Munteanu(Benchea)Claudia A.M.G. II Ingrijirea unui pacient cu HTA Studiu de caz Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I.

2) Sex: feminin 3) Vârsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: româna 6) Limba vorbita: româna 7) Starea civila: vaduva Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitatety - sedentarism - hiperlipoproteinemie Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie.

greutate: 115 kg) . intensitate mare.tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare . Examen obiectiv la internare: . Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale. tahicardie .ficat.15mEg/l .Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III. normal conformat.stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm. cu caracter de apasare. mictiuni nedureroase. sonoritate pulmonara. cai biliare. abdomen globulos. accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga.320. cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior.000 /mm3 . care se amelioreaz a partial dupa I.adipos: obezitate abdominala .C.03 mg/l . Durerea este însotita de transpiratii.Creatinina= 1. cu durata de aproximativ o ora.Na= 144 mEg/l .stare generala: alterata ..A. fara raluri supraadaugate . fara senibilitate la palpare .700 /mm3 Hematii = 4.aparat respirator: torace simetric.Azot= 24mg/dl . zgomote cardiace ritmice bine batute. palpitatii.aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng. spontane Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8. stare de rau si dispnee de repaus.mucoase: normal colorate .E.aparat uro-genital: loje renale libere.K= 4. si betablocanti.sistem ganglionar: superficial nepalpabil . Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. risc înalt. angina pectorala instabila III A.stare de constienta: pastrata . Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg.tesut conjunctiv.aparat digestiv: cavitate bucala libera. splina: nepalpabile . cardiopatie ischemica si hipertensiva.

ALAT= 21ui . Z – negativ . Înainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. cu valori maxime de 220/110 mmHg. Examen sumar de urina: . Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H. Masticatia este buna. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg.CPK= 296. 430. am efectuat bilantul manifestarilor de independenta – dependenta. Prezinta în antecedente HTA severa. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut. P. 200. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.A. iar regimul hidric contine: supe.LDH= 636.84” .000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl CK – Mb = 24 UI TQ = 22” IMR 1. . nu prezinta greata si varsaturi. Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. 3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. hiposodat. 400.C. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. ceaiuri si sucuri fara zahar.86UI 364UI - Trombocite = 240.Sediment: saruri amorfe. a examinarii clinice si paraclinice. 121. iar deglutitia normala. rar cristale În urma anamnezei. Diureza este .ASAT= 80UI . 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun.

cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36. se îmbraca modest.36. pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta.1 Cº. chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. Parul îi ear prins în împletitura. Acum se trezeste în timpul noptii o data sau de doua ori. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ). pacienta se afla sub protectie de antibiotic. pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. 18 c*. 5) A dormi – a se odihni. Prefera o temperatura în camera de aprox.a proteja tegumentele.8Cº . Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat. 6) A se îmbraca si a se dezbraca. data de deficitul motor ( hemipareza stâng ). Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit. vaduva. îngrijit. cu un scaun normal de consistenta normala. Înainte de culcare viziona TV. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. Datorita imobilizarii la pat. 9) A evita pericolele. Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare. Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. . În prezent datorita deficitului motor. Pacienta fiind o persoana în etate. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat. tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. 4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta. În prezent aceasta nevoie este alterata.crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta. 8) A fi curat. a obezitatii si a deficitului motor. îsi facea o toaleta corporala riguroaa. decent. Pacinta era preocupata de igiena personala. Pacienta era afebrila în general. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii. cu haine de culori închise. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi în timpul noptii. sub supravegherea asistentei. Pacienta este anxioasa datorita bolii. 7) A mentine temperatura corpului în limite normale.

tratamentul medicamentos.imobilizarea la pat. Are o familie compua din 2 copii. comunicativa.anxietate. casatoriti cu familie. riscul aparitiei escarelor dedecubit . 13) A se recrea. Pacienta este sociabila. Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.10) A comunica. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii.dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2. DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE . Pacienta are doar 8 clase. 14) A învata. PROBLEMELE PACIENTEI . Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur. cu normalizarea PA INTERVENŢII .incontinenta urinara. vedere si auz. 1. . 12) A se realiza. Vorbirea este coerenta. o temperatura de 18-20*C. s-au asigurat conditiile de mediu: liniste în salon. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si învatare. Pacienta este de religie ortodoxa. Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. constipatie . Pacienta este vaduva de 5 ani. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. vulnerabilitate fata de pericole . În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar.pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap. Nu prezinta dificultati de vorbire. o data pe saptamâna.pacienta va prezenta o circulatie adecvata. Este multumita ca în cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului. cu un vocabular simplu. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine.cresterea PA peste valorile normale . cum sa solicite ajutorul când este nevoie.

. manitol 15% 2*125ml. Metroprolol 50mg 2*1tb.a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului.a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru 30º .pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. Diaprel 1tb/zi. Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi.5 mg 1tb/zi.extensie pasive ale membrelor. A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE .la indicatia medicului s-au administrat: . iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc.pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare.extensie active.. Tanakan 3*1tb/zi. sub controlul functiilor vitale. Spironalactona 25mg 1tb/zi. nu sau constatat modificari semnificative ale functiilor vitale.dispneea a remis . Tonolysi 10mg 2*1tb. Tarosin 3*1tb/zi. . Clexane 80mg 2*1f. Tertensif SR 1. . .în urgenta : Furosemid 4f. miscari de flexie.valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. Aspenter 75mg 1tb.pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore . sa întrerupa consumul de alcool. Aspenter 3*1tb/zi. . apoi exercitii de flexie. EVALUARE .apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi. lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost nevoie.s-a maurat PA din ora în ora. apoi de 4 ori/zi. INTERVENŢII .la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor.pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara. . . Metroprolol 50mg 2*1tb/zi. .pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie. Tonolysi 10mg 2*1tb. Cordil 40mg 3*1tb.

EVALUARE . -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa.Euciprin 250mg 2*2tb/zi.este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului. apoi activa.s-au administrat:.Lactuloza 3 lg/zi.pacienta executa miscari active. urocultura . . .pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare.pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical. legume. i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare. . i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic. A elimina OBIECTIVE .prevenirea infectiei urinare. ..pacienta îsi va relua mictiunile spontne. sub atenta supraveghere clinica si biologica. fructe.va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala. s-au respectate conditiile de igiena si asepsie. -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment. -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat.asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie. . . .la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva. INTERVENŢII . odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca. asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena.clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE . i s-a stabilit un orar al eliminarilor.

este optimista în legatura cu stare sa de sanatate. A fi curat.pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE .pacienta a fost încurajata la lectura.i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate. .s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile.pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului. activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura starea de anxietate.pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate. nevoile. . . .s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. .s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare..ameliorarea si suprimarea anxietatii. . . . a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE .s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu. .pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii. INTERVENŢII .anxietatea pacientei a disparut. EVALUARE .

.igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii.pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale. sa aiba o alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare. . apoi activa. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte.nu prezinta leziuni tegumentare. Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie.s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale. INTERVENŢII . EVALUARE . fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei. .pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale. . . Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA. pentru prevenirea îmbolnavirilor.tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate. legume. .. .pacienta sa-si redobândeasca stima de sine.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva. -pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor. Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena cât mai riguroaa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful