Munteanu(Benchea)Claudia A.M.G. II Ingrijirea unui pacient cu HTA Studiu de caz Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I.

2) Sex: feminin 3) Vârsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: româna 6) Limba vorbita: româna 7) Starea civila: vaduva Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitatety - sedentarism - hiperlipoproteinemie Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie.

Azot= 24mg/dl .Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III.aparat digestiv: cavitate bucala libera. abdomen globulos. palpitatii.stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm. mictiuni nedureroase.stare de constienta: pastrata .320. fara senibilitate la palpare . cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior. cardiopatie ischemica si hipertensiva.Creatinina= 1.stare generala: alterata .aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng.aparat uro-genital: loje renale libere.E. cu durata de aproximativ o ora. care se amelioreaz a partial dupa I. Durerea este însotita de transpiratii. Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale. zgomote cardiace ritmice bine batute.K= 4.aparat respirator: torace simetric. accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga.tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare . angina pectorala instabila III A. cai biliare.15mEg/l .C.mucoase: normal colorate .A.tesut conjunctiv.sistem ganglionar: superficial nepalpabil .ficat. splina: nepalpabile . normal conformat. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate.03 mg/l . intensitate mare.Na= 144 mEg/l . risc înalt.700 /mm3 Hematii = 4.adipos: obezitate abdominala . fara raluri supraadaugate . Examen obiectiv la internare: . tahicardie .. spontane Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8. cu caracter de apasare. greutate: 115 kg) . stare de rau si dispnee de repaus. sonoritate pulmonara.000 /mm3 . Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. si betablocanti.

ASAT= 80UI . 400. 3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. Z – negativ .LDH= 636.Sediment: saruri amorfe. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H. Prezinta în antecedente HTA severa. nu prezinta greata si varsaturi. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut. 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun. am efectuat bilantul manifestarilor de independenta – dependenta. .ALAT= 21ui . 121. 430. P.000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl CK – Mb = 24 UI TQ = 22” IMR 1. Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Înainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi.84” .86UI 364UI - Trombocite = 240.CPK= 296. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. 200. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. a examinarii clinice si paraclinice. iar regimul hidric contine: supe. Masticatia este buna. ceaiuri si sucuri fara zahar. Diureza este . La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. iar deglutitia normala. Examen sumar de urina: . rar cristale În urma anamnezei. cu valori maxime de 220/110 mmHg.C. hiposodat.A.

9) A evita pericolele.1 Cº. cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36. 18 c*. Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare. tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. cu haine de culori închise. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. Acum se trezeste în timpul noptii o data sau de doua ori. data de deficitul motor ( hemipareza stâng ). Parul îi ear prins în împletitura. chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal. 4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta. 8) A fi curat. pacienta se afla sub protectie de antibiotic. Înainte de culcare viziona TV. În prezent aceasta nevoie este alterata. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii.crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). În prezent datorita deficitului motor. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ). Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit. Datorita imobilizarii la pat. pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. se îmbraca modest.8Cº . În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi în timpul noptii. toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta. Pacienta este anxioasa datorita bolii. Pacinta era preocupata de igiena personala. Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. cu un scaun normal de consistenta normala. 7) A mentine temperatura corpului în limite normale. 6) A se îmbraca si a se dezbraca. îsi facea o toaleta corporala riguroaa. . Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. îngrijit. a obezitatii si a deficitului motor. Prefera o temperatura în camera de aprox. 5) A dormi – a se odihni. decent.a proteja tegumentele. sub supravegherea asistentei.36. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat. Pacienta fiind o persoana în etate. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat. Pacienta era afebrila în general. vaduva.

Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.imobilizarea la pat. cu normalizarea PA INTERVENŢII . Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. 14) A învata. . PROBLEMELE PACIENTEI . constipatie .incontinenta urinara.pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap. o temperatura de 18-20*C.dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2. cum sa solicite ajutorul când este nevoie. Pacienta este de religie ortodoxa. Pacienta este sociabila. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii. Este multumita ca în cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului. Pacienta este vaduva de 5 ani. comunicativa. vedere si auz. 1. Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur.anxietate. riscul aparitiei escarelor dedecubit .pacienta va prezenta o circulatie adecvata. vulnerabilitate fata de pericole . Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii. 13) A se recrea.cresterea PA peste valorile normale . o data pe saptamâna. Pacienta are doar 8 clase. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. 12) A se realiza. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si învatare. DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE .10) A comunica. Vorbirea este coerenta. tratamentul medicamentos. casatoriti cu familie. Nu prezinta dificultati de vorbire. Are o familie compua din 2 copii. cu un vocabular simplu. s-au asigurat conditiile de mediu: liniste în salon. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar.

a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului. apoi exercitii de flexie. . Clexane 80mg 2*1f. .pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore . . A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE .. INTERVENŢII . EVALUARE . . Tarosin 3*1tb/zi.pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare. . apoi de 4 ori/zi.pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie. Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi. sub controlul functiilor vitale. manitol 15% 2*125ml. lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost nevoie. Tonolysi 10mg 2*1tb. Aspenter 3*1tb/zi.în urgenta : Furosemid 4f.pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. Spironalactona 25mg 1tb/zi.extensie active. sa întrerupa consumul de alcool.la indicatia medicului s-au administrat: . Tanakan 3*1tb/zi.s-a maurat PA din ora în ora. Cordil 40mg 3*1tb. iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc. miscari de flexie. Tonolysi 10mg 2*1tb.a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru 30º . .valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.extensie pasive ale membrelor. .apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi. Metroprolol 50mg 2*1tb/zi.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor. Diaprel 1tb/zi.5 mg 1tb/zi. Tertensif SR 1. Metroprolol 50mg 2*1tb.dispneea a remis .pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara. . Aspenter 75mg 1tb. nu sau constatat modificari semnificative ale functiilor vitale.

urocultura . asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena. . .prevenirea infectiei urinare.asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie. EVALUARE . .este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului.pacienta îsi va relua mictiunile spontne. fructe. A elimina OBIECTIVE . -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment.pacienta executa miscari active. . .. . s-au respectate conditiile de igiena si asepsie. apoi activa.Lactuloza 3 lg/zi.va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala. legume. -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat. odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca.pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva.pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare. INTERVENŢII .s-au administrat:. i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic. i s-a stabilit un orar al eliminarilor.Euciprin 250mg 2*2tb/zi. sub atenta supraveghere clinica si biologica. -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa. i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare.clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE . .

. nevoile.. EVALUARE . activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura starea de anxietate.pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului. .s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare. INTERVENŢII . a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE .anxietatea pacientei a disparut. . .pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii.ameliorarea si suprimarea anxietatii.este optimista în legatura cu stare sa de sanatate. .i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate. . .s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile.s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente.pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate. . A fi curat.s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu.pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE . .pacienta a fost încurajata la lectura.

igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii.lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie. Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare. .pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale. sa aiba o alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare. apoi activa. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte. -pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele. INTERVENŢII . EVALUARE . Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA.nu prezinta leziuni tegumentare. legume.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva. pentru prevenirea îmbolnavirilor. .pacienta sa-si redobândeasca stima de sine. .. . Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena cât mai riguroaa. .pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale. .s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale.tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate. . fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei.