III.

ÎNTRERUPEREA OPIOIDELOR

Autor(i): Debra Gordon RN şi June Dahl PhD

Context:

Dependenţa fizică este un răspuns neurofiziologic normal şi previzibil la tratamentul regulat cu

opioide mai lung de 1-2 săptămâni. E nevoie de o monitorizare continuă sau aproape continuă a
nivelului de opioide din sânge (astfel, o tabletă de oxycodon-acetaminofen pe zi nu va duce la
dependenţă fizică). Dependenţa fizică se caracterizează prin sindromul de sevraj când opioidul
este întrerupt brusc, dacă este dat un antagonist opioid (naloxon) sau când nivelul medicaţiei în
sânge trece de nivelul critic. Sevrajul poate fi cauzat de asemenea de administrarea
concomitentă a agoniştilor şi antagoniştilor (ex. buprenorfină, butorfanol, nalbufin, pentazocină).
Dependenţa fizică nu este o condiţie definitorie pentru adicţie (vezi fișa practică I și II).

Definiţii importante

Toleranţa: o stare de adaptare în care expunerea la medicaţie induce modificări care au ca

rezultat diminuarea unuia sau mai multor efecte ale medicaţiei de-a lungul timpului.

Dependenţa fizică: stare de adaptare manifestată prin sindromul de sevraj faţă de o clasă de
medicamente specifică care poate fi generat prin oprirea bruscă, reducerea rapidă a dozei,
descreşterea nivelului medicamentului în sânge şi/sau administrarea unui antagonist.

Adicţia/dependenţa psihica: Se caracterizează prin lipsa de control asupra utilizării

medicamentului, utilizarea compulsivă, utilizarea continuă în pofida efectelor negative.

Semnele şi simptomele sindromului de sevraj faţă de opioide sunt căscatul, transpiraţia,

lăcrimarea, rinorea, anxietatea, neliniştea, insomnia, pupile dilatate, piloerecţie, frisoane,
tahicardie, hipertensiune, greaţă/vărsături, crampe abdominale dureroase, diaree, dureri
musculare, durerile. Spre deosebire de sevrajul dat de alcool sau de benzodiazepine, sevrajul dat
de opioide nu ameninţă viaţa. Gravitatea simptomelor de sevraj variază în funcţie de timpul de
înjumătăţire al opioidului; în 6-12 ore de la ultima doză a unui medicament cu durată de acţiune
scurtă sau 72-96 de ore după metadonă. Durata şi intensitatea sevrajului sunt legate de
clearence-ul medicamentului astfel încât sevrajul este mai scurt (5-10 zile) şi mult mai intens la
opioide ca morfina şi mai puţin sever şi mai lung la metadonă.

Prevenţia

Sevrajul la opioide ar trebui prevenit. Pacienţii trataţi cu opioide pentru mai mult de 1-2
săptămâni ar trebui să fie instruiţi să reducă treptat utilizarea opioidului înainte de întreruperea
lui. În general, reducerea dozei cu aproximativ 20-25 % în fiecare zi sau la 2 zile este o schema
care va permite prevenirea semnelor şi simpotmelor sevrajului. O alternativă recomandată este
să se administreze în primele 2 zile jumătate din doza precedentă şi apoi să fie redusă cu 25% la
fiecare 2 zile. Când doza atinge echivalentul a aprox. 30mg/zi morfină PO, această doză se
administrează pentru 2 zile şi apoi medicamentul este întrerupt. Este important să continuaţi
opioidele la intervalele orare stabilite pentru a preveni sevrajul la un pacient la sfârşitul vieţii care
nu mai este capabil să comunice sau să ia opioide orale.
Tratament

Clonidina 0,1-0,2 mg PO q 4-6 ore PRN sau prin plasture transdermal (clonidina transdermală
0,1mg/24 ore care oferă 0,1 mg/zi timp de 7 zile) poate fi folosită pentru tratarea simptomelor
de hiperactivitate singulare/autonome. Plasturele de clonidină are un debut de acţiune foarte
lent şi s-ar putea să dureze 2-3 zile până când se ajunge la nivelul terapeutic. Principalul
dezavantaj al terapiei cu clonidină constă la unii pacienţi în hipotensiune. Alţi agenţi utilizaţi
pentru simptomele sevrajului sunt: difenoxilat/atropina (Lomotil), hidroxizina, trazodona şi
diciclomina hidroclorida (Bentyl). Pentru pacienţii care au încă durere, care au întrerupt brusc
opioidul (pentru că au rămas fără, şi-au pierdut reţeta sau l-au oprit datorită efectelor
secundare), la reinstituirea terapiei opioide ar fi potrivit să se trateze atât simptomele de sevraj,
cât şi cele ale durerii continue. În funcţie de cât timp pacientul nu a luat opioide s-ar putea să nu
fie sigur să se reia imediat întreaga doză de opioid (în special la opioidele cu acţiune prelungită).
În acest caz, pacienţii ar trebui să treacă printr-o fază de titrare a dozei cu opioide cu acţiune pe
termen scurt până când se ajunge la analgezie în siguranţă.

Referinţe:

1. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2nd Ed. Mosby, St Louis, 1999.

2. American Academy of Pain Medicine (AAPM), American Pain Society (APS), American
Society of Addiction Medicine (ASAM). Definitions Related to the Use of Opioids for the
Treatment of Pain. Consensus Statement, 2001. Available at:
http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm.

3. Kenna GA, Nielson DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Pharmacotherapy of dual substance
abuse and dependence. CNS Drugs. 2007;21:213-237.

4. Amato L, et al. Effectiveness of interventions on opiate withdrawal treatment: an

overview of systematic reviews. Drug & Alcohol Dependence. 2004; 73(3):219-26.

5. Gowing L, Farrel M, Ali R, White JM. Alpha(2)-adrenergic agonists for the management of
opioid withdrawal. Cochrane Database Systematic Rev. 2009; ap15;(2):CD002024.

Versiune: Originalul editat de David E Weissman MD. A doua ediţie publicată în Oct 2007.
Versiunea actuală copie reeditată în Mai 2009. Reactualizare minoră de conţinut şi referinţe Mai
2011.

Copyright: Utilizatorii pot folosi şi distribui gratuit această fișă practică doar în scopuri educative.
Gordon D, Dahl J. Opioid Withdrawal, 2nd Edition. Fast Facts and Concepts. October 2007; 95.
Available at: http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_095.htm

ACGME Competenţe: cunoştinte medicale, îngrijirea pacientului

Cuvinte -cheie: durere – opioide

Avertisment: Fișa practică și Conceptele furnizează informaţii educaţionale. Această informaţie nu
este un sfat medical. Furnizorii de servicii de sănătate ar trebui să-şi exercite propria judecată
independentă clinică. Unele Fișe practice citează utilizarea unui produs intr-un dozaj, pentru o
indicaţie, sau într-un alt mod decât cea recomandată în prospectul produsului. În consecinţă,
informaţiile oficiale de prescriere ar trebui consultate înainte ca orice astfel de produs să fie folosit.

Fișele practice şi Conceptele sunt editate de Drew Rosielle MD Palliative Care Center,
Medical College of Wisconsin. Pentru mai multe informaţii scrieţi la: drosiell@mcw.edu. Mai
multe informaţii şi un set complet de Fișe practice sunt accesibile la EPERC:
www.eperc.mcw.edu.