Îngrijiri Paliative

Evaluarea generală a bolnavului

Curs AMG IV sem. 1
2020-2021
Obiective
 ATITUDINI
 Sa reflecteze asupra notiunii de ingrijire holistica a
pacientului cu cancer aflat in ingrijiri paliative
 CUNOSTINTE
 Sa explice rolul evaluarii holistice in IP
 Sa enumere cele 7 aspecte care trebuie evaluate conform
protocolului de evaluare generala
 Sa enumere scale utilizate in evaluarea diferitelor domenii
ale IP
 ABILITATI
 Sa aplice protocolul de evaluare generala la un pacient dat (
de lucrat in seminar)
Îngrijirea paliativă
 Ingrijirea paliativa este “acea abordare care
imbunatateste calitatea vietii pacientilor si
familiilor care se confrunta cu problemele date
de o boala amenintatoare de viata, prin preventia
si alinarea suferintei, prin identificarea precoce,
evaluarea impecabila si tratamentul impecabil al
durerii si al altor probleme fizice, psiho-sociale si
spirituale”. OMS 2002
Îngrijirea paliativă
 “Un medic este obligat să ia în considerare
mai mult decât un organ bolnav, mai mult
chiar decât omul ca întreg – el trebuie să
vadă omul în lumea lui”.
Harvey Cushing
Etapele evaluarii holistice
 Evaluam suferinta persoanei cu o boala
cronica progresiva
 Diagnostic al suferintei
 Plan de management al persoanei bolnave
si familiei acesteia
 Brief Pain Inventory –
Scurt Inventar Al Durerii
Instrument pt evaluarea
durerii:
 Localizare
 Intensitate (maxima,medie,
minima,actuala)
 Tratament administrat pt
controlul durerii
 Beneficiul tratamentului
 Cum influenteaza durerea
starea generala, mobilizarea,
relatiile cu cei din jur,
somnul, pofta de mancare,
pofta de viata,munca?
ESAS
(Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
 Serie de 9 scale analog vizuale/ numerice pentru:
 durere
 oboseala
 greaţă
 depresie
 anxietate
 somnolenta
 apetit
 stare de bine
 dispnee
 o SAV suplimentară
 Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom – valorile se
trec într-un grafic.
ESAS
POPESCU MARIETA
Evaluați simptomele riguros

Verificați dacă este o urgență?

Luați în considerare cauzele potențiale și nu uitați să

luați în considerare si alte cauze decât cele date de
boala de bază.

Luați în considerare impactul simptomului asupra

calității vieții pacientului.
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
PRINCIPII DE GESTIONARE A SIMPTOMELOR

1. Preveniți ceea ce este posibil să preveniți

De exemplu:
• Când cineva începe să ia opioide, ar trebui să înceapă și
laxative. Monitorizați peristaltismul.
• Prevenție xerostomie, candidoză, mucozită
• Prevenție escare etc.
2. Anticipați simptomele și prescrieți anticipativ cand
este cazul
Ex: starea terminală, pacientul cu risc hemoragic etc
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
GESTIONARE SIMPTOME - NON-FARMACOLOGIC

 Nu uitați să luați în considerare strategiile non-

farmacologice pentru a ajuta la ameliorarea
simptomelor,
 de ex. simpla repoziționare sau utilizarea TENS poate ajuta pentru ameliorarea durerii;
terapiile complementare pot ajuta in cazul afectarii psihologice.

 Deși dovezile pentru astfel de tratamente nu este

 puternica, unii pacienți le consideră de ajutor.

A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, NHS, version 6, p 6-7.
GESTIONARE SIMPTOME -FARMACOLOGIC
Luăm în considerare dacă tratamentul în sine poate provoca suferință și,
poveri sociale sau financiare
Pus in balanta beneficiile vs povara in mod particular pentru situatia acelui
pacient. (efecte secundare, interacțiuni medicamentoase)

Regula proporționalității: tratamentul de lungă durată este contraindicat

atunci când provoacă mai multă suferință decât beneficii!

Ex:
•
Acest lucru trebuie discutat cu pacientul și familia lor, de exemplu, tratarea
anemiei cu transfuzie de sânge poate să nu fie în interesul pacientului, dacă
este puțin probabil să trăiască mult mai mult și ar trebui să călătorească la
spital pentru a primi transfuzia.
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
GESTIONARE SIMPTOME -FARMACOLOGIC

Răspundeți la simptome înainte ca acestea să

escaladeze (înainte ca aceasta să devină o criză)

• Dacă apare durerea, nu așteptați să devină severă înainte

de a iniția tratamentul. Același lucru este valabil și cu alte
simptome, de exemplu, dacă cineva este agitat la prânz...
este foarte probabil să fie agitat și să nu poată dormi la
miezul nopții.

A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
 GESTIONARE SIMPTOME -FARMACOLOGIC

Tratează ceea ce este tratabil

Dacă puteți trata cauza subiacentă a simptomului, se vor reduce si
simptomele.
Ex:
Aceasta include intervenții oncologice, cum ar fi chimioterapia și
radioterapia, în măsura în care starea pacientului o permite. Poate fi
cea mai bună modalitate de a îmbunătăți starea pacientului, chiar
dacă nu poate vindeca cancerul.

Unele complicații ale unei boli pot fi tratabile, de exemplu, tratarea

pneumoniei cu antibiotice pentru îmbunătățirea tusei unui pacient
sau tratarea constipației pentru îmbunătățirea durerii abdominale,
greață vărsături date de HIC, etc
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
 EVALUĂM
5.STARE PSIHO-SOCIALĂ
 Gradul de înţelegere şi acceptare a bolii de
către pacient şi familie
 Simptome psihiatrice/ psihologice
 Suport social:
 Familial
 Comunitar
 Resurse materiale
INSTRUMENTE: PHQ-9,MMSE,C AM-RASS,
GENOGRAMA
Pe plan PSIHO-EMOTIONAL

 Nevoia de comunicare - constientizarea diagnosticului si

prognosticului,confidentialitate
 Implicare in decizii:competent/ persoana delegata
 Reactii fata de boala,temeri,emotii si mecanisme de
adaptare
 Relatii interpersonale dificile
 Anxietate,depresie,delir,potential de autoranire/ suicid
 PHQ-9
 InstrumentPATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE
folosit pt screening,diagnosticul,
evaluarea severitatii si monitorizarea depresiei
 Cuprinde criteriile de diagnostic DSM –IV pt depresie
 Intrebarea 9 a PHQ-9 verifica prezenta si durata ideilor
suicidare
 Completat de catre pacient in cateva minute/ repetat
pentru monitorizare.
RASS - Scala de sedare şi agitaţie
Richmond
Scor Termen Descriere
+4 Combativ Combativ,violent,pericol pentru îngrijitor

+3 Foarte agitat Trage de tuburi/ catetere,agresiv

+2 Agitat Mişcări frecvente fără scop

+1 Neliniştit Anxios dar fără mişcări agresive

0 Alert şi calm Conștiență normală

-1 Ameţit Nu este complet alert dar deschide ochii la comandă vocală > 10
sec
-2 Sedare usoara Trezire scurta la comanda vocala <10 sec

-3 Sedare moderata Miscare sau deschidere a ochilor la comanda vocala dar fara
contact vizual
-4 Sedare profunda Nu raspunde la voce dar misca sau deschide ochii la stimulare
fizica
-5 Coma Nu raspunde la voce sau stimulare fizica
Procedura de evaluare RASS
 1. Observă pacientul
a.pacient alert,neliniştit sau agitat (scor 0 la +4)
 2. Dacă nu este alert rosteşte numele pacientului şi spune-i să
deschidă ochii şi să privească spre tine
a. pacientul se trezeşte şi susţine contactul vizual (scor –1)
b. pacientul se trezeşte deschide ochii dar nu susţine contactul vizual (scor –2)
c. pacientul mişcă sau deschide ochii ca răspuns la voce dar fără contact vizual (scor
–3)
 3. Daca pacientul nu răspunde la stimuli verbali stimulează fizic
pacientul prin scuturarea umărului sau frecarea sternului
a.pacientul răspunde cu mişcare la stimulare fizica (scor –4)
b.pacientul nu răspunde la stimulare (scor –5)
 4. Dacă RASS este -4 sau -5, reevaluează mai târziu ( la fiecare oră)

*Sessler,et al.AJRCCM 2002;166:1338-1344. Ely,et al.JAMA 2003;289:2983-2991.

CAM - The Confusion Assessment Method

CAM = instrument ce diferentiaza deliriumul sau confuzia

reversibila de alte tipuri de tulburari cognitive (caracteristic pt
delirium - stare acuta/ fluctuanta,lipsa de atentie, nivel
alterat de constienta,gandire dezorganizata)
 PUNCTETARI SI PUNCTE SLABE
 Poate fi aplicat in cateva minute
 Se coreleaza indeaproape cu criteriile DSM-IV pentru
delirium; exista o rata de raspunsuri fals pozitive de 10%
 Identifica prezenta sau absenta deliurumului dar NU
evalueaza severitatea acestuia – mai putin util pentru a
evidentia o imbunatatire sau o deteriorare a capacitatii
cognitive.
CAM-ICU
 https://www.youtube.com/watch?v=1hSDNOVHMVs
MMSE = Mini Mental State Examination S
Cod: 1 = corect 0 = incorect 5. Denumirea
a) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce este
1. Orientare
b) Repetati procesul pentru un stilou
In ce an suntem? □
Scor 0-2
Ce anotimp este? □
6. Repetitia
In ce data suntem azi? □
Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea
Ce zi a saptamanii este azi? □ propozitie:
In ce luna suntem? □ “ Fara daca, si sau dar/ Fara doar si poate.” Se accepta doar o
incercare. Scor 0-1
In ce judet/zona suntem? □
In ce tara suntem? □ 7. Comanda in 3 trepte
In ce oras suntem? □ Puneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi:
Puteti sa-mi spuneti numele acestui loc? □ “ Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe podea”
La ce etaj suntem acum? □ Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect.
Scor 0-3
2. Memorare 8. Modul de reactie
Intrebati pacientul daca puteti sa il supuneti unui test de memorie. Apoi Printati pe o hartie propozitia “ Inchide ochii” cu litere indeajuns de
numiti clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ 1 mari ca sa poata fi citite cu usurinta.
secunda pentru fiecare, “ lamaie, cheie, minge”. Dupa ce le spuneti
pe toate 3, rugati pacientul sa le repete. Aceasta prima repetare Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune.
determina scorul sau (0-3), puneti-l sa repete toate cele 3 cuvinte, Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii.
pana la 5 incercari. In eventualitatea ca nu le-a retinut pe toate 3, Scor 0-1
memorarea nu a fost in intregime testata. 9. Scrierea
Scor 0-3
Dati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie.
3. Atentia si calcul
Nu ii dictati o propozitie, aceasta trebuie scrisa spontan.
Rugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100.
Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie coerenta.
Opriti-l dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate
raspunsurile corecte. Rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine A nu se lua in calcul punctuatia si ortografia.
inversa cuvantul “zidar”/ alt cuvant din 5 litere. Scorul este numarul Scor 0-1
literelor corect spuse in ordine inversa (ex. radiz ) 10. Copierea
Cel mai mare scor va fi inregistrat. Scor 0-5 Pe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le
copieze exact asa cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe
iar 2 dintre ele trebuie sa se intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct.
4. Reproducerea elementelor memorate
Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie ignorate.
Intrebati pacientul daca isi aminteste cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat sa le Scor 0-1
memoreze. ----------------------------------------
Scor 0-3 Initiale pacient
Scor Total
MMSE
MMSE

 INTERPRETARE:

➢ ≥24 = fara modificari cognitive

➢ 18 – 23 = afectare cognitiva medie
➢ 0 - 17 = afectare cognitiva severa
Pe plan SOCIAL
 Genograma
 Relatii apropiate
 Relatii tensionate
 Resurse de ingrijire – ingrijitor principal
 Tipul de comunicare in familie
 Boli si decese in familie

SOCIAL
 Spatiu de locuit,resurse financiare familiale si
comunitare
 Roluri familie,anturaj,munca
 Aspecte legale,culturale
 SEM N E C O N V EN TIO N A LE – G EN O G R A M A
STR U C TU R A FA M I LIEI

BARBAT F E M E IE

C O P III C A R E A U P A R A S IT C A S A

BARBAT BOLNAV F E M E IE B O L N A V A

F R A TI GE M E N I

C A S A T O R ITI

SE P A R A TI M A T E R N IT A T E

D IV O R T A T I
S O T I I A V A N D O R E L A T IE D E
C O N C U B IN A J

S IM B O L U R I O P T I O N A L E

C O N C U B IN A J

R E L A T II A P R O P I A T E

M O ARTE

R E L A T II C O N F L I C T U A L E

R E L A T II D IST A N T E
M A M A D IV O R T A T A A V A N D I N
C U S T O D IE D O U A F E T IT E

P E R S O A N A IN D IC E (O R IC E A L T
M E M B R U IM P O R T A N T C A R E T R A IE S T E S I A R E G R I J A D E
M E M B R II F A M IL IE I)
A C E S T I A V O R F I P L A S A TI I N P A R T E A D R E A P T A A
T A T A D IV O R T A T A V A N D I N G E N O G R A M E I C U O N O T A D E SC R IIN D C IN E S U N T E I.
C U S T O D IE D O I B A IE T I

L IS T A R E C O P I I I N O R D IN E A N A S T E R II –
C U C E L M A I I N V A R S T A D E L A D R E A P T A L A ST A N G A
EVALUĂM
6.EDUCAŢIE,CREDINŢĂ/ASPECTE SPIRITUALE
 Apartenenţa la religie,cult,biserică
 Practicarea acestora
 Însemnătatea sistemului de valori şi a credinţei în contextul
actual
 Alte aspecte/ resurse/ nevoi spirituale

➢ INSTRUMENTE:F.I.C.A.
FICA (Faith, Importance, Community,
Address)

Dă pacientului ocazia să discute probleme spirituale.

Credinţa –Teconsideri o persoana religioasa sau spirituala? Ai

credinţă?
Importanţa – Este importanta credinţa în viaţa ta?
Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate religioasa/
spirituală?
Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de servicii de îngrijiri
medicale să aibă în vedere şi să respecte aceste aspecte în
contextul îngrijirii lor?
 EVALUĂM

7.AŞTEPTĂRI ŞI SCOPURI

 Aşteptările şi obiectivele bolnavului

 Aşteptările şi scopurile familiei

Chestionar pentru identificarea nevoilor de
ingrijiri paliative
 Numele si prenumele Data

Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul dvs.pt fiecare întrebare de mai jos. Aceste date vor fi folosite de medicul Dvs
pentru a vă asigura un tratament adecvat.

❖ Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de boala de care suferiți?
□ Da,câteva informații □ Da,de multe informații □ Nu am nevoie de informații
❖ Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

❖ Ce înțelegeți despre boala dvs și despre evoluția acesteia ?

❖ In ultimele 3 zile boala dumneavoastră v-a produs suferință precum:

 a.Durere: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 b.Greutate în respirație:□Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 c.Depresie: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 d. Neliniste: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 e.Lipsă poftă de mâncare:□Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 f.Oboseală: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 g.Insomnie: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 h.Greață/vărsături: □Nu □ Da,ușoară □ Da,moderată □ Da,severă
 i.S-a înrăutățit starea generală: □Nu □ Da,ușor □ Da,moderat □ Da,sever
Chestionar pentru identificarea nevoilor de
ingrijiri paliative
❖ Boala dvs.vă limitează mobilitatea?
□Nu □Da,ocazional □Da,ușor □Da,moderat □ Da,sever
❖ Boala dvs.vă limiteaza capacitatea de autoingrijire:
□Nu □Da,ocazional □Da,ușor □Da,moderat □ Da,sever
❖ Aveti temeri sau ingrijorari legate de evolutia/ agravarea bolii?
□Nu □Da,ocazional □Da,frecvent
❖ Va simtiti impacat sufleteste?
□Nu □Oarecum □Da
❖ Familia dumneavoastră vă sprijină și face față situației create de boală?
□Da,familia mea face față □Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face față situației
□Familia mea nu se implică □Nu am familie

Nu uitati să dați medicului sau asistentei chestionarul completat!

SUMAR

 Evaluare holistica a pacientului

 Instrumente necesare evaluarii celor 4 dimensiuni – fizica,
psiho - emotionala, sociala, spirituala: ECOG, ESAS, PHQ-
9,VAS,BPI,MMSE,CAM,RASS,GENOGRAMA,FICA
EVALUARE

 “Atunci cand poti evalua ceea ce exprimi verbal si poti sa

si exprimi numeric ceea ce spui,inseamna ca stii ceva
despre acel lucru”!
□ Lord Kelvin
 “ Nu toate lucrurile care pot fi exprimate cifric conteaza
si nu toate lucrurile care conteaza pot fi si exprimate
cifric”!
□ Albert Einstein
Diagnostic durere - caz
 Pacient : femeie în vârstă de 56 de ani, vaduvă cu doi copii, un baiat de 16 ani și o fată de 10
ani, croitoreasă a fost diagnosticată cu neoplasm mamar în decembrie 2016 pentru care s-a
efectuat intervenție chirurgicală și ulterior s-a efectuat chimioterapie și radioterapie. În urmă
cu trei luni s-a constatat debutul unor dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare cu iradiere
în membrul inferior drept. Durerea are caracter lancinant cu intensitate SAV=7/10 care se
acutizează la mobilizare. Imagistic (scintigrafie osoasă) a evidențiat metastaze osoase
generalizate. Stă mai mult în pat, peste 50% din timp, nu se deplasează și nu dorește să fie
vizitată de familie. Plânge ușor și este îngrijorată de situația ei. Tatăl este imobilizat la pat după
un accident vascular cerebral, mama decedată de cancer. Se înțelege bine și se ajută cu sora ei,
căsătorită, cu doi copii.

 Medic:

 1. Ce status de performanta are pacienta

 2. Desenati genograma

 3. Clasificati durerea dupa criteriile invatate si precizati diagnosticul de durere

 4. Precizați care este impactul durerii asupra calității vieții pacientei