CAZ B

Pacientul: B.I.

Sex: masculin

Varsta: 49 ani

Diagnosticul medical de internare:

-Sindrom coronarian acut

-Diabet zaharat tip II
-Hipertensiune arteriala stadiul II
Diagnostic medical la 72 de ore:

-Infarct miocardic postero-inferior

-Insuficienta cardiaca
-HTA gradul III, grup de risc; foarte inalt
-Diabet zaharat tip II insulino-dependent
-Dislipidemie mixta
-Obezitate
Culegere de date:

-Data internarii: 28.03.2019, ora 17.45

-Sectia: Cardiologie, Spitalul Clinic Polisano , Sibiu
-Salon: 504 ATIC (Anestezie si Terapie Intensiva Coronariana)
-Numar foaie de observatie: 1070
-Urgenta: da
-Echipa de ingrijire: Prof. Dr. FK, Dr. LC

Date fixe:

-Nume: B
-Prenume: I
-Data nasterii: 18.05.70
-Varsta: 49 ani
-Sex :masculin
-Carte de identitate: AB 115522
-CNP 1700518260017
-Domociliu: Localitatea Alba Iulia, Str. Campului, nr. 10, Jud. Alba
-Ocupatie: salariat
-Religie: ortodoxa
 -Nationalitate: romana
Anamneza:

-Antecedente heredo-colaterale: mama- HTA si AVC

-Antecedente personale: HTA (TA maxima 160/110 mmHg) de
aproximativ 15 ani; diabet zaharat tip II de aproximativ 8 luni; litiaza
renala
-Conditii de viata si de munca:
-contabil
-cafea ocazional
-consumator de etanol
-sedentar
-are medicatie administrata anterior internarii, intermitent
(TERTENSIF SR, PREDUCTAL MR, MANINIL)
-Comportare fata de mediu: normala

Istoricul bolii:

-pacientul se interneaza pentru durere retrosternala cu caracter de gheara

si iradiere in gat, debutata cu 2 ore anterior internarii, insotita de greata
si varsaturi
-de aproximativ o luna are dureri retrosternale legate de efort si dispnee
la eforturi fizice medii
-este hipertensiv si diabetic, netratat, nu respecta dieta hiposodata si
hipoglucidica
In camera de garda:

-a fost consultat de catre Dr. VM

- pacientul este constient, cooperant
- de doua ore prezinta dureri precordiale, greata si varsatura
- s-a administrat o tableta de nitroglicerina, sublingual
- TA= 150/90 mmHg
- AV= 80 b/min
- ritm regulat
- ECG: modificari discrete, usoara supradenivelare ST (maxim 0,5 mm)
in DII, unde T negative in aceeasi derivatie

Aplicarea planului de îngrijire- caz B

1.Nevoia de a respira, a avea o buna circulatie
- evaluarea functiilor vitale (R, P, T, TA)
2. Nevoia de a bea si a manca
 - alimentatia pacientului sa asigure aportul de vitamine si saruri minerale
necesare metabolismului (aport nutritiv scazut)
- dieta hiposodata, hipoglucidica
- hidratarea organismului
3. Nevoia de a elimina
- urmarirea evacuarilor de urina si fecale
- diureza
4. Nevoia de a se misca si de a mentine o buna postura
- pregatirea patului
- pozitia in pat
- mobilizarea
- transportul
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- exercitii de relaxare
6. Mentinerea tegumentelor curate (toaleta pacientului)
7. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale
8. Evitarea pericolelor
- se vor evita discutiile cu voce tare
- se vor evita vizitele lungi si obositoare
- nu se vor comunica vesti neplacute
Problemele pacientului:

- disconfort
- anxietate
- deficit de autoingrijire, intoleranta la efort
- potential de complicatii
Complicatiile infarctului miocardic:

- tulburari de ritm cardiac: ventriculare si atriale

- tulburari de conducere ale inimii: atrioventriculare si intraventriculare
- disfunctie de pompa, insuficienta ventriculara stanga, edem pulmonar
acut, soc cardiogen
-complicatii mecanice: ruptura de perete liber, ruptura de sept, anevrism
ventricular
-complicatii tromboembolitice
- ischemia postinfarct: angina precoce si tardiva
- alte complicatii:
-pericardita postinfarct
-pneumopatii acute
 - retentie de urina, infectii urinare
- astenie fizica, vertij la mobilizare
- depresie
Obiectivele vizeaza:

- combaterea durerii
- combaterea anxietatii
- prevenirea complicatiilor imediate si tardive
- limitarea extinderii necrozei
- recuperarea socio-profesionala
INTERVENTII:

Autonome

- transportul bolnavului de la salvare se face cu targa intr-un timp cat

mai scurt
- transportul bolnavului de la camera de garda cat mai urgent la terapia
intensiva coronariana
- pozitie cat mai comoda in pat
-alimentatia: regimul alimentar va fi hiposodat, hipocaloric, in primele
zile va fi alcatuit din lichide (ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe, lapte,
supe, pureuri, oua moi)
-asezarea bolnavului in decubit dorsal si interzicerea efectuarii oricaror
miscari
-igiena bolnavului: zilnic, baie generala sau partiala efectuata la pat
Delegate:
- combaterea durerii (analgezice sau derivati de opiacee)
- supravegherea functiilor vitale: monitorizare ECG
- combaterea anxietatii
- recoltarea probelor de laborator: hemograma, glicemie, creatinina,
LDH, CK, CKMB, VSH, TGP, TGO, troponina I
- prevenirea complicatiilor tromboembolitice- anticoagulante
- prevenirea mortii subite
- preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului (Xilina 200 mg i.m.
sau i.v.)
- administrarea medicatiei- se face cu mare punctualitate, in pozitie
orizontala, se va da strict la indicatia medicului
- urmarirea evacuarilor de urina si fecale (la pat)
- diureza si scaunul se noteaza in foaia de observatie
- combaterea constipatiei (prin laxative usoare)
Mobilizarea bolnavului:

- repaos absolut la pat in primele zile, executandu-se miscari libere in

pat (exercitii ale membrelor superioare si inferioare
- in zilele 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe hol, asistat
- in zilele 9-12: mers liber pe hol, urcat 1-2 etaje, asistat
Invesigatii de urgenta:

- ecocardiografie
- electrocardiograma
- analize de laborator
Alte investigatii:

- consult diabet si boli de nutritie

- test de efort
ECG la internare, ora 18.00 :

- modificari discrete, usoara supradenivelare ST, maxim 0,5 mm in DII,

unde T negative in aceasta derivatie
- Q in aVF, ulterior in evolutie cu Q in V8 si V9, aplatizarea undelor T
in DI, aVL, V5, V6 si segmentul ST in DII devine izoelectric
- modificarile ECG sunt discordante fata de dinamica enzimatica si
modificarile importante ecografice
Ecografia cardiaca evidentiaza cavitati stangi dilatate, functie sistolica alterata, modificari de
dinamica parietala in VS, IM grad II.

Testul de efort: submaximal (sub 20 mg METOPROLOL), negativ pentru ischemie; toleranta buna
de efort; risc coronarian mic

INVESTIGATII DE LABORATOR

28.03.2019 , ora 18.00

- troponin I: 0,875 ng/ml, pozitiv

- glucoza: 406 mg/dl (normal: 75-115 mg/dl)
- creatinina: 1,1 mg/dl (normal: 0,6-1,3 mg/dl)
-TGP (transaminaza glutamicpiruvica): 36 U/l (normal: 10-40 U/l)
- TGO (transaminaza glutamicoxalacetica): 18 U/l (normal: 10-37 U/l)
- LDH (lactodehidrogenaza): 197 U/l (normal: 230-460 U/l)
- CK: 62 U/l (normal: 24-195 U/l)
- CKMB: 10,1 U/l (normal: 2-25 U/l)
- hemoglobina: 13,4 g/dl (normal: 12,3-17,7 g/dl)
- VSH: 28 mm/ora (normal: 12 mm/ora)
29.03.2019

- glucoza: 272mg/dl
- TGO: 134 U/l
-LDH: 719 U/l
- CK: 1811 U/l
- CKMB: 164,4 U/l
- Colesterol: 352mg/dl (normal: 120-240 mg/dl)
- Trigliceride: 944 mg/dl (normal: 50-200 mg/dl)
30.03.2019

