Moral case deliberation (MCD)

Deliberarea morală a cazurilor

dificile
PSIH. PSIHOTERAPEUT DOINA GĂMAN
Dilema morală
Se doreşte a fi o
expunere scurtă a unei
situaţii care implică un
conflict moral între
două acţiuni, principii,
valori sau
comportamente.
 Persoana simte că
este trasă în direcţii
contrare de temeiuri
morale rivale şi este
conştient de
incompatibilitatea celor
două direcţii posibile
de acţiune .
 Metoda dilemei, se bazează pe o viziune
specifică asupra eticii și a învățării morale:
hermeneutica etică .
 Subliniază raționalitatea practică
(phronèsis) , importanța dialogului ca
modalitate de învățare prin schimb de
perspective și fuziune de orizonturi și
epistemologia socratică .
 Rolul central al experienței reale în practica
de zi cu zi: valabilitatea și fiabilitatea
cunoașterii și judecățile morale sunt
construite și examinate în și cu practica
profesională de zi cu zi.
  „O întâlnire de colaborare în care un grup
(multidisciplinar) de profesioniști (din domeniul
sănătății) reflectă împreună asupra
unei întrebări morale concrete, o problemă sau
o dilemă.
 În esență, și în contrast cu alte tipuri de întâlniri
(mai informale), o deliberare de caz moral este
structurată printr-o metodă de conversație,
MCD dialog și moderată de un facilitator, de multe ori
un etician” (Haan et al, 2018)
Definiție Obiective
 Pregatește terenul pentru luarea deciziilor
(prospectiv; retrospectiv „Am făcut ceea ce
trebuie?”/ „Cum am ajuns aici?”)
 Sau explorarea și explicarea întrebărilor morale
(de exemplu, „Ce înseamnă o bună îngrijire
pentru acest pacient? Este corect, moral să
tratăm pacientul contrar voinței lui?)
  Problema morală luată în considerare este întotdeauna
un caz concret experimentat de unul dintre
participanți. (de exemplu, în ceea ce privește o decizia
de tratament pentru un pacient ).
 Cazul este analizat prin investigarea valorilor și
obligațiilor morale- a ceea ce spune conștiința- ale
părților interesate în acest caz.
Unele principii cheie ale MCD :
În MCD  1) experiența ca punct de plecare pentru reflecție
morală;
 2) se iau în considerare variațiile legate de interpretări și
aprecieri ale faptelor de către participanții la MCD plus
concluziile aduse de aceștia;
 3) legarea valorilor și normelelor morale – conștiința-
participantului la situația din cazul prezentat;

4) dialog ca un proces și produs în care cunoștințele și
înțelepciunea practică se ivește și este
completată prin învățarea din practică .
  În MCD, participanții formulează, cu ajutorul
facilitatorului, întrebări morale referitoare la
experiența concretă din cadrul cazului.
 Ce este un lucru “bun”, “corect” în această
Focus pe caz/situație particular(ă)?
Într-un MCD, diferite puncte de vedere sunt
dimensiunea 
examinate cu mare atenție. Scopul inițial nu este
morală de a decide care perspectivă sau răspuns este
corect, ci de a pune întrebări deschise și critice
pentru a elabora ipoteze în spatele perspectivei,
și de a afla cum se aplică la cazul de față.
 
 Normă este definită ca regulă obligatorie după
care trebuie să se conducă cineva sau ceva,
conducând la normal, adică conform unei norme,
unei reguli.. Respectarea normelor apare ca o
constrângere a societății asupra membrilor ei.
(Ex- să nu minți, – încălcare normă= frică de
pedeapsă)
În MCD  Conștiința semnalează direcția care te conduce
la valoare.
Norma  Când acționez conform conștiinței, fac ceea ce
simt că este corect,potrivit.Este simțul pentru
morală de ierarhia valorilor dintr-o situație din perspectiva a
ceea ce persoana consideră a fi “bun”
la Supraeu sau”corect”.
 Vorbim de un sentiment de “corect”, de o emoție
la integrată. Conștiința are o rațiune și o logică mai
profundă decât intelectul și anume, logica inimii.
Conștiință  (Ex. Simt că este bine să spun adevărul –
încălcare =vinovăție, regret )
 Conștiință – organ de simț pentru sens ( V.Frankl )
➢ Când unul dintre participanți aduce în dialog, de
exemplu, valoarea de autonomie, se va pune accentul
pe examinarea mijloacelor autonomiei referitor la
persoana din acest caz, și de ce este considerată ca
fiind importantă (obligația morală – ce spune
conștiința).
➢ Acest lucru poate duce la o deliberare cu privire la
diverse interpretări de autonomie, și relevanța lor pentru
argumentare cu privire la dilema în acest caz.
➢ Vorbind și ascultând-se reciproc într-un MCD nu
doar schimbă sentimentele participanților, dar are și un
impact asupra înțelegerii cazului.
➢ Apar trei tipuri de înțelegere pentru profesioniști:
înțelegerea perspectivelor colegilor, înțelegerea
propriei perspective și înțelegeri despre problema
morală aflată în joc.
➢ Rezultatul acestui proces comun de deliberare este un
răspuns temporar și în continuare dependent de
context.
➢ Perspectivele care apar dintr-un MCD pot fi valoroase în
situații noi similare, dar nu pot niciodată să fie preluate
automat.
  Facilitatorul - este fie un expert extern (de obicei un
etician) sau profesionist din domeniul sănătății de la
instituția în sine, instruit și certificat ca facilitator de
deliberări de caz moral. El, este important, să creeze o
atmosferă sigură, deschisă, de încredere, fară
judecată,acuze, o oportunitate de exprimare a opiniilor
libere ale participanților din diverse discipline .

Participanți -  Co-facilitatorul ( când este posibil)

de obicei  Observatorul

8-12  Prezentatorul de caz este de obicei un medic sau o

asistentă medicală care se confruntă cu o dilemă etică,
profesioniști un caz concret.
 Echipa multidisciplinară - echitabil reprezentată
 eventual : Pacientul din situație sau reprezentanți ai
acestuia
 Flipchart – memorie externa a întrebărilor, raspunsurilor
– cuvinte cheie- ale participanților-
  Spatiu fără bariere sau diferențieri de poziție a
participanților
 Participanții sunt așezați în cerc
 Facilitatorul scrie ideiile enunțate pe FLIP CHART
 Varianta online este viabilă, dar aduce
nenumărate neajunsuri, afectează valoarea
procesului.
Setting
 TIMP – în medie 90 min - nu este determinat clar
înainte , ci mai degrabă dependent de dinamică
, de grup și de scopul MCD – Facilitarea deciziei
sau obținerea unei înțelegeri reciproce (aici
timpul nu este limitat).
  Facilitatorul salută participanții.
Explică :
 modul de abordarea al problemei/cazului
 fundamentele teoretice
 procedura a MCD
 subliniază confidențialitatea
Pasul 1 - întâlnirii.

Introducerea  Împreună cu participanții, facilitatorul formulează

scopul ședinței: elucidarea problemei și faptul de a
gasi o cale de a face față cu ea.
 Scopul și procedura MCD este explicat de facilitator.
Probleme precum: Ce este MCD, care sunt regulile de
grup, care este scopul acestei întâlniri de lucru pentru
participanți, care sunt așteptările reciproce (de
exemplu, comunicare deschisă și onestă) și
explicarea etapelor metodei.
  Prezentatorul de caz expune situația amănunțit
(el este cel care se confruntă cu problema și
pacientul) – situația medicala , statusul psiho-
social, relatii,probleme existențiale, juridice etc.
 Participantii pot adresa întrebari de
clarificare,factuale – Se monitorizează calitatea
întrebărilor.
 Facilitatorul întreabă Prezentatorul când a
experimentat cel mai puternic problema morală
Pasul 2 – si învită la descrieri mai amanunțite când este
Prezentarea necesar.
 Acest pas se concentrează pe experiența
cazului Prezentatorului de caz.
 Acest moment se numește "momentul de
căldură" al cazului. Prezentatorul de caz este
rugat să furnizeze descrierea detaliată a faptelor
situației din acel moment.Faptele includ
"sentimente„,sentimentele pot fi utile pentru a
înțelege mai bine disconfortul moral al
Prezentatorului și implicit valorile care sunt puse
sub semnul întrebării.
  Facilitatorul invita Prezentatorul cazului să formuleze
cea mai urgenta întrebare morala.
 Facilitatorul încurajează grupul să contribuie la
formularea întrebarilor morale legate de caz.
 Concentrarea este pe alternative de acțiuni, atitudini,
listă de consecințe, posibilități.
Pasul 3 –  Facilitatorul poate pune întrebări Prezentatorului.

Formularea  Ce este în joc pentru dvs. în această situație? Ce vă

îngrijorează? Ce vă face să vă simțiți neliniștit?
întrebarii Formularea dilemei morale
 Prezentatorul de caz este rugat să formuleze situația în
morale și a ceea ce privește o dilemă:
Care sunt acțiunile concrete pe care le-ar putea
dilemei alege în această situație?
 Într-o dilemă, există întotdeauna două opțiuni care se
exclud reciproc. Fiecare dintre acțiuni are
consecințe negative. Formularea în mod explicit
negativ a consecințelor fiecăreia dintre cele două
opțiuni clarifică ce anume este în joc pentru
prezentatorul de caz.
 Ce ar avea de facut X ,în situația dată S, în direcția Y
pentru a experimenta , face bine?
  Vizează promovarea unei înțelegeri clare a situației,
astfel încât participanții să se poată pune în locul
Prezentatorului de caz.
 Facilitatorul invită toți participanții să pună întrebări
pentru clarificare cu privire la situație.
 Scopul clarificării este de a (re)construi cât mai clar
posibil situația prezentată de Prezentatorul de caz, în
scopul de a investiga dilema morală. Prin urmare, nu
toate faptele și toate clarificările, întrebările sunt
relevante; numai cele legate de dilemă.
Pasul 4 –  Clarificarea în acest pas nu are ca scop să afle ce
Clarificarea cred ceilalți oameni, ci să se înțeleagă mai bine
dilema cu care se confruntă Prezentatorul, și să-i
participanților 
pregătească pe participanți să se pună în situație.
Toți participanții vor fi mai târziu invitați să răspundă
la întrebarea dilemă a cazului Prezentatorului pentru
ei înșiși:
 Cum aș răspunde la întrebarea morală dacă aș fi în
situația Prezentatorului și cum îmi justific răspunsul?
 În cadrul MCD, participanții încearcă să răspundă la
dilema Prezentatorului de caz ca și cum ar fi și ei în
această situație.
 Pasul 5- analizarea cazului

 Facilitatorul cere participanților să facă explicite valorile diferitelor părți interesate în acest caz, legate de
dilema. Pentru fiecare valoare, grupul este, de asemenea, invitat să formuleaze o regulă normativă de
acțiune (o normă) care urmează de la valoare. El notează rezultatele sistematic pe flip chart.
 Pentru a obține o perspectivă asupra complexității cazului, participanții investighează valorile și normele
părților interesate, implicate, și construiesc împreună o perspectivă, valori, și diagrama normelor. Asta
înseamnă că participanții fac o lista a perspectivelor relevante (părților interesate) și pentru fiecare
perspectivă investigată evidențiază care sunt valorile importante legate de dilema, și ce măsuri ar trebui să
fie luate pentru a realiza o valoare specifică (aceasta numim normă).
 În cazul în care grupul pare că a trece cu vederea o importantă parte interesată, valoare sau normă,
facilitatorul poate verifica acest lucru punând întrebări participanților. “Credeți că X ar fi o perspectivă
relevantă care ar trebui inclusă?” Valorile și normele nu sunt formulate în general ci sunt legate strict de
situație și de modul cum sunt experimentate de parțile interesate.

P E R S P E CT I VE VALORI O B L I GA Ț I E M O R A LĂ A C Ț I U N I / OP Ț I U N I P R E F E R A TE
 Pasul 5- analizarea cazului (exemplu)
Perspective Valori Norma/Obligație morală/ Ce spune conștiința
Prezentator de caz Onestitate Ar fi bine să îi spun că..
Consecvență E corect să îmi țin promisiunea făcută..

Participant 1 Autonomie E corect să acționam..în direcția păstrării autonomiei...

Well being/QoL E important să crești/menții ....

Participant 2 Autonomie Ar trebui să ne orientăm pe pastrarea...

Participare E important să ne îngrijim de contribuția la viața socială a
pacientului...
Participant 3 Liber Arbitru E corect să răspundem dorințelor lui...
Pacient Independență/ Liber Arbitru E important să fiu parte în deciziile legate de viața mea...
Întrajutorare E important să îi ajut pe ceilalți...

Familie Implicare Avem nevoie să rămânem implicați în viața lui..

Trebuie să ne asigurăm că îi este cât mai bine..
Protecție Pacientul trebuie luat în seamă cu...

Respect
  Facilitatorul cere participanților să formuleze
alternative de acțiuni.
 Scopul acestui pas este de a avea un
brainstorming pentru a obține o vizualizare a
cursurilor sau acțiunilor posibile care
depășesc limitele dilemei.
Pasul 6 –  Accentul se pune pe stimularea creativității
Căutare de pe gândirea în afara cutiei (nu pe
oportunitate sau fezabilitatea dintre
alternative alternative). Unele dintre alternativele
menționate poate fi util mai târziu, când
participanții răspund dilemei morale, când
se întreabă pentru ei înșiși și reflectă pe
considerentele de bază.
 ❑ Facilitatorul cere participanților să ia stilou și
hârtie și să dea răspunsuri individuale la următoarele
întrebări:
A) Este justificat din punct de vedere moral că aleg
opțiunea … (A sau B ca alternativă).
B) din cauza…. (ce valoare sau normă?)
c) în ciuda…. (ce valoare sau normă?)
D) cum puteți limita daunele alese de dvs, menționat la C?
Pasul 7 – E) cum trebuie să acționați conform răspunsului
dumneavoastră dat la „A”?
Perspective , ❑ Facilitatorul întreabă cine a ales alternativa A și îi oferă
alegeri cuvântul. Apoi pe cine a ales alternativa B.
Facilitatorul îi întreabă pe ceilalți participanți ce alegere
individuale
❑
au făcut și ce considerații pot fi adăugate la acestea.
❑ Facilitatorul notează toate răspunsurile pe flip chart. Scopul
acestui pas este de a-i face pe participanți să formuleze
opiniile lor personale, valorile și normele în legătură cu
cazul. Justificarea morală pe care o Prezentatorului de caz
(„ar trebui să faceți acest lucru aceasta”), ci pentru a
examina propria gândire cu privire la problema morală
centrală în acest caz.
  Se investighează dialogic ce valori , norme și
optiuni au fost afirmate.
 Se compară cele două mai des întalnite valori A,
B.
 Mediatorul întreabă pentru ce valoare este sub
presiune, în opoziție.În cazul în care se face
orientarea pe valoarea A sau pe valoarea B, se
evidențiază si alegerea pacientului sau familiei.
Pasul 8 -  Se solicită clarificări de cum este resimțită
această valoare de către participanți.
Investigarea  Se caută asemanări si diferențe de cum sunt
dialogică resimțite valorile luate în discuție.
Atenție!
 Un dialog se distinge de o discuție. Într-o discuție,
participanții încearcă să se convingă reciproc că
propria lor poziție este superioară. Într-un dialog,
participanții se concentrează asupra înțelegerii și
examinării punctului de vedere al celuilalt. Un
dialog necesită o atitudine critică, dar
constructivă, de a asculta și a pune întrebări.
  Participanții sunt invitați să se tragă concluzii și să facă un plan de
acțiune.
 Facilitatorul revine la întrebarea morală care a fost formulată la
începutul MCD-ului, și cere grupului să facă explicite perspectivele
care au fost atinse.
 Aceste perspective se pot referi la problema în cauză, la reflecția
comună asupra procesului, sau unele principii cheie, de bază care pot
fi un punct de plecare pentru un caz similar în viitor sau piatră de
Pasul 9 – temelie pentru elaborarea politicilor sau orientărilor privind cazul
specific.
Concluzii ,  Nu este necesar să se ajungă la un consens; concluzia poate fi, de
asemenea, că există o multitudine de idei care pot duce la întrebări
consecințe , ce înseamnă această pluralitate pentru practica de zi cu zi și cum să
se desfașoare de ea. În cazul în care o idee sau un participant
decizie este dominant, facilitatorul poate pune întrebări încurajatoare pentru
reflecția critică în rândul participanților.
Acest lucru poate deschide din nou dialogul și poate duce la idei noi și
concluzii. O atitudine critică și socratică a facilitatorului este esențială
aici.
 Uneori, concluziile ar trebui să fie înțelease ca fiind concluzii
preliminare, deoarece o trimitere la un expert extern sau la o altă
perspectivă este necesară după sesiunile MCD.
 În caz de limitare a timpului, acest pas poate fi scurtat la un inventar
scurt al concluziilor participanților sau un rezumat al acestora al
facilitator.
  Facilitatorul evaluează MCD-ul împreună cu
participanții.
 Care sunt rezultatele discuției de caz și MCD?
 Cum a fost experimentat procesul?

Pasul 10 –  Familia se simte mulțumită ?Grijile lor au fost luate

în serios?
Evaluarea  Toți participanții au experimentat conversația ca
procesului fiind deschisă și constructivă?

MCD  Evaluarea este importantă pentru a învăța

 Acest lucru poate duce, de asemenea la modificări
privind competențele, atitudinile și procedura data
viitoare, luând în considerare limitările
experimentate.
Impact
MCD
 Bibliografie

 Stolper et al. BMC Medical Ethics (2016) 17:45 / DOI 10.1186/s12910-016-0125-1

Bioethics education in clinical settings: theory and practice of the dilemma method of moral case
deliberation (Margreet Stolper1*, Bert Molewijk1,2 and Guy Widdershoven1)

 Haan et al. BMC Medical Ethics (2018) 19:85 /https://doi.org/10.1186/s12910-018-0325-y Resarchgate

Impact of moral case deliberation in healthcare settings: a literature review (Maaike M. Haan* , Jelle L. P.
van Gurp, Simone M. Naber and A. Stef Groenewoud)
Întrebari?
Cu ce valori rezonezi?