ngrijirea paliativ pentru bolnavi de cancer

Cancerul este una dintre cele mai dureroase afeciuni, iar controlul durerii reprezint o
prioritate pentru pacienii diagnosticai n stadii avansate (cum sunt destul de muli la noi n
ar). Pentru aceti pacieni vindecarea nu mai este posibil.
Tratamentul paliativ semnific ngrijirea activ a pacienilor cu o boal ce avanseaz
ncontinuu i nu mai rspunde la tratamentul curativ, fiind vizate durerea i alte simptome,
precum i asigurarea susinerii psihologice, sociale i spirituale.
Scopul principal al tratamentului paliativ este obinerea celei mai bune caliti posibile
a vieii pacienilor i a familiilor acestora (definiia ngrijirii paliative a OMS, 1990).
Terapia paliativ are trei componente, dar cu elemente comune i ntreptrunse.
1. Terapia suportiv Aceasta include toate interveniile necesare pentru susinerea
pacientului n cursul terapiei active. La acestea se adaug componenta psihosocial i
spiritual. Societatea European de Oncologie Medical definete n prezent terapia de
susinere ca interveniile ce au ca scop optimizarea confortului, funciei i susinerii sociale a
pacientului i a familiei sale in toate stadiile bolii.
2. ngrijirea de tip hospice Termenul deriv din latinesul hospitum ospitalitate, i
se refer la ngrijirea pacienilor aflai n stadii terminale de boal, atunci cnd organismul nu
mai poate susine funciile vitale. Datorit progresului n medicin i nu numai, moartea n
sine a devenit un eveniment medical care beneficiaz de ngrijirea unei echipe profesioniste,
comparativcufamilia.
3. ngrijirea paliativ. Conform definiiei OMS este o modalitate de abordare care
amelioreaz calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora n faa problemelor determinate de
boli ce amenin viaa, prin prevenirea i nlturarea durerii i a altor probleme fizice,
psihosociale i spirituale. ngrijirea paliativ ncepe prin identificarea iniial a unei boli
incurabile i continu pn la finalul suferinei prin moarte. n aceste situaii, ngrijirea
paliativ urmeaz metode prin care nu se prelungete viaa pacientului, dar permit individului
s triasc cu boala sa.
Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea calitii vieii pacientului cu
cancer. Calitatea vieii este dificil de definit, una dintre cele mai rspndite este cea formulat
de David Cella, potrivit creia calitatea vieii reprezint evaluarea pacienilor i satisfaciei
acestora n ceea ce privete funcionarea actual n activitatea lor zilnic, n comparaie cu
ceea ce acetia percep ca un posibil ideal n via. O alt definiie ce aparine OMS este:
calitatea vieii reprezint percepia individului asupra poziiei sale n via n contextul
sistemului valoric i cultural n care triete i relaia sa cu scopurile, speranele i
standardele la care aspir. Calitatea vieii este un concept influenat n moduri multiple de
sntatea fizic a persoanei, de statusul psihologic, nivel de independen, relaiile sociale i
relaiile cu mediul nconjurtor.

Calitatea vieii sau starea de bine este compus din dou elemente:
- capacitatea de activitate zilnic, care reflect starea de bine fizic i psihosocial.
- satisfacia pacientului fa de nivelul su de funcionalitate i fa de controlul bolii sau
simptomele asociate tratamentului.
Terapia paliativ a fost recunoscut ca o specialitate medical abia n anii 80, fiind
definit ca studiul i managementul pacienilor cu o boal activ i avansat, pentru care
prognosticul este rezervat i obiectivul principal este calitatea vieii i, uneori, prelungirea
supravieuirii. Durerea este unul din simptomele cele mai frecvente n cancer. n evoluia
tumorii, aproximativ 2/3 sunt mute, fr s produc o schimbare vizibil sau un semn de
alarm. Peste 90% dintre pacienii cu cancer aflat n stadiu terminal sau metastazat sufer de
dureri importante, acute sau cronice, datorate infiltrrii neoplazice. n 20% dintre cazuri
durerea poate fi atribuit tratamentului (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie).
Durerea insuficient controlat altereaz considerabil calitatea vieii pacientului, mai
ales dac sperana sa de via este de cteva luni. Definirea durerii ncepe de la simpla
explicaie a acestui simptom ca pur fenomen fiziologic pn la imaginea obinuit cu caracter
multidimensional. Expresia clinic a durerii poate fin influenat de factori culturali, sociali,
comportamentali. Din acest motiv, tratamentul corect al durerii necesit o abordare a
pacientului ca persoan.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei, recomandate de
ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS):
1. tratamentul durerii uoare se utilizeaz analgezice non-opioide, precum
acetaminofen (paracetamol), aspirin sau alte antiinflamatoare nesteriodiene (AINS):
ibuprofen, ketoprofen, diclofenac. La acestea se pot aduga medicamente adjuvante, nonanalgezice (antidepresive), n funcie de persoana fiecrui pacient.
2. tratamentul durerii moderate sau care nu rspunde la medicaia din prima treapt
se utilizeaz combinaii de acetaminofen, aspirin sau alte AINS cu un opioid slab i efect
rapid (codein, tramadol sau propoxifen). Antiinflamtoarele se mai pot asocia i cu un opioid
puternic dar n doze reduse (morfin, oxicodon). La aceste medicamente se pot aduga
substane adjuvante, n funcie de starea pacientului.
3. tratamentul durerii severe sau care nu rspunde la medicaia din a doua treapt se
utilizeaz opioide puternice. Cel mai frecvent se utilizeaz morfina. Opioizii puternici se pot
asocia cu analgezice din prima treapt de medicaie, dar niciodat cu opioide din a doua
treapt.
Respectarea acestor trepte este recomandabil, dar nu obligatorie. Alegerea unui
tratament eficient ine cont de tipul i severitatea durerii, pentru fiecare pacient existnd un
tratament specific.
Intervenia

psihosocial

Identificarea i tratarea suferinelor psihice precum i a tulburrilor afective de ctre un

psiholog este necesar i reprezint o necesitate absolut. Aceste intervenii sunt necesare din
mai multe motive:

- diagnosticul de cancer poate genera emoii negative, frecvent cancerul fiind

perceput ca o boal incurabil.
- n timpul tratamentului (chirurgical, chimioterapie sau radioterapie) apar efecte
adverse ce pot afecta psihicul ntr-un mod negativ.
- dup tratament, n etapa de remisiune, apare o stare de fric fa de recidiv
(sindrom Damocles), iar eventuala recidiv este cea mai stresant situaie posibil.
- etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de moarte i de durere, ceea
ce impune (alturi de controlul durerii i a altor simptome) o asisten spiritual
corespunztoare.
Starea terminal
O form particular de ngrijiri paliative la pacientul cu cancer este reprezentat de
asistena strii terminale. Cnd tumora malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului
nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. Aceast perioad este stresant
i dificil, medicul continu s trateze suferina pacientului i combate simptomele principale.
Din punct de vedere biochimic, starea terminal poate fi definit cnd pierderea n greutate
este mai mare de 8 kg n ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade sub 35 g/l, iar
valoarea LDH-ului crete peste 700 U/I.
Principalul obiectiv n starea terminal este tratamentul simptomatic, combaterea
durerii i ameliorarea calitii vieii, att pentru pacient, ct i pentru familia sa. Interveniile
n starea terminal vizeaz patru planuri: fizic, emoional, spiritual i socal. n ultimele zile
naintea morii, un numr mare de pacieni ncep s prezinte simptome comune: oboseal,
durere, nelinite, agitaie sau delir, respiraie zgomotoas sau ncrcat. Apropierea decesului
se asociaz cu astenie marcat, fatigabilitate intens, somnolen, scderea apetitului i
nghiirea dificil a medicaiei (se pierde reflexul de deglutiie).
Msuri paliative n starea terminal
Tratarea simptomelor rmne o prioritate n evoluia final a cancerelor. Totui, pe
msur ce starea general se agraveaz, cauzele simptomelor devin tot mai complexe i
neclare, limitndu-se capacitatea de tratare. Pacientul cu cancer n stadiu terminal nu va fi
forat s mnnce, iar manevrele terapeutice agresive de restabilirea a aportului alimentar nu
sunt indicate. Decizia ine cont de preferinele pacientului deoarece s-a demonstrat c n faza
terminal suplimentarea caloric nu are un impact deosebit asupra supravieuirii i calitii
vieii. Se va insista mai mult pe ameliorarea simptomelor dominante durere, somnolen,
vrsturi, insuficien sfincterian, iar aportul alimentar va trece n plan secundar.
Explicarea situaiei i implicarea pacientului i a familiei sale n deciziile terapeutice
amelioreaz stresul psihologic resimit. Principiile etice care stau la baza practicii clinice,
incluznd ngrijirea paliativ sunt:
- respectul autonomiei pacientului, se refer la procesul de a-l ajuta n stabilirea
celei mai bune terapii pentru el. Pentru a realiza acest lucru, este nevoie de informarea
complet a pacientului cu privire la tratament, efecte secundare i efecte benefice.

- minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea oricror practici ce pot

compromite calitatea vieii. Se vor evita testele diagnostice i msurile terapeutice care nu au
nici un fel de rol clinic real.
- benifiscena, ceea ce nseamn a ajuta pacientul s decid n favoarea procedurilor
benefice, dar care s nu-i perturbe confortul vieii.
-

justiia utilizarea just i echitabil a resurselor disponibile.

Adevrul spus cu blndee reprezint cel mai bun exemplu a acestor principii, esena
comunicrii cu pacientul i familia sa. Informaiile oferite (i cele solicitate de pacient) pe
parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta pe msur ce pacientul ajunge n faza
terminal. Comunicarea nu implic doar transmiterea de informaii, ci i susinere emoional.
Medicul care ngrijete pacieni n starea terminal va trebui s rspund la cea mai frecvent
ntrebare care i se pune ct timp mai are de trit?. Cel mai bun rspuns este explicarea n
termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn care apare: modificri respiratorii, modificarea
culorii pielii, somnolena etc. Aceste explicaii au rolul de a ajuta familia n decizia asupra
timpului care le-a mai rmas de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas
bun.