Munteanu(Benchea)Claudia A.M.G. II Ingrijirea unui pacient cu HTA Studiu de caz Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I.

2) Sex: feminin 3) Vârsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: româna 6) Limba vorbita: româna 7) Starea civila: vaduva Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitatety - sedentarism - hiperlipoproteinemie Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie.

Creatinina= 1. sonoritate pulmonara. angina pectorala instabila III A. abdomen globulos.ficat.320. mictiuni nedureroase.stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm. cai biliare.K= 4. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. splina: nepalpabile . care se amelioreaz a partial dupa I. intensitate mare.Na= 144 mEg/l . greutate: 115 kg) . risc înalt.stare generala: alterata . fara senibilitate la palpare .. tahicardie . palpitatii.tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare .aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng.700 /mm3 Hematii = 4. Examen obiectiv la internare: .03 mg/l . accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga. spontane Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8.Azot= 24mg/dl . Durerea este însotita de transpiratii.adipos: obezitate abdominala .sistem ganglionar: superficial nepalpabil . si betablocanti. cu caracter de apasare. Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale. zgomote cardiace ritmice bine batute.tesut conjunctiv.Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III.C.stare de constienta: pastrata . cardiopatie ischemica si hipertensiva. normal conformat. cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior.E.15mEg/l .A. stare de rau si dispnee de repaus.aparat respirator: torace simetric. fara raluri supraadaugate .aparat digestiv: cavitate bucala libera.aparat uro-genital: loje renale libere. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate.mucoase: normal colorate . cu durata de aproximativ o ora.000 /mm3 .

La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.LDH= 636. am efectuat bilantul manifestarilor de independenta – dependenta. Examen sumar de urina: . hiposodat.C. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H. 430. Înainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. . 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun.CPK= 296. Diureza este . Z – negativ . a examinarii clinice si paraclinice. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. ceaiuri si sucuri fara zahar.000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl CK – Mb = 24 UI TQ = 22” IMR 1.Sediment: saruri amorfe.ASAT= 80UI . Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat.A. 3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Prezinta în antecedente HTA severa.ALAT= 21ui . iar deglutitia normala. 400. rar cristale În urma anamnezei. P.84” .86UI 364UI - Trombocite = 240. 200. 121. nu prezinta greata si varsaturi. Masticatia este buna. iar regimul hidric contine: supe. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor.

Datorita imobilizarii la pat.8Cº . Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii. Pacienta era afebrila în general. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi în timpul noptii.crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). decent. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ). Prefera o temperatura în camera de aprox. toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta. Pacienta este anxioasa datorita bolii. Pacienta fiind o persoana în etate. 4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta. Parul îi ear prins în împletitura. îngrijit. 6) A se îmbraca si a se dezbraca.1 Cº. vaduva. 5) A dormi – a se odihni. se îmbraca modest. . dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat. îsi facea o toaleta corporala riguroaa. În prezent aceasta nevoie este alterata. pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit. 18 c*. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal. Înainte de culcare viziona TV.a proteja tegumentele. Acum se trezeste în timpul noptii o data sau de doua ori. 8) A fi curat. 9) A evita pericolele. a obezitatii si a deficitului motor. 7) A mentine temperatura corpului în limite normale. pacienta se afla sub protectie de antibiotic. data de deficitul motor ( hemipareza stâng ). Pacinta era preocupata de igiena personala.36. cu haine de culori închise. sub supravegherea asistentei. În prezent datorita deficitului motor. pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. cu un scaun normal de consistenta normala. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36.

Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine. o temperatura de 18-20*C. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si învatare.incontinenta urinara. riscul aparitiei escarelor dedecubit . Are o familie compua din 2 copii. Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. Pacienta este de religie ortodoxa. Nu prezinta dificultati de vorbire. cu normalizarea PA INTERVENŢII . . Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur.anxietate. Pacienta are doar 8 clase. Pacienta este vaduva de 5 ani. vedere si auz. o data pe saptamâna. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii. casatoriti cu familie. vulnerabilitate fata de pericole .imobilizarea la pat. Este multumita ca în cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului. Vorbirea este coerenta. 12) A se realiza. 1. cu un vocabular simplu. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar. constipatie . Pacienta este sociabila.dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2.cresterea PA peste valorile normale . 14) A învata. comunicativa. 13) A se recrea. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. s-au asigurat conditiile de mediu: liniste în salon. DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE . PROBLEMELE PACIENTEI . Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii.pacienta va prezenta o circulatie adecvata. tratamentul medicamentos.10) A comunica. cum sa solicite ajutorul când este nevoie.

Aspenter 75mg 1tb. Tonolysi 10mg 2*1tb.dispneea a remis . . manitol 15% 2*125ml. Metroprolol 50mg 2*1tb/zi. . . INTERVENŢII .în urgenta : Furosemid 4f. A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE . . Clexane 80mg 2*1f. Aspenter 3*1tb/zi. apoi de 4 ori/zi. miscari de flexie. Diaprel 1tb/zi.5 mg 1tb/zi.a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru 30º .pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului. .s-a maurat PA din ora în ora. Tertensif SR 1. sub controlul functiilor vitale.extensie pasive ale membrelor.la indicatia medicului s-au administrat: .pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara.apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi. Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi. Tanakan 3*1tb/zi.pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare. Tonolysi 10mg 2*1tb. .valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc. Metroprolol 50mg 2*1tb. . Tarosin 3*1tb/zi. apoi exercitii de flexie. sa întrerupa consumul de alcool.extensie active. lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost nevoie. .pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore . Spironalactona 25mg 1tb/zi. nu sau constatat modificari semnificative ale functiilor vitale..la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor. EVALUARE .pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie. Cordil 40mg 3*1tb.

. . i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic. . -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment. A elimina OBIECTIVE .pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare. i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare. .pacienta îsi va relua mictiunile spontne. odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca.pacienta executa miscari active.s-au administrat:.este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului. .asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie. sub atenta supraveghere clinica si biologica. -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat. asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena.pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical. INTERVENŢII .Euciprin 250mg 2*2tb/zi. s-au respectate conditiile de igiena si asepsie.prevenirea infectiei urinare. EVALUARE .clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE . apoi activa. . fructe. -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa. urocultura . i s-a stabilit un orar al eliminarilor.va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala. . legume..Lactuloza 3 lg/zi.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva.

pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului. EVALUARE . . .este optimista în legatura cu stare sa de sanatate.s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile. a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE .anxietatea pacientei a disparut.s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare.pacienta a fost încurajata la lectura. A fi curat.pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE . nevoile. .i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate.ameliorarea si suprimarea anxietatii. . . .s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu. .pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate. . INTERVENŢII ..pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii.s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. . activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura starea de anxietate.

. -pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor. apoi activa.igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii.pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale. fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei. Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena cât mai riguroaa. . Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA. ..pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte. pentru prevenirea îmbolnavirilor.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie. . EVALUARE . . INTERVENŢII .s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale. legume. sa aiba o alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare.nu prezinta leziuni tegumentare.pacienta sa-si redobândeasca stima de sine.tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate. . . Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful