Munteanu(Benchea)Claudia A.M.G. II Ingrijirea unui pacient cu HTA Studiu de caz Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I.

2) Sex: feminin 3) Vârsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: româna 6) Limba vorbita: româna 7) Starea civila: vaduva Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitatety - sedentarism - hiperlipoproteinemie Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie.

A.Azot= 24mg/dl .ficat.tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare .mucoase: normal colorate . normal conformat.aparat respirator: torace simetric. Durerea este însotita de transpiratii. stare de rau si dispnee de repaus. cu durata de aproximativ o ora.adipos: obezitate abdominala .000 /mm3 . risc înalt. angina pectorala instabila III A.sistem ganglionar: superficial nepalpabil . abdomen globulos. Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale. zgomote cardiace ritmice bine batute.stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm.Creatinina= 1. accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga. fara raluri supraadaugate . sonoritate pulmonara. cu caracter de apasare. fara senibilitate la palpare .320.aparat digestiv: cavitate bucala libera..E.03 mg/l . Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. cardiopatie ischemica si hipertensiva.C.Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III. intensitate mare. cai biliare. tahicardie .Na= 144 mEg/l . care se amelioreaz a partial dupa I. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior.aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng.15mEg/l .K= 4.700 /mm3 Hematii = 4. Examen obiectiv la internare: .stare generala: alterata . greutate: 115 kg) .tesut conjunctiv. splina: nepalpabile . mictiuni nedureroase.aparat uro-genital: loje renale libere.stare de constienta: pastrata . spontane Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8. si betablocanti. palpitatii.

iar regimul hidric contine: supe. Masticatia este buna.ALAT= 21ui . iar deglutitia normala. 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun. cu valori maxime de 220/110 mmHg.84” . P. 400. Înainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi.86UI 364UI - Trombocite = 240. 200.ASAT= 80UI . 121. Examen sumar de urina: .C. Z – negativ . ceaiuri si sucuri fara zahar. nu prezinta greata si varsaturi.CPK= 296. Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H. rar cristale În urma anamnezei. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. Diureza este .A. am efectuat bilantul manifestarilor de independenta – dependenta. a examinarii clinice si paraclinice. Prezinta în antecedente HTA severa.000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl CK – Mb = 24 UI TQ = 22” IMR 1. . 3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. hiposodat.Sediment: saruri amorfe. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat.LDH= 636. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. 430.

sub supravegherea asistentei. tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. 6) A se îmbraca si a se dezbraca. îsi facea o toaleta corporala riguroaa. toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta.36.a proteja tegumentele. Parul îi ear prins în împletitura. 7) A mentine temperatura corpului în limite normale. Pacienta fiind o persoana în etate. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ). 5) A dormi – a se odihni. a obezitatii si a deficitului motor. Prefera o temperatura în camera de aprox. Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi în timpul noptii. În prezent aceasta nevoie este alterata. pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii. pacienta se afla sub protectie de antibiotic. 8) A fi curat. Datorita imobilizarii la pat. Pacienta era afebrila în general. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. . cu haine de culori închise. data de deficitul motor ( hemipareza stâng ). Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat. pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. 18 c*. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. cu un scaun normal de consistenta normala. Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit. În prezent datorita deficitului motor. dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. Pacienta este anxioasa datorita bolii. 4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta. vaduva. cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36. Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat. chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. decent. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal. Pacinta era preocupata de igiena personala. Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. Înainte de culcare viziona TV. 9) A evita pericolele. Acum se trezeste în timpul noptii o data sau de doua ori. îngrijit. se îmbraca modest.1 Cº.crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h).8Cº .

vedere si auz. Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur. PROBLEMELE PACIENTEI .pacienta va prezenta o circulatie adecvata. o data pe saptamâna. cu un vocabular simplu. vulnerabilitate fata de pericole .imobilizarea la pat.10) A comunica. casatoriti cu familie. Pacienta are doar 8 clase. cum sa solicite ajutorul când este nevoie. 12) A se realiza. cu normalizarea PA INTERVENŢII . DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE . Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar. Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii. o temperatura de 18-20*C.dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2.pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap. 14) A învata. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. constipatie . Pacienta este de religie ortodoxa. Este multumita ca în cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului.incontinenta urinara. 13) A se recrea. s-au asigurat conditiile de mediu: liniste în salon. Vorbirea este coerenta. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si învatare. riscul aparitiei escarelor dedecubit . Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii. Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. 1. Nu prezinta dificultati de vorbire.cresterea PA peste valorile normale .anxietate. Pacienta este sociabila. . comunicativa. tratamentul medicamentos.

.în urgenta : Furosemid 4f.a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru 30º .a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului. lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost nevoie. . .5 mg 1tb/zi. Tarosin 3*1tb/zi. Diaprel 1tb/zi. Cordil 40mg 3*1tb. Aspenter 3*1tb/zi.pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. Tanakan 3*1tb/zi.pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie.valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. . Tonolysi 10mg 2*1tb. miscari de flexie. EVALUARE . Metroprolol 50mg 2*1tb/zi. manitol 15% 2*125ml. Clexane 80mg 2*1f. INTERVENŢII .. . Tertensif SR 1. .extensie pasive ale membrelor.s-a maurat PA din ora în ora.pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara. Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi.apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi. Tonolysi 10mg 2*1tb. Spironalactona 25mg 1tb/zi.la indicatia medicului s-au administrat: . apoi de 4 ori/zi.pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore .la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor. A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE . sa întrerupa consumul de alcool. apoi exercitii de flexie. . . Aspenter 75mg 1tb. sub controlul functiilor vitale.dispneea a remis .pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare. Metroprolol 50mg 2*1tb. iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc. nu sau constatat modificari semnificative ale functiilor vitale.extensie active.

.Euciprin 250mg 2*2tb/zi.pacienta îsi va relua mictiunile spontne.va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala. i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic.asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie. urocultura .Lactuloza 3 lg/zi.clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE . apoi activa. A elimina OBIECTIVE . fructe. legume. asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena. -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment.pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical.pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare. -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa. -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva. EVALUARE . s-au respectate conditiile de igiena si asepsie. odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca. . i s-a stabilit un orar al eliminarilor.pacienta executa miscari active. . i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare. sub atenta supraveghere clinica si biologica. .este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului. INTERVENŢII . .s-au administrat:.prevenirea infectiei urinare.. . .

este optimista în legatura cu stare sa de sanatate. . .pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate. . . . nevoile.s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu. A fi curat.pacienta a fost încurajata la lectura.anxietatea pacientei a disparut. . EVALUARE .s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile.pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului. .ameliorarea si suprimarea anxietatii.s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare.pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii.. activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura starea de anxietate. INTERVENŢII . a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE . .pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE . .i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate.s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente.

pentru prevenirea îmbolnavirilor.pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale.pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale. fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei. .pacienta sa-si redobândeasca stima de sine.igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva. . . -pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor. EVALUARE . .s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale. apoi activa. .nu prezinta leziuni tegumentare. Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena cât mai riguroaa. sa aiba o alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare. legume. . Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare.. .tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte. INTERVENŢII . Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful