Plan de ingrijire al pacientului cu angina pectorala

1. Culegerea datelor
Nume: F.
Prenume: G.
Sex: masculin
Varsta: 55 ani
Ocupatie: casnic
Stare civila: casatorit
Nationalitate: roman
Domiciliu: Iasi, str.Primaverii nr.2, bloc C3, ap.20
Data internarii: 30.01.2023
Data externarii: 03.02.2023
2. Diagnostic la internare: Angor prelungit, HTA esentiala severa, Dislipidemie,
Obezitate grad III
3. Diagnostic principal al externarii: Angor intricat, Steatoza Hepatica
4. Diagnostice secundare la externare: Bronsita acuta, HTA esentiala severa,
Cardiopatie hipertensiva, Dislipidemie in tratament, Stenoza hepatica, Obezitate grad III
5. Motivele internarii: durere toracica anterioara insotita de dispnee si fatigabilitate
6. Antecedente personale: HTA, obezitate grad III
7. Antecedente heredo-colaterale: mama – cardiaca
8. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 55 de ani cu antecedentele mentionate mai sus
se interneaza cu acuzele mentionate cu debut de aproximativ 4 zile.
9. Examen clinic general:
-Inaltime: 1,70 m
-Greutate: 116 kg
-BMI: 40,1
-Stare generala: prezenta
-Tesut conjunctiv - adipos: important + aerocolie masiva
-Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice, AV=60 b/min, TA=180/100 mmHg,
ECG: RS, AV=60b/min, raluri sibilante disseminate, regiunea precordiala de aspect normal,
soc apexian in spatiul V IC stang, artere periferice pulsatile, vene superficial permeabile
-Aparat digestiv: abdomen dentins, simetric, care participa in mod redus la miscarile
respiratorii, tranzit digestiv ürezent pentru materii fecale si gaze. Ficat, cai biliare, splina:
nepalpabile
-Aparat genito-urinar: vezica urinara cu mucoasa ingrosata
-Sistem nervos: orientat temporaro-spatial, ROT prezente
-Sistem endocrin: tiroida nepalpabila
-Tegumene, mucoase, fanere: palide
-Sistem ganglionar: integru
-Sistem muscular: normoton
-Sistem osteo - articular: integru
-Aparat respirator: miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normala,
sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent bilateral. CRS libere
AMR egal bilateral, MV prezent, R=20 r/min
10. Examene paraclinice:
-RX.CP: pulmoni normali cu varsta, cord cu alungirea si bombbardarea VS, aoera noemala
radiologic
-Ecografie abdominala: Ficat LS 87 cu hiperreflectivitate accentuate, Hepatomegalie VP 13,
Colecist cudat infundibular, sediment abundant, fara calculi, Rinichi dr.+stg. normal
ecografic, LDH 131, CBI H nedilatate, pancreas diametru 30, cephalic, hiperecogenitate
moderata, splina 102, aerocolie masiva + tesut adipos important, vizualizare dificila, vezica
urinara minim capacitate, prostate normala
-Examen gastroenterologic: Diagnostic: Steatoza Hepatica: Sdr. Dislipidemic
11. Analize de laborator:
-HLG=1
-Hgb/dl=13/9
-HT%=42,8
-GA%=5700
-Gr.%=66
-Ly%=26,1
-Mo.%=7,7
-Tromn.=241000
-Glucoza=120 mg/dl
-TGO=48 U/L
-LDL-Cholesterol=173 mg/dl
-Trygliceride=122 mg/dl
-Creatinina=0,70 mg/dl
-TSH=1,39 min/L
-AST=29 U/L
-Fosfataza alcalina=56 U/L
-ALT=46 U/L
-GGT=22 U/L
12. Plan de nursing:
*Obiective:
- Pacientul sa prezinte o tensiune arteriala buna, o respiratie adecvata si o
diminuare a durerii precordiale in decurs de 2 zile
- Pacientul sa aiba o greutate corporala specifica varstei, inaltimii si sexului
- Pacientul sa prezinte un ritm cardiac corespunzator varstei
- Pacientul sa beneficieze de o odihna corespunzatoare
- Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic
- Pacientul sa nu fie anxios
- Pacientul sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare
- Pacientul sa primeasca toate informatiile necesare despre starea de actuala de
sanatate
*Interventii autonome:
- Asigurarea conditiilor igienice din incapere;
- Urmarirea atenta a pacientului monitorizand pulsul si tensiunea arteriala;
- Invatarea pacientului cum sa aiba o alimentatie echilibrata (fara exces de
NaCl si grasimi);
- Invatarea pacientului cum sa intrerupa consumul de tutun, alcool, cofeina;
- Invatarea pacientului cum sa evite sedentarismul;
- Invatarea pacientului cum sa poarte imbracaminte lejera;
- Supravegherea pacientului, intensitatea durerii, semnele insotitoare;
 - Urmarirea efectului medicatiei si aplicarea tehnicilor de favorizare a circulatiei;
- Informarea pacientului asupra stadiului bolii sale
*Interventii delegate:
- Administrarea medicatiei prescrise de medic: antiaritmice, anticoagulante,
tonice, cardiace, diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase;
- Efectuarea analizelor de laborator la indicatia medicului;
- Pregatirea pacientului pentru examenele paraclinice prescrise de medic.
*Nevoi fiziologice afectate:
- A respira si a avea o circulatie adecvata
- A se alimenta si hidrata
- A elimina
- A se misca si a avea o buna postura
- A dormi si a se odihni
- A se imbraca si dezbraca
- A-si mentine temperatura corpului in limite normale
- A fi curat, ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele
- A evita pericolele
- A comunica
- A-si actiona conform credintelor si valorilor
- A se fi util si a se realiza
- A se recrea
- A invata sa-si pastreze sanatatea
 PLAN DE INGRIJIRE

Nevoi fiziologice Diagnostic de nursing Obiective Interventii ale asistentului medical Evaluare
afectate

autonome delegate

1.A respira si a avea P: durere la nivelul Pacientul sa prezinte o Invatarea pacientului sa Administrarea medicatiei Pacientul prezinta valori
o circulatie adecvata toracelui, dificultate de respiratie adecvata, o intrerupa consumul de prescrise de medic: normale ale functiilor vitale in
a respira tensiune arteriala buna tutun, alcool, cofeina. antiaritmice (Coryol, decurs de 2 zile.
E: HTA, pozitie si o diminuare a durerii Urmarirea atenta a Dilatrend,Propafenona),
inadecvata precordiale in decurs pacientului monitorizand anticoagulante, cardiace
S: junghi toracic, de 2 zile. respiratia, pulsul si (Atacand, Preductal),
senzatie neplacuta in tensiunea arteriala. Urmarirea efectului
regiunea inimii, Invatarea pacientului sa medicatiei prescrise de
respiratie accelerata faca gimnastica medic si aplicarea tehnicii
respiratorie, de mers si de favorizare a circulatiei.
de relaxare.

2.A se alimenta si P: alimentatie si Pacientul sa aiba o Invatarea pacientului sa
hidrata hidratare neadecvata greutate corporala in aiba o alimentatie
E: surplus functie de inaltime, echilibrata.
S: anxietate varsta si sex. Invatarea pacientului
metode de relaxare.
Urmarirea periodica a
greutatii.
Pregatirea fizica si
psihica a pacientului
pentru efectuarea
investigatiilor imagistice.
Invatarea bolnavului sa Pacientul este echilibrat
consume numai alimentele hidroelectrolitic.
incluse in regimul impus de
medic.
Recoltarea produselor
biologice pentru laborator.
Administrarea medicatiei
indicate de medic (Sortis,
Omeran, Simgal)
Administrarea diureticelor
prescrise de medic
(Tertensif, Furosemid,
Spironolactona).
3.A elimina — — — — Pacientul este independent

4.A se misca si a P: dureri puternice in Pacientul sa Invatarea pacientului sa Administrarea Obiectiv realizat.
avea o buna postura zona pectorala beneficieze de un evite sedentarismul. medicamentelor impuse de
E: boala microclimat adecvat. medic (Betaloc, Tritace,
S: frica, neliniste Trombostop)

5.A dormi si a se P: dificultate de a se Pacientul sa Identificarea cauzei lipsei Administrarea medicatiei Pacientul prezinta un somn
odihni odihni beneficieze de o de somn si cauza indicate de medic si calitativ si cantitativ
E: dureri precordiale odihna anxietatii. observarea efectului corespunzator varstei.
S: ore insuficiente de corespunzatoare. Invatarea pacientului sa acesteia. (Fenobarbital
somn poarte imbracaminte
lejera.

6.A se imbraca si — — — — Pacientul este independent.

dezbraca

7.A-si mentine — — — — Pacientul este independent.

temperatura
corpului in limite
normale

8.A fi curat, ingrijit, P: dificultate de a-si Pacienta sa prezinte o Asigurarea conditiilor Supravegherea Obiectiv realizat.
a-si proteja efectua in totalitate si igiena igienice din incapere. pacientului, intensitatii
tegumentele si cu usurinta toaleta corespunzatoare. durerii si a semnelor
mucoasele generala insotitoare.
E: durere
S: agitatie

9.A evita pericolele — — — — Pacientul este independent.

10.A comunica — — — — Pacientul este independent.

11.A-si actiona — — — — Pacientul este independent.

conform credintelor
si valorilor

12.A fi util si a se — — — — Pacientul este independent.

realiza

13.A se recrea — — — — Pacientul este independent.

14.A invata sa-si P: neliniste Pacientul sa prezinte o Explicarea pacientului Informarea pacientului Obiectiv relizat.
pastreze sanatatea E: Lipsa informatiilor stare de liniste. importanta respectarii asupra stadiului bolii sale.
necesare despre tratamentului impus.
afectiune
S: frica
Evaluare

Pacienta F.G. în vârstă de 55 de ani s-a internat la Spitalul Municipal de

Urgență, secția Cardiologie, fiind diagnosticat cu Angina pectorala.

Motivele internării au fost: durere toracica anterioara insotita de dispnee si

fatigabilitate

Pacientului s-au acordat următoarele îngrijiri:

- Așezarea bolnavului în poziție antalgică;

- Prevenirea aparițiilor altor complicații prin sedarea durerii;

- Urmărirea și notarea valorilor funcțiilor vitale în F.O;

- Pregătirea pacientului pentru investigații;

- Impunerea pacientului repausului la pat;

Pacientul a fost externat cu următoarele recomandări: respectarea regimului

alimentar, respectarea tratamentului prescris de medic, evitarea efortului fizic,
prezentarea la controlul periodic.