CATEDRA DE MEDICINĂ DE FAMILIE

Managementul simptomelor în medicina paliativă

Ș EF CATEDRĂ
profesor universitar,
doctor habilitat în științe medicale Ghenadie CUROCICHIN

asistent universitar Diana CHIOSA

 Definiția

Medicina paliativă este o abordare care îmbunătățește

calitatea vieții pacienților și familiilor acestora atunci
când se confruntă cu probleme asociate unei boli
amenințătoare de viața: prin prevenția și ameliorarea
suferinței, identificarea precoce, evaluarea și tratamentul
impecabil al durerii și al altor probleme fizice, psiho-
sociale și spirituale

2
 Paliativ vs Curativ

• Dicționarele medicale definesc îngrijirea paliativă ca

îngrijire care oferă alinare dar nu vindecă boala
• În schimb îngrijirea curativă este definită ca îngrijire
care tinde să promoveze și recuperarea pacientului nu
doar vindecarea bolii
• Tratamentul multor boli necesită adesea o schimbare de
la o abordare curativă la una paliativă și o schimbare în
scopul îngrijirii medicale
• Așadar un pacient bolnav de cancer în stadiu terminal și
care alege beneficiul paliației, se va aștepta ca
medicamentele și terapia să se adreseze simptomelor
sale inclusiv chimioterapia paliativă
3
 Controlul simptomelor este o parte vitală a
îngrijirii paliative

Evaluează pacientul⁄ simptomul⁄ îngrijitorul⁄

echipa

Tratează cauza Îngrijește pacientul⁄

(ceea ce este tratabil) educă familia

Tratează simptomul
farmacologic și non farmacologic

4
 Evaluează pacientul

1. Diagnostic

 Care sete boala principală?

 De cât timp?
 Ce înțelege pacientul despre boala sa?
 Ce înțelege familia despre boala pacientului?
 Ce tratament au urmat?
 Pacientul are alte boli?
 Care sunt simptomele?

2. Medicația
 Ce medicație de fond are pacientul?

5
 Evaluează pacientul

3. Evaluare holistic
 Cum fac față?
 Ce suport au?
 Au vreo preocupare spirituală?
 Care sunt prioritățile și obiectivele lor?

4. Examinare
 Care este sarea generală a pacientului – are pierderi semnificative în
greutate?
 Sunt atenți și capabili să comunice clar?
 Ce sunt de capabili să facă singuri?
 Ce vă poate spune examenul fizic despre ce le provoacă simptomele?

6
 Evaluează pacientul

5. Lista de probleme

 Concentrați-vă pe simptomele și problemele care afectează cel

mai mult calitatea vieții lor
 Încercați să stabiliți ce cauzează fiecare simptom

 Elaborați și discutași cu pacientul un plan clar pentru a rezolva

fiecare simptom
 Dacă apare un nou simptom sau problemă evaluați din nou
pentru a stabili cauza

7
Assessment using Acronym O, P, Q, R, S, T, U and
V

8
 Principii de gestionare a simptomelor

1. Verifică dacă este o urgență

 Severitatea mare a simptomului care nu permite evaluare

pacientului înainte de a calma simptomul?

2. Evaluarea holistică
 Nu uitați să luați în considerare „pacientul ca întreg. Simptomele
sunt rareori pur fizice sau pur psihologice și toate simptomele și
tratamentul au impact asupra pacientului, familiei și celor
implicați în îngrijire

9
 Principii de gestionare a simptomelor

3. Evaluarea amănunțită a simptomului

 Caracteristici OPQRSTUV

 Luați în considerare cauzele potențiale și nu uitați să luați în

considerare și alte cauze decât cele date de boala de bază
 Luați în considerare impactul simptomului asupra calității vieții
pacientului

10
 Principii de gestionare a simptomelor

4. Tratează ceea ce este tratabil

 Dacă puteți trata boala, se vor reduce și simptomele

 Ex. unele complicații ale unei boli pot fi tratabile, tratarea

pneumoniei cu antibiotice pentru îmbunătățirea tusei sau
tratarea constipației pentru îmbunătățirea durerii abdominale

11
 Principii de gestionare a simptomelor

5. Răspundeți la simptome înainte ca acestea să

escaladeze (Înainte ca acestea să devină o criză)

 Dacă apare durerea nu așteptați să devină severă înainte de a

iniția tratamentul. Același lucru este valabil și cu alte simptome,
de ex. dacă cineva este agitat la prânz este foarte probabil să fie
agitat și să nu poată dormi la miezul nopții

12
 Principii de gestionare a simptomelor

6. Nu uitați să luați în considerare strategiile non-

farmacologice pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor

13
 Tratament farmacologic

7. Pus în balanța beneficiul vs povara (efecte secundare,

interacțiuni medicamentoase)
 Luăm în considerare dacă tratamentul în sine poate
provoca suferință și poveri sociale sau financiare
 Regula proporționalității: tratamentul de lungă durată
este contraindicat atunci când provoacă mai multă
suferință decât beneficiu

 Acest lucru trebuie de discutat cu pacientul și familia lor , de ex.

tratarea anemiei cu transfuzie de sânge poate să nu fie în interesul
pacientului, dacă este puțin probabil să trăiască mult mai mult și ar
trebui să călătorească la spital pentru a primi transfuzia

14
 Principii de gestionare a simptomelor

8. Dati medicația regulat și de asemenea la nevoie

 Ex. pacientul are durere cronică pentru care primește conform

scalei OMS tramadol retard administrat regulat la 12 ore dar și
tramadol cu acțiune rapidă administrat la nevoie pentru puseele
dureroase apărute pe fondul durerii cronice

9. Mențineți tratamentul cât mai simplu

10.Alegeți calea potrivită de administrare
11.Reevaluați regulat simptomul și ajustați tratamentul

15
 Principii de gestionare a simptomelor

12. Planifică în avans

 O bună comunicare este esențială pentru a stabili

îngrijirea și tratamentul în funcție de dorințele
pacientului

 Pacienții pot dori să noteze dorințele – prioritățile lor

pentru îngrijire sau o decizie în avans pentru a refuza
tratamentul

16
 Îngrijirea pacientului

• O îngrijire bună este vitală și poate controla unele

simptome fără nici un fel de medicamente
• Există situații în îngrijirea paliativă în care simptomele
sun greu de controlat
La domiciliului pacientului îngrijirea medicală pot fi
acordată de:
• Familie și prieteni
• Profesioniști din domeniul sănătății de echipa de
asistență primară
• Voluntari

17
 Plan de îngrijire

Un plan de îngrijire ar trebui să includă:

• Detalii despre utilizarea medicamentului

• Simptomele și intensitatea lor și când să ofere
medicamentul
• Când trebuie să revizuiască efectul tratamentului
• Unde există mai mult de o opțiune disponibilă planul
ar trebui să clarifice ordinea de a le încerca
• Cel mai scurt timp între doze dacă prima doză nu a
funcționat

18
 PREVALENȚA SIMPTOMELOR ÎN CANCERUL
AVANSAT

• Astenie 95%
• Durere 80%
• Inapetență/anorexie 80%
• Constipație 65%
• Dispnee 60%
• Insomnie 60%
• Greață/vărsături 50%
• Depresie 50%
• Confuzie/delir 45%
• Diaree 30%
• Secreții tract respirator 20%

19
Medicamente esențiale utilizate în tratamentul
simptomelor din cancer

20
 Clasificarea simptomelor

• Simptome digestive: greața si voma, anorexia, cașexia,

constipația, diareea,
• Simptome respiratorii: dispneea, tusea, sughițul,
• Simptome neurologice psihice: depresia, anxietatea,
• Simptome hematologice: anemia, hemoragia,
hipercalcemia,
• Simptome ale țesutului cutanat: escarele, limfedemul,

21
 Greața și voma

Greaţa este senzaţia neplăcută de vărsătură

Voma expulzarea forțată a conținutului gastric prin

cavitatea bucală:
• Prin relaxarea stomacului a sfincterului esofagian și a pilorului
• Cu contracția simultană a mușchilor abdominali și mișcării
antiperistaltice ale intestinului subțire

22
 Simptome asociate cu greața și vărsătura

• Paloare
• Transpirații reci
• Hipersalivație
• Tahicardie

• Diaree

23
Greața și voma
fiziopatologie

24
 Greață și vomă, mecanism

• centrul vomei în formațiunea reticulară bulbară este

activat de stimuli:
• zona trigger chemoreceptoare (CTZ)- ventricolul IV
• fornix și tractul gastrointestinal

• aparat vestibular
• centrii corticali superiori

25
 Cauze de greață și vomă în cancerul avansat

• Metastaze cerebrale
• Tuse
• Durere
• Anxietate

• Hipercalcemie
• Hiponatremie
• Insuficienţă renală

26
 Cauze de greață și vomă în cancerul avansat

Asociate tratamentului
Radioterapie
Chimioterapie
Medicamente:
- antibiotice - iritanți mucolitici
- aspirină - AINS
- carbamazepina - estrogeni
- corticosteroizi - opioide
- digoxin - teofiline
- fier

27
 Cauze datorate tratamentului

• Radioterapia (grețuri/vome acute postradioterapie–apar

în următoarele 12-24 ore; întârziate–în următoarele 5
zile; anticipatorii–apar înainte de a începe cura de
radioterapie ca memorie a curei anterioare)
• Chimioterapia (grețuri/vome acute, întârziate ori
anticipatorii)
• Medicamente: opioide; antibiotice; anticonvulsivante;
steroizi; digitalice; preparate cu fier; AINS; estrogeni;
anticolinergice; teofiline

28
 Cauze datorate tratamentului

Medicamentele pot induce greața prin diferite

mecanisme:
• Iritarea tractului gastro-intestinal(ex: AINS)
• Stază gastrică (ex: anticolinergice)
• Stimularea zonei chemoreceptoare(ex: opioide)
• Eliberarea de 5HT₃ din celule enterocromafine din
intestin (ex: citostatice)

• Alte cauze concurente: gastrita alcoolică; ulcerul

gastric; tusea; infecțiile; uremia

29
 Greața, Voma - Evaluarea I

• Identificarea cauzei/cauzelor (la peste 1/3 pacienți

sunt mai multe cauze de greață și vomă)
• Evaluarea greții și a vomei de efectuat separat
• Anamneza detaliată a modului manifestării
vărsăturilor:
 modul în care se manifestă
 factori declanșatori
 antiemetice folosite până la momentul evaluării

30
 Greața, Voma - Evaluarea II

Întrebări referitoare la:

• intervenții chirurgicale în regiunea abdominală

• medicamente utilizate
• reflux gastric sau sughiț
• dispepsie
• constipație
• sete sau somnolență
• disurie

31
 Greața, Voma - Evaluarea III

• Clarificaţi dacă este vomă şi nu doar expectoraţie sau

regurgitaţie
• Examinaţi abdomenul
• Efectuaţi un tuşeu rectal la existența unui fecalom
• Dacă cauza nu este vizibilă, examinaţi SNC pentru
semne ale metastazelor cerebrale

32
 Greața, voma - Evaluarea IV

• Verificaţi concentraţiile plasmatice de

- creatinină
- calciu şi albumină
- carbamazepină
- digoxin
• Re-evaluaţi tratamentul medicamentos; poate fi cauza
un medicament prescris recent, ex.: AINS sau opioid?

33
 Alegerea antiemeticului

• Antiemeticele sunt selectate în baza mecanismului

presupus de apariție a greții și vomei
• Cauza unică, identificată în aprox. 25% din cazuri
- Se indică un antiemetic cu spectru îngust
• Cauze multiple, identificate în aprox. 50% din cazuri
- Se indică cu antiemetic cu spectru larg
• Cauze necunoscute, identificate în aprox. 25% din cazuri
- Se indică un antiemetic cu spectru larg
În aprox. 75% din cazuri greață și vomă de etiologie multiplă
sau necunoscută

34
 Tratament antiemetic

• Prochinetice Corticosteroizi
- Metoclopramid - Dexametazon
- Domperidon Anticolinergice
• Antihistaminice - Hioscina butilbromid
- Difenhidramina Benzodiazepine
• Butirofenoni - Diazepam, Lorazepam
- Haloperidol Antagoniști 5HT3
• Fenotiazine - Ondansetron, Grani -
- Prometazina setron

35
 Tratament antiemetic

Metoclopramida:
- sindromul gastric de compresie
- combaterea vă rsă turilor induse de opioide
- chimioterapie
Haloperidol:
- combaterea vă rsă turilor induse de opioide
- chimioterapie
Ondansetron:
- chimioterapie, radioterapie
Diazepam, Lorazepam:
- anxietate, greața anticipativă
Dexametazona:
- potențează antiemeticele standard
36
 Reacții adverse ale antiemeticelor

•Reacții adverse extrapiramidale:

- reacții distonice acute: trismus, torticolis, spasm facial,
opistotonus, anxietate
- parkinsonism: tremor intenționat, rigiditate musculară
- diskinezie tardivă : mișcă ri masticatorii involuntare,
mișcă ri vermiculare ale limbii
•Reacții adverse anticolinergice:
- xerostomie - tahicardie, palpitații
- acuitate viz. scă zută - obnubilare acută sau
- dereglă ri de urinare, retenție delir
- constipații
- reflux - esofagita

37
 Managementul greței și vărsăturii

• Evaluare

• Explicarea simptomatologiei pacientului și familiei

• Individualizarea planului de îngrijire
• Reevaluare periodică ( 24 ore – 48 ore )

38
 Greața și voma

• Administrarea medicamentelor opioide necesită şi

administrarea antiemeticelor, mai ales la pacienţii care
primesc pentru prima dată opioizi

• Folosim calea orală pentru profilaxia greţii, iar în caz

dacă persistă voma, folosim calea parenterală

• Dacă simptomele de greaţă şi vomă sunt cauzate de

medicamente, se anulează medicamentul sau
schimbăm calea/modul de administrare

39
 Greața și voma (sfaturi)

• Asigură-te că antiemeticul este administrat regulat,

administrarea la nevoie nu va controla greața și voma
• Folosește doza potrivită calea de administrare înainte
de a schimba antiemeticul
• Dacă primul medicament este ineficace folosește unul
de linia II
• Evită utilizarea a două medicamente din aceeași grupă
sau la care se sumează potențialul toxic

40
 Greața și voma (sfaturi)

• Utilizarea combinaților de medicamente cu diferit

mecanism de acțiune
• Nu folosiți anicolinergice cu prokinetice
(metoclopramid+Scobutil)
• Ia în considerare și metodele nemedicamentoase
(îndepărtarea mirosurilor, alimente antiemetizante,
acupunctura, relaxare etc.)

41
 Îngrijirea pacienților în timpul vărsăturilor

• Poziție semișezândă sau șezândă ( dacă se poate )

• Decubit dorsal cu capul într-o parte
• Camera bine aerisită ( fără mirosuri )

• Prezența personalului

42
 Îngrijirea pacienților după oprirea
vărsăturilor

• Toaleta cavității bucale

• Schimbarea lenjeriei ( la nevoie)
• Liniștire din punct de vedere psihic

• Repaus la pat

43
 Alimentația și corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice

• Rehidratare per os – cantități mici și dese

• Rehidratare hidroelectrolitică parenteral sau

subcutanat

44
 Halitoza

Halitoza este definită ca miros neplăcut din cavitatea

bucală

Principalele cauze de halitoză sunt:

•igiena orală și dentară deficitară;

•infecții sau necroze localizate în cavitatea bucală, faringe,

nas, sinusuri nazale sau plămâni;
•stază gastrică de etiologie diferită;

•fumatul

45
 Halitoza

Tratament:
• igiena corectă a cavității bucale
• tratamentul stomatologic atunci când este necesar
• consum de lichide

• folosirea soluțiilor dezinfectante pentru spălături

bucale
• tratamentul candidozei orale

46
 Halitoza

In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezintă

anumite particularități precum:
• administrarea de antibiotice în cazul infecției
• spălarea cavității bucale și gargare dimineața la trezire,
după fiecare masă și seara la culcare

Se pot folosi diverse soluții precum:

• soluție de apa oxigenată 3%;
• saliva artificială în cazul insuficienței secretorii salivare

47
 Halitoza

Recomandări practice:
 Infecțiile respiratorii însoțite de eliminarea unei spute
patologice pot provoca, de asemenea, un miros
neplăcut din cavitatea bucală
 Se va recolta sputa pentru cultură și antibiogramă, iar
până la sosirea rezultatelor se va începe un tratament
de primă intenție cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp
de 7 zile, sau Metronidazol 500 mg x 2 ori 7 zile
 Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol
200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile

48
 Xerostomia (gura uscată)

Principalele cauze ale gurii uscate sunt:

• secreția salivară scăzută;
• stare hectică;
• leziunea mucoasei bucale de geneză diferită

49
 Xerostomia (gura uscată)

Tratamentul general constă în următoarele:

Recomandări practice:
• consumul repetat al apei reci sau al apei minerale
(sifon), pentru a păstra calitatea de stimulare a
secreției salivare
• efectuarea spălăturilor bucale la fiecare două ore
• periaj lingual ușor al limbii
• utilizarea stimulatorilor secreției salivare: aplicarea
pe limbă a1/2 comprimat de vitamina C, bucățele de
ananas

50
 Xerostomia (gura uscată)

• La pacienții muribunzi gura este umezită cu apă cu

ajutorul unui picurător sau al unui burete
• Pacientul poate ține în gură bucățele de gheață,
administrate la fiecare 30 minute
• Uscarea buzelor este prevenită prin badijonaj cu ulei
de parafina la fiecare 4 ore
• În prezența candidozei orale se va face tratamentul
specific, menționat anterior

51
 Stomatita

Stomatita este un termen folosit în general pentru

afecțiunile inflamatorii, erozive și ulcerații ale
mucoasei bucale
Principalele cauze ale stomatitei sunt:
• medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
• infecții: candidoza, ulcere aftoase
• gura uscată
• malnutriție: hipovitaminoza, anemie,
hipoproteinemie
• imunitate deficitară

52
 Stomatita

Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.

Tratamentul specific constă în:

• tratamentul gurii uscate
• tratamentul candidozei
• tratamentul ulcerelor aftoase
Ulcerele aftoase pot avea o cauză autoimună sau pot fi
provocate de infecții oportuniste

53
 Stomatita

Terapia constă în administrarea de antibiotice și

antiseptice sau supresori ai răspunsului imun:

 clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de

clorhexidina 0,2%

 Pasta dentară cu Metrogil, Triamcinolon 0,1% Se

aplică într-un strat subţire la nivelul ulceraţiilor 2-4
ori pe zi

54
 Stomatita

Tratamentul simptomatic constă în:

• gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucală
înainte de mese şi la necessitate;
• coctail pentru stomatită indicat de National Cancer
Institute din SUA, ce conţine părţi egale de
lidocaină gel 2%, soluţie de difenhidramină (12,5
mg/ 5 ml) si Maalox (antacid). Amestecul se ţine în
gură timp de aproximativ 2 minute, după care este
eliminat

55
 Candidoza orală

• Simptomele constau, în general, în apariția unor plăci

albicioase fine și discrete la nivelul mucoasei bucale și,
dimpotrivă, groase și confluente la nivelul limbii

• Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate,

roșii, netede și dureroase, sau al unei stomatite
angulare

56
 Candidoza orală

Principalele cauze sunt:

• infecția cu HIV;
• administrarea de corticosteroizi;
• tratamentul cu antibiotice antibacteriene;

• diabetul zaharat;
• gura uscată

57
 Candidoza orală

Tratamentul este specific și constă în administrarea de

medicamente antifungice

Tratamentul local constă în administrarea de:

• Nistatin în comprimate și suspensie, de 2 – 4 ori pe zi,
după cum urmează:
– 1 - 5 ml de suspensie cu concentrația de 100.000
U/ml;
– pastile (100.000 U/pastilă), 5 zile
• Miconazol 1 comprimat este administrat sublingual
fiecare 24 de ore, timp de 7 zile

58
 Candidoza orală

• Tratamentul sistemic constă în administrarea de:

– Ketoconazol, 1 tabletă de 200 de mg pe zi, timp de 5

zile, luată după mese pentru a reduce iritația
gastrică
– Fluconazol, capsule de 150 mg. La pacienţii
imunosupresaţi doza inițială de atac 200 mg (în
primele 24 de ore), doza de susținere: 100 mg timp
de 24 de ore timp de 10—14 zile, sau până la
dispariţia simptomelor

59
 Disgeuzia (Modificările gustului)

• Aproape 50% dintre pacienți acuză alterări de gust

• Clinic, pacientul poate acuza o scădere generală a

sensibilității gustative (hipogezie, agezie) sau o
modificare în sensul scăderii sau creșterii a unei dintre
cele patru tipuri de sensibilitate gustativă

60
 Disgeuzia (Modificările gustului)

Principalele cauze a modificării gustului sunt:

• scăderea sensibilității papilelor gustative
• scăderea numărului de papile gustative
• afectarea de natură toxică a papilelor gustative

• deficit nutrițional
• administrarea unor medicamente ce determină
alterări de gust

61
 Disgeuzia (Modificările gustului)

Tratamentul modificărilor gustului constă într-o serie de

măsuri cu caracter general:
• îmbunătățirea igienei bucale și dentare
• tratamentul candidozei orale atunci când este
prezentă
• modificări ale dietei

62
 Astenia

• Este o slăbire generală a organismului, aceasta

traducându-se printr-o stare de oboseală, care poate
antrena insuficiențe funcționale multiple

• Astenia este un sindrom clinic caracterizat prin

slăbiciune generalizată, precum și oboseală fizică și
psihică

63
 Astenia

Cauze:

• Oboseală musculară
• Oboseală intelectuală
• Alterarea percepției mediului înconjurător
• Diminuarea vitalității fără manifestări depresive
• Alterări de personalitate
• Dureri variate și schimbătoare
• Alterări ale somnului

64
 Astenia

Tratament
• La pacienții, pentru care este identificat un factor care
contribuie la prezența sindromului astenic, corectarea
acestuia poate produce o îmbunătățire majoră

• La majoritatea pacienților, pentru care cauza asteniei

rămâne necunoscută, se poate încerca doar un
tratament simptomatic

• Atât corticoizii cât și amfetaminele au fost utilizate în

populații selectate cu succes parțial

65
 Anorexia și Cașexia în cancer

• Anorexia –pierderea dorinței de a mânca

• Cașexia–proces multifactorial ce constă în atrofia musculaturii

scheletale și reducerea țesutului adipos care duc la scădere
progresivă în greutate
• ”sindrom metabolic complex asociat bolii subiacente, caracterizat
prin pierderea masei musculare cu sau fără pierderea masei
adipoase”
• Din greacă: cașexia –”stare proastă” (kakos–proastă, deteriorată;
hexia–stare, condiție)

ˮUmerii, claviculele, pieptul și coapsele se topeau. Această boala este fatală…”

Hipocrates(460-370 î.e.n)

66
 Cauzele anorexiei

Cauze reversibile:
•Simptome necontrolate: durere, constipație, greață etc.
•Cauze metabolice: hipercalcemie, uremie
•Probleme ale cavității bucale: xerostomie, candidoză bucală
•Medicamente: care produc greață, iritante gastrice sau cele
care întârzie evacuarea gastrică (citostatice, Digoxina,
antibiotice)
•Anxietate, depresie
•Probleme spirituale
Cauza ireversibilă:
•Boala canceroasă în sine

67
 Abordări terapeutice în anorexie

Măsuri generale
• Tratarea cauzelor reversibile: controlul simptomelor, revizuirea medicației

• Explicații oferite pacientului și familiei despre cauze și despre necesarul

energetic redus al acestor bolnavi

• Sfaturi dietetice: alimente în cantitate mică, la cerere, pe gustul bolnavului,

cu valoare calorică mare, prezentate agreabil. Nu se forțează pacientul să
mănânce

• Băuturi alcoolice în cantitate mică, înainte de masa principală.

Contraindicate la pacienții cu istoric de alcoolism, confuzie, ulcer gastric,
posibile interacțiuni medicamentoase
• Continuarea activității fizice pe cât posibil

68
 Abordări terapeutice în anorexie

Tratament medicamentos

• Corticoterapie orală: Dexametazonă4 mg / zi 1

săptămână, apoi 2 mg pe zi sau Prednisolon15-30 mg
pe zi. Se întrerup după 2 săptămâni deoarece își pierd
eficiența

• Hormonoterapie: Megestrolacetat 160 mg pe zi sau

Medroxiprogesteron100-200 mg pe zi.

• Vitamine: au eficiență îndoielnică

69
 Tabloul clinic al cașexiei

Oboseală fizică (nu doar emoțională sau cognitivă)

Sesizarea problemelor cu apetitul și alimentația
Pierderea în greutate

70
 Tabloul clinic al cașexiei

re-cașexie: scădere în greutate cu < 5% în ultimele 6 luni; anorexie; modificări

metabolice

Cașexie-scădere în greutate cu ≥ 5% în ultimele 6 luni sau IMC < 20 și scădere în

greutate cu >2% în ultimele 6 luni plus 3 din următoarele 5:
1) anorexie (aport alimentar < 1500 kcal/zi sau < 70% din aportul uzual)
2) scăderea forței musculare
3) fatigabilitate
4) scăderea țesutului adipos
5) anomalii biologice: markerii de inflamație crescuți (PCR>5,0mg/l;
IL6>4pg/ml);anemie -Hb< 12g/dl; albumine serice < 3,5 g/dl

Cașexie refractară: grade diferite de cașexie, însă boala este refractară la

tratament anti-cancer; status de performanță scăzut (ECOG 3 sau 4); pronostic <
3luni

71
 Abordări terapeutice în cașexie

• Controlul tumorii: încetinirea progresului / activității

• Optimizarea aportului nutrițional (propriile obiceiuri;
suplimente nutritive orale; educația pacientului și
familiei lui)
• Creșterea activității fizice, menținerea ei
• Medicație anti - cașexie
• Intervenții uzuale în cașexie oferite de echipe
multiprofesionale-necesare pentru obținerea unor
rezultate la pacienții cu cașexie refractară

72
 Abordări terapeutice în cașexie

• Evaluați și îmbunătățiți aportul de calorii și proteine

(hrană bogată în calorii în cantitate mică)
• Verificați și creșteți frecvența meselor zilnice:
”împuterniciți-i” pe pacienți să-și schimbe obiceiurile
zilnice
• Acces facil la alimentație; ambient agreabil; sugerați
pacienților să se odihnească înainte de masă;
recomandați servirea mesei în altă încăpere atunci când
pacientul este mobil
• Mesele reci sunt de ales în cazul grețurilor, vărsăturilor

73
 Soluție de nutriție enterală

• Standard sau speciale, adaptate în funcție de patologie

• Normocalorice(1 kcal/ml) sau hipercalorice (> 1
kcal/ml)
• Cu sau fără aromă
• Cu sau fără fibre (5-10-20 g/flacon)
• Îmbogățite cu ulei de pește
• Îmbogățite cu ulei cu catenă ramificată

74
 Soluție de nutriție parenterală

• Soluții standard de aminoacizi: Aminoven5%,

Aminoven10% -singurele soluții de aminoacizi ce
conțin taurina
• Soluții speciale de aminoacizi: pentru pacienții cu
suferințe hepatice, renale
• Soluții de carbohidrați: Glucoză 5%, 10%
• Emulsii lipidice: conținut energetic ridicat; de
preferință împreună cu soluții de aminoacizi și de
carbohidrați pentru nutriție completă

75
 Soluție de nutriție parenterală

• Pungi bicamerale ce conțin într-un compartiment

soluția de aminoacizi și în cel de-al doilea – soluția de
glucoză cu electroliți
• Pungi tricamerale ce conțin: soluția de aminoacizi +
soluția de glucoză cu electroliți+ emulsia lipidică

Notă: Alimentația parenterală nu îmbunătățește apetitul

sau prognosticul, nu crește greutatea corporală și nu este
indicate ca tratament al anorexiei

76
 Agenți farmacologici în cașexie

• Corticosteroizii: îmbunătățesc anorexia și fatigabilitatea; nu

influențează scăderea în greutate sau aportul caloric; sunt
bine tolerați, dar efectul lor este de scurtă durată
(Dexametazonă4 mg/zi sau Prednisolon15-30 mg/zi 2 săpt.)
• Atenție! Depun grăsime și scad forța musculară pe centuri;
inhibă activitatea prostaglandinelor; micșorează sinteza IL-
1 și TNF
• Insulina: mărește depunerea grăsimilor și aportul de
carbohidrați
• Adenosin-trifosfatul: stabilizează pierderea în greutate și
crește aportul energetic

77
 Agenți farmacologici în cașexie

• Hormonii: Megestrolacetat 160 mg/zi sau

Medroxiprogesteron100-200 mg/zi – îmbunătățesc
apetitul și aportul caloric. Necesită deosebită atenție în
tumorile dependente de hormoni; pot induce tromboze
venoase profunde; creșterea în greutate poate fi din
retenția de apă, fără efect pe musculatura scheletală
• Melatonina: îmbunătățește creșterea în greutate
• AINS: reduc markerii inflamației; reduc consumul
energetic; mențin masa adipoasă
• Anamorelin: în studii clinice

78
 Constipația

• Constipația este definită ca fiind o tulburare a funcției

sistemului digestive, caracterizată prin întârzierea
scaunului peste trei zile

• După unii, întârzierea scaunului pentru 48 de ore

poate fi considerată deja constipație

• Persistența întârzierii scaunului duce la constipație

cronică

79
 Constipația - Cauze

Datorate tumorii Datorate efectelor secundare ale

bolii
• aport alimentar
• Ocluzie intestinală insuficient;
– intrinsecă; • dietă săracă în fibre;
– prin compresie. • deshidratare;
• Lezarea măduvei • inactivitate;
spinării • confuzie;
• slăbiciune;
• condiții improprii de
toaletă

80
 Constipația - Cauze

Medicamente
• opioide
• cu efect anticolinergic:
 hyoscină-hidrobromid sau butilpromidfenotiazine
 antidepresive triciclice
 anticonvulsivante
• Antiacide (Ca, Al)
• Diuretice
• Fier
• Vincristină

81
 Constipația - Cauze

Boli asociate
• Diabet zaharat
• Hipotiroidism
• Hipercalcemie
• Hipopotasemie
• Diverticuli
• Hernie
• Colopatie funcţională
• Rectocel
• Fisură anală
• Hemoroizi

82
 Constipația

De ce informaţii avem nevoie pentru evaluarea unui

pacient cu constipaţie?

Ce vom examina în cadrul evaluării unui pacient care

prezintă constipaţie?

83
 Constipația – informația

• Regimul recent al scaunelor

• Regimul eliminărilor fecale înainte de îmbolnăvire
• Laxative?
• Medicamente constipante?

• Regimul alimentar
• Stadiul evolutiv al bolii

84
 Constipația - Examinare

• Cavitatea bucală

• Abdomenul

• Tuşeul rectal

85
 Constipația – Investigații

• Foarte rar este nevoie!

• + / - radiografie abdominală – constipaţie sau

obstrucţie?

• + / - biochimie – examen clinic sugestiv pentru

hipercalcemie sau hipotiroidism

86
 Planul de îngrijire

• Măsurile pe care pacientul le preferă

• Impactul asupra calităţii vieţii (îmbunătăţirea)
• Identificarea factorilor de risc
• Bună documentare
• Realizarea comfortului personal
• Tratament medicamentos

87
 Tratament - Alegerea

• Efecte secundare
 Crampe, flatulență, colici, diaree
• Legătură între laxativ și declanșarea durerii
• Felul scaunului
 Tare: laxativ de înmuiere
 Moale: laxativ de stimulare a peristaltismului

88
 Clasificarea laxativelor

1. Laxative de volum
• metil-celuloza
2. De lubrifiere
• Ulei de parafină
• Docusat
3. Osmotice
• Lactuloză
• Laxative saline (hidroxid de Mg şi sulfat de Mg

89
 Clasificarea laxativelor

4. Predominant de stimulare a peristaltismului

• Antracene (senna, dantron)
• Derivaţi de difenilmetan (bisacodyl, sodiu picosulfat,
fenilftaleină )
5. Predominant de înmuiere
• Docusat (coloxyl)

90
 Constipația - managementul

• Macrogol, 13, 125 g (doză unică) 1-2 ori/24 ore

• Lactuloză, a câte 10-20 ml, 3 ori/ 24 ore.
• Bisacodil 5-15 mg pe noapte

• Senna a se începe cu 2 comprimate (a câte 7,5— 8,6

mg) de 3 ori/24 ore, ulterior până la 2 comprimate la
fiecare 4 ore

91
 Tratament – pacient terminal

• Nu se recomandă clismele evacuatorii, deoarece sunt

traumatizante şi rareori eficiente

• În lipsa unui tratament eficient starea generală se

poate altera până la pierderea conştienţei

92
 Constipația - managementul

1. Profilaxia constipaţiei (ex: trat. opioid) sau

constipaţie uşoară
– Laxative de volum (psyllium), dacă consumă
suficiente lichide
– Laxative de stimulare şi înmuiere (senna +
docusate)
– Creşterea dozei din fiecare produs (atenţie doza
maximă – insuficienţa renală)!!!

93
 Constipația - managementul

2. Constipaţia refractară la 1.
• fecalom?
• Bisacodil p/o. 5mg, până la 3 tb x 3/zi
• Fără răspuns sup. Bisacodil
3. Constipaţia refractară la 2
• fecalom?
• Sulfat sau hidroxid de magneziu
• Lactuloza sau Sorbitol

94
 Constipația - managementul

4. Pacienţi cu fecalom
• Sedative/analgezice pentru a uşura stres/durere de
extragere fecalom
• Lubrifiere sup. Glicerina sau retenţie cu clisma
uleioasă
• Evacuare manuală a rectului
• Clisma de recurăţare a rectului
• Creşteţi doza de laxativ după un program zilnic

95
 Diareea

Diareea este definită

• ca fiind creșterea frecvenței actelor de defecație și/sau a
fluidității materiilor fecale
• eliminarea de scaune frecvente și moi (minim 3 scaune de
consistenţă moale în 24 de ore)

• are frecvenţa mai redusă decât constipaţia

• devine cronică dacă durează mai mult de trei săptămâni

96
 Diareea

Factori de risc declanșabili:

• Cea mai frecvență cauză în îngrijirea paliativă este
abuzul de laxative. Diareea se oprește în mod normal
în 24-48 de ore, dacă nu se mai administrează laxative.
După aceea tratamentul laxativ trebuie reluat, dar la
doze mai mici
• Ocluzia intestinală și fecaloamele fixate sunt a 2-a
cauză în ordinea descrescătoare a frecvenței. Ocluzia
incompletă se poate manifesta ca diaree sau alternanţă
diaree-constipaţie

97
 Diareea - Clasificare

• În functie de timp (din punct de vedere clinic):

- Diareea acuta (pina la 2 – 3 saptamini)
- Diareea cronica (3 saptamini si mai mult)
• În functie de cauza:
- Alimentare ( surplus de alimente greu digerabile,
exces/deficit de fibre alimentare, alimentarea prin sonda
nazogastrica etc.)
- Medicamentoase ( supradozare de laxative, antacide
de Mg, antibiotice, citotoxice etc.)
- Chirurgicale (gastrectomie, vagotomie,
anostomozele enterocolice)

98
 Diareea - Clasificare

• Din punct de vedere fiziopatologic ( mecanism de

dezvoltare):
- Diareea secretorie ( hipersecretie
gastrointestinală asociată cu infecția, inflamatia.)
- Diareea osmotica ( hiperosmolara – majorarea
presiunii osmotice a chimului ca rezultat al atragerii
apei in lumenul intestinal de catre substanțele osmotic
active – laxative osmotice)

99
 Diareea - Cauzele

• Tumori
• Gastrectomii
• Chimioterapie
• Radioterapie
• Medicamente
• Ocluzie intestinală
• Boli asociate bolii de bază
• Dieta inadecvată
• Malabsorbţie

100
 Diareea - tratament

Principiile de tratament general în simptomul de diaree:

• Menţinerea echilibrului hidric este importantă la toţi
pacienţii cu excepţia celor care se află în stadiul terminal
al bolii. Pot fi utilizate băuturi fără alcool sau soluţii
rehidratante comerciale. Se evită băuturile care conţin
cafeina (stimulează peristaltismul) şi cele dietetice care
conţin sorbitol (laxativ)
• Rehidratarea intravenoasă se folosește în diaree severă
sau când apare voma. Dacă diareea este severă
(hipotensiune ortostatică, pliu cutanat persistent,
oligurie), hidratarea se face parenteral, cu soluţii saline
şi soluţie Ringer

101
 Diareea - tratament

Principiile de tratament cu antidiareice nespecifice în

sindromul de diaree:
• Antidiareicele nespecifice necesită atenţie la utilizarea
lor în prezenţa infecţiilor (Shigella, Cl. difficile)
• Absorbante = agenţi hidrofilici care absorb apa şi
formează o masă care dă consistenţă scaunelor
diareice. Sunt mai degrabă „normalizatoare” de
consistență a scaunului decât antidiareice. Sunt utile
pentru cei cu colostomă. Ex: Metilceluloză 1-3 g x 2
ori/zi.

102
 Diareea - tratament

- asigurarea ca laxativele nu sunt in surplus!!!

- masuri igieno-dietetice: regim alimentar,
masuri suplimentare de igiena;
- depistarea sau excluderea infectiei și la
necesitate tratamentul acesteia conform
principiilor de administrare a antibioticilor;
- clistere cu steroizi – in cazul diareei postradio-
terapie ( hidrocortizon 125 mg );
- in caz de steatoree – enzime pancreatice

103
 Diareea - tratament

• Opioidele scad peristaltica, și prin creșterea tonusului

sfincterului anal pot scădea și incontinența la cei cu
diaree: Loperamid, Codeină, Morfină

• Loperamida este opioidul utilizat de elecţie ca

antidiareic

• Totuşi şi codeina este utilizată cu succes, pentru că

având în vedere reactivitatea individuală a pacienţilor,
pentru unii ea este mai eficientă și mai bine tolerată

104
 Diareea - tratament

• Doza 10-60 mg/6 ore pentru Codeină, 4 mg la început

urmată de 2 mg la fiecare scaun diareic până la 16
mg/zi pentru Loperamidă

• Anticolinergicele scad secreția şi peristaltismul, dar

utilizarea lor este limitată de efectele secundare

105
 Dispneea

• Dispneea este o senzaţie subiectivă de greutate/

disconfort în respiraţie: rezultatul interactiunii a multipli
factori fiziologici, psihologici, sociali si de mediu

subiectivă - dificultatea în respiraţie

obiectivă - modificări ale modelului fiziologic al

respiraţiei

106
 Cauze de dispnee în cancerul avansat
respiratorii

 obstructia/ compresia cailor  tumori pulmonare/

respiratorii pleurale primitive sau
• (cancer laringian, traheal, secundare
• limfoame , blocuri  pneumonii
adenopatice hilare/
mediastinale)  limfangită carcinomatoasă
 obstrucţii bronsice  atelectazia pulmonara
 astm bronsic, BPOC  pleurezii
 fistule eso-traheale/ eso-  pneumotorax
bronsice
 fibroză pulmonară post  embolism pulmonar
RT/CHT  tumori de perete toracic/
 pneumectomie diafragmatice
107
 Cauze de dispnee în cancerul avansat

 Gastro-intestinale  Cardiovasculare
• ascite masive
• hepatomegalii • cardiopatie ischemică
 Metabolice • insuficienţă cardiacă
• uremie • pericadite
• efort fizic • sindrom de VCS
• Febră • anemie
• Acidoză
• Hipocalcemie  Neuromusculare
• Efort fizic
• boală de neuron motor
 Psihogenice
• anxietate • distrofii neuromusculare progresive
• depresie
• sindrom de hiperventilaţie
• casexia neoplazica

108
 Evaluareadispneei lapacienţiicu cancer în stadiu avansat

Dificila daca:
• Funcţie cognitiva alterata

• Oboseală

• Multiple simptome asociate

109
 Evaluarea dispneei – O,P,Q,R,

Acronym O, P Q, R, S, T, U, V
•Onset: Când a apărut? Cât timp dureaza? Cât de dese sunt
episoadele?
•Provoking/ Palliating: Ce determina dispneea? Ce
agravează dispneea? Ce ajută?
•Quality: Cum vă simtiți? Puteți descrie?
•Region/ Radiation: Unde? Unde iradiază?

110
 Evaluarea dispneei – ST,U,V

• Severity/ Other Symptoms: Care este intensitatea acestui

simptom? (scala numerica/ verbal descriptiva). Acum? In medie?
In cel mai bun/ rau moment? Exista si alte simptome care se
asociază?

• Treatment: Ce tratament/ medicamente folosiți? Cât de eficiente

sunt?

• Understanding/ Impact on you: Ce credeți că determină acest

simptom? , Cum va afectează viața de zi cu zi?

• Values: Care este obiectivul dvs legat de acest simptom? Este

intensitatea acceptabilă pentru dvs (0-10)?

111
 Scale de evaluare a dispneei

• Scala vizuală analogă

• Fă ră dispnee dispnee maximă
• Scală numerică gradată
• Fă ră dispnee dispnee maximă
• 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Scala verbală descriptivă
• Fă ră ; Uşoară ; Moderată ; Severă ; Insuportabilă ;
• Scala lui Borg - Scala lui Borg gradează percepţia dispneei
de că tre pacienţi, in funcţie de nivelul efortului fizic tolerat
Efort foarte mic ----------------------------------------------Efort forte mare

112
 Evaluarea pacientului

• Modul de apariţie a dispneei

• Modul de afectare a frecvenţei, ritmului, amplitudinii
respiraţiei
• Gradul de implicare a muşchilor respiratori auxiliari în
procesul respiraţiei
• Este o dispnee cu polipnee sau cu bradipnee

113
 Investigaţii paraclinic în simptomul de dispnee

• Examenul radiologic poate confirma diagnosticul

• Teste functionale pulmonare (preferabil cu
bronhodilatator)
• Spirometria
• Volumul expirator maxim în prima secundă VEMS
(FEV1) indice pentru aprecierea precoce a obstrucţiei
bronşice
• Indicele Tiffeneau (indicele de permeabilitate
bronşică) VEMS / CV %
• Tomografie computerizată
• Analiza gazelor sanguine
114
 Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu dispnee

• Creşterea hipoxemiei ce necesită suplimentar oxigen

sau semne clinice de insuficienţă respiratorie acută
• Dificultăţi de diagnostic
• Lipsa efectului la tratament la domiciliu
• Agravarea dispneei
• Forma severă de evoluţie
• Apariţia simptomelor noi (cianoza, edeme periferice)
• Risc înalt de patologii concomitente, pulmonare
(pneumonie, simptome cardiace, etc.)
• Tulburări de ritm cardiac apărute (sau reapărute)

115
 Abordarea dispneei principii de tratament

•Să determinăm si sa tratăm cauzele

dispneei — de cate ori este posibil
•Să ameliorăm dispneea fără sa
adăugăm alte probleme (prin efecte
adverse, povara economica/ socială)
•Să evaluăm daca un anumit tratament
este potrivit pentru pacient / familie
(avand in vedere prognosticul, efectele
adverse, cost social/ financiar)
•Să discutăm cu pacientul/ familia
toate optiunile de tratament
rezonabile (inclusiv “fara intervenţie”)
si sa le permitem sa aleagă
116
 Abordarea dispneei principii de tratament

• Opioidele deseori sunt utile în diminuarea senzaţiei

subiective de dispnee. Dispneea provoacă senzaţii de
anxietate, iar aceasta poate induce hiperventilaţia, cu
agravarea stării

• Dispneea severă apărută brusc caracterizează, de

obicei, perioada terminală a bolii. În acest caz se
recomandă per os Morfină 0,1 mg/kg în combinaţie cu
Midazolam sau Diazepam

117
 Abordarea dispneei principii de tratament

• Dacă pacientul nu a mai primit opioide, este opioid

naiv, tratamentul se poate începe cu 2,5 mg de Morfină
orală la fiecare 6 ore cu titrare ulterioară

• Dacă pacientul deja primeşte Morfină pentru controlul

durerii, doza poate fi mărită cu 30-50%, în cazul
dispneei coasociate

118
 Abordarea dispneei principii de tratament

• Benzodiazepinele sunt folosite în combinaţie cu

opioidele, pentru a atinge efectul anxiolitic. Se indică
Diazepam 5–10 mg/zi pentru controlul de bază, cu
adăugarea, la necesitate, a Lorazepamului 1–2mg
sublingval, care are efect imediat în crize acute şi de
panică
• Dacă pacientul nu poate lua medicamentul per os se
indică Midazolam 2,5–10mg s/c, sau 5–15 mg, timp de
24 de ore prin perfuzie subcutanată continuă

• Atenţie: Provoacă reacţii alergice!

119
 Abordarea dispneei principii de tratament

• Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic

este substanţial

• Este indicată utilizarea oxigenului în stările terminale

• Oxigenul trebuie administrat cu precauţie, în cazuri cu

prognostic de viaţă lungă, la o saturaţie SaO2 >92%

120
 Tratament specific

• Steroizi: Dexametazonă 4–8 mg/zi – în cazuri de compresie a căilor

aeriene de către tumorile cu creştere intrinsecă sau extrinsecă,
stricturi/fibroză postradică, bronhospasm şi limfangită
canceromatoasă

• Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopică cu laser pot fi

utile în cazuri de obstrucţie a căilor aeriene mari și ca urmare a
compresiei intrinsecă sau extrinsecă

• Antibiotice cu spectru larg – în cazuri de infecţie

• Drenarea – la prezența revărsatului pleural
• Paracenteză – în cazuri de ascită şi/sau diuretice în/fără combinație
cu steroizi

121
 Tratament specific

• Toracocenteză – în cazuri de pneumotorax

• Diuretice – în caz de edem pulmonar
• Inhalarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol sau
glucocorticosteroizi în aerosol sau Atropină) – pentru a
reduce secreţia excesivă a căilor respiratorii
superioare în sindromul obstructiv
• Fizioterapie – în cazuri de secreţii în bronşiectazii
(dacă este posibil)
• Traheostoma – poate contribui la îmbunătăţirea
calităţii vieţii la pacienţi

122
 Tusea

• Tusea este un act reflex de apărare prin care se

realizează eliminarea corpilor străini, a particulelor
iritante, a produselor exsudative, datorate proceselor
inflamatorii şi secreţiilor abundente din căile
respiratorii

123
 Tusea - Diagnostic

• Este important de a evalua tipul tusei – este de tip

uscat sau umed

• Sputa – se atrage atenția la cantitate, culoare și

densitate

• Investigațiile radiologice pot avea impact în alegerea

uneii conduite de tratament optime pentru pacient

124
 Tusea - cauze

• Nazofaringeale – eliminări nazale posterioare, tumori

• Laringeale – tumori, inflamaţie, infecţie
• Bronşice – inflamaţie, obstrucție, tumori, infecţie, AINS,
fistule traheo-esofagiene
• Pulmonare – pneumonie, alveolită, abcese, bronşiectazie,
edem, fibroză, metastaze pulmonare
• Pleurale – pleurezie, metastaze pleurale
• Maladii neurodegenerative
• Mediastinale – tumori, limfadenopatie
• Cardiace – insuficiență cardiacă
• Reflux gastric-esofagian cu aspiraţie

125
 Tusea - Conduita

• Se recomanda poziția semișezândă a corpului

• În cazul unor secreţii dense se recomandă
administrarea de aerosoli cu Dexametazonă, saline
nebulizante de 4 ori/zi
• Fizioterapia cutiei toracice se face atunci când este
indicată/accesibilă (cu sau fără aspiraţia sputei)
• În unele maladii, în special cele neurodegenerative,
pierderea abilităţii de a tuşi este o problemă majoră. În
asemenea cazuri, sunt utile fizioterapia, drenajul
postural cu aspiraţia secreţiilor, sputei

126
 Tusea - Conduita

• Dacă infecţia persistă şi pacientul nu este terminal se

indică tratarea infecţiei

• Radioterapia paliativă poate ajuta dacă tusea este

cauzată de tumoare

• Sunt recomandate umidificarea aerului sau

administrarea oxigenului

127
 Tusea - Tratament

Tratament general:
• Inhalatori: Tinctură de mentol cu eucalipt
• Doze mici de opioizi: Codeină, Morfină

Tratament specific:
• Nazofaringial
• – antibiotice
• – glucocorticosteroizi sub formă de spray nazal

128
 Tusea - Tratament

• Laringeal
• – glucocorticosteroizi inhalatori
• – anestezice locale prin nebulizare;
• – Bupivacaină 0,5%, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puţin 30 de
minute înainte de masă
• Bronhial
• - bronhodilatatoare în doze standard;
• - Salbutamol
• Reflux gastric
• - antacide care conţin simeticonă;
• - agenţi prokinetici
129
 Sughițul

• este o contracţie bruscă, involuntară şi spasmodică a

musculaturii inspiratorii, în special a diafragmei, care
oprește fluxul de aer și produce un sunet caracteristic

130
 Sughițul - Cauze

Periferice (stimularea diafragmei, nervului frenic):

• Distensie sau iritaţie gastrică
• Hepatomegalie sau implicarea ficatului
• Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici

Centrale (stimularea măduvei spinale):

• Tensiune intracraniană crescută
• AVC/tumoare a trunchiului cerebral
• Uremie
• Dereglările biochimice cum ar fi hiponatriemia,
hipocalcemia în tratamentul cu bifosfonați
131
 Sughițul - Conduita

• Respiraţie în colet de hârtie (ridică nivelul pCO2)

• Folosirea apei reci, înghiţirea bucăţilor de gheaţă sau
consumul unei linguriţe cu zahăr granulat pentru
stimularea faringelui

Tot pentru stimularea faringelui se utilizează remedii

medicamentoase cum ar fi:
• inhalaţia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min. sau
masarea joncţiunii între palatul dur şi palatul moale cu
un beţişor cu vată

132
 Sughițul - Tratamentul

Cauze periferice:
• Metoclopramidă 10 mg de 4 ori/zi
• Domperidonă 10–20 mg la fiecare 4 – 8 ore
• Antacide care conţin simeticonă

• Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi

• Ranitidină 150 mg de 2 ori/zi

133
 Sughițul - Tratamentul

Cauze centrale:
• Clorpromazină 10–25 mg de 3 ori/zi
• Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi
• Diazepam 2,5 mg de 3 ori/zi
• Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi
• Nifedipină 10 mg de3 ori/zi
• Baclofen 5 mg de 3 ori/zi
• GABA-agoniştii Valproat de sodiu în doze de 200-500
mg/zi
• Nefopam 10 mg în cazuri refractare

134
 Hipercalcemia

• Creșterea calciului seric peste limita normală –2,2-2,6

mmol/l
• Reprezintă o urgență metabolică deoarece în lipsa
tratamentului conduce la deshidratare severă,
insuficiență renală, comă, deces
• Se întâlnește la 10-20% din pacienții cu cancer

135
 Hipercalcemia

• Până la 50% din pacienții cu mielom multiplu, cancer

mamar, cancer bronhopulmonarnon-small-cell, cancer
renal
• Poate apărea și în lipsa metastazelor în oase
• Majoritatea pacienților care fac hipercalcemie au
cancerul diseminat și 80% decedează în decurs de un
an

136
 Hipercalcemia - Tabloul clinic

• Sete excesivă, polidipsie, poliurie deshidratare

• Anorexie, greață, vărsături deshidratare
• Constipație, dureri abdominale
• Astenie, confuzie
• Diminuarea reflexelor, convulsii, comă
• Bradicardie, aritmii
• ECG: prelungirea intervalului P-R; reducerea
intervalului Q-T; unde T largi

DOZAREA CALCEMIEI OBLIGATORIE!

137
 Hipercalcemia- Conduita

Evaluarea cauzei – poate fi consecinţa tratamentului

medicamentos sau o stare terminală

Controlul simptomelor asociate.

• Hidratare corectă:
• În hipercalcemia uşoară – moderată (2,7–3,0 mmol/l) –
rehidratarea orală sau i/v cu 1,5-2 litri soluţie
fiziologică, timp de 24 de ore
• În hipercalcemia moderată – severă ( > 3,0 mmol/l) –
rehidratarea i/v cu 2–4 litri de soluţie fiziologică, timp
de 24 de ore

138
 Hipercalcemia- Conduita

Tratamentul cu bifosfonaţi:
• Pamidronat – 90 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie fiziologică,
timp de 2 ore, sau
• Clodronat de sodiu 1500 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie
fiziologică, timp de 2-4 ore,
• Acid zoledronic 4 mg, dizolvat în 50–100 ml de soluţie fiziologică,
timp de 15 minute
După administrarea bifosfonaţilor efectul apare timp de 48-72 de
ore.
Reexaminarea nivelului de calciu plasmatic nu este recomandată
înainte de a patra zi. Efectul durează 20-30 de zile, iar determinarea
nivelului de calciu trebuie să fie făcută peste 3 săptămâni după
administrarea tratamentului cu bifosfonaţi

139
 Depresia

• Depresia este definită ca o stare patologică care se

manifestă prin tristeţe, pesimism, autodevalorizare,
dezinteres, anxietate, încetinire psihomotorie, precum
şi prin simptome psihice sau somatice variabile

140
 Depresia - Diagnostic

• Simptome biologice
• variaţii în starea de spirit pe parcursul zilei;
• dereglări ale somnului, în special cu treziri frecvente sau
dimineaţa devreme
• anorexie, care nu răspunde la administrarea de steroizi

• Simptome psihologice
• starea de spirit persistent scăzută, cu pierderea plăcerii şi
bucuriei
• vinovăţie morbidă, sentimente de neputinţă şi
inutilitate/pierderea propriei demnităţi
• idei şi intenţii suicidale

141
 Depresia - Tratament

Preparate de linia întâi:

• inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS),
• ex. Citalopramul, 10-20 mg timp de 24 de ore, doza
poate fi majorată până la 60 mg timp de 24 de ore pe
durata a câtorva săptămâni.

Preparate de linia a doua:

• antidepresive din alte clase (de regulă, un
antidepresiv triciclic sau un inhibitor al MAO). De
exemplu, Amitriptilina, începând cu 25 mg de 3 ori
timp de 24 de ore

142
 Anxietatea

Anxietatea poate fi acută (trecătoare) sau cronică

(persistentă)

Diagnostic:
• Îngrijorare, iritabilitate
• Insomnie sau agitaţie
• Dificultate/imposibilitate de concentrare/relaxare
• Efecte fizice, cum ar fi transpiraţie, tahicardie, tremor,
greaţă, ochi mari cu pupile dilatate
• Atac de panică

143
 Anxietatea - Cauze

• Organice: durere severă, tumori cerebrale, insomnie,

controlul slab al simptomelor
• Situaţionale: griji pentru familie, teama de
spital/tratamente, informaţii inadecvate/inexacte,
incertitudinea cu privire la viitor, preocupare pentru
familie/finanţe, probleme sociale
• Psihiatrice: Antecedente de anxietate, depresie, delir,
psihoză
• Medicamentoase: tratament cu steroizi sau salbutamol,
sistarea administrării opioidelor, benzodiazepinelor
• Altele

144
 Anxietatea - Tratament

• Psihoterapie cognitiv-comportamentală cu specialistul

respectiv
• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei –
Citalopramul 10 mg, 1 priză în 24 de ore, o săptămână,
ulterior majorând doza, timp de câteva săptămâni,
până la 20 mg şi mai mult (doza maximală 60 mg timp
de 24 de ore)
• Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea, dar pe
motiv de dezvoltare a toleranţei şi dependenţei acestea
nu trebuie să fie utilizate mai mult de 2-4 săptămâni

145
 Insomnia

Insomnia reprezintă o tulburare a somnului care se

manifestă prin reducerea duratei și/sau profunzimii lui

Diagnostic:
• Este important să se facă distincție între incapacitatea
de a adormi şi tendinţa de a se trezi mai devreme sau în
mod repetat

146
 Insomnia - Cauze

Cauze:
• Psihologice – anxietate, depresie, frica de moarte, de
coşmaruri
• Fiziologice – stimuli de trezire (zgomot, lumină, micţiuni
frecvente), somn în timpul zilei
• Modificări de mediu – spitalizarea
• Medicamentoase – administrarea stimulantelor (Cafeina),
steroizilor, diureticelor, opioidelor, Fluoxetinei,
• Propranololului (coşmaruri); suspendarea bruscă a unor
medicamente – Benzodiazepine, Barbiturice (alcool)

147
 Insomnia - Tratament

Terapia medicamentoasă:
• Preparatele medicamentoase pot fi administrate în
doză unică, seara.
• Lormetazepam (0,5-1,5 mg) sau Temazepam (10-20
mg) – pentru utilizare pe termen scurt
• Zopiclona (3,75-7,5 mg) sau Zolpidema (5-10 mg) – pot
avea mai puţine efecte adverse decât benzodiazepinele
• Amitriptilina (12,5-75 mg) sau Dosulepina (25-75 mg)
în cazuri de deşteptare prea timpurie dimineaţa

148
 Somnolența

• Organice – moarte iminentă, infecţii, în special ale

căilor respiratorii şi ale tractului urinar, tensiune
intracraniană crescută
• Biochimice – dereglări metabolice (uremia, mai ales
dacă pacientului îi sunt administrate opioide,
hiper/hipoglicemia, hipercalcemia, insuficienţa
hepatică, insuficienţa respiratorie)
• Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice

149
 Somnolența

Conduita:
• Evaluarea cu exactitate a cauzelor. În cazul în care
pacientul este aproape de moarte, intervenţiile
invazive nu sunt indicate

Terapia medicamentoasă :
• Dexametazonă – 16 mg/zi
• Paroxetină – 20 mg, pentru depresie dificilă la
tratament

150
 Delirul

• Delirul se caracterizează prin confuzie, deseori cu

iluzii vizuale sau halucinaţii, cu creşterea sau scăderea
activităţii psihomotorii şi fluctuaţii la nivel de
conştiinţă

• Este o stare reversibilă dacă este tratat corespunzător

151
 Delirul

Cauze:
• Vârsta şi deficiența cognitivă preexistentă
• Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
anticolinergice, orice sedativ
• Infecţii
• Dezechilibre biochimice – în special, hipercalcemia, uremia,
hiponatriemia
• Controlul prost al simptomelor – durere, constipaţie,
retenţie de urină, anxietate, depresie
• Privarea de alcool sau medicamente
• Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocupă spaţii, infecţii,
AVC

152
 Delirul - Conduita

• Să tratăm sau să minimizăm cauzele posibile,

îndeosebi medicamentele şi infecţiile.
• Minimizăm stimulenţii externi pentru pacienţi:
plasarea într-un salon cu lumină difuză, zgomote
reduse şi mai puţine schimbări de personal.
• Contactul vizual şi atingerile sunt deseori de ajutor
• Trebuie să calmăm frica şi suspiciunea – explicăm
toate procedurile, nu schimbăm poziţia patului
pacientului.
• Dacă este posibil, ar fi bine să aveţi o rudă sau prieten
al pacientului alături

153
 Delirul

Terapia medicamentoasă
• Haloperidol – 1,5-5 mg până la 4 ori/zi; poate fi administrat
per os, i/m sau perfuzie subcutanată continuă;
• Levomepromazină – 12,5-50 mg până la 3 ori/zi; poate fi
administrată per os, i/m sau perfuzie subcutanată
continuă;
• Risperidonă – 10-20mg pe noapte;
• Dexametazonă – până la 16 mg/zi în caz de
tumoare/presiune intracraniană crescută
• •Midazolam – 10-60 mg prin seringă-automat, dacă încă
mai este foarte agitat în pofida măsurilor întreprinse
anterior

154
Starea terminală

155
Starea terminală

156
 Starea terminală

Starea terminală necesită intervenții specifice, dar

pentru aplicarea acestora este nevoie să se stabilească
diagnosticul de stare terminală și pentru aceasta folosim
criterii de aplicare a acestor intervenții

157
Starea terminală

158
Starea terminală

159
Starea terminală

160
Starea terminală

161
Starea terminală

162
Starea terminală

163
Starea terminală

164
Starea terminală

165
Starea terminală

166
Ce se întâmplă cu familia pacientului

167
 Pierdere și doliu

Clarificare termeni engleză⁄română

• „Grief is the normal process of reacting to the lossˮ
• Grief = procesul de doliu normal prin care se
prelucrează pierdera = jelire
• „Bereavement is the period after a loss during which
grief is expereiencedˮ
• Bereavement = perioadă de doliu în care se
prelucrează pierderea
• Mourning = modul în care persoana se adaptează la
pierdere prin ritualuri, obiceiuri, norme = bocet

168
 Doliu

• Proces de prelucrare a experienței dureroase legate de

pierdere

• Un ansamblu de trăiri fizice și psihice, de

comportamente și manifestări legate de pierderea unei
persoane semnificative

169
 Modele de doliu

• Modele de doliu – ghiduri pentru a înțelege emoțiile,

gândurile și comportamentele persoanei

• Modelele sunt mai degrabă descriptive decât

prescriptive

• Doliu este un proces normal , firesc prin care

prelucrăm pierderea

170
 Modelul Kubler – Ross
stadiile, fazele procesului pierderii

• Negarea ⁄ Izolarea – „nu mi se poate întâmpla mieˮ, „nu

euˮ…, „nu poate fi adevăratˮ
• Furia, supărarea, revolta – „de ce se întâmplă asta ?,
cine e de vină?
• Negocierea – „dacă nu se întâmpla asta?
• Depresia – „sunt prea trist să fac ceva

• Acceptarea –„ sunt împăcat cu ce s-a întâmplatˮ

171
 Modelul Worden

Sarcinile perioadei de doliu

1. Să accepte realitatea pierderii

2. Să treacă prin suferința provocată de pierdere –
asimilarea durerii
3. Să se adapteze la modificările datorate lipsei
persoanei decedate
4. Să reașeze emoțional relația față de persoana
decedată să-și reia viața proprie

172
 Manifestări particulare a doliului

• Doliul anticipativ anticiparea unei pierderi – poate fi adesea doliul

profesionistului
• Doliul întârziat persoana trăiește doliul la nivel „intelectualˮ,
respectiv înțelege pierderea, afirmă înțelegerea pierderii, afirmă
durerea pierderii, dar nu își poate permite emoțional să treacă peste
proces
• Prelucrarea profundă a doliului se poate declanșa mult mai târziu,
poate chiar după ani, în momentul în care apare un eveniment
declanșator sau atunci când în interior persoana este aptă de a face
față procesului
• Doliul nepermis – societatea nu-l validează și indivizii nu-l fac
public pentru că nu este recunoscut social și astfel ei nu îndrăznesc
să-l trăiască la vedere
• Doliu complicat (patologic) -„ cronicˮ

173
Mulțumesc pentru atenție

174