Sunteți pe pagina 1din 26

CAZ CLINIC Nr.

I
Culegerea datelor
Pacienta n vrst de 67 ani ajunge n serviciul Urgen Ambulan la
solicitarea soului acestei, care o i nsoete, ntr-o stare de agitaie psihomotorie n cretere, fiind n urm cu dou sptmni externat, suferind o
intervenie chirurgical pe colul uterin.
Pacienta se prezint acuznd dureri n regiunea lombar, hematurie, polakiurie,
nicturie.
Dup ce pacienta s-a linitit, am primit acordul acesteia pentru ntocmirea
studiului de caz i cooperarea pentru colectarea informaiilor de la dnsa,
aparintori i acces la documentaia de specialitate.
Informaii generale
Nume I.
Prenume V.
Sex feminin
Data naterii : 10.09.1944
Ocupaia pensionar
Stare civil cstorit
Copii 1 copii
Religie ortodoxa
Domiciliul Sibiu, Str.Prului nr.56
Data internrii: 31.10.2011
Data externrii : 17.11.2011
Dg. de internare :
IRC st.II obstructiv
Hematurie macroscopic
HTA
Anemie
Dg. principal la externare : Nefrotomie
Dg. secundar la externare :
Neoplasm de col uterin
Anemie n contextul bolii neoplazice
Hernie de disc L4-L5
Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei, menarha la 14 ani, menopauza la 50
ani
Patologice: neoplasm de col uterin operat, hernie de disc
Alergii medicamentoase : la Tramadol

2. Antecedente heredo-colaterale : tata HTA, mama ulcer gastric


3. Condiii de viat i munc : bune, relaia cu familia - bun, locuina
corespunzatoare
4. Comportare faa de mediu : nefumtoare, alcool ocazional, nu consum
cafea, medicamente doar la nevoie i la indicaia medicului, este o persoan
activ
5. Motivele internrii:
hematurie macroscopic
miciuni incomplete
durere lombar surd
tahicardie
transpiraie
anxietate marcant
cefalee, greuri, ameeli
paloare
6. Medicaie de fond administrat naintea internrii : Aspenter 1tb/zi.
7. Istoricul bolii
Pacienta n varsta de 67 ani, n data de 31.10.2011, n antecedente cu
neoplasm de col uterin iradiat operat recent se interneaz n Clinica de
Urologie, pentru examinri de specialitate i tratament,
prezentnd
urmatoarele semne i simptome :
hematurie macroscopic
retenie incomplet de urin cu distensie vezical
agitaie psiho-motorie
polakiurie, nicturie
anemie, paloare, greuri, cefalee, ameeli
lombalgii
Examen clinic general
Examen obiectiv
Pacienta afebril.
Stare general alterat durere vie lombar, hematurie.
Stare de nutriie bun.
Stare de contien pstrat.
Facies, tegumente, mucoase normal colorate.
Tesutul conjunctiv adipos normoponderal (1.65m i 70kg).
Examen clinic pe aparate
Aparat respirator:
torace simetric
vibraii transmise vezicular prezent bilateral fr raluri
R 19/min.

Aparat cardiovascular:
zgomote cardiace ritmice ( TA 160/80 mmHg, P 100/min)
tratament cu Aspenter 1tb/zi
Aparatul digestiv
abdomen suplu, elastic cu vergeturi n flancuri i hipogastru
splin, ficat, ci biliare - n limite normale
tranzit intestinal prezent
Aparat uro-genital
loje renale sensibile
manevra Giordani - pozitiv
Sistem ganglionar n limite normale.
Sistem osteo-articular integru morfofuncional.
Sistem muscular normoton, normokinetic.
Sistem endocrin orientat tempo-spaial.
n urma examinrilor clinice, paraclinice i de laborator, se pune diagnosticul
de Nefrotomie.
Manifestri de dependen :
Hematurie macroscopic
Durere lombar surd
Miciuni incomplete
Greuri, ameeli, transpiraii
Cefalee
Tahicardie
Anxietate marcant
Hidratare insuficient
Paloare
Problemele pacientului :
Alterarea eliminrii urinei hematurie
Alterarea confortului durere
Deficiene n hidratare
Alterarea perfuziei tisulare scderea volemiei
Potenial de complicaii
Anxietate marcant
Obiective

Evaluarea funciilor renale


nlturarea cauzelor declanatoaree
Eliminarea adecvat
Supravegherea funciilor vitale i vegetative
Prevenirea complicaiilor
Suport fizic i psihic

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale


1. Nevoia de a respira i a avea o buna circulatie
respiraii 19/minut
respiraie ritmic
puls 100/min - tahicardie
TA 160/80mmHg
torace simetric
facies normal
murmur vezicular prezent bilateral
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
stare general alterat
greutate 70 kg
nlime 1.65m
prezint greuri, transpiraii, deshidratare
hidratare necorespunztoare
3. Nevoia de a elimina
retenie incomplet de urin cu distensie vezical
urina hematuric
polakiurie, nicturie
tranzit intestinal prezent
nu folosete laxative
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
sistem muscular normoton
sistem osteo-articular integru, morfofuncional
se deplaseaz singur
nu prezint handicap fizic
nu prezint tremurturi
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
nu folosete somnifere
prezint stare de agitaie psiho-motorie
prezint stare de disconfort oboseal, ameeli, cefalee
6. Nevoia de a evita pericolele
nelinistit i anxioas
orientat tempo spatial
nu prezint tentative de suicid
este contient de motivul internarii
agitaie psiho-motorie

7. Nevoia de a se mbraca/ dezbrca


se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
inuta este curat, ngrijit
folosete mbracminte comod
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie palid, umede
nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
este ngrijita( par, unghii )
i efectueaz zilnic igiena
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la internare este de 37,3 C
prefer cldura
10.Nevoia de a comunica
este optimist i sociabil
exprimare corect
starea mental se poate concentra
integritatea reaciilor senzoriale: nu prezint tulburri olfactive,
vizuale, tactile, auditive, gustative
11.Nevoia de a aciona dup propriile credine i valori
religie ortodox
merge la biseric, ine post
12.Nevoia de a se realiza
se consider util n familie
nu face efort fizic mare
13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV, n special programe cu muzic popular
citete ziare, reviste
face plimbari prin parc zilnice nsoit de cel
14.Nevoia de a nva
acumuleaz informaii despre boala sa
solicit recomandri pentru tratamente naturiste

Analiza i interpretarea datelor. Plan de ngrijire.


1.Perioada 31.10.2011 02.11.2011. Nevoi alterate, intervenii efectuate i
ngrijiri acordate
Nevoia de a respira i avea o buna circulaie
Dg. de ngrijire: alterarea perfuziei tisulare datorit valorilor tensionale sczute
i manifestat prin anemie, cefalee, ameeli
Obiectiv: pacienta s prezinte o respiraie i circulaie bun
Intervenii:
am monitorizat funciile vitale P, TA, R, T - i le-am notat n FO
am recomandat repaus la pat
am recoltat probe (snge, urin) pentru examinri de laborator
am pregtit pacienta pentru efectuarea EKG, CT, RMN
am pregtit i nsoit pacienta la mielografie
am montat branula pentru ajustarea perfuziei
am oferit suport psihic pacientei
am ncurajat, calmat i linitit pacienta
am explicat pacientei investigaiile i am nsoit-o le
efectuarea acestora
am administrat la indicaia medicului
Dexamed 2*1f/zi
Ser fiziologic 1000 ml
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: potenial ridicat de alterare a strii nutriionale legat de gre uri,
ameeli
Obiectiv: pacienta s se alimenteze adecvat
Intervenii:
am explicat pacientei necesitatea alimentaiei adecvate i a ingestiei
crecute de lichide, scopul urmrit i efectul dorit
am implementat msuri care cresc apetitul
alimente care nu provoac greaa
mese regulate n cantiti mici
se recurge la legume, fructe, supe de zarzavat
modul de preparare al meselor simplu i n funcie de
preferinele pacientei
se evit grsimile, afumturile, prjelile
consum de lichide reci cu lmie
am administrat lichide reci n cantitati mici i la intervale scurte,
respectiv: compot de fructe, sucuri naturale
am supravegheat pacienta s nu prezinte dezechilibru hidro-electrolitic
am administrat la indicaia medicului:
Metoclopramid 2f*2 /zi i.v.
Glucoz 5% - 500 ml i.v.

Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinar inadecvat legat de alterarea parenchimului
renal i manifestat prin hematurie, polakiurie, nicturie
Obiectiv: pacienta s prezinte eliminare urinar adecvat
Intervenii:
am monitorizat funciile vitale( P, R, TA, T, diureza) i le-am notat n FT
am urmrit cu foarte mare atenie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
am cntrit zilnic pacienta
am asigurat o hidratare eficient prin creterea ingestiei de lichide
am recoltat urina ptr. examene chimice i bacteriologice pentru proba
Addis- Hamburger, explicnd tehnica pacientei i efectul ateptat
am asigurat o igien personal riguroas ptr. prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
Nevoia de a dormi i a se odihni
Dg. de ngrijire: modificarea calitii ritmului somn-veghe legat de prezena
durerii lombare
Obiectiv: pacienta s prezinte un somn cantitativ i calitativ corespunztor
Intervenii:
am creat condiii de microclimat nainte de culcare
scderea intensitii luminii
linite, salon curat
am asigurat lenjerie de pat curat, bine ntins i pijama curat, comod
am inspectat comportamentul i starea general a pacientei n timpul
nopii
am ajutat pacienta s ia o poziie antalgic
am administrat la indicaia medicului, administrate i.m. cu 1/2 h nainte de
ora de culcare :
Diazepam 1tb
Algocalmin 1f
Nevoia de a evita pericolele
Dg. de ngrijire: potenial de complicaii legat de dezechilibrul hidro-electrolitic
Obiectiv1: prevenirea complicaiilor
Intervenii:
am observat semnele i simptomele unor complicaii( febr, anurie,
piurie)
am pregtit i insoit pacienta ptr. diverse investigaii paraclinice
am aplicat masurile de prevenire a complicaiilor supraveghere i
intervenie n cazul deshidratrii, hemoragiei, febrei
am monitorizat permanet diureza
am administrat tratamentul prescris de medic:
Algifen 3*1tb/zi, Algocalmin 3*1tb/zi

Diazepam 1tb/zi
Meprobamat 3-1tb/zi
Obiectiv2: pacienta s prezinte o stare de siguran psihologic
Intervenii:
am oferit suport fizic i moral ptr. nlaturarea agitaiei psiho-motorii i a
strii de tensiune
am explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmrit
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale
am creat un mediu optim ptr ca pacienta s-i poat exprima emoiile,
nevoile
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
Nevoia de a-i mentine tegumentele i mucoasele integre
Dg. de ngrijire: potenial de alterare a integritii tegumentare i mucoase legat
de prezena transpiratiilor
Obiectiv: pacienta s nu prezinte complicaii cutanate
Intervenii:
stare afebril a pacientei, dar persist complicaiile
am asigurat igiena personal riguroas ptr prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
am recomandat a se folosi lenjerie din bumbac, comod
am luat masuri ca salonul s fie n permanen curat, bine aerisit
Diureza:
31.10.2011 1.500 ml
01.11.2011 1.300 ml
02.11.2011 1.500 ml
Evaluare
n urma administrrii medicaiei se observ o uoar ameliorare, durerea
cedeaz la antialgice.
n urma rezultatelor analizelor i investigaiilor, concludent fiind RMN-ul, se
recomand Nefrostomie Stanga.

2. Perioada 03.11.2011 06.11.2011. Intervenii efectuate i ngrijiri


acordate.
Intervenii Preoperatorii 03.11.2011
n interveniile preoperatorii sunt incluse :
pregtirea psihic i fizic a pacientei
pregtire general: bilan clinic, bilan paraclinic
pregtirea pentru operaie
ngrijiri acordate pregtirea psihic :
am creat un climat de incredere, linistire i incurajare a pacientei pentru asi recapata echilibrul psihic avnd n vedere c a suferit de puin timp o
intervenie chirurgical pe colul uterin ( neoplasm de col)
am explicat etapele interveniei chirurgicale ntr-un limbaj accesibil
pacientei
am observat i notat n TT toate schimbrile care intervin n starea
pacientei
am monitorizat funciile vitale P, R, TA, R i diureza
am administrat medicaia indicat de medic Algocalim, Diazepam,
Algifen, Meprobamat
am observat efectele medicaiei asupra organismului
ngrijiri acordate pregtirea fizic :
regim alimentar uor - seara doar lichide
am fcut toaleta generala
am fcut clisma evacuatoare
am pregtit cmpul operator
ras
badijonare cu dezinfectant
acoperire cu pansament antiseptic uscat
diureza - 1.400 ml
Ziua Operaiei 04.11.2011
Se intervine chirurgical, practicndu-se Cistoscopie i Nefrostomie Stanga,
se fixeaz o sond UV.
n dimineaa operaiei :
am recoltat snge, urin
se face clisma evacuatoare
consult preanestezic
se pregtete cmpul operator prin rebadijonare cu dezinfectant a zonei
unde urmeaz a fi fcut incizia
se introduce administrarea de antibiotice pentru prevenirea infeciei
Amoxiplus 2*1f
diureza - 1.500 ml

Intervenii Postoperatorii 05.11.2011, 06.11.2011


n 05.11.2011 :
am supravegheat permanent pacienta
am msurat funciile vitale i le-am notat n FT
am oferit suport psihic n permanen, linitire i ncurajare
01 AM - apar complicaii sub form de glob vezical i se practic sondaj
vezical - se evacueaz 250 ml urin clar
01 AM 07 PM : se ndeprteaz tubul de dren i se scoate sonda urinar
07 PM pacienta prezint iari glob vezical, se practic sondaj vezical se evacueaz urina hematuric. Se administreaz:
Ser Fiziologic - 500 ml
Adrenostazin - 2f
Etamsilat 2f
Fitomenadion - 2f
08 PM dup evacuarea globului vezical persist sngerarea
se suplimenteaz tratamentul cu hemostatice 4f/zi + Soluie
Ringer 1000 ml - Adrenostazin
se menine sonda urinar
diureza - 1.500 ml
n 06.11.2011 :
pacienta revine n salon
am pregtit salonul: aerisire, schimbarea lenjeriei de pat, optimizarea
temperaturii n salon
am asezat pacienta n decubit lateral drept pentru protejarea zonei cu
nefrostom
am urmrit funciile vitale, n special diureza, i le-am notat n FT
am umezit buzele pentru a ndeprta senzaia de sete
am supravegheat n continuare starea pacientei pentru depistarea
eventualelor complicaii
n urina colectat reapare hematuria, n urma consultului urologic se pune
diagnosticul de Vezic hemoragic cu retenie de urin, Hematurie
se nlatura sonda urinar simpl i se inlocuiete cu o sond cu dublu
circuit i splare continu
se administreaz medicaia prescris :
Ser Fiziologic 2500 ml pentru splare
Amoxiplus 2*500 mg
Ciproflaxacin 2 tb
diureza 1.500 ml
Evaluare
Operaia a decurs bine, pacienta prezint complicaii dar, sub tratament i atent
supraveghere, are o evoluie favorabil.

3. Perioada 07.11.2011 10.11.2011. Nevoi alterate, intervenii efectuate i


ngrijiri acordate
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: apetit alimentar diminuat legat de prezena greurilor,
ameelilor, cefaleei
Obiectiv: pacienta s se alimenteze i hidrateze corespunzator
Intervenii:
am explicat pacientei necesitatea alimentaiei i hidratrii adecvate
implementarea de masuri care cresc apetitul alctuirea unui meniu
cantitativ i calitativ corespunztor strii de sntate
am ncurajat pacienta s-i exprime preferinele alimentare, tinnd cont de
ele i de indicaiile medicului privind alimentele acceptate :
am compus un regim alimentar
am stabilit un orar de servire a mesei constnd din mici
gustari, alimente semi-solide n cantiti mici i dese
cu progresie zilnic
am supravegheat pacienta ca s nu prezinte dezechilibru hidro-electrolitic
am continuat tratamentul mpotriva greurilor lichide reci cu lmie
am administrat la indicaia medicului: Metoclopramid 2f*2 /zi i.v.
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinara inadecvat, urina sanghinolent legata de
alterarea parenchimului renal
Obiectiv: pacienta s prezinte imbuntairea eliminrii urinare
Intervenii:
am monitorizat funcile vitale( P, R, TA, T, diureza)
am urmarit cu foarte mare atenie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
diurez uor sanghinolent 1500 ml
se suplimenteaz tratamentul pentru mrirea diurezei cu :
Ser Fiziologic - 1000 ml
Solutie Ringer - 1000 ml
am continuat terapia spalatur vezical permanent
am cntarit zilnic pacienta
am hidratat eficient pacienta prin creterea ingestiei de lichide
am recoltat snge i urin ptr. examene de laborator
am asigurat o igien personal riguroas ptr prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie

Nevoia de a dormi i a se odihni


Dg. de ngrijire: modificarea calitii ritmului somn-veghe legat de complicaiile
survenite post-operator
Obiectiv: pacienta s prezinte un somn cantitativ i calitativ corespunztor
Intervenii:
am facilitat vizitele aparintorilor pentru a induce o stare de calm i
ncredere
am creat condiii de microclimat nainte de culcare lumin redus,
linite
am asigurat lenjerie de pat curat, bine ntins i pijama curat, comod
am administrat, la indicaia medicului, i.m. cu 1/2 h nainte de ora de
culcare - Algocalmin 1f, Diazepam
am inspectat comportamentul i starea general a pacientei n timpul
nopii
Nevoia de a evita pericolele
Dg. de ngrijire: anxietate legat de mediul spitalicesc
Obiectiv1: pacienta s fie echilibrat psihic pe durata spitalizrii
Intervenii:
am observat semnele i simptomele unor complicaii( febr, anurie,
piurie)
am pregatit i insoit pacienta ptr. diverse investigaii paraclinice
am monitorizat permanent diureza
am informat pacienta c dup admnistrarea tratamentului durerea se va
diminua treptat
am oferit suport fizic i moral ptr. nlturarea nelinitii i a strii de
tensiune
am nsoit i explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i
scopul urmatit
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale, intimitate
am creat un mediu optim ptr ca pacienta s-i poat exprima emoiile,
nevoile
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
am administrat antialgic (Algocalmin) prescris de medic i suplimentar
calmante la nevoie
Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
Dg. de ngrijire: disconfort legat de prezenta transpiratiilor
Obiectiv: pacienta s nu prezinte complicaii cutanate
Intervenii:
am sprijinit i ajutat pacienta n respectarea unei igiene personale
riguroas ptr prevenirea complicaiilor cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie

am recomandat a se folosi lenjerie din bumbac, comod, larg - pentru a


evita aciuni negative asupra nefrostomei
am luat msuri ca salonul s fie n permanen curat, bine aerisit
am supravegheat pacienta s nu prezinte complicaii la nivelul
tegumentelor, mucoaselor, fanerelor iritaie, escare, supuraii, halen
bucal
am ajutat pacienta n satisfacerea nevoilor cand este cazul
Evaluare
Evoluie favorabil, dar diureza nu s-a restabilit cantitativ conform ateptrilor.
Se continu medicaia prescris i se urmrete ndeaproape pacienta pentru
prevenirea eventualelor complicaii.
4. Perioada 11.11.2011 17.11.2011. Nevoi alterate, intervenii efectuate i
ngrijiri acordate
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: alimentare i hidratare necorespunzatoare legat de apetit
diminuat
Obiectiv: pacienta s prezinte mbuntirea apetitului alimentar
Intervenii:
am explicat pacientei necesitatea unei alimentaii i hidratri adecvate
am ncurajat pacienta s-i exprime preferinele alimentare; innd cont de
ele i de indicaiile medicului privind alimentele recomandate am stabilit
un orar de servire a mesei constnd din mici gustari
am insistat pe consumul de fructe i legume care avnd multe vitamine,
fortific organismul pe cale natural pentri nlturarea anemiei deja
preexistente n momentul internrii
hidratarea adecvat este un factor important n buna funcionare a
organismului, momentan este foarte important deoarece hidratarea
corespunztoare joac un rol important n eliminarea produilor toxici
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinar inadecvat legat de alterarea parenchimului
renal
Obiectiv: pacienta s prezinte mbuntirea eliminrii urinare
Intervenii:
am monitorizat funciile vitale( P, R, TA, T, diureza)
am urmrit cu foarte mare atenie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
urina cu aspect normal 1900 ml
am continuat terapia spalatur vezical permanent
am cntarit zilnic pacienta

am asigurat o hidratare eficient prin creterea ingestiei de lichide (23l/zi)


am asigurat o igien personal riguroas ptr prevenirea complicaiilor
cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
Nevoia de a evita pericolele
Dg. de ngrijire: anxietate legat de mediul spitalicesc
Obiectiv1: pacienta s fie echilibrat psihic pe durata spitalizarii
Intervenii:
am observat semnele i simptome unor complicaii( febr, anurie, piurie)
am pregtit i insoit pacienta ptr. diverse investigaii paraclinice
am monitorizat permanet diureza
am administrat antialgic (Algocalmin) prescris de medic i suplimentar
calmante la nevoie
am informat pacienta c dup administrarea tratamentului durerea se va
diminua treptat
am asigurat suport fizic i moral ptr. nlturarea nelinitii i a strii de
tensiune
am explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmrit
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale
am creat un mediu optim ptr ca pacienta s-i poat exprima emoiile,
nevoile
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
Evaluare
Stare general ameliorat, iar diureza revine la valorile optime.
Se continu medicaia prescris i se supravegheaz constant pacienta.

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale


1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
respiraii 18/minut
respiraie ritmic
puls 75/min
TA 135/75mmHg
torace simetric
facies normal
murmur vezicular prezent bilateral
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
stare general satisfctoare
greutate 68,5 kg
nlime 1.65m
nu mai prezint greuri, transpiraii, deshidratare
apetit n cretere
3. Nevoia de a elimina
emisiuni urinare n limite normale
purttoare de nefrostom i de sond UV pe termen nedeterminat
tranzit intestinal prezent
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
sistem muscular normoton
sistem osteo-articular integru, morfofuncional
se deplaseaz singur, dar condiionat de nefrostom i sond UV
nu prezint handicap fizic
nu prezint tremurturi
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
nu folosete somnifere n mod regulat
prezint somn cantitativ i calitativ satisfctor
pacienta prezint stare de bine dup perioada de odihn nocturn
6. Nevoia de a evita pericolele
orientat tempo spatial
nu prezint tentative de suicid
starea de agitaie s-a estompat, la fel i anxietatea
accept nefrostoma i sonda UV ca pe un lucru necesar, vital
7. Nevoia de a se mbrca/ dezbrca
se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
inuta este curat, ngrijit

utilizeaz haine largi, comode, adecvate restriciilor impuse de


nefrostom i sond
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie normal
nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
este ngrijita( par, unghii )
i efectueaz zilnic igiena cotidian
solicit ajutor cnd este cazul
discomfort uor la du
baie exclus
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la externare este de 36,5 C - afebril
prefer cldura
10.Nevoia de a comunica
este optimist i sociabil
exprimare corect
starea mental se poate concentra
integritatea reaciilor senzoriale: nu prezint tulburri olfactive,
vizuale, tactile, auditive, gustative
11.Nevoia de a aciona dup propriile credine i valori
religie ortodox
prezena sondei o mpiedic sa mearg la biseric, dar ine post
12.Nevoia de a se realiza
se consider util n familie
solicit ajutor doar cnd este absolut necesar
13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV, n special programe cu muzic popular
citete ziare, reviste
face plimbari scurte n curtea locuinei
14.Nevoia de a nva
acumuleaz informaii despre boala sa
EVALUARE
Pacienta se externeaz, cu nefrostom i sonda UV pe termen nedeterminat,
avnd o evoluie post-intervenie favorabil sub tratament antibiotic, antialgic i
antiinflamator.
Stare general bun.

EPICRIZA
Pacienta n vrst de 67 ani, cunoscut cu neoplasm de col uterin iradiat, se
prezint n secia Urologie pentru hematurie macroscopic. Investigat clinica i
paraclinic, se stabilete diagnosticul anterior menionat.
Se instituie tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator, hemostatic i sond
UV cu evoluie favorabil, cu remiterea hematuriei dar cu retenie de urin la
ablaia sondei UV motiv pentru care se repune sonda.
Dupa pregatirea preoperatorie corespunzatoare, se practica Cistoscopie i
Nefrostomie Stnga.
Evoluie postoperatorie favorabil, sub tratament antibiotic, antialgic,
antiinflamator cu nefrostom stnga funcional.
Pacienta se externeaz cu nefrostomie stnga i sond UV pe termen
nedeterminat.
RECOMANDRI
Prezentarea sptmnal la cabinetul medical pentru igiena nefrostomei sau la
orice schimbare survenit n funciile vitale.
Schimbarea sondei UV dup 3 saptamni i a tubului nefrostomei la fiecare 2-3
luni numai de ctre personalul medical.
Respectarea riguroas a masurilor igienice privind utilizarea sondei i a
nefrostomei.
Se recomand ingestia a 2-3 l lichid/zi pentru o diurez bun.
Interzis a se face baie, se recomand duul, dar cu protejarea zonei unde este
localizat nefrostoma.
Repaus la pat, inut lejer.
Fr efort fizic.
A se urma tratamentul:
Tador - 2*1tb/ zi pentru 10 zile
Cefalexin 1tb/zi pentru 20 zile
Pentru evitarea infeciei purttorului de sond permanent la domiciliu
se explic cum microbii pot ajunge n sond prin mini, haine, cearceaf
se educ pacienta n manevrarea corect a instalaiei acas pentru
evacuarea coninutului
se descrie aspectul urinei n caz de infecie ( culoare, aspect, miros) i se
insist pentru efectuarea unui control medical n caz de dubiu
se explic legtura ntre consumul de lichide i eliminare
se educ pacientul n msurarea urinei i a buturilor pe 24h
se explic necesitatea schimbrii sondei( la perioada fixat de medic), cel
puin la 15 zile
se insist asupra evitrii iritaiei locale

se arat cum se evit neplcerile datorit frecrii sondei i riscurile


smulgerii sondei( fixarea sondei pe coaps)
se dau sfaturi pentru a se mbrca, pentru pstrarea unei capacit
vezicale normale
se insist asupra golirii cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia
Antrenament vezical sonda va trebui pensat pentru un interval de 3-4 ore,
crescnd tonusul musculaturii nainte de a instaura reeducarea vezical.

PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Testul Addis-Hamburger
Reprezinta examenul microscopic cantitativ al elementelor figurate i a
cilindrilor din urin.
Valori normale
1000 hematii/min
1000-2000 leucocite/min
Tehnica
prima urin de diminea se arunc iar pacienta este rugat s rmn n
repaus la pat 100-180 min, timp n care nu inger nimic, nu fumeaz
dupa expirarea intervalului de repaus total la pat( dup prima urin de
diminea), se efectueaz toaleta organelor genitale externe i se
recolteaz toat cantitatea de urin se msoar volumul i se trimite la
laborator( etichetat, cu meniunea exact dintre cele dou miciuni)
se poate recolta i prin cateterism vezical
ngrijirea

eDemeure

pacientului

cu

cateterism

vezical

i/sau

sond

Pentru a asigura protecia pacientei trebuie respectate urmtoarele reguli :


respectarea unei asepsii riguroase ( dezinfecia minilor, mnui i
materiale sterile, etc.)
dezinfecia organelor genitale externe i a meatului uretral
grosimea cateterului trebuie s fie mai mic decat meatul uretral pentru a
nu produce rni
lubrifierea cateterului ( lubrifiant antimicrobian)
introducerea delicat a cateterului dar cu siguran
a nu se goli vezica dintr-o dat i nu mai mult de 500 ml ( risc de
hemoragie)

Pentru dezinfecia organelor genitale externe i a meatului uretral sunt necesare


6-7 tampoane sterile - 1 tampon pentru fiecare tergere. Dezinfecia se face
dinspre meatul uretral spre anus.
ngrijirea pacientului cu nefrostom stng
Nefrostoma este n faa rinichiului, n bazin sau calice, i se scoate tubulatura
printr-o incizie n zona lombar.
Datorit poziiei n care este localizat nefrostoma, pacienta este incapabil s- i
acorde singur ngrijiri i, de aceea, este necesar s fie contientizat asupra
rolului unei asistente calificate n acordarea ngrijirilor.
Un pas esential n asigurarea unei protecii complete a pacientei const n
respectarea unei asepsii foarte riguroase ( dezinfecia minilor, mnui i
materiale sterile), supraveghere i manipulare a instrumentarului atent pentru
evitarea complicaiilor.
Etapele obligatorii de urmat la schimbarea pansamentelor i ntreinerea
nefrostomei :
se folosete instrumentar steril, mnui sterile
schimbarea bandajelor se face cu blndee
se aeaz pacienta n decubit lateral drept pe o suprafa curat
odat bandajul nlaturat, locul inciziei trebuie splat cu ap caldu i
spun simplu, fr parfum sau loiuni
se cur iniial zona inciziei i se continu folosind miscari circulare,
dinspre plag spre exterior
se dezinfecteaz folosind cte un tampon la fiecare trecere
dupa curare, se observ plaga pentru depistarea eventualelor infecii i
se consemneaz orice modificare a esuturilor (inroirea tegumentului,
umflare, supuraie n zona inciziei, intrire a tegumentului)
se terge cu tampon uscat i se aplic membrana pentru protejarea inciziei
se ataeaza, n prealabil fiind dezinfectat, tubul colector mpreun cu
punga colectoare
punga colectoare se dezinfecteaz dup fiecare utilizare, urmnd ca la
conectarea cu tubul, zonele de contact s fie dezinfectate
se aplic pansament compresiv bine fixat peste tub pentru ca pacientul s
poat avea o poziie dorsal fr a mica, rsuci sau ndoi tubul
tubul colector se fixeaza n faa extern a coapsei cu band adeziv, tubul
este fixat lejer pentru ca la o micare brusc s nu fie smuls tubul de
nefrotomie
bandajele se schimb la 7 zile sau ori de cte ori este necesar
n cazul n care tubul de nefrotomie este meninut pe un interval mai mare
de timp, este necesar schimbarea lui la fiecare 2-3 luni
De urmrit :

urin puina n pung sau deloc valorile normale pentru o ora sunt 30 ml
60 ml urin colectat n punga colectoare. n cazul n care nu se atinge
acest nivel, se verific tubulatura pentru a evita obturarea fluxului de
urin datorat rsucirii, ndoirii sau aplicrii de compresie. n cazul unei
blocari a tubului se insufl aer sau se irig reeaua tubular.
orice schimbare a urinei se consemneaz i se investigheaz cauzele,
deoarece culoarea variaz n funcie de medicamentaia administrat sau
de alimentaie. n primele dou zile dup efectuarea interveniei, urina
trebuie s fie roz sau de culoarea ambrei.
posibile manifestri infecioase: dureri lombare, dureri de old, febr,
tremurturi, slbirea muchilor, schimbri ale tegumentelor din zona
inciziei, schimbri de aspect ale urinei, alterri ale comportamentului,
apariia urinei sanghinolente
orice modificare a strii pacientei se consemneaz i se anun medicul

ANEXA I
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE
HEMOLEUCOGRAMA URGENTE - 31.10.2011
Nume analiza
WBC
#RBC
HGB
%HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
#RDW
MPV
#PDW
P-LCR

Rezultat
5.4
3.23
9.5
29.4
268
83.0
29.1
34.0
12.2
8.1
14.7
12

U.M.
10*3/uL
10*6/uL
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
fL
fL
fL
%

V.N.
04.00 - 10.00
03.80 05.40
12.00 15.00
37.00 - 47.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
37.00 54.00
09.00 13.00
10.00 18.00
13.00 43.00

Nume analiza
%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT

Rezultat
11.5
13.5
51.7
04.3
75.0
0.6
0.3
2.7
0.2
0.04
10.03

U.M.
%
%
%
%
%
10*3/uL
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL

V.N.
20.00 45.00
01.30 25.09
34.00 - 71.00
00.70 - 05.80
30.00 75.00
01.50 04.00
00.24 - 00.36
01.55 - 06.15
00.04 - 00.36
00.01 - 00.08
02.00 - 07.50

BIOCHIMIE URGENTE 31.10.2011


Nume analiza
Glicemia
Uree
Creatinina

Rezultat

U.M.

V.N.

74
176
4.5

mg/dL
mg/dL
mg/dL

70.00 105.00
21.00 - 43.00
00.60 - 01.10

BIOCHIMIE 07.11.2011
Nume analiza
Glicemia
Uree
Creatinina

Rezultat U.M.
80
134
4.25

V.N.

mg/dL 70.00 105.00


mg/dL 21.00 - 43.00
mg/dL 00.60 - 01.10

BIOCHIMIE 14.11.2011
Nume analiza Rezultat

U.M.

V.N.

Glicemia
Uree
Creatinina

mg/dL
mg/dL
mg/dL

70.00 105.00
21.00 - 43.00
00.60 - 01.10

85
88
1.19

SUMAR URINA URGENTE - 31.10.2011


Nume analiza

Rezultat U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M. V.N.

Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari

poz
poz
neg
norm
neg

absente
absente
absente
normal

Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Examen sediment

neg
6
1.030
norm
cel.epitel.+leu.

ul
ul
ul
ul

ul
ul
ul
dl

6-7
1.015 1.030

COAGULARE URGENTE 31.10.2011


Nume analiza

Rezultat

Fibrinogen
350
Timp de protrombina PT (sec, %, INR)
PT(sec)
12.5
Activitate protrombinica(%)
85.0
INR
1.07
Timp de tromboplastina partiala, activat de APTT
APTT
25.1
Ratio(R)
0.76

U.M.

V.N.

mg/dL

200.00 400.00

s
%

10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10

s
s

27.50 39.00
0.00 1.02

COAGULARE 14.11.2011
Nume analiza

Rezultat

Fibrinogen
300
Timp de protrombina PT (sec, %, INR)
PT(sec)
11.5
Activitate protrombinica(%)
105
INR
1.02
Timp de tromboplastina partiala, activat de APTT
APTT
28.1
Ratio(R)
0.76

U.M.

V.N.

mg/dL

200.00 400.00

s
%

10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10

s
s

27.50 39.00
0.00 1.02

IONOGRAMA SERICA Na, K, Cl URGENTE - 31.10.2011


Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree

104.90
4.83
150.70
50.00

mEq/l
mEq/l
mEq/l

98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00

ANEXA II
PLAN TERAPEUTIC
Medicamentatie 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11 14.11.11 15.11.11 16.11.11 17.11.11
Dexamed

2*1fl

2*1fl

Ser Fiziologic

1000ml

1000ml

Algocalmin

3*1fl

3*1fl

Armetin

2*1fl

2*1fl

Diazepam

1tb

1tb

Glucoza 5%

500 ml

500 ml

500ml

2500ml

2500ml

1000ml

1000ml

1000ml

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

1tb

1tb

1tb

1tb

1tb

Algifen

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

3*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

Meprobamat

3*1tb

3*1tb
2*1fl

2*1fl

2*1fl

Miofilin

1fl

1fl

NoSpa

1fl

1fl

Adrenostazin

3*1fl

2*1fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

Fitomenadion

3*1fl

2*1fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

Etamsilat

3*1fl

2*1fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

2*2fl

Sol.Ringer

1000ml

1000ml

1000ml

1000ml

2*1tb

2*1fl

2*1fl

Ciprocin

2*1tb

2*1tb

2*1tb

2*1tb

2*1tb

2*1tb

2*1tb

Ketonal

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

2*1fl

Metoclopramid 2*1fl

Amoxiplus

Ciproflaxacin
Cipronol

2*1fl

2*1tb

2*1fl

2*1tb

ANEXA III

DIUREZA
Data

31.10.1
1

01.11.11

02.11.11

03.11.11

04.11.11

05.11.11

06.11.11

07.11.11

08.11.1
1

09.11.1
1

10.11.1
1

11.11.11

12.11.1
1

13.11.1
1

14.11.1
1

15.11.1
1

16.11.1
1

17.11.11

Diureza

1.500

1.300

1.500

1.400

1.500

1.500

1.500

1.500

1.700

1.750

1.800

1.900

1.800

1.700

1.600

1.400

1.300

1.200

BILANT HIDRIC
Data
Greutate
Intrari
Iesiri
Total
Greutate/zi

31.10.11
70.000
1.800
1.500

01.11.11
70.300
1.750
1.300

02.11.11
70.750
500
1.500

03.11.11
69.750
350
1.400

04.11.11
68.700
1.500
1.500

05.11.11
68.700
2.000
1.500

06.11.11
69.200
900
1.500

07.11.11
68.600
1.000
1.500

08.11.11
67.650
350
1.700

09.11.11
68.300
2.850
1.750

10.11.11
69.400
2.800
1.800

11.11.11
70.400
1.500
1.900

12.11.11
70.000
600
1.800

13.11.11
69.800
1.700
1.700

14.11.11
69.800
1.500
1.600

15.11.11
69.700
1.200
1.400

16.11.11
69.500
1.500
1.300

17.11.11
69.700
1.500
1.200

70.300

70.750

69.750

68.700

68.700

69.200

68.600

67.650

68.300

69.400

70.400

70.000

69.800

69.800

69.700

69.500

69.700

70.000

ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA - ADULTI

C.N.P.

Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua
Zile de boala
R e s p TA P u l s T e m p D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

20

15

100

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta