Sunteți pe pagina 1din 21

CAZ CLINIC Nr.

II
Culegerea datelor
n perioada 24.10.2011 01.12.2011 m-am prezentat pentru efectuarea stagiului
de practic la Spitalul Judeean Sibiu n cadrul Seciei Urologie.
Am ales pentru studiul de caz un pacient cu insuficien renal, m-am prezentat
acestuia spunndu-mi numele, scopul interviului i cerndu-i voie s-i urmresc
evoluia bolii pe timpul spitalizrii. Primind acceptul pacientului, am nceput
construirea studiului de caz prin culegerea de date de la pacient, aparintori i
completnd informaiile din FO prin amabilitatea echipei de ngrijire, crora le
mulumesc.
Informaii generale
Nume T.
Prenume M.
Sex masculin
Data nasterii : 10.09.1943
Ocupaia pensionar
Stre civila casatorit
Copii 3 copii
Religie reformat
Domiciliul Sibiu, Str.Paltinului nr.33B
Data internarii: 24.10.2011
Data externarii : 13.11.2011
Dg. de internare : Colic renal dr. - UHN dr. gr.I IRC
Dg. principal la externare : Litiaz uretral dreapt operat
Dg. secundar la externare :
UHN dr. gr.I
IRC
HTA
Obezitate gr.II
Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei
Patologice: HTA, colic renal repetat refuz internarea
Alergii medicamentoase: nu prezint
2. Antecedente heredo-colaterale: tata HTA, mama diabet
3. Condiii de viaa i munc: bune, relaia cu familia - bun, locuin a
corespunzatoare
4. Comportare fa de mediu: fost fumator (30 ani), alcool ocazional,
consum cafea, medicamente doar la nevoie i la indicaia medicului

5. Motivele internrii:
durere lombar violent
greuri
varsturi
tahicardie
anxietate, iritabilitate
modificarea jetului urinar
miciuni incomplete
nicturie
edem
6. Medicaie de fond administrat naintea internrii : Ramipril, Tador
7. Istoricul bolii
Pacientul n vrst de 68 ani se interneaz n data de 24.10.2011, prezentnd
dureri cu caracter colicativ n regiunea renal dreapt, nsoite de: greuri,
vrsturi, HTA, dureri toracice difuze, modificarea jetului urinar - polakiurie,
nicturie.

Examen clinic general


Examen obiectiv
Stare general bun.
Stare de nutriie bun.
Stare de contien pstrat.
Pacient afebril.
Facies, tegumente, mucoase palide.
Tesut conjunctiv adipos supraponderal.
Sistem ganglionar nepalpabil.
Sistem osteo-articular integru anatomic.
Sistem nervos, endocrin orientat timp-spaiu.
Examen clinic pe aparate
Aparat cardiovascular:
zgomote ritmice fr sufluri( TA 150/90 mmHg, P 110/min),
dureri toracice difuze,
anfor instabil cu spasm nregistrat
tratament cu Rampril, Tador
Aparat digestiv:
obezitate gr.II (1.70m i 98kg)
abdomen suplu, nedureros
splina i ficat n limite normale
tranzit intestinal prezent.

Aparat respirator:
torace bine reprezentat
murmur vezicular prezent bilateral fr raluri.
Aparat uro-genital
zona lombar sensibil la palpare
manevra Giordano - pozitiv
n urma examinrilor clinice, paraclinice i de laborator, se pune diagnosticul
de Litiaz uretral dreapta.
Manifestri de dependen :
Durere lombar violent
Miciune intrerupt polakiurie
Greuri, vrsturi
Tahicardie
Nelinite, nervozitate
Anxietate
Insomnie
Hidratare insuficient
Tegumente i mucoase cianotice
Problemele pacientului :
Alterarea eliminrilor urinare
Alterarea confortului postura inadecvat, durere
Deficiene n nutriie exces n alimentaie
Modificri la nivelul pielii i mucoaselor
Deficiene n hidratare
Obiective :

Evaluarea funciei renale actuale


Meninerea funciilor vitale n limite normale
Eliminarea adecvat
Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
Asigurarea nutriiei adecvate
Suport emoional al pacientului i familiei
Educaia pacientului
Prevenirea complicaiilor

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale


1. Nevoia de a respira i avea o bun circulaie
respiraii 20/minut
puls 110/min - tahicardie
TA 150/90mmHg
torace simetric, murmur prezent fr raluri
facies palid
dureri difuze n zona toracic
la extremitati prezint o usoar cianoz
prezenta edemelor factor ce ngreuneaz circulaia periferic
dispnee
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
greutate 98 kg
naltime 1.70m
alimentaie n exces, n special grsimi obezitate
hidratare necorespunztoare
nu respect orele de mas
consum de alcool ocazional
prezint protez dentar mobil
3. Nevoia de a elimina
miciuni incomplete - polakiurie
modificarea jetului urinar
nicturie
scaun 1/zi
tranzit intestinal normal - nu folosete laxative
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
n timpul crizelor colicative prezint poziie nefiziologic
sistem muscular normoponderal
esut adipos n exces
sistem osteo-articular integru, morfofuncional
se deplaseaz singur
nu prezint handicap fizic
este o persoan sedentar
5. Nevoia de a dormi i a se odihni

nu folosete somnifere
stare de disconfort, oboseal, insomnie - datorit durerilor renale
senzaie de sufocare doarme n poziie semieznd n prima parte
a nopii
6. Nevoia de a evita pericolele
nelinistit i anxios, iritat
orientat tempo spaial
nu prezint tentative de suicid
nu realizeaz complicaiile care pot surveni n urma colicilor renlae
repetate (consider rceal durerile din regiunea lombar) este
adus de familie dup insistene ndelungate
7. Nevoia de a se mbraca/ dezbraca
se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
folosete haine adecvate vrstei i strii actuale de sntate
prefer inuta sport
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie uor cianotic
este ngrijit ( pr, unghii )
ii efectueaz zilnic igiena
nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la internare este de 36.5 C pacient afebril
funciile vitale sunt monitorizate pe tot timpul spitalizrii
10.Nevoia de a comunica
este optimist i sociabil
fire energic
starea mental se poate concentra
integritatea reactiilor senzoriale: nu poart ochelari
11.Nevoia de a aciona dupa propriile credine i valori
religie reformat
particip la slujbele religioase
respect zilele de srbtoare i duminicile
12.Nevoia de a se realiza
e o persoana activ social
are 3 copii, e responsabil

13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV
citete ziare, reviste
14.Nevoia de a nvaa
i cunoate medicatia pentru inim i o respect
nu manifest un interes deosebit pentru boala sa actual

Analiza i interpretarea datelor. Plan de ngrijire.


1.Perioada 24.10.2011 07.11.2011. Nevoi alterate i ngrijiri acordate.
Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Dg. de ngrijire: modificri ale TA legate de suprancarcarea inimii i
manifestat prin valori tensionale crescute
Obiectiv: pacientul s prezinte o circulaie adecvat
Intervenii:
- am monitorizat funcile vitale i vegetative i le-am inregistrat n FO
- am asigurat repaus la pat
- am recomandat adoptarea unei poziii semieznd pentru uurarea
respiraiei i a durerilor toracice
- am recoltat snge i urin pentru examinri de laborator
- am montat branula i am ataat perfuzorul 2*2000ml/zi Pev
- am oferit suport psihic pacientului : am linitit pacientul folosind un ton
calm i folosind un limbaj familiar pentru a-i insufla ncredere n echipa
de ngrijiri, pentru a-i ndeprta starea de nelinite, explicnd necesitatea
analizelor
- pentru combaterea durerii toracice, am administrat la indicaia medicului:
- Ramipril 1tb/zi, dimineaa
- Plavix 1tb/zi
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: alterarea strii de nutriie datorat surplusului alimentar
cantitativ i calitativ obezitate gr.II
Obiectiv: pacientul s fie echilibrat nutriional
Intervenii:
- am ncurajat pacientul s serveasc masa n sala de mese alimentare
activa, pentru a asigura tranziia la un regim dietetic, conform prescrip iei
medicale
- am modificat regimului alimentar

hipocaloric brnz de vaci, lapte degresat, carne alb, supe de


legume, piure de legume, orez, salate de cruditi, fructe cu
coninut de zahr sczut, ceai nendulcit
hiposodat alimente fr sare
normohidric exclus apa minerala i bauturile carbo-gazoase
am contientizat pacientul de rolul alimentaiei echilibrate i mi crii n
reducerea greutii corporale
am recomandat reducerea din alimentaie a produselor rafinate, cu
precdere: ciocolat, unt, frisc, conserve, carne i brnz gras
am sugerat eliminarea din alimentaie a lichidelor cu colorani i a celor
dulci
am educat pacientul s evite mesele copioase factor care duce la
creterea HTA
pentru eliminarea senzaiei de great am recomandat pacientului s
consume lichide reci cu lmie

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur


Dg. de ngrijire1: alterarea confortului legat de durere vie, colicativ
Obiectiv: pacientul s resimt o scadere a intensitii durerii
Intervenii:
- am asigurat repausul la pat
- am ajutat pacientul s ia o poziie antalgic n pat i am urmrit efectul
- am aplicat caldur uscata n regiunea lombar
- pentru combaterea durerii, am administrat la indicaia medicului:
- Panadol 3*1tb/zi
- No-Spa 1 f
- Algocalmin la nevoie
Dg. de ngrijire2: disconfort n deplasare datorit edemelor la nivelul membrelor
inferioare
Obiectiv: reducerea edemelor
Intervenii:
- am asigurat repausul la pat
- am recomandat restricie de sodiu, pentru minimizarea reteniei fluidelor
- am ridicat membrelor inferioare peste nivelul atriumului stng pentru 30
min, de cteva ori pe zi
- am recomandat purtarea ciorapilor medicinali pentru compresia zonelor
afectate
- am administrat diuretice la indicaia medicului:
Furosemid 1 f
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminarea urinar inadecvat datorit unui proces obstructiv
parial i manifestat prin miciuni incomplete i nicturie
Obiectiv1: pacientul s aiba o eliminare adecvat

Intervenii:
- am monitorizat funciile vitale( P, R, TA, T, diureza) i notat n FT
- am cntrit zilnic pacientul
- am asigurat o hidratare eficient prin ingestie crescut de lichide i
suplinirea cu soluii perfuzabile :
Pev perfuzabil 2x2000ml
- am msurat cu precizie bilanul intrri/ieiri prin monitorizare i notare n
FT
- am recoltat urina pentru examinri de laborator
- am consemnat aspectul urinei: culoare, miros, densitate, luciu
- am asigurat respectarea cu strictee a masurilor de igien
- am msurat cu precizie diureza pe 24h pentru urmarirea bilanului hidric
Obiectiv2: meninerea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic
Intervenii:
- hidratarea se va face dupa venirea rezultatelor de laborator i, implicit,
corectarea volemiei pentru evitarea creterii HTA
- am hidratat pacientul, conform prescriptiei medicale, intravenos :
Pev. 2000ml/2*zi
- hidratarea pe cale oral va ncepe incet cu cantiti mici de lichide reci
oferite cu linguria
- am menajat pacientul, fizic i psihic, n timpul vrsturii
- am ajutat pacientul n timpul vrsturii i am pstrat produsul eliminat
pentru examinri ulterioare
- am oferit un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur
- am aerisit salonul
- am verificat s nu existe n noptiere produse cu miros persistent pentru a
nu intensifica senzaia de great
- am recomandat pacientului ingerarea de lichide reci cu lmie pentru
nlturarea senzaiei de grea
- am administrat medicaie antiemetic i diuretic :
Metoclopramid 3f/zi
Furosemid 1fl.
Nevoia de a dormi i a se odihni
Dg. de ngrijire: perturbarea ritmului somn-veghe datorit durerilor colicative
din zona lombara i a nicturiei
Obiectiv1: pacientul s prezinte somn calitativ i cantitativ corespunztor
Intervenii:
- am aezat pacientul n poziie antalgic
- am creat condiii climaterice propice somnului, linite, lumin sczut
- am administrat tratamentul medicamentos
Algocalmin - la nevoie
- am observat eficiena medicamentelor asupra organismului

Obiectiv2: pacientul s beneficieze de sigurana psihologic ptr nlturarea strii


de anxietate
Intervenii:
- am oferit suport fizic i moral ptr nlturarea nelinitii i a strii de
tensiune
- am explicat pacientului necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmrit
- am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale
- am creat un mediu optim ptr ca pacientul s-i poat exprima emoiile,
nevoile
- am explicat pacientului necesitatea ingestiei de lichide i alimente n mod
echilibrat pentru buna funcionare a organismului
- am ncurajat pacientului s comunice cu cei din jur, s-i exprime nevoile,
frica, opiniile
Diureza
n limite normale cu variaii nesemnificative 1000-1300 ml
Evaluare
Evoluie favorabil sub tratament, durerea persist dar e diminuat sub influen a
medicaiei.

2. Perioada 06.11.2011 08.11.2011. Intervenii i ngrijiri acordate.


Intervenii preoperatorii - 06.11.2011
In interveniile preoperatorii sunt incluse :
- pregtirea psihic i fizic a pacientului
- pregtire general: bilan clinic, bilan paraclinic
- pregtirea pentru operaie
ngrijiri acordate :
- am creat un climat de ncredere, linitire i ncurajare a pacientului pentru
a-i recpta echilibrul psihic
- am explicat etapele interveniei chirurgicale ntr-un limbaj accesibil
pacientului
- am observat i notat toate schimbrile care intervin n starea pacientului
- am monitorizat funciile vitale - P, T, TA, R, diureza
- am corectat dezechilibrul hidroelectrolitic, acido-bazic, anemia, prin
administrarea medicaiei prescrise de medic
- am instituit un regim alimentar uor - n preziua operaiei, seara doar
lichide
- am fcut toaleta general
- am fcut clisma evacuatoare

- am pregtit cmpul operator


- ras
- badijonare cu alcool
- acoperire cu pansament antiseptic uscat

Ziua operaiei - 07.11.2011


n dimineaa operaiei :
- pacientul nu va bea i nu va mnca
- am rebadijonat cu antiseptic colorat zona ras
- am ajutat la indepartarea protezei dentare, a bijuteriilor
- am nsoit pacientul la sala de operaie mpreun cu documentaia :
- F.O.
- analize
- radiografii
- se intervine endoscopic prin uretroscopie, se fixeaz un stent uretral
deoarece lumenul ureterului s-a ngustat
- se instaleaz intraoperator sond UV.
Intervenii postoperatorii - 08.11.2011
ngrijiri acordate :
am supravegheat pacientul pentru a preveni complicaiile
se va ndeprta sonda i am urmrit reluarea tranzitului intestinal
la reluarea tranzitului intestinal am asigurat trecerea la alimentaie lichid,
semi-solid, solid
am ajutat la mobilizarea pacientului:
ntoarceri n pat, ridicarea la marginea patului n sezut
plimbri scurte prin salon, n permanen nsoit de
ctre asistent sau aparintori
am acordat constant suport moral prin ncurajare i sprijin
am administrat medicaia prescris
Nitropector 2tb/zi
Ciprocin 2*1f/zi
Urgendol 2*1f/zi
Glucoz + Ringer 500ml + 20ml KCl
Diureza
n limite normale 1300.
Evaluare
S-a revenit la o eliminare adecvat. Stare general ameliorat cu evolu ie
favorabil.

3 .Perioada 09.11.2011 13.11.2011. Nevoi alterate i ngrijiri acordate.


Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Dg. de ngrijire: modificri ale TA legate de suprancarcarea inimii i
manifestat prin valori tensionale crescute
Obiectiv: pacientul s prezinte o circulaie adecvat
Intervenii:
- am monitorizat funciile vitale i vegetative i am notat n FO
- TA 130/75 mmHg, R 17 respiraii/min
- am asigurat repaus alternat cu scurte plimbri pentru favorizarea
circulaiei
- am oferit suport psihic pacientului prin linitire i facilitarea vizitelor
familiei, apropiatilor
- am recomand pacientului s reduc grsimile i sarea din alimentaie,
explicndu-se efectul acestora asupra organismului. De asemenea, se
explic i scopul-efectul i consecinele neurmrii acestei recomandri.
- am recomandat pacientului s fac micare pentru reducerea HTA, a
edemelor urmrind o mbuntire la nivel tisular
- am administrat medicaia recomandat:
- Ramipril 1tb/zi, dimineaa
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: alterarea strii de nutriie datorat surplusului alimentar
cantitativ i calitativ
Obiectiv: pacientul s fie echilibrat nutriional
Intervenii:
- am asigurat meninerea regimului alimentar adecvat strii de sntate,
pna la revenirea n limite normale a greutii corporale
- regim alimentar hipocaloric
- regim alimentar hiposodat
- regim alimentar normohidric
- am contientizat pacientul de rolul alimentaiei echilibrate i mi crii n
reducerea greutii corporale i cu recomandarea de a pstra restriciile
dietetice impuse
- am asigurat reducerea din alimentaie a produselor rafinate, cu precdere:
ciocolat, unt, fric, conserve, carne i brnz gras, mezeluri

