3.

Durerea - clasificare, fiziopatologie

Curriculum de îngrijire paliativă de bază

pentru rezidenții din oncologie medicală

3. Durerea la pacientul oncologic

-clasificare, fiziopatologie

Acest material a fost realizat de:

Conf. Dr. Daniela Moșoiu daniela.mosoiu@hospice.ro
SL Dr. Claudia Burz
3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Vincent Van Gogh

– Self - Portrait
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Obiective curs

Sa clasifice durerea din punct de vedere

temporal, al mecanismului de producere, al
intensitatii si raspunsului la opioide

Sa explice mecanismul fiziopatologic de

producere al durerii
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Durerea definitie
• Simptom= pacientul o experimenteaza

• Experienta senzoriala si emotionala dezagreabila

asociata unor leziuni tisulare reale sau potentiale sau
descrisa in termenii unor astfel de distructii.
• Asociatia Internationala de Studiu a
Durerii,1979
• natura complexa : componenta senzoriala, afectiva,
cognitiva, comportamentala
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Durere sau suferinta

•Gravida de 36 de ani in sala de nastere
are contractii la 2 minute

•Gravida e anuntata ca fatul e mort

intrauterin

Suferinta este mai degraba asociata cu

semnificatia data durerii- sa intrebam!
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Conceptul de “DURERE
TOTALA”
• folosit de Cicely Saunders pt a aborda
suferinta in cele 4 domenii
• fizica
• psihologica
• sociala
• existentiala
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Impact in Practica

• Durerea fizica: evaluare comprehensiva a durerii,

managemnet conform scarii de analgezie OMS

• Durerea psihologica: temeri, angoase, depresie terapii

complementare, (tehnici cognitiv comportamentale, terapia
sensului, consiliere) medicatie psihotropa,

• Durere sociala: ingrijorari pt familie, prieteni, teama de a fi

povara, pierdere statut social, venituri, roluri – evaluare
dinamica familiala, retea suport, implicare in activitati

• Durere Spirituala : evaluare spirituala (Puchalski & Romer, 2000)

explorare si gasirea sensului suferintei, viata, relatii
semnificative, impacare, nevoia de a da si primi iubire si
acceptare, speranta
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

DUREREA FIZICA
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Clasificarea Durerii- aspect temporal

•Durere acuta

•Durere cronica
•
•Durere incidenta
•
•Puseu dureros
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Clasificarea temporala a durerii

Durerea acută =
asociată cu o leziune tisulară acută,
traumatică sau sec unei boli / cu o
disfuncţie a musculaturii sau a organelor
interne care nu produce leziune (ex.
spasm muscular),
rezultatul stimulării nociceptorilor
periferici somatici sau viscerali.
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

DUREREA ACUTĂ

Durerea acută durează de obicei atât cît

durează afecţiunea care a provocat-o, sau
cu ceva mai mult (zile sau săptămani).
Comportamentul bolnavului cu durere
acută este caracteristic; agitatie / imobilitate
+ semne de stimulare a SNVS
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Durerea cronica
Durerea cronică = durere care
persistă după vindecarea unei
afecţiuni algogene acute / durerea
produsă de o afecţiune cronică, care
prin evoluţia ei produce stimularea
permanentă a nociceptorilor / sau
repetarea timp de luni sau ani a
aceleiaşi dureri.
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

DUREREA CRONICĂ
Durerea cronică nu are nici o funcţie
biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult
devine o forţă distructivă tot mai puternică
care erodează permanent biologicul, afectul,
mentalul, mediul social şi economic al
bolnavului.
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Puseu dureros versus durere

incidenta
Puseul dureros : accentuare, varf de
durere, crestere temporara a intensitatii
durerii pe un fond de durere controlata fara
a putea identifica un factor declansator
Durere incidenta= puseu dureros la care se
cunoaste cauza ( ex durere la mobilizare,
deglutie,etc)
PENTRU ACESTE TIPURI DE DURERE
SE PRESCRIE ANALGEZIE LA NEVOIE
ALATURI DE MEDICATIA DE FOND
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Clasificarea durerii in functie de

mecanismul fiziopatologic
•Durerea nociceptivă
– prin stimularea nociceptorilor periferici
(somatici , viscerali )
•Durerea neuropatică
– prin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale )

•Desen schematic transmitere durere

 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

DURERE - INTENSITATEA DURERII

 parametru important de evaluare a durerii
- determinantă pentru impactul asupra bolnavului
- reperul pentru stabilirea puterii analgeticului
administrat.
Intensitate –mica ( SAV<4)
-medie (SAV= 4-6)
-mare (SAV=7-10)
NE ORIENTEAZA ASUPRA MEDICATIEI PE
CARE SA O FOLOSIM
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Raspuns la tratamentul opioid

Durere opioid responsiva
 Durerea nociceptiva viscerala

Durere opioid semiresponsiva

 Majoritatatea durerilor

Durere opioid rezistenta

 Crampa musculara
 Durerea psihogena

NEVOIA DE COANALGEZICE IN
MAJORITAEA CAZURILOR
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Cum simtim durerea?

• Transductie

• Transmitere

• Modularea durerii

• Perceptie
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Transductie
• Transformarea stimulului dureros in impuls
electric
• Are loc la nivelul nociceptorului
– Terminatii nervoase libere
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Răspunsul neuronilor nociceptivi la diferiţi

stimuli dureroşi
• Deschid canalele ionice

• Creşterea influxul de Na+/Ca++

– Un potenţial de acţiune este generat când
pragul canalului de Na+ este depăşit.
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Transmiterea
• Fibre aferente

• Corn medular posterior

• Tracturi ascendente

• Mediatori: Neurotransmitatori
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Mediatori cornul medular

Excitatori
posterior
Glutamatul si aspartatul
– Pe receptori
• AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)
• NMDA( N-metil D-Aspartat)- sensib centrala
• mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)
Substanta P- actioneaza pe NK1 si CGRP(calcitonin
gene related peptide) act pe Rec pt CGRP
• Faciliteaza actiunea Glutamatului
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Tracturi ascendente
• 90% se incruciseaza la nivel medular
• Tractul spinotalamic
– Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii
– Medial-polisinaptic-aspectele emotionale
• Subst cenusie periapeductala
• Hipotalamus
• Sitem reticulat
• Mezencefal
• Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si
maduva- componenta difuza
• Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Modularea durerii
La nivelul cornului medular posterior
– Opioide endogene
– Mediatori inhibitori
– Cai descendente inhibitorii
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Opioide endogene
• Endorfine, dinorfine, enkefaline
• Pe receptorii opioizi
– Delta, Kappa, Miu
– Pred lamina I si II
• Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice
cu mediatori excitatori
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Mediatori inhibitori
• Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-
B)
• Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
• Glicina
• Canabinoide CB1
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Cai inhibitorii descendente

• De la nivelul sistemului limbic
• Prin Substanta reticulata
• Se termina in cornul medular posterior
laminaI,II,V
• Mediatori: Noradrenalina Serotonina
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Recapitulare mediatori
• Desen sinapsa cu mediatori si receptori
care faciliteaza transmiterea durerii ( o
culoare)

• Desen sinapsa cu mediatori si eceptori

care inhiba transmiterea durerii ( alta
culoare
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Perceptia durerii
• Cortexul somatosenzitiv
• Sistemul limbic
• Aria frontala
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Patogeneza durerii
neuropatice
Leziune nervoasa

inter.intre fb. + nociceptorilor act.elect.spontana

+fibrelor C

eliberare AAE (glutamat)

activarea receptorilor NMDA

Cresterea Ca intracelular Distrug. interneur. inhibitori

Hiperexc. neur.coarnele dorsale MS

 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

Concluzii
•Exista multiple criterii de clasificare a
durerii: temporal , mecanism de
producere, localizare, raspuns la
tratament…
•Cunoasterea caracteristicilor diferitelor
tipuri permite orientarea adecvata a
tratamentului
•Durerea trebuie inteleasa in contextul
mai larg al suferintei si abordata
corepunzator
 3. Durerea - clasificare, fiziopatologie

HOSPICE Casa Speranței, promotor al îngrijirii paliative în România, din 1992, a demarat în ianuarie 2017,
cu sprijin financiar din partea Johnson & Johnson Corporate Citizenship Trust si Janssen, companie
membră a Johnson & Johnson România și în colaborare cu European Society for Medical Oncology
(ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), institute si centre oncologice din România un
proiect care se concentrează timp de doi ani pe dezvoltarea, pornind de la curricula ESMO/ASCO, a
unei curricule de îngrijire paliativă pentru rezidenții din oncologie, care să poată fi implementată la nivel
național.
17 profesioniști români în paliație din Alba, Brașov, București, Cluj, Constanța, Iași și Timișoara
contribuie la dezvoltarea curriculei.