei de investigatii

05.09.18
Starea generala- dinamica pozitiva. Hemodinamic cu stabilizare. Nu face
accese de sufocare in timpul noptii. A crescut toleranta la efort fizic. Cifrele
TA cu tendinta spre stabilizare. Se mentine dispnee la efort fizic.
Continua tratament conform fisei de indicatii.
Obiectiv: pacienta este activa.
Auscultativ in pulmoni: respiratie aspra,
In cord: zgomotele aritmice, atenuate, accentuarea Zg2 pe aorta,
suflu sistolic , FCC 86b/min, TAdr 140/90 mmHg TAst 130/85nnHg
Abdomenul moale, indolor.
Edeme periferice- prezente moderat pe gambe.
Tapotamentul negativ. Ficat +3cm, indolor la palpare.
Scaunul si mictia in norma.
Recomandari: continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

06.09.18
Starea generala- cu ameliorare continua. Se mentine dispnee la efort fizic
mediu. Palpitatii, cefalee- nu prezinta.
Continua tratament conform fisei de indicatii.
Obiectiv: pacienta este activa.
Auscultativ in pulmoni: respiratie aspra,
In cord: zgomotele aritmice, atenuate, accentuarea Zg2 pe aorta,
suflu sistolic , FCC 82b/min, TAdr 130/90 mmHg TAst 120/85nnHg
Abdomenul moale, indolor.
Edeme periferice- abs.
Tapotamentul negativ. Ficat +3cm, indolor la palpare.
Scaunul si mictia in norma.
Recomandari: continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.
21
 10.09.18
Starea generala- relativ satisfacatoare. Tolereaza mult mai usor efortul fizic.
Dispneea si palpitatiile cardiace apar la efort fizic mediu. Ortopnee, tuse in
timpul noptii nu prezinta. Cefalee- nu prezinta.
Continua tratament conform fisei de indicatii.
Obiectiv: pacienta este activa.
Auscultativ in pulmoni: respiratie aspra,
In cord: zgomotele aritmice, atenuate, accentuarea Zg2 pe aorta,
suflu sistolic , FCC 78b/min, TAdr 130/85 mmHg TAst 120/80nnHg
Abdomenul moale, indolor.
Edeme periferice- abs.
Tapotamentul negativ. Ficat +3cm, indolor la palpare.
Scaunul si mictia in norma.
Recomandari: continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

XII. Epicriza (11.09.18)

Pacienta Chișlari Elisaveta, in virsta de 61 ani , domiciliata or. Nisporeni, a urmat

tratament in sectia Cardiologie N3 Institutul Cardiologic de la 02.09.2018, pina la
11.09.18 in mod planic in baza trimiterii prin CMC de la locul de trai.

Motivele adresarii:
Acuze la:
- Dispnee inspiratorie la efort fizic neinsemnat (mers obisnuit ≈10 minute),
ortopnee
- Tuse seaca la efort fizic
- Palpitatii cardiace
- Fatigabilitate
- Cefalee occipitala la majorarea cifrelor tensiunii arteriale
- Astenie generala, scaderea tolerantei la efort fizic
- Edeme moderate pe gambe
- Senzatie de greutate in membrele inferioare

Date obiective a examenului clinic:

22
 - Inspectie: supraponderal, hiperstenic, edeme moderate pe gambe, tesutul
muscular dezvoltat normal
- Palpator: socul apexian se palpeaza in spatiul intercostal 5 cu 0.5cm
lateral de linia medioclaviculara st
- Percutia: devierea matitatii relative cu 1.5cm spre stinga
- Auscultativ: respiratie aspra bilateral,
Cord: Zgomotele neregulate, atenuate, accentuarea Zg2 pe
aorta, suflu sistolic pe apex, FCC 92/min, TAst 150/100mmmHg TAdr
160/110mmHg

Manifestari ale bolilor concomitente:

- Abdomen fara depuneri adipoase , indolor
- Ficatul +3-4 cm sub rebordul costal drept, indolor
- Semnul de tapotament-negativ
- Articulatiile genunchilor si talocrurale deformate, fara semne de inflamatie
acuta, miscarile limitate, crepitatii la flexie

Diagnostic confirmat prin examenele paraclinice si anume:

- ECG: fibrilatie atriala cu FCC=100-120/min. Semne de hipertrofie a VS
- EcoCG: induratie moderata a peretilor Ao ascendente. Dilatarea AS, AD
severa; VD moderata. Hipertrofia semnificativa a miocardului VS.
Functia de pompa este buna. Functia de contractie regionala a miocardului
VS normokinetica. Insuficienta VmgrII, VAo grII, Vtr grII, Vp gr I.
Lichid liber in cavitatea pericardului-abs. Se observa strat adipos, foitele
pericardului sunt ingrosate. HTP =45mmHg
- Ro toracala: bilateral accentuarea desenului pulmonar bronhovascular. In
segmentele bazale a lobilor inferiori- semne de staza venoasa pulmonara.
Hilii pulmonari liberi, mariti, imbogatiti cu elemente vasculare. Cordul-
configutarie trapezata, marit in dimensiuni transversale, marit VS. Ao
ascendenta dilatata accentuat. In comparatie cu 2013- semne de evolutie a
stazei venoase pulmonare.
- Biochimia singelui: se constata dislipidemie- hipercolesterolemie pe baza
crsterii LDL-c si scaderii HDL-c, hipertrigliceridemie. Dereglarea
metabolismului proteic- cresterea valorilor acidului uric.
- Glicemia singelui: dereglarea metabolismului glucidic

Diagnostic clinic:
23
 - HTA gr III risc aditional foarte inalt.

Complicatii:
- Cardiopatie hipertensiva si pulmonara
- Risc trombembolic si hemoragic.
- Insufcienta mitrala si tricuspidala grII-III
- Fibrilatie atriala tahisistolica persistenta.
- HTP moderata
- IC III NYHA
- Encefalopatie discirculatorie mixta (aterosclerotica, hipertensiva,
diabetica) subcompensata

Boli asociate:
- Diabet zaharat insulinonedependent cu complicatii neprecizate
- Dislipidemie
- Steatoza hepatica

A urmat tratamentul:
I. Hipotensive: diuretice (Torasemid 10mg dimineata cu 10 min ininte de
masa;
Spironolactona 25mg la amiaza cu 30 min ininte
de masa)
IEC (Ramipril 10mg pe zi)
B-adrenoblocante (Bisoprolol 5mg dimineata)
II. Antiagregante: Acid Acetilsalicilic 75mg- o tab pe zi dupa masa
III. Antiaritmice: Digoxina 0.25mg, o tab pe zi
IV. Anticoagulante: Warfarina 3mg pe zi
V. Preparate metabolice: sol. Riboxin 2%-10ml iv

Pe fonul tratamentului starea s-a ameliorat subiectiv si obiectiv: s-au normalizat

cifrele TA, a cedat ortopneea si tusea in timpul noptii si edemele periferice, a
crescut toleranta la efort fizic, dispneea inspiratorie apare la efort fizic mediu.
Se externeaza in stare ameliorata pentru continuarea tratamentului in conditii de
ambulator.

Recomandări:
- Evidenta la medicul cardiolog si la medicul de familie
- Dieta N9, 10- limitarea consumului sari de bucatarie, grasimilor,
glucidelor, hipocalorica, majorarea consumului de fructe si legume
24
- Minitorizarea tensiunii arteriale, FCC, glicemiei, lipidogramei,
coagulogramei
- Administrarea tratamentului hipotensiv permanent cu corijarea dozelor in
dependent de indicia hemodinamici
- Mod sanatos de viata- combaterea sedentarismului, evitarea
suprasolicitarii fizice si psihice, excluderea utilizarii alcoolului, plimbari
la aer liber minim 30min pe zi
- Tratament medicamentos:
 Hipotensive: diuretice (Torasemid 10mg dimineata cu 10 min ininte de
masa;
Spironolactona 25mg la amiaza cu 30 min ininte
de masa)
IEC (Ramipril 10mg pe zi)
B-adrenoblocante (Bisoprolol 5mg dimineata)
 Antiagregante: Acid Acetilsalicilic 75mg- o tab pe zi dupa masa
 Antiaritmice: Digoxina 0.25mg, o tab pe zi
 Anticoagulante: Warfarina 3mg pe zi
 Statine: Atorvostatina 10mg seara inainte de somn
 Hepatoprotectoare: Silimarina 140mg de 2 ori pe zi ininte de masa timp
de 2 luni
- Consultul hepatologului si reumatologului pentru precizarea
diagnosticului.

XIII. PROGNOSTIC

La respectarea recomandarilor, prognostic partial favorabil cu stagnarea

progresarii in dinamica.

25