Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II
Culegerea datelor
n perioada 24.10.2011 01.12.2011 m-am prezentat pentru efectuarea stagiului
de practic la Spitalul Judeean Sibiu n cadrul Seciei Urologie.
Am ales pentru studiul de caz un pacient cu insuficien renal, m-am prezentat
acestuia spunndu-mi numele, scopul interviului i cerndu-i voie s-i urmresc
evoluia bolii pe timpul spitalizrii. Primind acceptul pacientului, am nceput
construirea studiului de caz prin culegerea de date de la pacient, aparintori i
completnd informaiile din FO prin amabilitatea echipei de ngrijire, crora le
mulumesc.
Informaii generale
Nume T.
Prenume M.
Sex masculin
Data nasterii : 10.09.1943
Ocupaia pensionar
Stre civila casatorit
Copii 3 copii
Religie reformat
Domiciliul Sibiu, Str.Paltinului nr.33B
Data internarii: 24.10.2011
Data externarii : 13.11.2011
Dg. de internare : Colic renal dr. - UHN dr. gr.I IRC
Dg. principal la externare : Litiaz uretral dreapt operat
Dg. secundar la externare :
UHN dr. gr.I
IRC
HTA
Obezitate gr.II
Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei
Patologice: HTA, colic renal repetat refuz internarea
Alergii medicamentoase: nu prezint
2. Antecedente heredo-colaterale: tata HTA, mama diabet
3. Condiii de viaa i munc: bune, relaia cu familia - bun, locuin a
corespunzatoare
4. Comportare fa de mediu: fost fumator (30 ani), alcool ocazional,
consum cafea, medicamente doar la nevoie i la indicaia medicului
5. Motivele internrii:
durere lombar violent
greuri
varsturi
tahicardie
anxietate, iritabilitate
modificarea jetului urinar
miciuni incomplete
nicturie
edem
6. Medicaie de fond administrat naintea internrii : Ramipril, Tador
7. Istoricul bolii
Pacientul n vrst de 68 ani se interneaz n data de 24.10.2011, prezentnd
dureri cu caracter colicativ n regiunea renal dreapt, nsoite de: greuri,
vrsturi, HTA, dureri toracice difuze, modificarea jetului urinar - polakiurie,
nicturie.
Aparat respirator:
torace bine reprezentat
murmur vezicular prezent bilateral fr raluri.
Aparat uro-genital
zona lombar sensibil la palpare
manevra Giordano - pozitiv
n urma examinrilor clinice, paraclinice i de laborator, se pune diagnosticul
de Litiaz uretral dreapta.
Manifestri de dependen :
Durere lombar violent
Miciune intrerupt polakiurie
Greuri, vrsturi
Tahicardie
Nelinite, nervozitate
Anxietate
Insomnie
Hidratare insuficient
Tegumente i mucoase cianotice
Problemele pacientului :
Alterarea eliminrilor urinare
Alterarea confortului postura inadecvat, durere
Deficiene n nutriie exces n alimentaie
Modificri la nivelul pielii i mucoaselor
Deficiene n hidratare
Obiective :
nu folosete somnifere
stare de disconfort, oboseal, insomnie - datorit durerilor renale
senzaie de sufocare doarme n poziie semieznd n prima parte
a nopii
6. Nevoia de a evita pericolele
nelinistit i anxios, iritat
orientat tempo spaial
nu prezint tentative de suicid
nu realizeaz complicaiile care pot surveni n urma colicilor renlae
repetate (consider rceal durerile din regiunea lombar) este
adus de familie dup insistene ndelungate
7. Nevoia de a se mbraca/ dezbraca
se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
folosete haine adecvate vrstei i strii actuale de sntate
prefer inuta sport
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie uor cianotic
este ngrijit ( pr, unghii )
ii efectueaz zilnic igiena
nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la internare este de 36.5 C pacient afebril
funciile vitale sunt monitorizate pe tot timpul spitalizrii
10.Nevoia de a comunica
este optimist i sociabil
fire energic
starea mental se poate concentra
integritatea reactiilor senzoriale: nu poart ochelari
11.Nevoia de a aciona dupa propriile credine i valori
religie reformat
particip la slujbele religioase
respect zilele de srbtoare i duminicile
12.Nevoia de a se realiza
e o persoana activ social
are 3 copii, e responsabil
13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV
citete ziare, reviste
14.Nevoia de a nvaa
i cunoate medicatia pentru inim i o respect
nu manifest un interes deosebit pentru boala sa actual
Intervenii:
- am monitorizat funciile vitale( P, R, TA, T, diureza) i notat n FT
- am cntrit zilnic pacientul
- am asigurat o hidratare eficient prin ingestie crescut de lichide i
suplinirea cu soluii perfuzabile :
Pev perfuzabil 2x2000ml
- am msurat cu precizie bilanul intrri/ieiri prin monitorizare i notare n
FT
- am recoltat urina pentru examinri de laborator
- am consemnat aspectul urinei: culoare, miros, densitate, luciu
- am asigurat respectarea cu strictee a masurilor de igien
- am msurat cu precizie diureza pe 24h pentru urmarirea bilanului hidric
Obiectiv2: meninerea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic
Intervenii:
- hidratarea se va face dupa venirea rezultatelor de laborator i, implicit,
corectarea volemiei pentru evitarea creterii HTA
- am hidratat pacientul, conform prescriptiei medicale, intravenos :
Pev. 2000ml/2*zi
- hidratarea pe cale oral va ncepe incet cu cantiti mici de lichide reci
oferite cu linguria
- am menajat pacientul, fizic i psihic, n timpul vrsturii
- am ajutat pacientul n timpul vrsturii i am pstrat produsul eliminat
pentru examinri ulterioare
- am oferit un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur
- am aerisit salonul
- am verificat s nu existe n noptiere produse cu miros persistent pentru a
nu intensifica senzaia de great
- am recomandat pacientului ingerarea de lichide reci cu lmie pentru
nlturarea senzaiei de grea
- am administrat medicaie antiemetic i diuretic :
Metoclopramid 3f/zi
Furosemid 1fl.
Nevoia de a dormi i a se odihni
Dg. de ngrijire: perturbarea ritmului somn-veghe datorit durerilor colicative
din zona lombara i a nicturiei
Obiectiv1: pacientul s prezinte somn calitativ i cantitativ corespunztor
Intervenii:
- am aezat pacientul n poziie antalgic
- am creat condiii climaterice propice somnului, linite, lumin sczut
- am administrat tratamentul medicamentos
Algocalmin - la nevoie
- am observat eficiena medicamentelor asupra organismului
EPICRIZA
Pacientul n varsta de 63 de ani se interneaz n cadrul Sectiei Urologie cu dureri
cu caracter colicativ n regiunea lombara dreapt, greuri, vrsturi, HTA,
miciuni incomplete, nicturie.
Investigat clinic i paraclinic, s-a stabilit diagnosticul de mai sus.
Dup o pregtire prealabila, n data de 07.11.2011, s-a intervenit chirurgical
endoscopic i s-a practicat ureteroscopie dr. i s-a fixat intraoperator un stent
ureteral dr. i sond UV.
RECOMANDRI
Recomandarea unei diete alimentare hipocalorice, hiposodate i normohidrice.
Evitarea meselor copioase dup ora 19.
Se recomand reducerea alimentelor cu un coninut mare de grsimi(mezeluri,
conserve, dulciuri, paste, grsimi, pine, sucuri acidulate) i creterea ponderii n
alimentaie a fructelor i legumelor.
Restricie total de alcool i alti excitani.
Evitarea efortului fizic excesiv i a expunerii la temperaturi extreme(frig/cald).
Evitarea sedentarismului.
Control de specialitate conform programrii.
PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Ureteroscopia.
Tehnica este executata de medic.
Endoscopic se practic ureteroscopie dr. i se fixeaz un stent pentru lrgirea
lumenului ureterului deoarece ngustarea lumenului a produs tulburri n emisia
de urin. Concomitent se va instala i o sond UV.
Rolul asistentei medicale
prevenirea potenialelor complicaii
supravegherea atent i notarea n Fo ct i anunarea medicului la
orice schimbare
Montarea/retragerea sondei vezicale.
n acest caz sonda a fost montat intraoperator iar rolul asistentei const n
supravegherea i observarea unor eventuale modificri.
Pregtirea psihic se anun pacientul.
Pregtirea fizic
Pregtirea materialelor necesare
muama, paravan, tvie - nesterile
mnui sterile
2 pense hemostatice sterile
casolet cu tampon de vat
medic oxicianur de Hg.1/500 sau Betadin
La retragerea sondei
mi-am splat, dezinfectat minile
mbrac mnui sterile
dezinfectez zona din jurul sondei
retrag serul fiziologic din balonaul sondei tip Foley
pensez captul sondei
cu o pens retrag sonda
se efectueaz toaleta cu micri de la meatul urinar spre anus
se mbrac pacientul
se noteaz n FO
- cantitatea de urin recoltat
- aspectul macroscopic
- numele persoanei care a efectuat operaia
- eventualele incidente sau accidente intervenite
se supravegheaz pacientul pentru prevenirea eventualelor complicaii
Se urmrete :
- sonda s fie bine poziionat pentru a nu crea disconfort pacientului
- s fie n partea decliva a bazinului pacientului
- s nu prezinte ndoituri sau rsuciri care ar putea perturba scurgerea urinei
- a se consemna cantitativ i calitativ urina colectat
- monitorizarea n permanen pentru a evita anumite blocaje n timpul
evacurii
ANEXA I
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
WBC
HCT
Hemoglobina
Hematocrit
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
09.27
42.6
13.4
41.0
268
83.0
29.1
34.0
12.2
11.7
13.7
10*3/uL
4.00 - 10.00
35.0 50.0
11.20 - 15.70
34.10 - 45.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
11.60 - 14.40
6.5 - 13
10 - 18
%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT
16.3
8.1
51.7
3.3
55.6
0.8
0.3
3.7
0.2
0.04
5.03
%
%
%
%
%
103/mm3
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL
20.00 45.00
4.70 - 12.50
34.00 - 71.00
0.70 - 5.80
30.00 75.00
1.18 - 3.75
0.24 - 0.36
1.55 - 6.15
0.04 - 0.36
0.01 - 0.08
2.00 - 7.50
%
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
%
fL
fL
BIOCHIMIE
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Uree
Creatinina
TGO/AST
TGP/ALT
Bilirubina totala
Bilirubina directa
56
1.70
23
23
0.71
0.23
mg/dL
mg/dL
U/L
UI/L
mg/dL
mg/dL
15.00 - 50.00
0.60 - 1.10
5.00 - 31.00
0.00 - 55.00
0.20 - 1.20
0.00 - 0.50
Colesterol
Trigliceride
Fosf Alcalina
HDL-colesterol
Acid uric
Glicemia
215
135
70
92
7.2
170
mg/dL
mg/dL
UI/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
120.00 - 200.00
35.00 - 135.00
40.00 - 150.00
45.00 - 90.00
2.50 - 6.00
70.00 105.00
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M. V.N.
Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari
neg
neg
neg
norm
neg
ul
ul
ul
dl
absente
absente
absente
normal
Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Examen sediment
neg
6
1020
norm
rare
ul
ul
ul
ul
SUMAR URINA
6-7
COAGULARE
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Fibrinogen
300
mg/dL
200.00 400.00
s
%
10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10
s
s
27.50 39.00
0.00 1.02
Rezultat
U.M.
V.N.
Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree
104.90
4.13
140.70
56.00
mEq/l
mEq/l
mEq/l
98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00
ANEXA II
PLAN TERAPEUTIC
Perioada
Panadol
Plavix
NoSpa
Metoclopramid
Pev
24.10.2011
3*1tb
1tb
1f
3*1f
2*1500ml
25.10.2011
3*1tb
1tb
1f
3*1f
26.10.2011
3*1tb
1tb
1f
27.10.2011
3*1tb
1tb
28.10.2011
3*1tb
29.10.2011
Furosemid
Ciprocin
Urgendol
Glucoza
10%
Ringer 1000ml
1200
2*1f
2*1f
500ml, 20mlKCl
4*1f
1250
2*1f
2*1f
500ml, 20mlKCl
1tb
3*1f
1300
4*1f
4*1f
1tb
1tb
3*1f
1350
4*1f
4*1f
11.11.2011
1tb
1tb
3*1f
1300
2*1f
4*1f
12.11.2011
1tb
1tb
3*1f
1350
2*1f
13.11.2011
1tb
1tb
3*1f
1350
2*1f
Piafen
Ramipril
Tador
Fragmin
Algocalmin
Nitropector
1tb
la nevoie
1300
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1300
3*1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1200
1f
3*1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1250
1tb
1f
3*1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1200
3*1tb
1tb
1f
3*1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1300
30.10.2011
3*1tb
1tb
1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1200
31.10.2011
3*1tb
1tb
1f
2*1500ml 1f
1tb
la nevoie
1100
01.11.2011
1f
2*1000ml 1f
1tb
la nevoie
1100
02.11.2011
1f
2*1000ml 2*1f
2*1tb
1tb
1tb
1f
la nevoie
1000
03.11.2011
2*1000ml 2*1f
2*1tb
1tb
1tb
1f
la nevoie
1150
04.11.2011
2*1000ml 2*1f
2*1tb
1tb
1tb
1f
la nevoie
1000
05.11.2011
2*1000ml 2*1f
2*1tb
1tb
1tb
1f
la nevoie
1000
06.11.2011
2*1000ml 2*1f
2*1tb
1tb
1tb
1f
la nevoie
1000
07.11.2011
1tb
1tb
2*1f
4*1f
08.11.2011
1tb
1tb
2*1f
09.11.2011
1tb
10.11.2011
ANEXA III
DIUREZA
Data
Diureza
24.10.11 25.10.11 26.10.11 27.10.11 28.10.11 29.10.11 30.10.11 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11
1.500
1.900
2.100
2.100
2.000
2.500
2.900
3.000
3.000
3.300
3.200
3.200
3.300
4.000
2.500
2.500
2.300
2.000
2.200
2.400
1.500
BILAN HIDRIC
Data
24.10.11 25.10.11 26.10.11 27.10.11 28.10.11 29.10.11 30.10.11 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11
Greutate 98.000 100.000 101.600 103.200 104.600 106.100 107.100 107.700 108.100 107.600 106.800 106.200 105.700 104.900 103.200 102.200 100.550 99.500
98.800
98.100
97.000
Intrari
3.500
3.500
3.700
3.500
3.500
3.500
3.500
3.400
2.500
2.500
2.600
2.700
2.500
2.300
1.500
850
1.250
1.300
1.500
1.300
1.500
Iesiri
1.500
1.900
2.100
2.100
2.000
2.500
2.900
3.000
3.000
3.300
3.200
3.200
3.300
4.000
2.500
2.500
2.300
2.000
2.200
2.400
1.500
Total
100.000 101.600 103.200 104.600 106.100 107.100 107.700 108.100 107.600 106.800 106.200 105.700 104.900 103.200 102.200 100.550 99.500
Greutate/zi
99.800
98.100
97.000
97.000
ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA - ADULTI
C.N.P.
Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua
Zile de boala
R e s p TA P u l s T e m p D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
60
36
Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta