CAZ CLINIC Nr.

Pacienta F, de 76 ani, locuiește cu soțul într-un sat din raionul Ialoveni. Se

întrețin din pensia de dizabilitate și câștigurile soțului care activează la construcție.
Au doi copii, o fată cu vârsta de 42 ani și un băiat de 38 ani. Ambii sunt căsătoriți și
au gospodării în același sat. În ultima perioadă, copii au grijă de gospodărie, pentru că
femeia practic nu mai poate munci, iar soțul este tot mai rar acasă fiind permanent la
serviciu, pentru a acoperi cheltuielile familiei.

Problemele de sănătate au apărut de vreo 2 ani, pacienta acuzând periodic constipație

și disconfort abdominal. Peste cca jumătate de an, s-a adresat pentru ajutor medical
urgent la spital, în legătură cu apariția durerilor colicative difuze în abdomen, asociate
de grețuri și chiar vome unice. După investigații s-a stabilit diagnosticul de cancer
colorectal, în legătură cu ce a suportat intervenția chirurgicală de excizie totală a
mezorectului cu colostomie. Peste o lună și jumătate după tratament chirurgical, a
urmat un curs combinat de chimioradioterapie.

Starea lucrurilor s-a agravat cu vreo 3 săptămâni în urmă. Au apărut dureri în regiunea
hipocondrului drept, care se accentuează în timpul mișcărilor și din cauza cărora
pacienta nu poate dormi liniștit. Au reapărut durerile în etajul inferior abdominal și s-
a intensificat astenia generală.

Cu două zile în urmă au fost procesate rezultatele investigațiilor imagistice care

confirmă răspândirea locală a procesului neoplazic, precum și prezența metastazelor
hepatice. Informație de care pacienta încă nu cunoaște, din cauza membrilor familiei,
care au hotărât să o țină în secret pentru a nu descuraja pacienta.

După colectarea amănunțită a anamnezei, ați aflat că durerile în etajul inferior

abdominal sunt permanente, având intensitatea de 5-6/10 VAS în repaos și 6-7/10
VAS în timpul mișcărilor. Durerile din regiunea hipocondrul drept sunt sub formă de
colică și deranjează în special în timpul mișcărilor 6-7/10 VAS, iar la efort fizic
moderat, capătă intensitate maximă de 8-9/10 VAS. Din cauza durerilor pacienta nu
poate dormi liniștit și se simte permanent obosită. După convorbire telefonică cu soțul
pacientei, ați suspectat că el preferă să nu apară pe acasă nu doar din cauza
serviciului, ci și că nu poate suporta chinurile soției și atmosfera emoțională
tensionată.

Sunteți membru al echipei interdisciplinare de îngrijiri paliative, pe rol de medic. Ați

fost solicitat pentru o consultație la domiciliu. Examinați atent acest caz clinic și
expuneți-vă asupra informațiilor primite, răspunzând la chestionar.
 FIȘĂ DE EVALUARE

1. Enumerați și notați problemele de ordin fizic pe care le-ați depistat în acest caz?

Problemele de ordin fizic depistate la pacienta sunt de ordin oncologic.

Cancer colorectal cu metastaze in ficat. A suportat intervenția chirurgicală de excizie
totală a mezorectului cu colostomie. Peste o lună și jumătate după tratament chirurgical, a
urmat un curs combinat de chimioradioterapie. Starea lucrurilor s-a agravat cu vreo 3
săptămâni în urmă. Au apărut dureri în regiunea hipocondrului drept, care se accentuează
în timpul mișcărilor și din cauza cărora pacienta nu poate dormi liniștit. Au reapărut
durerile în etajul inferior abdominal și s-a intensificat astenia generală.

2. Care sunt problemele psiho-emoționale și spirituale detectate în acest caz? Care

sunt acțiunile dvs. pentru soluționarea lor.
Nu se determina probleme psiho emotionale. Pacienta inca nu isi cunoaste diagnosticul.
3. Enumerați nevoile și problemele de ordin social în acest caz? Care specialist din
cadrul echipei interdisciplinare v-ar putea ajuta în soluționarea lor și ce acțiuni
așteptați din partea lui?
Nu se determina problem sociale in cazul dat.
4. Examinați cu atenție cazul clinic și selectați acea informație care trebuie
dezvăluită pacientului și/sau rudelor după metodologia SPIKES.
În cazul dat se atestă conspirația tăcerii, familia nu dorește ca pacienta săcunoască
diagnosticul. Dar în urma comunicării cu membrii familiei, noi trebuie să leaducem la
cunoștință că pacienta e în drept, să cunoască adevărul. Căci în urmadiscuției cu pacienta
vom afla, dacă aceasta dorește sau nu să cunoască adevărul, dacănu va vrea- noi nu îi
vom spune. Deja stipularea veștii proaste are loc conform protocolului SPIKES
1)S-setting- pregătim ziua în care se va comunica vestea proastă, asigurăm unmediu calm,
spațiu și timp suficient pentru diallog, confidențialitate.
2)P-perception- în cadrul discuției cu pacienta vom afla dacă paceinta, are cevaidei
despre o posibilă recidivă.
3)I-invitation- în cadrul discuției, stabilim dacă pacienta ar dori să știe adevărul,dacă da-
cît, dacă nu-cine va fi acea persoană care va fi în drept de a cunoașteadevărul.
4)K-knowledge- stipulăm vestea proastă prin dialog, cu limbaj clar, pe înțelesultuturor,
folosim limbaj verbal și non verbal.
5)E-empathy- manifestăm emaptie și compasiune faț de pacientă.
S-summary- stabilim acțiuniile pe viitor, poate alte investigații, tratamentsimptomatic.
5. Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice suspectați la
pacientul(-a) dvs.? Enumerați-le, vă rog.

Diagnosticul de durere.
Exemplu:
Durere cronica hemitoracestg posterior, mixta , prin invazie tumorala a
peretelui toracic si leziuni nervi intercostali, intensitate medie, cu durere
incidenta la tuse si mobilizare,suferintaemotionala intensa.

Pacienta manifesta in regiunea hipocondrului drept si etajului abdominal inferior

 o durere nociceptiva, durere moderata cu 6 puncte in repaos, durere severa(8-9 puncte
dupa VAS) la efort, cronica (mai mult de 3 luni), durere incidentala(durerea se intesifica
la efort).
6. Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați începe tratamentul durerii? De ce?

Treapta 3, căci manifestă durere de intensitate severă, maxim 8  puncte după scala
VAS la efort.

7. Prescrieți un analgezic care ar fi eficient în acest caz, pentru durerea de fond

precum și pentru puseuri dureroase indicând forma farmaceutică a substanței
active, regimul și calea de administrare după exemplul de mai jos.
Exemplu:
1. Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori pe zi, per os, permanent pentru durerea de
fond și
2. Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate p-u puseuri dureroase, max. 4
ori pe zi
*Tab Morfina 10 mg de 6 ori pe zi(la fiecare 4 ore), per os, permanent pentru durerea de
find si
*Tab Morfina 10 mg, per os, la necesitate pentru puseuri dureroase
8. Enumerați factorii ce ar pleda pentru indicarea medicației co-analgetice în cazul
dat.
Prescrieți cel puțin un medicament cu efect co-analgezic, indicând forma
farmaceutică a substanței active, regimul și calea de administrare după exemplul
de la punctul 6.
La pacientă este prezenta , astenie pronunțată, dereglări de somn.
Ca co-analgezic pentru anxietate aș prescrie-Tab.Diazepam 10mg, per os, o dată în
zi, seară de preferat
9. Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui indicate în acest caz, după
exemplul de la punctul 6.
Pentru profilaxia greței.Tab.metoclopramid 10 mg, per os, la interval de 8 ore ( de 3 ori în
24 h)
Pentru profilaxia constipației.Bisacodil 5mg, per os, seara înaitne de somn + lactuloză de
10ml,la fiecare 8 ore (de 3 ori în 24 h)
10. Când recomandați următoarea vizită la acesta pacienta și care vor fi obiectivele
acestei consultații?
A 2 zi. Fiindcă pacienta va urma tratament cu analgezice
opiodie puternice, treapta 3 de durere și respectiv este pacienta naiva,derutata,trebuie să
verificăm eficiența tratamentului sau ajustarea dozei