HIDRATAREA SI NUTRITIA

ARTIFICIALA LA SFARSITUL
VIETII

www.hospice.ro www.studiipaliative.ro www.infopaliatie.ro

• Stiinta
• noi aspecte etice
• reevaluarea standardelor existente

• In mod traditional, oferirea hranei si

lichidelor celor aflati la sfarsitul vietii este
considerat un act de compasiune

12.06.2019
MANH = Medically Assisted Nutrition and
Hydration

12.06.2019
12.06.2019
ESPEN
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and

hydration
Ghidul ESPEN asupra aspectelor etice ale nutritiei si hidratarii
artificiale

http://www.elsevier.com/locate/clnu
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.02.006
2016

12.06.2019
CE ESTE NUTRITIA ARTIFICIALA (NA) SI
HIDRATAREA (HA)?
• O forma de tratament de sustinere

• Mixtura de nutrienti si lichide oferita prin

plasarea unui tub direct in stomac, intestin
sau vena
• Hipodermocliza – sc, sol. salina, 120ml/h
(paliatie)

12.06.2019
HA SI NA NU SUNT INOFENSIVE !
• Tub nazo-gastric • Administrare iv:
– Perforatie esofagiana – Infectii
– Greata, varsaturi – Flebite
– Diaree – Tulburari electrolitice
– Aspiratie pulmonara

12.06.2019
DIFERENTE
Este hidratarea
si nutritia
artificiala
diferita de
alimentatia
obisnuita ?

12.06.2019
NUTRITIA PARENTERALA
• Nu ofera recompensarea senzoriala si
confortul provenit din gustul si textura
alimentelor si lichidelor
• Necesita abilitati profesionale /instruire
privind insertia dispozitivelor, tipul si
cantitatea de hrana administrata
• Lipseste interactiunea sociala ce insoteste
adesea procesul de alimentare

12.06.2019
HIDRATAREA ARTIFICIALA

• Argumente pro si contra – dezbatere

12.06.2019
ARGUMENTE IMPOTRIVA
HIDRATARII
• interfera cu acceptarea starii terminale
• hidratarea iv este dureroasa si invaziva
• prelungeste suferinta si procesul mortii
• inutila in coma, cand pacientii nu percep simptome
care sa le scada confortul
• cantitate de urina scazuta
• secretii digestive mai putine
• secretii bronsice mai putine, tuse scazuta
• nu accentueaza edemele si ascita
• cetonele si alti produsi de metabolism din
deshidratare actioneaza ca un anestezic pe SNC

12.06.2019
ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE

• satisface o nevoie umana elementara

• asigura confortul si previne simptome
suparatoare: confuzia, agitatia,
iritabilitatea neuromusculara
• amelioreaza starea de deshidratare
• nu prelungeste viata in mod semnificativ
• permite celor ce ingrijesc pacientul sa
caute un mod de a se simți utili
12.06.2019
ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE
• asigura o minima ingrijire si o legatura cu
pacientul
• poate fi privita ca un precedent de a nu trata
pacientii compromisi
• beneficiul clar al evitarii hidratarii la pacientii
terminali, cu exc. secretiilor, varsaturilor si
edemului pulmonar nu este bine stabilita, multe
complicatii pot fi evitate daca nu hiperhidratam
• disconfortul asociat administrarii fluidelor si
legatura cu spitalul nu mai sunt argumente
puternice din moment ce se poate folosi
hipodermocliza

12.06.2019
ARGUMENTE PENTRU HIDRATARE

• majoritatea pacientilor sunt in tratament

opioid, majoritatea excretati renal; in caz
de scadere a perfuziei glomerulare se
acumuleaza metaboliti => sedare,
mioclonii, confuzie, halucinatii
• argument: studiu clinic randomizat Bruera
2005, multicentric, 1000ml vs. 100ml, x 4
ore/zi, x 2 zile

12.06.2019
HIDRATAREA PARENTERALA A
PACIENTULUI TERMINAL -
PRINCIPII
• trebuie să contribuie la ameliorarea calității
vieții pacientului și familiei

• să nu inrăutățeasca starea bolnavului

• Să știm ce se află la baza deciziei

medicale

12.06.2019
PAȘII DECIZIONALI ÎN
HIDRATAREA DIN FAZA
TERMINALĂ
• Medicul să respecte valorile și dorința
bolnavului și familiei acestuia
• Să evalueze beneficiile și riscurile hidratării
parenterale
• Să evalueze aspectele etice și legale
• Să ia decizia după discuții cu bolnavul și
familia
• Să reevalueze atitudinea și intervenția

12.06.2019
STUDIU
• Development of a National Clinical
Guideline for Artificial Hydration Therapy
for Terminally Ill Patients with Cancer
TATSUYA MORITA, M.D.,1 SEIJI BITO,
M.D.,2 HIROSHI KOYAMA, M.D.,3
YOSUKE UCHITOMI, M.D., Ph.D.,4 and
ISAMU ADACHI, M.D.5

12.06.2019
REZULTATE - CALITATEA VIETII
• 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni,
obstructie intestinala si status de perfomanta
bun, si care sunt incapabili sa foloseasca
calea orala pentru hidratare – hpe
imbunatateste calitatea vietii – recomandare
1000-1500ml/zi
• 2 – la pacientii cu prognostic de saptamani,
status de performanta scazut si care sunt
incapabili sa foloseasca calea orala – hpe nu
imbunatateste calitatea vietii

12.06.2019
REZULTATE - ASCITA
• 1 – la pacientii cu ascita hpe cu volum sub
1000ml/zi in general nu creste volumul ascitei
• 2 – la pacientii cu ascita hpe cu 1500-
2000ml/zi creste volumul ascitei
• 3 – reducerea volumului hpe imbunatateste
situatia
• Recomandare – daca pacientii sunt capabili
de a folosi calea orala, atunci se foloseste
aceasta cale si nu se administreaza hpe
• Daca pacientii sunt incapabili de a folosi
calea orala – hpe 500-1000ml/zi
12.06.2019
REZULTATE - GREATA,
VARSATURI
• 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni,
obstructie intestinala si status de perfomanta bun,
si care sunt incapabili sa foloseasca calea orala
pentru hidratare – hpe poate contribui la
ameliorarea gretei si a varsaturilor – recomandare
1000ml/zi in combinatie cu terapia antiemetica
• Daca pacientii dezvolta retentie de fluide se scade
nivelul la 500ml/zi
• 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani, status
de performanta scazut si care sunt incapabili sa
foloseasca calea orala, sau care au alta cauza de
greata / varsaturi (casexia) – hpe nu are beneficiu

12.06.2019
REZULTATE - SETEA
• 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni, status
de perfomanta bun, si care sunt incapabili sa
foloseasca calea orala pentru hidratare, si nu au
semne de retentie de fluide – recomandare 1000 -
1500ml/zi (fara evidente, consens clinic)
• 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani, status
de performanta scazut si care sunt incapabili sa
foloseasca calea orala – hpe nu are beneficiu in
ameliorarea setei – recomandare – masuri de
nursing – umezirea buzelor si a gurii, cantitati mici
de apa, ceai cu seringa

12.06.2019
REZULTATE - PLEUREZIA
• 1 – la pacientii cu pleurezie hpe cu volum sub
1000ml/zi in general nu creste volumul pleureziei
• 2 – la pacientii cu pleurezie hpe cu 1500-2000ml/zi
creste volumul pleureziei
• 3 – reducerea volumului hpe imbunatateste
situatia
• Recomandare – daca pacientii sunt capabili de a
folosi calea orala, atunci se foloseste aceasta cale
si nu se administreaza hpe
• Daca pacientii sunt incapabili de a folosi calea
orala – hpe 500-1000ml/zi
12.06.2019
REZULTATE - SECRETIILE
BRONSICE
• 1 – la pacientii cu secretii bronsice hpe cu
volum sub 1000ml/zi nu agraveaza situatia si
nu creste volumul secretiilor
• 2 – la pacientii cu secretii bronsice hpe cu
1500-2000ml/zi creste volumul secretiilor
• Recomandare – pentru ameliorarea
simptomelor pacientilor cu secretii bronsice si
prognostic de zile – hpe este scazuta sub
500ml/zi sau eliminata in totalitate
12.06.2019
REZULTATE - DELIR
• 1 – la pacientii terminali cu delir cauzat de
deshidratare si consum de opioide – hpe si rotatie
opioide
• 2 – la pacientii terminali cu delir de alte cauze,
cand celelalte simptome sunt tratate maximal –
hpe cu 1000ml/zi
• 3- la pacientii cu delir cauzat de hipoxemie (ca
pulmonar sau M1PUL) si care au pleurezie sau
edeme – hpe nerecomandata
• 4 – la pacientii cu delir cauzat de encefalopatia
hepatica, si care au ascita sau edeme – hpe
nerecomandata

12.06.2019
REZULTATE - OBOSEALA,
FATIGABILITATE
• 1 – la pacientii cu prognostic de cateva luni,
status de perfomanta bun, si care sunt
incapabili sa foloseasca calea orala pentru
hidratare datorita ocluziei intestinale –
recomandare 1000 - 2000ml/zi
• 2 - la pacientii cu prognostic de saptamani,
status de performanta scazut si care sunt
incapabili sa foloseasca calea orala – hpe nu
are beneficiu in ameliorarea oboselii

12.06.2019
REZULTATE - EDEME PERIFERICE

• 1 – pentru a preveni aparitia edemelor la

pacientii terminali, care nu au semne de
retentie de fluide – hpe se limiteaza la
max. 1000ml/zi
• 2 – la pacientii terminali care prezinta
edeme – hpe se reduce la 500 – 1000ml/zi
pentru ameliorarea lor

12.06.2019
CONCLUZII
• Corectarea parametrilor biologici nu este
indicație suficientă pentru hidratare
parenterală
• Dorința bolnavului și familiei să fie respectată
• Decizia hidratării parenterale să fie
individualizată, NU este corectă atitudinea de
rutină de a fi pro ori contra
• Deshidratarea la bolnavul terminal nu
cauzează întotdeauna discomfort
• Se evaluează beneficii/riscuri

12.06.2019
CONCLUZII
• In procesul decizional se tine cont de:
– Diagnosticul pacientului
– Prognosticul pacientului
– Capacitatea de a folosi calea orala
– Semne si simptome de retentie de fluide

12.06.2019
CONCLUZII
• Calitatea vieții nu poate fi ameliorată doar
prin hpe - este o așteptare nerealistă -
controlul simptomelor, creștera apetitului,
manoperele de nursing, suportul psihosocial
împreună pot da rezultate

• Bolnavii terminali cu stenoză esofagiană,

gastrică sau obstrucție intestinală pot
beneficia de ameliorarea calității vieții prin
hpe.
12.06.2019
DEVELOPMENT OF A NATIONAL CLINICAL GUIDELINE FOR ARTIFICIAL HYDRATION
THERAPY FOR TERMINALLY ILL PATIENTS WITH CANCER
TATSUYA MORITA, M.D.,1 SEIJI BITO, M.D.,2 HIROSHI KOYAMA, M.D.,3 YOSUKE
UCHITOMI, M.D., PH.D.,4 AND ISAMU ADACHI, M.D.5

• La bolnavii cu status de performanță

scăzut, aproape de deces, nu a adus nici
o deosebire dacă hpe a fost de 1000ml/zi
sau 100ml/zi

• Hpe a adus rezultate la cei cu status de

performanță mai bun, la cei care aveau
câteva luni până la deces sau la cei cu
obstrucție intestinală

12.06.2019
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• ”sa tii pacientul in viata”, atunci nutritia

artificiala si hidratarea = tratament esential

• sa asiguri “numai confortul pacientului”,

atunci nutritia artificiala si hidratarea cel
mai adesea nu sunt potrivite si mai mult,
pot cauza disconfort pacientului

12.06.2019
CONSIDERATII REFERITOARE LA
CIRCUMSTANTELE MEDICALE SI
ETICE
• Care este prognosticul medical ?
• Sunt sanse sa-si revina sau pacientul va muri
in ciuda suportului medical acordat ?
• Daca exista o sansa de supravietuire, va
exista si o calitate a vietii acceptabila pentru
pacient?
• Daca pacientul este incapabil sa –si exprime
preferintele, atunci doctorul sau familia va
presupune /sustine dorinta si interesul
pacientului
12.06.2019
CONSIDERATII REFERITOARE LA
CIRCUMSTANTELE MEDICALE SI
ETICE
• Potentialul beneficiu al tratamentului poate
depasi potentialul disconfort si suferinta
cauzate de acesta?
• Doctorii, pacientii si membrii familiei pot
evalua diferit beneficiile si dezavantajele
tratamentelor de sustinere. Punctul de vedere
al pacientului va fi insa hotarator in luarea
deciziei
• Care sunt dorintele pacientului cu privire la
tratamentele de sustinere la sfarsitul vietii?
12.06.2019
POT DECIDE MEMBRI FAMILIEI?
• Lipsa cunostiintelor medicale si a unei
experiente clinice duc la indrumarea de catre
medic
• Pot cunoaste mai bine preferintele pacientului
• Echipa medicala + familia - consolidarea
cunostiintelor pentru a stabili obiectivele
ingrijirii pacientului
• Concentrare pe procesul bolii ca si cauza a
decesului - obiective realiste
12.06.2019
PRINCIPII CARE AR TREBUI SA
STEA LA BAZA UNEI ASTFEL DE
DECIZII
• Medicii trebuie sa cunoasca dezavantajele
si beneficiile acestor tratamente cat si
“puterea” simbolica adesea atribuita lor
• Judecata clinica trebuie sa aiba prioritate
• O buna comunicarea a personalului
medical cu membrii familiei

12.06.2019
• Oprirea nutitiei artificiale si hidratarii, la
pacientul aflat la sfarsitul vietii, poate
conduce la o moarte dureroasa si
prelungita?

12.06.2019
NU!
• Proces linistit
• Rareori apare senzatia de foame
• Mici cantitati de alimente administrate oral
este tot ce isi doreste pacientul
• O acuza frecventa – uscaciunea
mucoasei bucale - mici inghitituri de apa,
hidratarea buzelor, ingrijirea cav. bucale =
efect al medicatiei si a respiratiei bucale

12.06.2019
• Efectele cetozei si eliberarea opioidelor
endogene (endorfine) - blocheaza durerea
si disconfortul
• Spasme musculare - cupate usor de
sedative
• Mai putine secretii pulmonare, tuse
• Minimizarea edemelor si ascitei
• Mai putine secretii gastrointestinale,
varsaturi
12.06.2019
AR PUTEA FI CONSIDERATA
“UCIGATOARE”
CONTINUAREA SAU STOPAREA NA
SI HA ?? moral de suicidul asistat sau
• Distincta
eutanasie
• “principiul dublului efect”
• Daca tratamentele de sustinere ar fi
considerate “ucigatoare” atunci medicii ar
deveni reticenti in initierea unor tratamente
posibil eficiente sau in oprirea celor inutile!

12.06.2019
PUNCTE CHEIE
• Hidratarea si nutritia enterala/parenterala
sunt considerate tratamente medicale –
pot fi oprite sau continuate numai in
anumite circumstante medicale si etice
• Renuntarea la NA si HA la sfarsitul vietii
conduce in cele mai multe cazuri la un
confort sporit al pacientului

12.06.2019
PUNCTE CHEIE
• Continuarea sau oprirea NA si HA sunt
distincte de suicidul asistat sau eutanasie

• Concentrarea pe procesul bolii ca si cauza

a mortii ( si nu pe infometare si
deshidratare ) poate ajuta familia si
medicul sa ofere o ingrijire optima la
sfarsitul vietii

12.06.2019
PROCESUL DECIZIONAL (NEIL
MACDONALD)
1. Pacientul, si familia trebuie sa stie ca hidratarea
poate fi dpdv etic fie neinitiata fie intrerupta.
2. Hidratarea poate fi initiata pe timp limitat, pentru a
permite evaluarea avantajelor si dezavantajelor.
3. Un trial pe timp limitat a hidratarii este
intotdeauna recomandat daca exista dubiu privind
avantajele sau dezavantajele hidratarii.
4. Dupa ce decizia de a initia sau opri hidratarea a
fost luata, trebuie considerat impactul emotional
al deciziei asupra apartinatorilor si a celorlalte
persoane

12.06.2019
PROCESUL DECIZIONAL (NEIL
MACDONALD)
5. Avantajele si dezavantajele hidratarii pentru
familie, prieteni apropiati, ingrijitori si
societate pot influenta decizia unui pacient
competent/decizia luata pentru un pacient
incompetent
6. Daca nu este contraindicat, pacientii care nu
au disfunctii cognitive si care au tratamente
cu agenti farmacologici care pot da delir
trebuie sa primesca hidratare adecvata
pentru asigurarea metabolismului si excretiei
rezonabile.

12.06.2019
CONCLUZII
• Dacă bolnavul și familia solicită hpe poate fi
administrată cu siguranță, chiar dacă avem
rezerve ca indicație și beneficiu în cantități de
până la 250 ml/zi
• Calea sc poate fi o soluție, montarea unui fluturaș
sc este puțin invazivă
• NU este de dorit hpe a unui bolnav comatos sau
semicomatos în stare terminală
• In faza aparent terminala a unei boli incurabile
sunt situaţii clinice in care hpe poate fi folositoare
ex. hipercalcemie, greata si vărsături necontrolate,
si efectul scontat sa fie întoarcerea starea clinica
anterioară.
12.06.2019
CONCLUZII
• Cand la un pacient se recunoaste starea
terminala , toate eforturile vor fi indreptate
spre asigurarea confortului
• Literatura curenta sugereaza ca beneficiile
HA sunt reduse in starea terminala si nu
depasesc dezavantajele
• Exista date limitate privitoare la prelungirea
sau scurtarea vietii pacientilor oncologici prin
continuarea sau renuntarea la NA / HA , la
pacientii aflati in ultimele zile de viata
12.06.2019
HIDRATAREA SI NUTRITIA IN
STARE TERMINALA
• Prelungim viata sau prelungim procesul
mortii?

12.06.2019
• Intrebari?
• Comentarii?

VA MULTUMESC!

dan.malciolu@hospice.ro
12.06.2019