- am educat pacientul s evite mesele copioase factor care duce la


creterea HTA
- am eliminat din alimentaie lichidele cu colorani i cele dulci
- am asigurat o hidratare corespunztoare, n funcie de necesitile
organismului
- am recomandat evitarea sedentarismului
Nevoia de a se mica i a avea o bun postura
Dg. de ngrijire: disconfort n deplasare datorit edemelor la nivelul membrelor
inferioare
Obiectiv: reducerea edemelor
Intervenii:
- am asigurat repaus la pat, alternat cu plimbri scurte pentru a se aciona
concomitent asupra stimulrii circulaiei periferice, favorizarea tranzitului
intestinal, mbuntairii strii generale
- am recomandat evitarea sedentarismului pentru mbuntirea strii de
sntate
- am meninut restricia de sodiu, avnd ca efect minimizarea reteniei
fluidelor
- am asigurat ridicarea membrelor inferioare peste nivelul atriumului stang
pentru 30 min, de cteva ori pe zi
- am recomandat purtarea ciorapilor medicinali pentru compresia zonelor
afectate
- m-am asigurat c diureticele se administreaza doar la indicaia medicului
- am monitorizat atent pacientii care prezint edeme i primesc diuretice
Diureza normal 1500ml.
Evaluare
Evoluie bun sub tratament, eliminare adecvat, parametrii TA, P, R n limite
normale 130/75mmHg.

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale


1 . Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
respiraie 17/min
T A 130 /75 mmHg
puls 75/min, regulat
murmur prezent fr raluri

nu mai prezint dureri toracice, dispnee


2 . Nevoia de a se alimenta i hidrata
respect orele de mas
respect regimul alimentar impus
consum lichide
starea de nutriie satisfctoare
3 . Nevoia de a elimina
miciuni n limite fiziologice
un scaun la 2 zile
nu folosete laxative
4 . Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
sistem muscular bun
nu mai prezint poziie antalgic
se deplaseaz singur fr ajutor
nu prezint handicap fizic
edeme puin vizibile
5 . Nevoia de a dormi i a se odihni
doarme 6-7 h/noapte
nu prezint insomnie
prezint somn odihnitor
nu folosete somnifere
6 . Nevoia de a evita pericolele
nu prezint tentative de suicid
a depit starea de anxietate
e o fire sociabil, comunicativ
este orientat tempo-spaial
7 . Nevoia de a se mbraca dezbraca
se mbrac i dezbrac singur
hainele sunt adecvate vrstei
prefer haine n culori vii
8 . Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
efectueaz igiena general n mod satisfctor
e ngrijit pr , unghii, cavitatea bucal
nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor

prezint tegumente i mucoase normal colorate


9 . Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
temperatura afebril
funciile vitale n valori normale la externare
10 . Nevoia de a comunica
stare mental bun
are capacitate de concentrare
11 . Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
este reformat, practicant
12 . Nevoia de a se realiza
este activ
este responsabil
13 . Nevoia de a se recrea
face plimbri scurte
se uit la TV
citete ziare zilnic
14 . Nevoia de a nva
se informeaz despre posibilitatea de a recidiva
cere detalii despre tratament i regimul alimetar
Evaluare
Pacientul se externeaz, avnd o evoluie favorabil sub tratament i regim, cu o
stare general bun.

EPICRIZA
Pacientul n varsta de 63 de ani se interneaz n cadrul Sectiei Urologie cu dureri
cu caracter colicativ n regiunea lombara dreapt, greuri, vrsturi, HTA,
miciuni incomplete, nicturie.
Investigat clinic i paraclinic, s-a stabilit diagnosticul de mai sus.
Dup o pregtire prealabila, n data de 07.11.2011, s-a intervenit chirurgical
endoscopic i s-a practicat ureteroscopie dr. i s-a fixat intraoperator un stent
ureteral dr. i sond UV.

Evoluia sa sub tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator, anticoagulant i


Pev. cu stimularea direzei, a fost favorabil cu ameliorarea parametrilor
biologici i se recomand revenirea pentru control periodic.
Se externeaz cu stent uretral drept cu recomandri.

