Munteanu(Benchea)Claudia A.M.G. II Ingrijirea unui pacient cu HTA Studiu de caz Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I.

2) Sex: feminin 3) Vârsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: româna 6) Limba vorbita: româna 7) Starea civila: vaduva Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitatety - sedentarism - hiperlipoproteinemie Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie.

03 mg/l . normal conformat. sonoritate pulmonara. cai biliare.320.aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng. splina: nepalpabile .Azot= 24mg/dl .mucoase: normal colorate .stare de constienta: pastrata . mictiuni nedureroase. angina pectorala instabila III A. cu caracter de apasare.C.adipos: obezitate abdominala . Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. risc înalt.stare generala: alterata . accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga. intensitate mare. care se amelioreaz a partial dupa I. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg.tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare .aparat respirator: torace simetric. Durerea este însotita de transpiratii.15mEg/l .700 /mm3 Hematii = 4. cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior.Creatinina= 1. greutate: 115 kg) . fara senibilitate la palpare .aparat uro-genital: loje renale libere. cu durata de aproximativ o ora. Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale.A.sistem ganglionar: superficial nepalpabil . abdomen globulos. stare de rau si dispnee de repaus.. fara raluri supraadaugate .tesut conjunctiv. cardiopatie ischemica si hipertensiva.stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm. si betablocanti.Na= 144 mEg/l . Examen obiectiv la internare: .ficat. spontane Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8. palpitatii.000 /mm3 .E.Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III. tahicardie .aparat digestiv: cavitate bucala libera. zgomote cardiace ritmice bine batute.K= 4.

P. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. Z – negativ . Diureza este .A.LDH= 636. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.C. hiposodat.000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl CK – Mb = 24 UI TQ = 22” IMR 1.86UI 364UI - Trombocite = 240. iar regimul hidric contine: supe.84” . am efectuat bilantul manifestarilor de independenta – dependenta. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. 430. . La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. Prezinta în antecedente HTA severa. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. cu valori maxime de 220/110 mmHg. Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. a examinarii clinice si paraclinice. Examen sumar de urina: . 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun. 121. nu prezinta greata si varsaturi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H. ceaiuri si sucuri fara zahar. 200. Masticatia este buna.ASAT= 80UI . Înainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi.Sediment: saruri amorfe. 3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. iar deglutitia normala.ALAT= 21ui .CPK= 296. 400. rar cristale În urma anamnezei.

36. Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit. Pacienta fiind o persoana în etate. 5) A dormi – a se odihni. data de deficitul motor ( hemipareza stâng ). se îmbraca modest. În prezent datorita deficitului motor. îngrijit. cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36. 18 c*. dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. îsi facea o toaleta corporala riguroaa. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat. sub supravegherea asistentei. 4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta. Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi în timpul noptii. Acum se trezeste în timpul noptii o data sau de doua ori. pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei.1 Cº. chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. a obezitatii si a deficitului motor. Pacinta era preocupata de igiena personala. Înainte de culcare viziona TV. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. cu haine de culori închise.a proteja tegumentele. vaduva. Parul îi ear prins în împletitura. cu un scaun normal de consistenta normala. Pacienta era afebrila în general. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal. 8) A fi curat. . 6) A se îmbraca si a se dezbraca. tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta. Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. În prezent aceasta nevoie este alterata. 7) A mentine temperatura corpului în limite normale. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ). pacienta se afla sub protectie de antibiotic. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii. Prefera o temperatura în camera de aprox. Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. 9) A evita pericolele. Datorita imobilizarii la pat. pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor.crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h).8Cº . Pacienta este anxioasa datorita bolii. decent.

casatoriti cu familie. PROBLEMELE PACIENTEI .incontinenta urinara.10) A comunica. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie. Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii.pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap. cum sa solicite ajutorul când este nevoie.imobilizarea la pat. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine.cresterea PA peste valorile normale . Pacienta este sociabila. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si învatare. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. 12) A se realiza. cu normalizarea PA INTERVENŢII . s-au asigurat conditiile de mediu: liniste în salon. 1. o temperatura de 18-20*C. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar. Pacienta este de religie ortodoxa. comunicativa. Este multumita ca în cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului. Vorbirea este coerenta. Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur.pacienta va prezenta o circulatie adecvata. 13) A se recrea. Pacienta este vaduva de 5 ani. vedere si auz. Nu prezinta dificultati de vorbire. Are o familie compua din 2 copii.anxietate. Pacienta are doar 8 clase. 14) A învata. o data pe saptamâna. DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE . Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. tratamentul medicamentos. cu un vocabular simplu. vulnerabilitate fata de pericole . riscul aparitiei escarelor dedecubit .dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii. constipatie . .

. .la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor. Tertensif SR 1. miscari de flexie. sa întrerupa consumul de alcool. nu sau constatat modificari semnificative ale functiilor vitale.pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. Aspenter 75mg 1tb. Tonolysi 10mg 2*1tb.s-a maurat PA din ora în ora. .în urgenta : Furosemid 4f. manitol 15% 2*125ml. EVALUARE . Cordil 40mg 3*1tb.valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. . Aspenter 3*1tb/zi.la indicatia medicului s-au administrat: .dispneea a remis .extensie pasive ale membrelor. Tanakan 3*1tb/zi. Clexane 80mg 2*1f.apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi. Tarosin 3*1tb/zi. lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost nevoie. apoi exercitii de flexie. Diaprel 1tb/zi. .a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru 30º .pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara.extensie active.a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului. Spironalactona 25mg 1tb/zi. . INTERVENŢII . Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi. apoi de 4 ori/zi.pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare. Tonolysi 10mg 2*1tb. A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE . Metroprolol 50mg 2*1tb/zi. . . Metroprolol 50mg 2*1tb..5 mg 1tb/zi.pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore .pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie. iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc. sub controlul functiilor vitale.

i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic.Lactuloza 3 lg/zi. fructe. s-au respectate conditiile de igiena si asepsie.pacienta îsi va relua mictiunile spontne. -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa. sub atenta supraveghere clinica si biologica. apoi activa.clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE . i s-a stabilit un orar al eliminarilor. -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment. .va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala. urocultura .s-au administrat:.asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie. -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat.prevenirea infectiei urinare. . .la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva. EVALUARE .pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical.pacienta executa miscari active.este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului. . . . odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca. .pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare. legume. asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena.Euciprin 250mg 2*2tb/zi.. A elimina OBIECTIVE . INTERVENŢII . i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare.

nevoile.i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate. . . activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura starea de anxietate.pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului.s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile. .s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu.pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii. A fi curat.ameliorarea si suprimarea anxietatii. EVALUARE .este optimista în legatura cu stare sa de sanatate..s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE . . .pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate. . INTERVENŢII .s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare. .pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE .pacienta a fost încurajata la lectura.anxietatea pacientei a disparut. . .

. -pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor.s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale. .pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale. pentru prevenirea îmbolnavirilor. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte. Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena cât mai riguroaa.. Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare.pacienta sa-si redobândeasca stima de sine. Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA. legume.nu prezinta leziuni tegumentare. .igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii.tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate. EVALUARE . . . INTERVENŢII . EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele. apoi activa. sa aiba o alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare.lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie.la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva. . fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei.pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful