Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I
Culegerea datelor
Pacienta n vrst de 67 ani ajunge n serviciul Urgen Ambulan la
solicitarea soului acestei, care o i nsoete, ntr-o stare de agitaie psihomotorie n cretere, fiind n urm cu dou sptmni externat, suferind o
intervenie chirurgical pe colul uterin.
Pacienta se prezint acuznd dureri n regiunea lombar, hematurie, polakiurie,
nicturie.
Dup ce pacienta s-a linitit, am primit acordul acesteia pentru ntocmirea
studiului de caz i cooperarea pentru colectarea informaiilor de la dnsa,
aparintori i acces la documentaia de specialitate.
Informaii generale
Nume I.
Prenume V.
Sex feminin
Data naterii : 10.09.1944
Ocupaia pensionar
Stare civil cstorit
Copii 1 copii
Religie ortodoxa
Domiciliul Sibiu, Str.Prului nr.56
Data internrii: 31.10.2011
Data externrii : 17.11.2011
Dg. de internare :
IRC st.II obstructiv
Hematurie macroscopic
HTA
Anemie
Dg. principal la externare : Nefrotomie
Dg. secundar la externare :
Neoplasm de col uterin
Anemie n contextul bolii neoplazice
Hernie de disc L4-L5
Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei, menarha la 14 ani, menopauza la 50
ani
Patologice: neoplasm de col uterin operat, hernie de disc
Alergii medicamentoase : la Tramadol
Aparat cardiovascular:
zgomote cardiace ritmice ( TA 160/80 mmHg, P 100/min)
tratament cu Aspenter 1tb/zi
Aparatul digestiv
abdomen suplu, elastic cu vergeturi n flancuri i hipogastru
splin, ficat, ci biliare - n limite normale
tranzit intestinal prezent
Aparat uro-genital
loje renale sensibile
manevra Giordani - pozitiv
Sistem ganglionar n limite normale.
Sistem osteo-articular integru morfofuncional.
Sistem muscular normoton, normokinetic.
Sistem endocrin orientat tempo-spaial.
n urma examinrilor clinice, paraclinice i de laborator, se pune diagnosticul
de Nefrotomie.
Manifestri de dependen :
Hematurie macroscopic
Durere lombar surd
Miciuni incomplete
Greuri, ameeli, transpiraii
Cefalee
Tahicardie
Anxietate marcant
Hidratare insuficient
Paloare
Problemele pacientului :
Alterarea eliminrii urinei hematurie
Alterarea confortului durere
Deficiene n hidratare
Alterarea perfuziei tisulare scderea volemiei
Potenial de complicaii
Anxietate marcant
Obiective
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinar inadecvat legat de alterarea parenchimului
renal i manifestat prin hematurie, polakiurie, nicturie
Obiectiv: pacienta s prezinte eliminare urinar adecvat
Intervenii:
am monitorizat funciile vitale( P, R, TA, T, diureza) i le-am notat n FT
am urmrit cu foarte mare atenie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
am cntrit zilnic pacienta
am asigurat o hidratare eficient prin creterea ingestiei de lichide
am recoltat urina ptr. examene chimice i bacteriologice pentru proba
Addis- Hamburger, explicnd tehnica pacientei i efectul ateptat
am asigurat o igien personal riguroas ptr. prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
Nevoia de a dormi i a se odihni
Dg. de ngrijire: modificarea calitii ritmului somn-veghe legat de prezena
durerii lombare
Obiectiv: pacienta s prezinte un somn cantitativ i calitativ corespunztor
Intervenii:
am creat condiii de microclimat nainte de culcare
scderea intensitii luminii
linite, salon curat
am asigurat lenjerie de pat curat, bine ntins i pijama curat, comod
am inspectat comportamentul i starea general a pacientei n timpul
nopii
am ajutat pacienta s ia o poziie antalgic
am administrat la indicaia medicului, administrate i.m. cu 1/2 h nainte de
ora de culcare :
Diazepam 1tb
Algocalmin 1f
Nevoia de a evita pericolele
Dg. de ngrijire: potenial de complicaii legat de dezechilibrul hidro-electrolitic
Obiectiv1: prevenirea complicaiilor
Intervenii:
am observat semnele i simptomele unor complicaii( febr, anurie,
piurie)
am pregtit i insoit pacienta ptr. diverse investigaii paraclinice
am aplicat masurile de prevenire a complicaiilor supraveghere i
intervenie n cazul deshidratrii, hemoragiei, febrei
am monitorizat permanet diureza
am administrat tratamentul prescris de medic:
Algifen 3*1tb/zi, Algocalmin 3*1tb/zi
Diazepam 1tb/zi
Meprobamat 3-1tb/zi
Obiectiv2: pacienta s prezinte o stare de siguran psihologic
Intervenii:
am oferit suport fizic i moral ptr. nlaturarea agitaiei psiho-motorii i a
strii de tensiune
am explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmrit
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale
am creat un mediu optim ptr ca pacienta s-i poat exprima emoiile,
nevoile
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
Nevoia de a-i mentine tegumentele i mucoasele integre
Dg. de ngrijire: potenial de alterare a integritii tegumentare i mucoase legat
de prezena transpiratiilor
Obiectiv: pacienta s nu prezinte complicaii cutanate
Intervenii:
stare afebril a pacientei, dar persist complicaiile
am asigurat igiena personal riguroas ptr prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
am recomandat a se folosi lenjerie din bumbac, comod
am luat masuri ca salonul s fie n permanen curat, bine aerisit
Diureza:
31.10.2011 1.500 ml
01.11.2011 1.300 ml
02.11.2011 1.500 ml
Evaluare
n urma administrrii medicaiei se observ o uoar ameliorare, durerea
cedeaz la antialgice.
n urma rezultatelor analizelor i investigaiilor, concludent fiind RMN-ul, se
recomand Nefrostomie Stanga.
EPICRIZA
Pacienta n vrst de 67 ani, cunoscut cu neoplasm de col uterin iradiat, se
prezint n secia Urologie pentru hematurie macroscopic. Investigat clinica i
paraclinic, se stabilete diagnosticul anterior menionat.
Se instituie tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator, hemostatic i sond
UV cu evoluie favorabil, cu remiterea hematuriei dar cu retenie de urin la
ablaia sondei UV motiv pentru care se repune sonda.
Dupa pregatirea preoperatorie corespunzatoare, se practica Cistoscopie i
Nefrostomie Stnga.
Evoluie postoperatorie favorabil, sub tratament antibiotic, antialgic,
antiinflamator cu nefrostom stnga funcional.
Pacienta se externeaz cu nefrostomie stnga i sond UV pe termen
nedeterminat.
RECOMANDRI
Prezentarea sptmnal la cabinetul medical pentru igiena nefrostomei sau la
orice schimbare survenit n funciile vitale.
Schimbarea sondei UV dup 3 saptamni i a tubului nefrostomei la fiecare 2-3
luni numai de ctre personalul medical.
Respectarea riguroas a masurilor igienice privind utilizarea sondei i a
nefrostomei.
Se recomand ingestia a 2-3 l lichid/zi pentru o diurez bun.
Interzis a se face baie, se recomand duul, dar cu protejarea zonei unde este
localizat nefrostoma.
Repaus la pat, inut lejer.
Fr efort fizic.
A se urma tratamentul:
Tador - 2*1tb/ zi pentru 10 zile
Cefalexin 1tb/zi pentru 20 zile
Pentru evitarea infeciei purttorului de sond permanent la domiciliu
se explic cum microbii pot ajunge n sond prin mini, haine, cearceaf
se educ pacienta n manevrarea corect a instalaiei acas pentru
evacuarea coninutului
se descrie aspectul urinei n caz de infecie ( culoare, aspect, miros) i se
insist pentru efectuarea unui control medical n caz de dubiu
se explic legtura ntre consumul de lichide i eliminare
se educ pacientul n msurarea urinei i a buturilor pe 24h
se explic necesitatea schimbrii sondei( la perioada fixat de medic), cel
puin la 15 zile
se insist asupra evitrii iritaiei locale
PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Testul Addis-Hamburger
Reprezinta examenul microscopic cantitativ al elementelor figurate i a
cilindrilor din urin.
Valori normale
1000 hematii/min
1000-2000 leucocite/min
Tehnica
prima urin de diminea se arunc iar pacienta este rugat s rmn n
repaus la pat 100-180 min, timp n care nu inger nimic, nu fumeaz
dupa expirarea intervalului de repaus total la pat( dup prima urin de
diminea), se efectueaz toaleta organelor genitale externe i se
recolteaz toat cantitatea de urin se msoar volumul i se trimite la
laborator( etichetat, cu meniunea exact dintre cele dou miciuni)
se poate recolta i prin cateterism vezical
ngrijirea
eDemeure
pacientului
cu
cateterism
vezical
i/sau
sond
urin puina n pung sau deloc valorile normale pentru o ora sunt 30 ml
60 ml urin colectat n punga colectoare. n cazul n care nu se atinge
acest nivel, se verific tubulatura pentru a evita obturarea fluxului de
urin datorat rsucirii, ndoirii sau aplicrii de compresie. n cazul unei
blocari a tubului se insufl aer sau se irig reeaua tubular.
orice schimbare a urinei se consemneaz i se investigheaz cauzele,
deoarece culoarea variaz n funcie de medicamentaia administrat sau
de alimentaie. n primele dou zile dup efectuarea interveniei, urina
trebuie s fie roz sau de culoarea ambrei.
posibile manifestri infecioase: dureri lombare, dureri de old, febr,
tremurturi, slbirea muchilor, schimbri ale tegumentelor din zona
inciziei, schimbri de aspect ale urinei, alterri ale comportamentului,
apariia urinei sanghinolente
orice modificare a strii pacientei se consemneaz i se anun medicul
ANEXA I
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE
HEMOLEUCOGRAMA URGENTE - 31.10.2011
Nume analiza
WBC
#RBC
HGB
%HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
#RDW
MPV
#PDW
P-LCR
Rezultat
5.4
3.23
9.5
29.4
268
83.0
29.1
34.0
12.2
8.1
14.7
12
U.M.
10*3/uL
10*6/uL
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
fL
fL
fL
%
V.N.
04.00 - 10.00
03.80 05.40
12.00 15.00
37.00 - 47.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
37.00 54.00
09.00 13.00
10.00 18.00
13.00 43.00
Nume analiza
%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT
Rezultat
11.5
13.5
51.7
04.3
75.0
0.6
0.3
2.7
0.2
0.04
10.03
U.M.
%
%
%
%
%
10*3/uL
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL
V.N.
20.00 45.00
01.30 25.09
34.00 - 71.00
00.70 - 05.80
30.00 75.00
01.50 04.00
00.24 - 00.36
01.55 - 06.15
00.04 - 00.36
00.01 - 00.08
02.00 - 07.50
Rezultat
U.M.
V.N.
74
176
4.5
mg/dL
mg/dL
mg/dL
70.00 105.00
21.00 - 43.00
00.60 - 01.10
BIOCHIMIE 07.11.2011
Nume analiza
Glicemia
Uree
Creatinina
Rezultat U.M.
80
134
4.25
V.N.
BIOCHIMIE 14.11.2011
Nume analiza Rezultat
U.M.
V.N.
Glicemia
Uree
Creatinina
mg/dL
mg/dL
mg/dL
70.00 105.00
21.00 - 43.00
00.60 - 01.10
85
88
1.19
Rezultat U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M. V.N.
Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari
poz
poz
neg
norm
neg
absente
absente
absente
normal
Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Examen sediment
neg
6
1.030
norm
cel.epitel.+leu.
ul
ul
ul
ul
ul
ul
ul
dl
6-7
1.015 1.030
Rezultat
Fibrinogen
350
Timp de protrombina PT (sec, %, INR)
PT(sec)
12.5
Activitate protrombinica(%)
85.0
INR
1.07
Timp de tromboplastina partiala, activat de APTT
APTT
25.1
Ratio(R)
0.76
U.M.
V.N.
mg/dL
200.00 400.00
s
%
10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10
s
s
27.50 39.00
0.00 1.02
COAGULARE 14.11.2011
Nume analiza
Rezultat
Fibrinogen
300
Timp de protrombina PT (sec, %, INR)
PT(sec)
11.5
Activitate protrombinica(%)
105
INR
1.02
Timp de tromboplastina partiala, activat de APTT
APTT
28.1
Ratio(R)
0.76
U.M.
V.N.
mg/dL
200.00 400.00
s
%
10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10
s
s
27.50 39.00
0.00 1.02
Rezultat
U.M.
V.N.
Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree
104.90
4.83
150.70
50.00
mEq/l
mEq/l
mEq/l
98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00
ANEXA II
PLAN TERAPEUTIC
Medicamentatie 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11 14.11.11 15.11.11 16.11.11 17.11.11
Dexamed
2*1fl
2*1fl
Ser Fiziologic
1000ml
1000ml
Algocalmin
3*1fl
3*1fl
Armetin
2*1fl
2*1fl
Diazepam
1tb
1tb
Glucoza 5%
500 ml
500 ml
500ml
2500ml
2500ml
1000ml
1000ml
1000ml
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
1tb
1tb
1tb
1tb
1tb
Algifen
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
3*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
Meprobamat
3*1tb
3*1tb
2*1fl
2*1fl
2*1fl
Miofilin
1fl
1fl
NoSpa
1fl
1fl
Adrenostazin
3*1fl
2*1fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
Fitomenadion
3*1fl
2*1fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
Etamsilat
3*1fl
2*1fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
2*2fl
Sol.Ringer
1000ml
1000ml
1000ml
1000ml
2*1tb
2*1fl
2*1fl
Ciprocin
2*1tb
2*1tb
2*1tb
2*1tb
2*1tb
2*1tb
2*1tb
Ketonal
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
2*1fl
Metoclopramid 2*1fl
Amoxiplus
Ciproflaxacin
Cipronol
2*1fl
2*1tb
2*1fl
2*1tb
ANEXA III
DIUREZA
Data
31.10.1
1
01.11.11
02.11.11
03.11.11
04.11.11
05.11.11
06.11.11
07.11.11
08.11.1
1
09.11.1
1
10.11.1
1
11.11.11
12.11.1
1
13.11.1
1
14.11.1
1
15.11.1
1
16.11.1
1
17.11.11
Diureza
1.500
1.300
1.500
1.400
1.500
1.500
1.500
1.500
1.700
1.750
1.800
1.900
1.800
1.700
1.600
1.400
1.300
1.200
BILANT HIDRIC
Data
Greutate
Intrari
Iesiri
Total
Greutate/zi
31.10.11
70.000
1.800
1.500
01.11.11
70.300
1.750
1.300
02.11.11
70.750
500
1.500
03.11.11
69.750
350
1.400
04.11.11
68.700
1.500
1.500
05.11.11
68.700
2.000
1.500
06.11.11
69.200
900
1.500
07.11.11
68.600
1.000
1.500
08.11.11
67.650
350
1.700
09.11.11
68.300
2.850
1.750
10.11.11
69.400
2.800
1.800
11.11.11
70.400
1.500
1.900
12.11.11
70.000
600
1.800
13.11.11
69.800
1.700
1.700
14.11.11
69.800
1.500
1.600
15.11.11
69.700
1.200
1.400
16.11.11
69.500
1.500
1.300
17.11.11
69.700
1.500
1.200
70.300
70.750
69.750
68.700
68.700
69.200
68.600
67.650
68.300
69.400
70.400
70.000
69.800
69.800
69.700
69.500
69.700
70.000
ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA - ADULTI
C.N.P.
Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua
Zile de boala
R e s p TA P u l s T e m p D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
60
36
Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta