Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

ÎNGRIJIRI PALIATIVE
Conceptul de îngrijire paliativă

Ce este îngrijirea paliativă?

Definiția Organizației Mondiale a Să nă tă ții
Îngrijirea paliativă este abordarea care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și
familiilor acestora, care se confruntă cu problemele asociate unei boli amenințătoare de viață,
prin prevenția și alinarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea și managementul
impecabil al durerii și a altor probleme fizice, psihosociale și spirituale.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Acestă specialitate medicală se referă la îngrijirea concretă a pacienților cu boli
incurabile, alinarea suferinței și sprijinul acordat pacienților și familiilor acestora în momente
dificile inclusiv după deces, în perioda de doliu dacă acesta devine complicat.
De ce avem nevoie de îngrijiri paliative?
Majoritatea serviciilor de să nă tate sunt destinate prevenirii și tratamentului bolilor.
Dar aceaste nu satisfac nevoia de îngrijirea continuă a bolnavilor cronici cu boli progresive
care este enormă .
− Peste 7 milioane de oameni au murit în lume, datorită cancerului, în 2019.
− 2 milioane de oameni de pe glob au murit în 2019 de HIV.
− Peste 70% din populația cu cancer în stadiu avansat prezintă dureri severe.
− Se estimează că , la nivel mondial, 100 milioane de oameni ar putea beneficia de
abordarea paliativă , adică îngrijiri paliative de bază .
Mișcarea modernă - hospice și îngrijiri paliative – a început în Anglia în anul 1960, pentru
pacienții diagnosticați cu cancer. Cu toate acestea, nevoia este și mai mare în locațiile cu
resurse limitate, unde vindecarea este frecvent imposibilă din cauza prezentă rii tardive la
medic și a opțiunilor limitate de tratament.
Îngrijirea paliativă (ÎP) este utilă pacienților cu diferite boli. Îngrijirea paliativă poate ajuta pe
oricine suferă de o boală limitatoare de viață , în spital sau la domiciliu.
Îngrijirea paliativă îi poate ajuta pe pacienții cu:
− Cancer
− Insuficiență renală sau cardiacă severă
− Boală pulmonară obstructivă cronică
− Boli neurologice progresive
− Alte boli amenință toare de viață
− HIV-SIDA

Importanța îngrijirilor paliative

Cadrele medicale tind să se concentreze pe problemele fizice, diagnostice și tratamente,
atunci câ nd îngrijesc un pacient. Îngrijirile paliative recunosc faptul că oamenii sunt mai mult
decâ t trupuri; gâ ndirea, spiritul și emoțiile fac parte din ceea ce suntem, la fel și familiile și
comunită țile că rora le aparținem. Astfel, problemele cu care se confruntă un om bolnav și
familia acestuia nu sunt doar de natură fizică , ele pot fi psiho-emoționale, sociale și spirituale,
și sunt la fel de importante ca și boala însă și. Numai atunci câ nd abordă m toate aceste aspecte,
ajută m în întregime persoana respectivă . Acestă abordare reprezintă îngrijirea holistică .

Abordarea holistică împarte problemele în patru grupe:

Fizice – simptome (acuze), de exemplu: durere, tuse, fatigabilitate/oboseală , febră
Psiho-emoționale –îngrijoră ri, temeri, tristețe, furie
Sociale – nevoile familiei, problemele legate de hrană , serviciu, locuință și relații interumane
Spirituale – întrebă ri legate de viață și moarte, nevoia de împă care

1
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Dame Cicely Saunders, fondatoarea mișcă rii de îngrijiri paliative a spus:

„Sunteți important pentru că existați. Sunteți important pâ nă în ultima clipă a vieții și
vom face tot ce este posibil să tră iți decent și să fiți împă cat, pâ nă la ultima suflare”.