- glucoza: 302 mg/dl

- TGO: 46 U/l
- LDH: 836 U/l
- CK: 386 U/l
-CKMB: 27,4 U/l

Data si ora TA si Puls Tratament Observatii

28.03.2019 TA=150/70mmHg Metoprolol50mg=1/2 -usoara jena retrosternala
18:00 P=88b/min Aspirina 500mg=1/2
28.03.2019 TA=180/80mmHg -perfuzie i.v. cu -durere retrosternala
18:15 Nitroglicerina
=2fiolein solutie de
glucoza 5%cu ritm de
10 picaturi/min
28.03.2019 TA=160/80mmHg -se creste ritmul -persista durerea retrosternala
18:25 perfuziei la 20
picaturi/min
28.03.2019 TA=150/80mmHg -se scade ritmul -fara durere retrosternala
19:00 perfuziei la 10
picaturi/min
28.03.2019 TA=150/80mmHg Enalapril 5mg=1cp
19:45 P=80b/min Plavix 1 cp
-se monteaza perfuzie
cu Nitroglicerina
28.03.2019 TA=160/80mmHg Enalapril 15 mg -fara durere precordiala
22:00 P=88b/min Sortis 80mg=1cp
28.03.2019 Clexane 80 mg=2 f -troponina I=0,875 ng/ml
22:30
29:03.2019 TA=130/70mmHg -se administreaza -puls regulat
09:00 P=74b/min insulina Actrapid 10U/ -durere retrosternala in timpul noptii
iv , 10 U/sc -glicemie(pe glucotest) 415mg/dl
 Metoprolol 100mg
Enapril 20mg
Plavix 1 cp
Aspenter 75mg
Sortis 80mg
Clexane 160mg
29.03.2019 Actrapid10 U/iv; 10U/ -glicemie 317 mg/dl
13:00 sc
29.03.2019 TA=120/70mmHg -se creste doza de -fara durere
19:15 P=88b/min Metoprolol =200mg/zi
30.03.2019 -Actrapid=14U/sc -glicemie 275mg/dl
07:30 -diureza 2300ml
-aport p.o.=1250ml
30.03.2019 TA=140/90mmHg -acelasi -puls regulat fara acuze
09:45 P=60b/min
30.03.2019 -Actrapid6U/iv; -glicemie 317mg/dl
13:00 16U/sc
31.03.2019 TA=120/70mmHg -acelasi+ -pacietul acuza pirozis
10:00 P=85b/min Sucral-Fat =1cp
31.03.2019 TA=110/60mmHg -puls ritmic, fara acuze
19:00 P=72b/min
01.04.2019 TA=110/70mmHg -acelasi+ -puls regulat , fara acuze
08:00 P=84b/min Actrapid=20U/sc -glicemie 224 mg/dl
02.04.2019 TA=110/70mmHg -Actrapid=20U/sc -glicemie 206 mg/dl
08:00 P=64b/min Metoprolol 200mg -fara acuze
Enalapril20mg
Plavix1cp
Aspenter 75mg
Sortis 80mg
Omeprazol 20 mg
02.04.2019 Actrapid 18U/sc -glicemie 222mg/dl
13:00
02.04.2019 Actrapid 18U/sc -glicemie 237mg/dl
18:00
03.04.2019 TA=120/70mmHg -aceiasi schema de -glicemie 190mg/dl
08:00 P=80b/min tratament+Actrapid
20U/sc
03.04.2019 Actrapid 18U/sc -glicemie 212 mg/dl
18:00
04.04.2019 Actrapid 8U/sc
02.00
04.04.2019 TA=110/70mmHg Actrapid 10U/sec -glicemie 198 mg/dl
08:00 P=60b/min -aceiasi schema de
tratament
04.04.2019 Actrapid 10U/sc
13:00
05.04.2019 TA=120/75 mmHg Aceiasi schema de -glicemie 190mg/dl
08:00 P=70b/min tratament +Actrapid
8 U/sc
06.04.2019 TA=120/70mmHg Aceiasi schema de -puls regulat
08:00 P=70b/min tratament
06.04.2019 Actrapid 10U/sc
13:00
07.04.2019 TA=130/70mmHg Aceiasi schema de
08:00 P=70b/min tratament
07.04.2019 Actrapid 16U/sc -glicemie 190mg/dl
13:00
07.04.2019 Actrapid 14U/sc -glicemie 180mg/dl
18:00
08.04.2019 TA=130/70mmHg Actrapid 6U/sc -glicemie 138mg/dl
08.00 P=70b/min -aceiasi schema de
tratament
09/04/19 TA=120/70mmHg Actrapid 6U/sc -glicemie 134mg/dl
P=72b/min -aceiasi schema de trat -fara acuze
Bolnavul se externeaza cu urmatoarele recomandari :
- regim hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic
- aport de lichide minim 1,5 l/zi
- se recomanda coronarografie
- consult la Centrul de Diabet si Boli de Nutritie pentru schemei de
insulina
- va respecta uramatoarea schema de tratament:
-ASPENTER 1 cp/zi

-PLAVIX 1 cp/zi

-BETALOC ZOK 100 mg, 2 cp/zi

-ENAP 10mg, 2 cp/zi

-SORTIS 80 mg, 1 cp/zi

-NITROGLICERINA sl, 1 capsula la nevoie

-INSULINA ACTRAPID, 18 + 16 + 14 + 6U sc

- control periodic la medicul de familie

- control in clinica de Cardiologie
Diagnostic la externare:

- infarct miocardic acut posteroinferior

 - insuficienta cardiaca clasa II NYHA
- HTA gradul III, grup de risc foarte inalt
- diabet zaharat tip II insulino- dependent
- dislipidemie mixta
- obezitate
Concluzii:

– evolutia a fost favorabila sub tratament antiagregant plachetar (aspirina + PLAVIX, cu

incarcare), anticoagulant (CLEXANE 1mg/kg corp/12 ore), betablocant, IEC; s-a initializat
insulino-terapie, cu scaderea glicemiei