5.

Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme

de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Curriculum de îngrijire paliativă de bază

pentru rezidenții din oncologie medicală

5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în

România: medicamente, forme de prezentare, doze,
efecte adverse, căi de administrare

Acest material a fost realizat de:

Conf. Dr. Daniela Moșoiu daniela.mosoiu@hospice.ro
SL Dr. Claudia Burz
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

NU AM PRESCRIS!

NU AM VAZUT PRESCRISE NICIODATA

OPIOIDE !
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Obiective
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi capabili să:
– Sa enumere preparate opioide disponibile in Romania si formele
lor de prezentare
– Sa clasifice opioidele în funcţie de modul de acţiune pe receptori
( agonisti, antagonisti, agonisti-antagonisti) cu explicarea
aplicabilitatii in practica clinica
– Sa enumere efectele secundare tranzitorii si permanente ce apar
la administrarea opioidelor
– Sa prezinte modalitatea de management pentru efecte
secundare generate de opioide
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Opiodele -Receptori opioizi

μ, δ, κ
Receptorii (μ) au rol esential în eficienţa
morfinei (Efectul analgetic nu se poate
obţine în absenţa receptorilor μ )
– Similar, antagoniştii (naloxonul) limitează,
scad, sau inversează efectul analgeziei
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

CLASIFICAREA SI EFECTELE
ACTIVARII RECEPTORILOR OPIOIZI
Tipul de receptor Efectele activarii

Miu Analgezie supraspinala, euforie, sedare,

deprimarea respiratiei,dependenta
fizica
Miu 1 Analgezie
Miu 2 Deprimarea respiratiei

Kappa Analgezie spinala sedare mioza

Delta Analgezie spinala si analgezie
supraspinala mai putin
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Efectele opioidelor
• Analgezie
• Sedare
• Depresie respiratorie
• Greaţă / vărsături
• Scad funcţia cardiacă
• Mioză
• Constipaţie
• Toleranţă
• Dependenţă (sindromul de abstinenţă)
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Preparate Opioide Romania

cu doza maxima
• Codeina cpr de 15 mg Doza maxima/zi240-360mg/zi
• Tramadol cpr cu elib imediata 50 mg, cpr retard 100, 150,
200 mg; fiole 50 si 100mg, supozitoare 100 mg, solutie
Doza maxima/zi 400-600mg/zi
• Dihidrocodeina:DHC cpr retard 60, 90, 120 mg
Doza maxima/zi 240-360mg/zi
• Compusi combinati: Zaldiar, Doretta, Co-codamol etc
(Tramadol cu Paracetamol sau Codeina cu Paracetamol)
Doza maxima data de doza maxima a
oricaruia dintre compusi
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Medicament D max Analgezie Observatii

(mg/zi ) (ore)
Codeina 240 - 360 4-6 Metab.hep.cit.p450,
constipatie
DHC 240 - 360 3-4 Prep.retard/12ore
Efecte sec.< Codeina
Tramal 400 - 600 4-6 !functia renala
convulsii
Fortral Oral 600 2-3 Ef. sec. psihomimetice
s-c 360 ! NU durere cronica.
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Preparate opioide in
Romania FARA doza maxima
•Morfina: oral cpr cu elib imediata Sevredol 10
si 20 mg cpr retard Vendal, MST de 10, 30, 60, 100,
200 mg si Morfina inj f cu 20 mg/ml si 10 mg /ml
•Hidromorfon:inj f 2mg
•Fentanyl: Durogesic, Dolforin, plasturi 25, 50,75, 100
micrograme/h Lunaldin 100, 200,400, 800 micrograme cpr
transmucoasa bucala
•Metadona: Sintalgon cpr 2,5; 5; 20 mg
•Oxycodon: Oxycontin, Reltebon cpr retard 10, 20, 40, 60, 80
•Mialgin f 100mg/2ml nu e indicat in terapia durerii cronice
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Clasificarea opidelor
• Agonişti
– Au afinitate ( se leaga de receptori)
– Au activitate intrinseca (AI) intre 0 si 1
– (stimuleaza si activiteaza receptorul)
• Agonişti- antagonişti
– Actioneaza pe doua tipuri de receptori opoizi
• Antagonişti
– Au afinitate mai mare decat agonistii pe receptori
– Nu au activitate intrinseca
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Agonisti in practica clinica

Utilizati ca antialgice
– Puri: AI =1 ( curba doză/ efect-liniară)
Creste odata cu doza si efectul antialgic dar si efectele
secundare
Nu exista doza maxima ci doza optima eficienta
– Parţiali: AI<1 (curba doză/ efect-în platou)
Au doza maxima (platoul) peste care nici efectele
secundare nici analgezia nu creste
Sunt utilizate pe treapta II OMS
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Agonişti- antagonisti in clinica

• Utilitatea lor este scăzută în tratamentul
durerii pentru că:
– Acţiunea combinată a acestora creează un
plafon ce nu poate fi depăşit chiar dacă
durerea creşte (activitatea antagonistă
blochează acţiunea agonistă dorită)
– Blocheaza actiunea concomitenta a altor
opioide agoniste
• In terapia de substitutie
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Antagonistii in practica clinica

• Disloca opoidele agoniste de pe receptori

• Utile in supradozare, tratament efecte

secundare grave- depresie respiratorie
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Clasificare opioide functie de

mecanism de actiune pe receptori
Agonisti -Sintetici
Agonisti –naturali/semisintetici

•Codeina •Tramadol (agonist partial)

•Dihidrocodeina •Dextropropoxifen
•Morfina •Fentanil
•Hidromorfonul •Metadona
•Oxicodona •Petidina
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Clasificare opioide in functie de

mecanism de actiune pe receptori
• Agonisti – antagonisti
– Pentazocina
– Buprenorfina
– Nalbufina
• Antagonisti
– Naloxona
– Naltrexona
– Nalorfina
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Farmacologie opoide
• Au o cinetica de ordinul intai
– T1/2 depinde de calitatea metabolismului hepatic si
de clearance renal
• Ating concentratie plasmatica maxima
– 1 ora la adm PO
– 30 min la admin SC, IM
– 6 min la admin IV
• Concentratie plasmatica stabila dupa 4-6 timpi
de injumatatire
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Efecte adverse - importanţă

• Cunoaşterea şi anticiparea efectelor
secundare ale opioidelor fac posibilă
amendarea lor prin tratament adecvat

• Efectele adverse pot fi prezente sau nu în

funcţie de pacient, dar cele mai comune
sunt constipaţia, greaţa şi sedarea
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

tranzitorii

Clasificare permanente

supradozare

Ocazionale
Si
mituri
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

I Efecte Adverse Tranzitorii

• Greata varsaturi
• Sedare
• Halucinatii
• Retentie urinara
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Greaţa şi vărsătura
Tranzitorii
de la începutul tratamentului până la 3-7 zile
Apare datorită:
- efectului direct asupra zonei
chemoreceptoare din trunchiul cerebral
- datorat stazei gastrice
- constipaţiei
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Greaţa şi vărsătura management

• Haloperidol 1-1,5 mg x2/zi
• Metoclopramid 10mg x3/zi

• Vestibulare
ciclizina 50mg x3/zi
prometazina 25-50mg x3-4/zi
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Sedarea
Reacţie adversă tranzitorie
Dispare în câteva zile (2-5)
Mai frecvent
- pacienţii în vârstă
- caşectici
- opioizi naivi
- insuficienţă renală
- tratament cu deprimante ale SNC
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Sedarea management
Dacă persistă sau se accentuează
S-a hidratat corect?
Evaluarea corectă
- metabolică
- a funcţiilor renale
- a bolii (metastaze, infecţii)
- altor medicamente
Management
reducerea dozei
schimbarea preparatului
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Halucinaţiile
• Efectele secundare psihomimetice şi disforice
• Confuzie, halucinatii, coşmaruri
< 1-2% Morfina
până la 10% Pentazocină
• Management
• Excluse alte cauze posibile
• Terapie neuroleptică e.g. Haloperidol 5mg
• Dacă sub tratament sunt severe se impune schimbarea
opioidului
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Retenţia urinară
• Exclusă o altă cauză
• Medicaţia anticolinergica

Se impune cateterizare vezicala repetata

Dacă analgezia este adecvată

• reducerea
• schimbarea opioidului
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

II Efecte adverse permanente

• Constipatia
• Xerostomia
• Dependenta fizica
• Toleranta
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Constipaţia

• Permanent
• Rezultatul acţiunii pe tractul digestiv a
morfinei care
• - reduce secreţiile gastro-intestinale şi
motilitatea
• Unul dintre cele mai frecvente efecte
adverse ale terapiei cronice cu opioide
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Constipaţia management

• se impune de la începutul terapiei

administrarea profilactică a laxativelor
stimulante de tipul Bisacodilului + cu un
aport adecvat de lichide şi fibre alimentare

• terapia laxativă – pe tot parcursul

tratamentului opioid
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Xerostomia
Persistent
Combătut prin:
• hidratare p.o. bună
• sugerea de cuburi de gheaţă
• ananas
• consum de sucuri de fructe
• gumă de mestecat
Atentie – cauza asociata alte medicamente
antisectretorii concomitent
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Depentenţa fizică/Sevrajul

• Rezultatul fiziologic la un tratament de

durată cu opioid
• Nu este asociată cu dependenţă psihică
• Intreruperea bruscă a medicaţiei duce la
aparitia sindromul de abstinenţă
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Sindromul de abstinenta
Manifestari
• agitaţie
• anxietate
• rinoree
• lacrimare
• semne de hiperreactivitate simpatică
• crampe musculare, abdominale
• transpiraţii
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

IV Efecte adverse ocazionale

• Pruritul
• Transpiratia
• Bronhospasmul
• Mioza
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

1. Pruritul
• Secundar descărcării de histamină
• Trebuie prevenit prin administrarea de
difenilhidramina şi hidroxizina
• La adulti - antidepresive de tipul Paroxetin
• Dacă persistă, schimbarea morfinei cu
un preparat care are o descărcare
histaminică mai redusă de tipul -
Oxicodon , Fentanyl
5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

3. Transpiraţiile

• Efecte adverse ocazionale

• Răspund la administrarea de
antiinflamatoare de tip nesteriodian
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

1. Bronhoconstricţia
Dacă este severă
- antihistaminice
- bronhodilatatoare

Dacă persistă în pofida unui tratament

corect se impune schimbarea
preparatului.
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Mioza
Mioza este un efect obişnuit al opioidelor
– Creşterea tonusului sfincterului muşchiului optic
– Persoanele dependente adesea poartă ochelari de
soare pentru a ascunde că pupila lor este
contractată
Marimea pupilei nu indică toxicitatea opioidului. Aceasta
ţine de :
- Ritmul respiraţiilor
- Nivelul de constienţă al pacientului
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

III Efecte adverse date de

supradozare
• Depresia respiratorie
• Narcoza
• Neurotoxicitate: Miocloniile
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Depresia respiratorie
• A fost o barieră în tratamentul cu opioide
• Rară dacă sunt respectate regulile de
administrare
• Dacă nu există medicamente deprimante ale
SNC de tipul
– - anxiolitice, sedative, hipnotice
– neuroleptice
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Depresia respiratorie
• Apare datorită efectului direct pe centrii
respiratorii din scoarţa cerebrala
rata respiratorie
volumul respirator
sensibilitatea la acest nivel a dioxidului
de carbon circulant
• Durerea produce accelerarea ritmului
respirator!!!
- morfina reduce ritmul respirator dar creste
amplitudinea având indicaţii la pacientii cu
dispnee severă
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Depresia respiratorie
• Dacă depresia este severă sub 6-8
respiratii pe minut trebuie

• administrarea Naloxonului 0,2mg/kg i.v. în

1-2 minute, cu creşteri la fiecare 3 minute
• IOT pe termen scurt este indicată la
cazurile cu risc deosebit
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

V. Mituri
Dependenta psihica
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

6. Dependenţa psihică/Adicţia
• Comportament anormal care se manifestă prin
nevoia de a-şi administra opioid în vederea
experimentării efectelor sale psihice
• La bolnavii cu cancer este rară (0,03% la adulţi)
• Antecedente de
- toxicomanii
- alcoolism
- boli pshice
- alte dependente medicamentoase
• Raspuns psihologic patologic
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Recapitulare
• In grup de 3-5 scrieti intrebari din partea
de efecte secundare pe o foaie separata
citet 7 min

• Apoi se vor inmana grupului din dreapta

care va raspunde 5 minute
• Clarificari in grup
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

Concluzii
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi capabili să:
– Sa enumere preparate opioide disponibile in Romania si formele
lor de prezentare
– Sa clasifice opioidele în funcţie de modul de acţiune pe receptori
( agonisti, antagonisti, agonisti-antagonisti) cu explicarea
aplicabilitatii in practica clinica
– Sa enumere efectele secundare tranzitorii si permanente ce apar
la administrarea opioidelor
– Sa prezinte modalitatea de management pentru efecte
secundare generate de opioide
 5. Opioide utilizate in managementul durerii în cancer în România: medicamente, forme
de prezentare, doze, efecte adverse, căi de administrare

HOSPICE Casa Speranței, promotor al îngrijirii paliative în România, din 1992, a demarat în ianuarie 2017,
cu sprijin financiar din partea Johnson & Johnson Corporate Citizenship Trust si Janssen, companie
membră a Johnson & Johnson România și în colaborare cu European Society for Medical Oncology
(ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), institute si centre oncologice din România un
proiect care se concentrează timp de doi ani pe dezvoltarea, pornind de la curricula ESMO/ASCO, a
unei curricule de îngrijire paliativă pentru rezidenții din oncologie, care să poată fi implementată la nivel
național.
17 profesioniști români în paliație din Alba, Brașov, București, Cluj, Constanța, Iași și Timișoara
contribuie la dezvoltarea curriculei.