Munteanu(Benchea)Claudia

A.M.G. II
Ingrijirea unui pacient cu HTA
Studiu de caz
          Culegerea datelor personale
1)      Numele si prenumele: B.I.
2)      Sex: feminin
3)      Vârsta: 70 ani
4)      Ocupatia: pensionara
5)      Nationalitatea: româna
6)      Limba vorbita: româna
7)      Starea civila: vaduva

     Antecedente personale patologice:

- hipotiroidism de 30 ani
- HTA de 20 ani
- Cardiopatie ischemica
- D.Z. tip II
- gonartroza, coxaltroza
- varice membre inferioare operate
  Factori de risc cardiovasculari:
 - cafea ocazional
  - obezitatety
  - sedentarism
  - hiperlipoproteinemie
  Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008
  Motivele internarii:
   -  durere retrosternala
   - dispnee de repaus
   - astenie, adinamie.
 Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III, risc înalt; cardiopatie
ischemica si    hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular
cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga..
     Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri
retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul
bratului stâng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se
amelioreaz a partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este însotita de
transpiratii, palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu
hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure
clinico-biologica si tratament de specialitate.
Examen obiectiv la internare:
  - stare generala: alterata
  - stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg)
  - tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare
  - mucoase: normal colorate
  - stare de constienta: pastrata
  - tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala
  - sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara
raluri supraadaugate
- aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice bine batute, tahicardie
- aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la
palpare
-  ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
-  aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane
Analize de laborator:
                -    Hemoglobina = 11 mg/dl                            - Azot= 24mg/dl
                -    Hematocrit = 33%                                     - Na= 144 mEg/l
                -    Leucocite = 8.700 /mm3                                       - K= 4,15mEg/l
                     
-    Hematii = 4.320.000 /mm3                 - Creatinina= 1,03 mg/l
                 -    Trombocite = 240.000 /mm3                             - ASAT= 80UI
                -    VSH = 38-71 mm/h                                  - ALAT= 21ui
                -    Glicemia = 265 mg/dl                                 - CPK= 296; 200; 121;
86UI
                -    Lipide totale = 960 mg/dl                           - LDH= 636; 430; 400;
364UI
                -    Colesterol = 286 mg/dl
                -    Trigliceride = 320 mg/dl
                -    CK – Mb = 24 UI
                -    TQ = 22”
                -    IMR  1,84”
                -    Examen sumar de urina: - A, P, Z – negativ
                                                             - Sediment: saruri amorfe, rar cristale             
    
     În urma anamnezei, a examinarii clinice si paraclinice, am efectuat bilantul
manifestarilor de independenta – dependenta.
   Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale
1)   A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21
respiratii / minut. Prezinta în antecedente HTA severa, cu valori maxime de
220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare
prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.
2)  A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si
varsaturi. Masticatia este buna, iar deglutitia normala. Înainte de internare
bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii
regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe,
ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor.
Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.
3)  A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza
normala de 1000-1200 ml/24h. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal
datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. Diureza este
crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). Pentru a evita o
eventuala aparitie a unei infectii urinare, pacienta se afla sub protectie de
antibiotic. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat, a obezitatii si
a deficitului motor. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal
normal, cu un scaun normal de consistenta normala. Dupa internare bolnava
prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat.
4)   A se misca – a mentine o buna postura  Înaintea internarii aceasta nevoie era
satisfacuta, chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. Acum
nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat, data de deficitul motor
( hemipareza stâng ).
5)   A dormi – a se odihni. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a
se trezi în timpul noptii. Înainte de culcare viziona TV. Acum se trezeste în
timpul noptii o data sau de doua ori, dar se poate odihni fara a necesita
administrarea unui sedativ.
6)   A se îmbraca si a se dezbraca. Înainte de internare aceasta nevoie era
satisfacuta. Pacienta fiind o persoana în etate, vaduva, se îmbraca modest,
decent, cu haine de culori închise. În prezent aceasta nevoie este alterata,
pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei.
7)  A mentine temperatura corpului în limite normale. Pacienta era afebrila în
general, cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36,1 Cº- 36,8Cº . Prefera o
temperatura în camera de aprox. 18 c*. Pe parcursul internarii temperature
pacientei se mentine în limite normale ( sub 37 C* ).
8)  A fi curat, îngrijit- a proteja tegumentele. Pacinta era preocupata de igiena
personala, îsi facea o toaleta corporala riguroaa. Îsi spala mâinile de câte ori era
nevoie. Parul îi ear prins în împletitura. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de
doua ori/ zi. Datorita imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la
pat de catre infirmieta, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al
pacientei aste îngrijit, tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni.
9)  A evita pericolele. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii.
În prezent datorita deficitului motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si
noptii cu ajutorul somierelor. Pacienta este anxioasa datorita bolii.
10)  A comunica. Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu.
Vorbirea este coerenta. Nu prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz.
Comunica bine u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur.
11)  A actiona conform credintei si valorilor proprii. Pacienta este de religie
ortodoxa. Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. Este multumita ca în
cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului,
o data pe saptamâna.
12)   A se realiza. Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2
copii, casatoriti cu familie. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile
efectuate înafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.
13)   A se recrea. Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii. Citea zilnic
ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine. Nevoia
de a se recrea a fost afectata datorita internarii.
14)    A învata. Pacienta are doar 8 clase. Nu ia fost afectata capacitatea de
memorare si învatare. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul
alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul când este nevoie.
1.   PROBLEMELE PACIENTEI
- cresterea PA peste valorile normale
- imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit
- incontinenta urinara, constipatie
- anxietate, vulnerabilitate fata de pericole
- dificultati de a urma prescriptiile de igiena
2.   DIAGNOSTIC DE NURSING

A respira si a avea o buna circulatie

OBIECTIVE 
- pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA
INTERVENŢII
- pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu  perna la cap, s-au
asigurat conditiile de mediu: liniste în salon, o temperatura de 18-20*C.
- pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie,
sa întrerupa consumul de alcool.
- s-a maurat PA din ora în ora, apoi de 4 ori/zi.
- la indicatia medicului s-au administrat:
- în urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil
40mg 3*1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg
2*1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb;
- apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg
1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter
3*1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi.
EVALUARE
- dispneea a remis
- valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.

A se misca si a mentine o buna postura

OBIECTIVE
- pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara,
- pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare,
- pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.
INTERVENŢII
- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale
degetelor, miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de
flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale,
- a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei
pentru 30º
- a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului, nu s-
au constatat modificari semnificative ale functiilor vitale,
- pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare
au fost masate si pudrate cu talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte
ori a fost nevoie,
- pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele
necesare,
- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva, apoi activa,
sub atenta supraveghere clinica si biologica,
 EVALUARE
- pacienta executa miscari active,
- este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului;
 A elimina
OBIECTIVE
-  pacienta îsi va relua mictiunile spontne,

- va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala,

- prevenirea infectiei urinare;

 INTERVENŢII

- pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical, s-au respectate

conditiile de igiena si asepsie, odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a
fost deservita la pat cu plosca, asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena,
- asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie,
-pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al
eliminarilor,
-pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un
pahar cu apa, i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic, i s-a
servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare, legume, fructe,
-la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de
urina si sediment, urocultura
- s-au administrat:-  Euciprin 250mg 2*2tb/zi,
                       - Lactuloza 3 lg/zi,
                       - clisma joasa cu apa si sapun
EVALUARE
- pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal
 A evita pericolele
OBIECTIVE
-  ameliorarea si suprimarea anxietatii,

- pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii;

INTERVENŢII
- s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea
pacientei la noul nediu,

- s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile,

- i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate,

- pacienta a fost încurajata la lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a

înlatura starea de anxietate,

- s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente,

- s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin

accidentare,

- pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului;

EVALUARE

- anxietatea pacientei a disparut,

- este optimista în legatura cu stare sa de sanatate;

 A fi curat, a proteja tegumentele si mucoasele

OBIECTIVE

-  pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate,

- pacienta sa-si redobândeasca stima de sine,

- pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale;

INTERVENŢII

-  igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,

- lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie,

- pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale,

-pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a

tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnavirilor,
- s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,
- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva, apoi
activa;
EVALUARE
-  tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate,
- nu prezinta leziuni tegumentare.
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa
se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.
Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare, sa aiba o
alimenttie echilibrata bogata în fibre alimentare, legume, fructe si un aport hidric
corespunzator cu monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei.
Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA.
Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat
cum sa faca exercitii corecte.
Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si
mentina o igiena cât mai riguroaa.