Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
CULEGEREA DATELOR
Surse de informare:
- Familia (mama);
- Echipa de îngrijire;
- Dosarul anterior;
- Literatura de specialitate;
- Buletinele de analiză anatomo-patologice.
Date fixe:
- Nume si prenume: M.B.;
- Nationalitate: romană;
- Vârsta: 5 luni;
- Grupa sanguină: B(III);
- Sexul: feminin.
Date variabile:
- Domiciliu: Oltenița, judetul Călărași;
- Condiţii de locuit: corespunzătoare, apartament 3 camere.
Pneumonie acută
Motivele internării: obstrucţie nazală, tuse seacă,agitaţie, refuzul alimentaţiei.
Anamneză:
AHC: fără importanţă;
APF: născut la termen, pe cale naturală, în prezentaţie craniană, G=3000 g şi
L=50 cm, SA=9/10, APP nu a prezentat.
Condiţii de viaţă bune.Locuinţă corespunzătoare.
Istoricul bolii:
Din afirmaţiile mamei, boala a debutat brusc, în urmă cu o zi cu obstrucţie nazală,
strănut, tuse, refuzul alimentaţiei. Pentru aceste motive s-a adresat medicului şi a
fost internată cu sugarul.
Antecedente heredo-colaterale: aparţinătorii neagă TBC
- mama: 28 ani – profesoară;
- tata: 30 ani – analist programator.
Antecedente personale fiziologice: primul copil născut la termen, G= 3000 g, SA= 9,
alimentat ntural până la vârsta de 3 luni, ulterior artificial, diversificat, vaccinat,
profilaxia rahitismului efectuată corect, cu Vigantol, dezvoltare psihomotorie
corespunzătoare.
Antecedente personale patologice: 2 rinofaringite tratate prin medicul de familie;
Examen clinic obiectiv:
Stare generală influenţată;
1
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
Talie 60 cm;
Greutate: 6000 g;
Perimetrul cranian = 50 cm;
Perimetrul toracic = 48 cm;
Stare de nutriţie: bună;
Tegumente şi mucoase: calde, moderată cianoza;
Pliu cutanat elastic;
Ţesut adipos subcutanat: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional;
Aparat respirator:
- obstrucţie nazală, tuse seacă, tiraj intercostal;
- torace normal conformat;
- vibbrţii vocale diminuat transmise;
- respiraţie aspră;
- ronchusuri bilateral.
Frecvenţa respiratorie: 35 r/minut.
Aparat cardio-vascular:
- aria precordială de aspect normal;
- măritate cardiacă în limite normale;
- şoc apexian în spaţiul VI i.c. stg. pe l.m.c.;
- zgomote cardiace ritmice, clare;
- nu se percep zgomote supraadăugate.Frecvenţa cardiacă = 120 b/min.
Aparat digestiv:
- hiperemie faringiană:
- abdomen suplu, elastic, nedureros, mobil cu mişcările respiratorii.Tranzit
intestinal prezent.Ficat, splină în limite normale.
Aparat uro-genital:
- loji renale libere, nedureroase, micţiuni spontane;
- organe genitale externe de aspect normal;
Otic: normal;
SNC: reflexul MORO prezent;
2
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
Identificarea datelor:
- Nevoia de a respira;
- Nevoia de a mânca si de a bea;
- Nevoia de a-şi menţine temperatura in limite normale;
- Nevoia de a evita pericolul;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a se mişca;
- Nevoia de a comunica;
- Nevoia de a se recrea;
- Nevoia de a se odihni;
- Nevoia de a învăţa.
3
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nume şi prenume: M.B.
Diagnostic: Pneumonie acută
DATA DIAGNOSTING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE NURSING
20.01.2021 Imobilitate Pacienta să aibă -am efectuat un program de -mama a înţeles impor-
Cauza tonusul muscular şi exer-ciţii fizice în funcţie de tanţa efectuării progra-
Hipertermie forţa musculară cauza imo- mului de exerciţii;
Manifestări păstrate bilizării şi de capacitatea -pacienta începe să
Diminuarea pacientei aibă tonusul muscular
mişcărilor normale (exerciţii fizice de extensie, adecvat, dar încă mai
flexie, are nevoie de ajutor din
rotaţie, încrucişarea membrelor partea personalului
superioare şi inferioare, de medical dar şi al
ridicare şi coborâre a copilului în mamei.
şezut, apoi culcat pe spate);
-am schimbat poziţia pacientei la
fiecare 2 ore punând-o într-o
pos-
tură adecvată;
-am educat mama ca în afară de
masaj şi exerciţii fizice, călirea
or-
ganizmului este importantă
pentru
întărirea rezistenţei
lui,realizându-se cu ajutorul
factorilor naturali: aer, soare.
20.01.2021 Hipertermie Pacienta să-şi menţi- -am aerisit încăperea; Pacienta încă mai pre-
Cauza nă temperatura cor- -am asigurat lenjerie lejeră, a- zintă febră,valoarea
Sindrom febril pului în limite fiziologi- decvată pentru a permite schim- temperaturii scăzând la
Manifestări ce, să fie echilibrată burile de căldură cu mediul 37,9 grade C.
Tegumente şi mucoa- hidroelectrolitic şi să exterior;
se uscate, inapetenţă, aibă o stare de bine -am aplicat comprese reci şi
facies vultuos fizic şi psihic. împachetări reci;
-am administrat medicamente
prescrise de medic: antitermice
şi antibiotice;
-am administrat pacientei canti-
tate mare de lichide pentru a-i
asigura echilibrul hidroelectroli-
tic;
-am schimbat des lenjeria de
pat şi de corp pentru
menţinerea
igienei tegumentelor;
-am înregistrat temperatura în
F.O.
20.01.2021 Eliminare urinară Pacienta să fie echili- -am efectuat zilnic bilanţul hidric -urina pacientei este de
inadecvată cantitativ brată hidroelectrolitic corectănd dezechilibrul acido- culoare galbenă,dar
şi calitativ şi acido-bazic, să nu bazic în funcţie de rezerva cantitatea nu este în
Cauza prezinte complicaţii alcalină, la indicaţia medicului; limite normale.
Proces infecţios urinare, diureza să fie -am cântărit zilnic pacienta;
Manifestări în limite normale şi să -am asigurat igiena corporală,
Urina în cantitate fie echilibrată psihic. schimbând lenjeria de pat şi de
mică corp ori de câte ori este nevoie;
-am notat diureza în F.O.
20.01.2021 Dificultate în respi- Pacienta să respire li- -am umezit aerul din încăpere Pacienta respiră mai
raţie ber, pe nas; să pre- cu ajutorul vaselor cu apă puse bine, dar încă mai pre-
Cauza zinte mucoase respi- pe calorifer sau cu apă alcooli- zintă tuse, rinoree, se-
prezenţa secreţiilor ratorii umede şi inte- zată; creţii nazale, tahicardie,
nazale şi traheobron- gre, să înghită fără di- -am administrat profilactic în pri- iar ritmul respirator se
şice ficultate, să prezinte ma zi oxigen înaintea sevirii me- apropie de valori
Manifestări căi permeabile şi o selor şi după mese; normale.
obstrucţie nazală, ri- bună respiraţie, să fie -am supravegheat în permanen-
noree, tuse, cianoză bine hidratată pentru ţă respiraţia sugarului pentru
perioro-nazală şi puls a i se fluidifica secre- depistarea unor complicaţii res-
tahicardic. ţiile, să nu devină sur- piratorii;
4
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
5
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
21.01.2021 Eliminare urinară Pacienta să fie echili- -am efectuat zilnic bilanţul hidric -urina pacientei este de
inadecvată cantitativ brată hidroelectrolitic corectănd dezechilibrul acido- culoare galbenă,diureza
şi calitativ şi acido-bazic, să nu bazic în funcţie de rezerva fiind la valori normale.
Cauza prezinte complicaţii alcalină, la indicaţia medicului;
Proces infecţios urinare, diureza să fie -am cântărit zilnic pacienta;
Manifestări în limite normale şi să -am asigurat igiena corporală,
Urina în cantitate fie echilibrată psihic. schimbând lenjeria de pat şi de
mică corp ori de câte ori este nevoie;
-am notat diureza în F.O.
21.01.2021 Dificultate în respi- Pacienta să respire li- -am umezit aerul din încăpere Pacienta respiră mai
raţie ber, pe nas; să pre- cu ajutorul vaselor cu apă puse bine, dar încă mai pre-
Cauza zinte mucoase respi- pe calorifer sau cu apă alcooli- zintă tuse, secreţii
prezenţa secreţiilor ratorii umede şi inte- zată; nazale, tahicardie, iar
nazale şi traheobron- gre, să înghită fără di- -am administrat profilactic în pri- ritmul respirator se
şice ficultate, să prezinte ma zi oxigen înaintea sevirii me- apropie de valori
Manifestări căi permeabile şi o selor şi după mese; normale.
obstrucţie nazală, ri- bună respiraţie, să fie -am supravegheat în permanen-
6
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
22.01.2021 Hipertermie Pacienta să-şi menţi- -am aerisit încăperea; Pacienta nu mai prezintă
Cauza nă temperatura cor- -am asigurat lenjerie lejeră, a- febră, temperatura cor-
Sindrom febril pului în limite fiziologi- decvată pentru a permite schim- pului fiind la valori nor-
Manifestări ce, să fie echilibrată burile de căldură cu mediul male.
Tegumente şi mucoa- hidroelectrolitic şi să exterior;
se uscate, inapetenţă, aibă o stare de bine -am aplicat comprese reci şi
facies vultuos fizic şi psihic. împachetări reci;
-am administrat medicamente
prescrise de medic: antitermice
şi antibiotice;
-am administrat pacientei canti-
tate mare de lichide pentru a-i
asigura echilibrul hidroelectroli-
tic;
-am schimbat des lenjeria de
pat şi de corp pentru
menţinerea
igienei tegumentelor;
-am înregistrat temperatura în
7
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
F.O.
22.01.2021 Dificultate în respi- Pacienta să respire li- -am umezit aerul din încăpere Pacienta respiră mai
raţie ber, pe nas; să pre- cu ajutorul vaselor cu apă puse bine, dar încă mai pre-
Cauza zinte mucoase respi- pe calorifer sau cu apă alcooli- zintă tuse, iar ritmul res-
prezenţa secreţiilor ratorii umede şi inte- zată; pirator se apropie de
nazale şi traheobron- gre, să înghită fără di- -am administrat profilactic în pri- valori normale.
şice ficultate, să prezinte ma zi oxigen înaintea sevirii me-
Manifestări căi permeabile şi o selor şi după mese;
obstrucţie nazală, ri- bună respiraţie, să fie -am supravegheat în permanen-
noree, tuse, cianoză bine hidratată pentru ţă respiraţia sugarului pentru
perioro-nazală şi puls a i se fluidifica secre- depistarea unor complicaţii res-
tahicardic. ţiile, să nu devină sur- piratorii;
să de infecţie şi să fie -am dezobstrurat căile respirato-
echilibrată psihic. rii superioare prin instilaţii naza-
le cu ser fiziologic;
-am efectuat pacientei gimnas-
tica respiratorie;
-am instituit PEV conform indi-
catiilor medicului, pentru a reali-
za hidratarea copilului;
-am educat mama pentru a folo-
si batista de unică folosinţă pen-
tru evitarea împrăştierii secreţii-
lor nazale.
22.01.2021 Dificultate de a se Pacienta să prezinte -am aerisit salonul pentru reîn- Pacienta are un somn
odihni un somn corespunză- prospătarea aerului înainte de liniştitor, dormind 8 ore,
Cauza tor cantitativ şi calita- culcare şi am efectuat exercitii dar încă mai prezintă
Obstrucţie nazală,tu- tiv corespunzător vâr- respiratorii; treziri repetate.
se,mediul spitalicesc. stei -am asigurat liniştea şi am înlă-
Manifestări turat sursele luminoase pe tim-
Calitatea somnului pul nopţii;
Somn agitat -am efectuat pacientei o baie
caldă înainte de culcare;
-am observat şi am notat toate
schimbările care survin în starea
pacientei;
-am administrat tratamentul indi-
cat de medic, observănd efectul
acestuia;
-am observat somnul, calitatea
acestuia, raportul dintre starea
de veghe şi somn.
23.01.2021 Dificultate în respi- Pacienta să respire li- -am umezit aerul din încăpere Pacienta respiră mai
raţie ber, pe nas; să pre- cu ajutorul vaselor cu apă puse bine, dar încă mai pre-
Cauza zinte mucoase respi- pe calorifer sau cu apă alcooli- zintă tuse, iar ritmul res-
prezenţa secreţiilor ratorii umede şi inte- zată; pirator se apropie de
nazale şi traheobron- gre, să înghită fără di- -am administrat profilactic în pri- valori normale.
şice ficultate, să prezinte ma zi oxigen înaintea sevirii me-
Manifestări căi permeabile şi o selor şi după mese;
obstrucţie nazală, ri- bună respiraţie, să fie -am supravegheat în permanen-
noree, tuse, cianoză bine hidratată pentru ţă respiraţia sugarului pentru
perioro-nazală şi puls a i se fluidifica secre- depistarea unor complicaţii res-
tahicardic. ţiile, să nu devină sur- piratorii;
să de infecţie şi să fie -am dezobstrurat căile respirato-
echilibrată psihic. rii superioare prin instilaţii naza-
le cu ser fiziologic;
-am efectuat pacientei gimnas-
tica respiratorie;
-am instituit PEV conform indi-
catiilor medicului, pentru a reali-
za hidratarea copilului;
-am educat mama pentru a folo-
si batista de unică folosinţă pen-
tru evitarea împrăştierii secreţii-
lor nazale.
23.01.2021 Dificultate de a se Pacienta să prezinte -am aerisit salonul pentru reîn- Pacienta are un somn li-
odihni un somn corespunză- prospătarea aerului înainte de niştitor, fără treziri
Cauza tor cantitativ şi calita- culcare şi am efectuat exercitii repetate.
Obstrucţie nazală,tu- tiv corespunzător vâr- respiratorii;
se,mediul spitalicesc. stei -am asigurat liniştea şi am înlă-
Manifestări turat sursele luminoase pe tim-
Calitatea somnului pul nopţii;
8
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
ROLUL DELEGAT
9
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
Pacient: M.B.
Diagnostic: Pneumonie acută
Data Func;iile vitale Analize Alte Tratament Dietă
Reale Normale investigaţi
i
20.0 P R T Testarea 2 Oxigenoterapie; Ampicili- Regim
1 120b/ 35 D:37.9°C UI PPD nă 250mg i.m.1fl/6ore; cu
2021 m r/mi S:38.1°C Oxacilină 250mg suplimen
in n i.m.1fl/12ore;Fenobarbita t de
l cp 0.015 lcp/zi; Glucoză lichide
33% 1 f per os;
Paraceta-mol 125 mg2x1
sup/zi;
Bromhexin sol. 5
pic*3/zi;
Ser fiziologic: instilaţii
nazale
21.0 128b/ 38 D:37.6°C Hb=12.86g% 12-15g% Radiografi Oxigenoterapie; Ampicili- Regim
1 m r/mi S:37.8°C Nt:39% 37-47% e nă 250mg i.m.1fl/6ore; cu
2021 in n L:8500/mm³ 4000-8000/ pulmonară: Oxacilină 250mg suplimen
NS:63%NN:3% mm³ 50- Hipertrofie i.m.1fl/12ore;Fenobarbita t de
E:2% M:3% 70% timică l cp 0.015 lcp/zi; Glucoză lichide
Ly:29%T=230 1-3% 1-4% Opacităţi 33%1 f per os; Paraceta-
000/mm³ 4-8%20- interstiţiale mol 125 mg 2x1 sup/zi;
Calcemie:9.1C 30% bronho- Bromhexin sol. 5
a 150000- vasculare pic*3/zi;
ionicVSH:12/3 300000/mm hilare şi Ser fiziologic: instilaţii
0 ³ infrahilare nazale
mm Examen 9-11% 7-
de urină:ph 14mm
acid
Leucocite:rare rare
Celule
epiteliale
:rare
22.0 126 40 D:36.6°C Coproparazitar negativ Ampicilină 250mg i.m. Regim
1 b/min r/mi S:36.7°C : 1fl/6ore;Oxacilină 250mg cu
2021 n negativ i.m. 1fl/12ore;Fenobarbi- suplimen
tal cp 0.015 t de
1cp/zi;Gluco-ză 33% 1f lichide
per os;Parace-
tamol 125 mg 2x1sup/zi;
Bromhexin sol.5picx3/zi;
Ser fiziologic:instilaţii
nazale
22.0 120 42 D:36°C IDR:0mm Oxigenoterapie; Ampicili- Regim
1 b/min r/mi S:36.4°C nă 250mg i.m.1fl/6ore;
2021 n Oxacilină 250mg
i.m.1fl/12ore;Fenobarbita
l cp 0.015 lcp/zi; Glucoză
33%1 f per os; Paraceta-
mol 125 mg 2x1 sup/zi;
Bromhexin sol. 5
pic*3/zi;
Ser fiziologic: instilaţii
nazale
24.0 112 34 D:36.5°C Oxigenoterapie; Ampicili- Regim
1 b/min r/mi S:36.9°C nă 250mg i.m.1fl/6ore;
2021 n Oxacilină 250mg
i.m.1fl/12ore;Fenobarbita
l cp 0.015 lcp/zi; Glucoză
33%1 f per os; Paraceta-
mol 125 mg 2x1 sup/zi;
Bromhexin sol. 5
pic*3/zi;
Ser fiziologic: instilaţii
nazale
10
Universitatea Bioterra București
AMG III
RUSA (VETRENEANU)LUCIANA
11