I.

CULEGEREA DATELOR:
1. Date privind identitatea pacientei:
Nume: H.
Prenume: N.
Sex: Feminin
Vârsta: 81 ani
2. Anamneza:
Antecedente heredocolaterale:
- nu cunoaște
Antecedente personale:
Patologice:
- pacientă cunoscută cu multiple patologii cardiace
- fibrilație atrială permanentă
- insufuciențe valvulare
- ateroscleroza obliterantă
- hipertensiune arterială grad III
- diabet zaharat tip II insulino-necesitant
- intervenții chirurgicale: nu
- nu se știe alergică la medicamente sau alimente
3. Motivele internării:
- edeme ale membrelor inferioare bilateral
- ulcerații la nivelul gambelor bilateral,
- dispnee inspiratorie la eforturi fizice mici
- dureri toracice anterioare, vertij
- cefalee occipitală, palpitații, dureri poliarticulare, simptome accentuate în ultima lună.
- Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.
4. Istoricul bolii:
Pacientă în vârstă de 81 ani cunoscută cu patologie cardiacă (HTA, boală ischemică
cardiacă). Se internează pentru edeme ale membrelor inferioare bilateral, ulcerații la nivelul
gambelor bilateral.

5. Diagnosticul medical la internare:

- Ulcerații la nivelul gambelor, bilateral.
Examen clinic general:
La examenul obiectiv la internare stare generală influenţată, afebrilă, tegumente mai
palide, mucoase uscate, ulcerații la nivelul gambelor bilateral, varice hidrostatice membrele
inferioare bilateral, dureri la percuţia coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, murmur
vezicular abolit în treimea inferioară bilateral, cu matitate la acest nivel, cu raluri subcrepitante
bazal bilateral, aria matităţii cardiace mărită în sens transversal, şoc apexian în spaţiul VI
intercostal în afara liniei medioclaviculare, TA – 155/75 mmHg, zgomote cardiace
inechidistante, inechipotente, cu deficit de puls, AV – 64/min. (fibrilaţie atrială), abdomen suplu,
elastic, cu matitate la percuție, sensibil la palpare în hipocondrul drept și epigastru, ficat cu
marginea inferioară la 2 cm sub rebordul costal, marginea anterioară rotunjită şi splină
nepalpabilă. Analizele de laborator efectuate au evidenţiat sindrom inflamator biologic, anemie
normocromă normocitară ușoară, examen bacteriologic din ulcerații pozitiv cu proteus, sideremie
scăzută şi gamaGT crescut. Electrocardiograma: Fibrilaţie atrială, ax + 105 grade, 82/min.,
hipertrofie ventriculară stângă, leziune și ischemie subendocardică inferioară şi anterioară.
Examen clinic local:
Pacienta prezinta edeme ale membrelor inferioare bilateral, ulcerații la nivelul gambelor
bilateral.

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. Durere din cauza ulcerațiilor manifestată prin anxietate.
2. Alterarea funcțională a venelor legată de dificultăți circulatorii la nivelul membrului
inferior și manifestată prin edeme.
3. Alterarea integrității tegumentelor datorită stazei venoase manifestată prin necroza
țesuturilor și ulcerații.
4. Alterarea mobilității fizice legate de durere, manifestată prin diminuarea mișcărilor și
dificultate de deplasare.
5. Insomnie legată de dureri la nivelul membrului inferior drept și manifestată prin
iritabilitate, anxietate, oboseală.
6. Necesitatea administrării de insulină legat de nerespectarea regimului recomandat datorită
diabetului.

Plan de nursing
III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
1.Pacienta să nu mai -se așeaza pacienta - la indicația - starea pacientei este
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
prezinte durere. într-o poziţie medicului am recoltat ameliorată în urma
Pacienta să nu mai antalgică. sânge și urină pentru îngrijirilor acordate.
fie anxioasă - se planifica un investigații de
program de exerciții laborator; am pregătit
în funcție de cauza și însoțit paciente la
imobilizării și de investigații: EKG,
capacitatea pacientei. Rx, Ecodoppler.
- se educa pacienta să - administrez
efectueze mişcări tratamentul
pasive şi active ale medicamentos la
membrelor indicația medicului:
Se măsoara funcțiile Tramadol fl.
vitale și vegetative și
le notez în foaia de
temperatură.
2.Pacienta să prezinte - învăț pacienta să - administrez - rezultate de
o circulație adecvă. aibă o alimentație tratamentul laborator: - sediment
Pacienta să nu mai corespunzătoare medicamentos la urinar: relativ
prezinte edeme. (bogată în fructe indicația medicului: frecvente celule
legume), să reducă Tarosin tb., Lanolina epiteliale plate, rare
grăsimile și NaCl din Anhidra (20 gram). leucocite și hematii
alimentație; dismorfe.
- urmăresc efectul - după administrarea
medicamentelor; tratamentului
- aplic tehnici de circulația pacientei s-
favorizare a a îmbunătățit,
circulației (exerciții edemele s-au
active, pasive, ameliorat.
masaje).
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
3.Pacienta să prezinte - se iau măsuri de - dezinfecția plăgii cu - pacienta este
tegumente integre, prevenire a infecțiilor acid boric (12 gram); îngrijită.
făra necroză și nosocomiale; - se recoltează - pe mediile de
ulcerații. - leziunile vor fi secreții din plagă; cultură nu s-au
Pacienta să nu devină protejate cu - înlăturarea țesutului dezvoltat germeni
sursă de infecții pansament efectuat în necrozat. patogeni.
nosocomiale. condiții de perfectă - administrez
asepsie; tratamentul
- supraveghez ca medicamentos la
pansamentele să nu indicația medicului:
fie prea strânse, Hyalo 4 control
pentru a nu împiedica (cremă 25 g).
circulația sanguină.
4.Pacienta să nu mai - planific un program - la indicația -durerea se
prezinte durere. de exerciții în funcție medicului recoltez ameliorează o dată cu
Pacienta să aibă de cauza imobilizării sânge și urină pt administrarea
tonusul muscular și de capacitatea investigații de tratamentului.
adecvat, să-și pacientei; laborator;
mențină satisfăcute - am ajutat pacienta -administrez
celelalte nevoi să efectueze mișcări tratamentul
fundamentale. pasive și active ale medicamentos la
membrelor inferioare; indicația medicului:
- am suplinit pacienta Alindor – 500 mg.
în satisfacerea
nevoilor
fundamentale.
5.Pacienta să - se învăța pacienta să - administrez - pacienta se
beneficieze de somn practice exerciții de tratamentul odihnește în cursul
corespunzător relaxare, exerciții medicamentos la nopților
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
cantitativ și calitativ. respiratorii; indicația medicului:
- se stabileste cauza Diazepam tb.
insomniei, observ
calitatea somnului,
orarul somnului;
- se aeriseste salonul;
6.Pacienta să -se exploreza - administrez - pacienta este
respecte regimul preferințele pacientei tratamentul alimentată și
alimentar asupra alimentelor medicamentos la hidratată
recomandat. permise și interzise; indicația medicului corespunzător
- am sfătuit pacienta insulina: Lantus regimului dietetic.
să respecte regimul SoloStar 100
alimentar; unităţi/ml soluţie
- se respecta regimul injectabilă în stilou
igieno-dietetic; injector (pen)
- învăț pacienta preumplut.
asupra valorii
energetice a
alimentelor și
necesarul în funcție
de activitățile fizice și
vârstă.