RECOMANDRI
Recomandarea unei diete alimentare hipocalorice, hiposodate i normohidrice.
Evitarea meselor copioase dup ora 19.
Se recomand reducerea alimentelor cu un coninut mare de grsimi(mezeluri,
conserve, dulciuri, paste, grsimi, pine, sucuri acidulate) i creterea ponderii n
alimentaie a fructelor i legumelor.
Restricie total de alcool i alti excitani.
Evitarea efortului fizic excesiv i a expunerii la temperaturi extreme(frig/cald).
Evitarea sedentarismului.
Control de specialitate conform programrii.

PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Ureteroscopia.
Tehnica este executata de medic.
Endoscopic se practic ureteroscopie dr. i se fixeaz un stent pentru lrgirea
lumenului ureterului deoarece ngustarea lumenului a produs tulburri n emisia
de urin. Concomitent se va instala i o sond UV.
Rolul asistentei medicale
prevenirea potenialelor complicaii
supravegherea atent i notarea n Fo ct i anunarea medicului la
orice schimbare
Montarea/retragerea sondei vezicale.

n acest caz sonda a fost montat intraoperator iar rolul asistentei const n
supravegherea i observarea unor eventuale modificri.
Pregtirea psihic se anun pacientul.
Pregtirea fizic
Pregtirea materialelor necesare
muama, paravan, tvie - nesterile
mnui sterile
2 pense hemostatice sterile
casolet cu tampon de vat
medic oxicianur de Hg.1/500 sau Betadin
La retragerea sondei
mi-am splat, dezinfectat minile
mbrac mnui sterile
dezinfectez zona din jurul sondei
retrag serul fiziologic din balonaul sondei tip Foley
pensez captul sondei
cu o pens retrag sonda
se efectueaz toaleta cu micri de la meatul urinar spre anus
se mbrac pacientul
se noteaz n FO
- cantitatea de urin recoltat
- aspectul macroscopic
- numele persoanei care a efectuat operaia
- eventualele incidente sau accidente intervenite
se supravegheaz pacientul pentru prevenirea eventualelor complicaii
Se urmrete :
- sonda s fie bine poziionat pentru a nu crea disconfort pacientului
- s fie n partea decliva a bazinului pacientului
- s nu prezinte ndoituri sau rsuciri care ar putea perturba scurgerea urinei
- a se consemna cantitativ i calitativ urina colectat
- monitorizarea n permanen pentru a evita anumite blocaje n timpul
evacurii

ANEXA I

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE


HEMOLEUCOGRAMA
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

WBC
HCT
Hemoglobina
Hematocrit
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

09.27
42.6
13.4
41.0
268
83.0
29.1
34.0
12.2
11.7
13.7

10*3/uL

4.00 - 10.00
35.0 50.0
11.20 - 15.70
34.10 - 45.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
11.60 - 14.40
6.5 - 13
10 - 18

%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT

16.3
8.1
51.7
3.3
55.6
0.8
0.3
3.7
0.2
0.04
5.03

%
%
%
%
%
103/mm3
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL

20.00 45.00
4.70 - 12.50
34.00 - 71.00
0.70 - 5.80
30.00 75.00
1.18 - 3.75
0.24 - 0.36
1.55 - 6.15
0.04 - 0.36
0.01 - 0.08
2.00 - 7.50

%
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
%
fL
fL

BIOCHIMIE
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Uree
Creatinina
TGO/AST
TGP/ALT
Bilirubina totala
Bilirubina directa

56
1.70
23
23
0.71
0.23

mg/dL
mg/dL
U/L
UI/L
mg/dL
mg/dL

15.00 - 50.00
0.60 - 1.10
5.00 - 31.00
0.00 - 55.00
0.20 - 1.20
0.00 - 0.50

Colesterol
Trigliceride
Fosf Alcalina
HDL-colesterol
Acid uric
Glicemia

215
135
70
92
7.2
170

mg/dL
mg/dL
UI/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL

120.00 - 200.00
35.00 - 135.00
40.00 - 150.00
45.00 - 90.00
2.50 - 6.00
70.00 105.00

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M. V.N.

Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari

neg
neg
neg
norm
neg

ul
ul
ul
dl

absente
absente
absente
normal

Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Examen sediment

neg
6
1020
norm
rare

ul
ul
ul
ul

SUMAR URINA

6-7

COAGULARE
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Fibrinogen

300

mg/dL

200.00 400.00

Timp de protrombina PT (sec, %, INR)


PT(sec)
11.8
Activitate protrombinica(%)
98.5
INR
09.83
Timp de tromboplastina pariala, activat de APTT
APTT
30.2
Ratio(R)
0.82

s
%

10.00 12.80
80.00 130.00
0.86 1.10

s
s

27.50 39.00
0.00 1.02

IONOGRAMA SERICA Na, K, Cl


Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree

104.90
4.13
140.70
56.00

mEq/l
mEq/l
mEq/l

98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00

ANEXA II

PLAN TERAPEUTIC
Perioada

Panadol

Plavix

NoSpa

Metoclopramid

Pev

24.10.2011

3*1tb

1tb

1f

3*1f

2*1500ml

25.10.2011

3*1tb

1tb

1f

3*1f

26.10.2011

3*1tb

1tb

1f

27.10.2011

3*1tb

1tb

28.10.2011

3*1tb

29.10.2011

Furosemid

Ciprocin

Urgendol

Glucoza
10%
Ringer 1000ml

1200

2*1f

2*1f

500ml, 20mlKCl

4*1f

1250

2*1f

2*1f

500ml, 20mlKCl

1tb

3*1f

1300

4*1f

4*1f

1tb

1tb

3*1f

1350

4*1f

4*1f

11.11.2011

1tb

1tb

3*1f

1300

2*1f

4*1f

12.11.2011

1tb

1tb

3*1f

1350

2*1f

13.11.2011

1tb

1tb

3*1f

1350

2*1f

Piafen

Ramipril

Tador

Fragmin

Algocalmin

Nitropector

1tb

la nevoie

1300

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1300

3*1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1200

1f

3*1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1250

1tb

1f

3*1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1200

3*1tb

1tb

1f

3*1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1300

30.10.2011

3*1tb

1tb

1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1200

31.10.2011

3*1tb

1tb

1f

2*1500ml 1f

1tb

la nevoie

1100

01.11.2011

1f

2*1000ml 1f

1tb

la nevoie

1100

02.11.2011

1f

2*1000ml 2*1f

2*1tb

1tb

1tb

1f

la nevoie

1000

03.11.2011

2*1000ml 2*1f

2*1tb

1tb

1tb

1f

la nevoie

1150

04.11.2011

2*1000ml 2*1f

2*1tb

1tb

1tb

1f

la nevoie

1000

05.11.2011

2*1000ml 2*1f

2*1tb

1tb

1tb

1f

la nevoie

1000

06.11.2011

2*1000ml 2*1f

2*1tb

1tb

1tb

1f

la nevoie

1000

07.11.2011

1tb

1tb

2*1f

4*1f

08.11.2011

1tb

1tb

2*1f

09.11.2011

1tb

10.11.2011

ANEXA III

DIUREZA
Data
Diureza

24.10.11 25.10.11 26.10.11 27.10.11 28.10.11 29.10.11 30.10.11 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11
1.500

1.900

2.100

2.100

2.000

2.500

2.900

3.000

3.000

3.300

3.200

3.200

3.300

4.000

2.500

2.500

2.300

2.000

2.200

2.400

1.500

BILAN HIDRIC
Data

24.10.11 25.10.11 26.10.11 27.10.11 28.10.11 29.10.11 30.10.11 31.10.11 01.11.11 02.11.11 03.11.11 04.11.11 05.11.11 06.11.11 07.11.11 08.11.11 09.11.11 10.11.11 11.11.11 12.11.11 13.11.11

Greutate 98.000 100.000 101.600 103.200 104.600 106.100 107.100 107.700 108.100 107.600 106.800 106.200 105.700 104.900 103.200 102.200 100.550 99.500

98.800

98.100

97.000

Intrari

3.500

3.500

3.700

3.500

3.500

3.500

3.500

3.400

2.500

2.500

2.600

2.700

2.500

2.300

1.500

850

1.250

1.300

1.500

1.300

1.500

Iesiri

1.500

1.900

2.100

2.100

2.000

2.500

2.900

3.000

3.000

3.300

3.200

3.200

3.300

4.000

2.500

2.500

2.300

2.000

2.200

2.400

1.500

Total
100.000 101.600 103.200 104.600 106.100 107.100 107.700 108.100 107.600 106.800 106.200 105.700 104.900 103.200 102.200 100.550 99.500
Greutate/zi

99.800

98.100

97.000

97.000

ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA - ADULTI

C.N.P.

Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua

Zile de boala
R e s p TA P u l s T e m p D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

20

15

100

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta