Elaborarea planului de ngrijire:

Prezentarea cazului
CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele: Alexandru Maria
- Vrsta: 46 ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Cstorit
- Domiciliu: Judeul Neam
- Ocupaie: Casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de via i munc:
- Stres, Oboseal
-Obiceiuri: - fumtoare,
Medicaie dministrat naintea internrii:
Elementefizice:
-

Rh = negativ

Grupa sanguin = AB IV

Date antropometrice:
- Greutate = 78 kg
- nalime = 177 cm
Elementebiografice legate de sntate:
- A.H.C.: Nu prezint chisturi
- A.P.F.: - menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata
4-5 zile,
- flux menstrual moderat
- sarcini= 3, nateri = 2 , avorturi= 1
- A.P.P.: Infecii urinare, Abuz de analgetice (HTA Renoparenchimatoas)
Motivele internrii (semne i simptome):
- Sngerri menstruale abundente (metroragie)
- Menstruaii prelungite 7 zile sau mai mult
- Urinare frecvent
- Dificultate n golirea vezici urinare
- Senzaie de durere pelvian
Istoricul bolii:
- A aparut dupa a 2-a natere
- Se amelioreaz la caldur si se agraveaz la frig
Diagnostic medical la internare:
- Fibrom uterin
- Diabet
- HTA
Diagnostic la externare:
- Diabet
- HTA
Durata internrii: - 7 zile

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTRI
DE
INDEPENDENT

DE DEPENDEN

1. A respira si a
avea o bun
circulaie

-ritmul respiraiei e
modificat (plipnee)

2. A bea i a mnca

-restricii alimentare

3. A elimina

4. A se mica si a
avea o bun postur
5.A dormi, a se
odihni
6. A se imbrca i
dezbrca
7.A menine
temperatura
corpului in limite
normale

SURSA DE
DIFICULTATE

-pacienta prezint
dificultate la
respiraie

-pacienta prezint
dificultate la
alimentare
-metroragie,
-pacienta pierde sange
-infecie urinar
vaginal,
-urina nu este
corespunztoare din
punct de vedete
calitativ
-restricii ale mobilitii
-nu poate efectua
micri active
-anxietate, stres, strare
-pacienta nu poate s
de disconfort,
doarm, are nevoie de
impancientare
pastile pentru a se
liniti
-imobilitate
-6 ore de la
intervenie pacienta
nu se poate mbrca
singur
- temperatura 38,7 grade C -pacienta nu poate s
i menin
temperature n limite
normale

8.A fi curat, ngrijit

-edere n pat,
constrngeri fizice

-pacienta nu poate s
i fac igiena
corporala singur
9. A evita pericolele
-risc de crestere a TA,
-pacienta are ameeli
ameteli, cefalee,
cnd se ridic din pat
-plaga operatorie,
-pacienta se teme de
anxietate
complicaii
10. A comunica
-debit verbal bun
-pacienta vorbete
fara dificultate
11. A practica
-credincioasa
-pacienta se roaga ori
religia
de cte ori are ocazia
12. A se realiza
-anxietate
-pacienta se teme ca
nu se va face
snatoas
13. A se recrea
-imobilizare la pat
-pacienta nu are voie
s se deplaseze
14. A inva
-atenie sporit la ce se
-pacienta urmeaz
vorbete n jur
fiecare sfat primit
PROBLEME ACTUALE
PROBLEME POTENIALE
- alterarea strii de bine i a confortului
- risc de contactare a unei infecii
- aport insuficient de oxigen din cauza dureri in nosocomiale dupa examinare vaginal
piept
- alterarea eliminrilor din cauza eliminri
incomplete de urin
- dificultate in meninerea igienei
- dificultate n a se imbrca i dezbrca
- deficit in hidratare
- diminuarea ncrederii de sine

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. Alterarea respiraiei cauzat de boala manifestat prin polipnee;
2. Incapacitatea de deplasare cauzat de operaie manifestat prin edere in pat;
3. Perturbarea strii de confort cauzat de mobilizarea la pat manifestat prin
anxietate;
4. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminri
incomplete de urina;
5. Dificultate de deplasare cauzat de anxietate manifestat prin ameeli;
6. Alterarea respiratiei cauzat de dureri la nivelul toracelui manifestat prin
polipnee;
7. Alterarea starii genelale cauzat de fibrom uterin manifestat prin hemoragie;
8. Risc de infecie cauzat de examene pe cale vaginal manifestat prin durere;
9. Alterarea eliminrilor cauzat de imobilizarea la pat manifestat prin retenie
urinar;
10. Incapacitatea de mentinere a igienei cauzata de intervenia chirurgicala
manifestat prin stres.

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILOR

Problema/
Diagnostic de
nursing
1. Alterarea
respiraiei
datorit
durerilor la
nivelul
toracelui
manifestat
prin polipnee

2. Alterarea
tranzitului
cauzat de
fibrom uterin
manifestat
prin eliminari
incomplete

Intervenii
Obiective

Evaluare

Autonome

Delegate

- pacienta s nu
mai prezinte
durere la nivelul
toracelui
- refacerea
funciei
respiratorii

- am masurat funciile vitale

T.A., Respitaie, Temperatur,
Puls, i le-am notat n F.O.
- am instruit pacienta sa fac
exerciii de respiraie
- am pregatit pacienta psihic i
fizic
- am supravegheat pacienta
- am aerisit camera

- am informat pacienta asupra necesitaii

tratamentului
- am recoltat snge pentru: Hb, VSH,
Creatinin, Glicemie, Hct, WBC
- pregtesc pacienta pentru intervenia
operatorie
- am mbogit explicaia dat de medic
i m-am asigurat c pacientei i sunt
oferite rspunsuri la toate ntrebrile;
- obin consimmntul informal al
pacientei pentru efectuarea prelevrilor
- administrez medicamente la indicaia
medicului;
- servesc medicul cu instrumentarul
necesare

- pacienta
prezint o
respiraie normal
fr dureri in
piept

- pacienta sa
poat prezenta
eliminri
complete ale
vezicii
- pacienta s nu
prezinte senzaie

- am supravegheat pacienta
pentru a nu prezenta stare de
disconfort
- am instruit pacienta cum s se
relaxeze, pentru a facilita
eliminarea urinii
- am schimbat lenjeria de pat si

- am administrat medicamente dupa

prescripia medicala
- am pus o sonda vezicala la indicaia
medicului
- am masurat diureza

- pacienta elimin
toata urina din
vezic i nu mai
prezint dureri
sau usturime

de usturime sau
durere n timpul
miciunii
3. Alterarea
mobilizri
cauzat de
boala
manifestat
prin
imposibilitatea
efectuarii de
micari active

4.
Incapacitatea
meninerii
igieni cauzat
de intervenia
chirurgical

- pacienta s nu
i piard
mobilitatea
- pacienta s nu
i piard
ncrederea de
sine
- pacienta s nu
fie agitat

de corp

- am masat pari ale corpului

pentru meninerea mobiliti
- am ajutat pacienta s se
relaxeze
- am invaat pacienta s
gandeasc pozitiv
- am ajutat pacienta s i
recapete increderea n propria
for
- am ajutat pacienta la
mobilizarea activa i o
supraveghez
- pacienta s stea - am schimbat lenjeria de corp
linitit, relaxat i de pat
- pacienta s
- am curaat tegumentele cu apa
aiba incredere in i sapun
igiena oferit de - am sftui pacienta cu privire
asistente
la necesitatea igienei
- pacienta s
neleag
necesitatea
igiene

- am ajutat pacienta s i recapete

- pacienta se
mobilitatea dupa intervenia chirurgical deplaseaz fr
- am administrat medicamente dup
ajutor
prescripia medical
- am transmis pacientei toate indicaiile
medicului
- am raspuns la toate ntrebrile
pacientei pentru a o face s neleag
ceea ce vrea s tie
- am informat pacienta de prescripia
medical ce trebuie s o ia acas
- am masat tegumentele la indicaia
medicului
- am administrat medicamente dupa
prescripia medicala
- am realizat toaleta locala, spalarea
amnunit, dezinfectarea regiunilor
abdominale i spalarea cavitilor
vaginale cu soluii antiseptice

- pacienta i
efectueaz
singur igiena
corporala

5. Risc de
infectoare
cauzat de
examenele
vaginale

- pacienta s
aib ncredere c
totul va decurge
bine
- pacienta s stea
relaxat
- pacienta se
neleag
necesitatea
recoltarii
produselor
biologice
- pacienta sa nu
ia nicio infecie
nozocomical

- am asigurat confortul
pacientei
- am evaluat i msurat gradul
de anxitate al pacientei
- am nv pacienta tehnici de
relaxare i destindere
- am protejat pacienta de orice
contaminare
- am asigurat intimitatea
pacientei

- am informat pacienta despre

recomandrile pe care le va primi la
externare
- am instruit pacienta cu privire la
respectarea prescripiilor medicale i
dup plecarea din spital
- am informat pacienta care sunt
semnele i simptomele la care trebuie s
se adreseze imediat medicului.
- am informat pacienta de riscurile la
care se supune dac nu se prezint la
timp, la control

- pacienta nu
prezinta nicio
infecie

ANALIZE DE LABORATOR
Test
Hematologie
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite
Hematii
Trombocite
Gr.sg, Rh
Biochimie
TGP
TGO
Glicemie
Uree
Creatinin
Urin
Sumar urin

Mod de recoltare

Valori normale

Valori pacient

- 2 ml snge recoltat prin

puncie venoas;
- vacutainer cu dop mov cu
anticoagulant EDTA

12-16 mg/dl
36 46 %
5000 9000/mm3
3,5 5 milioane/mm3
150000-400000/mm3

11,5 mg/dl
48%
6000/mm3
4 milioane/mm3
300000/mm
AB IV Negativ

- 5 ml snge recoltat prin

puncie venoas;
- vacutainer cu dop rou
fr anticoagulant

< 35 u/L
< 35 u/L
70 110 mg/dl
20 50 mg/dl
60 /120 mg/dl

18 u/L
32 u/L
200 mg/dl
25 mg/dl
90 mg/dl

- prima urin de diminea

dup toalet riguroas;

- leucocite, glucoz,
bilirubin, corpi
cetonici, nitrii- absent
- densitate=1002-1035
-pH= 4,5 -8

negativ
negatv
absent
1025
5

- puncie capilar
- pe lam, cu ser test

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament
Doza de administrare
- Indometacin 50 g

Forme de
prezentare
- spozitoare
50 g

Mod de
administrare
- intrarectal 1-4/zi

- Clorocalcin 50 ml 12,2
%

- soluie 50
ml 12,2 %

- picturi orale 10
pic de 2/zi

- preparate din
calciu

-constipaie, durere
epigastric,
diaree

- Glubifer 100 mg

- drajeuri
100 mg

- adm. oral 3-6/zi

- proteic
cerebral,
deficit de fier

-senzaie
de vertij,
bufeuri de
caldur,
grea,
varsturi

- intrarectal 1-4/zi

- analeptic,
anticovulsiv si
sedativ

- nu
prezint

- Lizodon

- spozitoare

Aciune
- antiinflamator

Reacii
adverse
- grea,
varsturi,
diaree

Epicriza:
Pacient n vrst de 46
n urm cu 7 zile debuteaz cu Metroragie nsoite de durere i usturime
la mictiune .
Se pune diagnosticul de Fibrom Uterin.
Primete tratament cu Indometacin, Clorocalcin, Glubifer, Lizodon,
evoluia este favorabil, pacienta se externeaz.
Recomandri la externare:
- Odihn
- Diminuarea stresului
- Igien riguroas
- Tratamentul luat dup prescripia medical
- Control periodic