Serviciile de îngrijire paliativă

Îngrijirea paliativă nu înlocuiește alte specialită ți sau forme de îngrijire. Ea poate fi
integrată în serviciile deja existente și ar trebui să fie parte integrantă a îngrijirii oferite
fiecă rei persoane cu o boală limitatoare de viață .
Multe din serviciile de îngrijire generală la domiciliu sunt eficiente în acoperirea nevoii
de consiliere și sprijinul practic pentru probleme zilnice, dar nu sunt atâ t de eficiente pentru
controlul problemelor fizice, cum ar fi durerea și alte simptome. Sunt situații în care cadrele
medicale care lucrează în servicii de îngrijire la domiciliu nu au expertiza pentru a ajuta în
această direcție. Serviciile spitalicești, cum ar fi serviciile de chimioterapie sau radioterapie,
cele de tratament antiretroviral etc. sunt foarte eficiente în asigurarea tratamentului, dar nu
sunt atâ t de eficiente în asigurarea sprijinului necesar, individualizat, pentru pacienții cu
probleme psiho-sociale cum ar fi anxietatea, suferința psiho-emoțională , izolarea și
stigmatizarea.
Îngrijirea paliativă poate fi integrată în ambele tipuri de programe, astfel încâ t acestea
să poată asigura îngrijire holistică .
Controlul durerii și al altor simptomelor + Suport psiho-social și spiritual =
Îngrijiri paliative

Pacienții au nevoie de tipuri diferite de servicii de îngrijire, în funcție de stadiul bolii și

circumstanțe individuale. Atunci câ nd o persoană află că boala de care suferă este incurabilă ,
poate să continue să fie o persoană activă la locul de muncă sau acasă și poate, în același timp,
să urmeze cure de chimioterapie sau radioterapie. Îngrijirea paliativă ar trebui să fie inițiată
în paralel cu aceste tratamente pentru a controla simptomele și efectele secundare provocate
de tratamentele curative, dar și să ofere sprijinul emoțional și spiritual atâ t pacientului, câ t și
familiei. Pe mă sura trecerii timpului, nevoile pacienților se vor schimba și vor avea nevoie de
managementul simptomelor. Tratamentele cu scop curativ pot fi întrerupte, dacă nu mai aduc
nici un beneficiu, iar cea mai utilă soluție ar fi îngrijirea holistică cu scop paliativ. Chiar și după
deces, îngrijirile paliative pot continua cu sprijinul în perioada de doliu acordat familiei,
prietenilor, copiilor.

În îngrijiri paliative nu spunem: „nu se mai poate face nimic”!

Îngrijirile paliative se concentrează pe ceea ce putem face, mai degrabă decâ t să ne
simțim descurajați de ceea ce nu putem face.
− Nu putem vindeca bolnavul incurabil, dar putem controla multe simptome care
provoacă suferinţă .
− Nu putem înlă tura durerea pierderii, dar putem fi ală turi de cei îndoliați, împă rtă șindu-
le tristețea.
− Nu avem toate ră spunsurile, dar putem asculta toate întrebă rile.
„Odată l-am întrebat pe un om aflat în pragul morții ce-și dorea cel mai mult de la cei care îl
îngrijeau. El mi-a răspuns: Aș avea nevoie de cineva care să dea impresia că mă înțelege. Într-
adevăr, este imposibil să înțelegem în totalitate pe altcineva, dar nu voi uita niciodată că acest
om nu se aștepta să găsească pe cineva care să se identifice cu el, ci pe cineva căruia să-i pese
îndeajuns de mult încât să încerce .”
Dame Cicely Saunders

2
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Diversele modele de îngrijire paliativă , includ:

− Îngrijiri paliative la domiciliu.
− Ambulatoriu de îngrijiri paliative.
− Centre de zi.
− Echipe de îngrijiri paliative de spital.
− Unită ți cu paturi.

Principii etice în îngrijirile paliative

Etica este disciplina filozofică care studiază principiile morale, originea, dezvoltarea şi
conţinutul lor. Principiile eticii medicale ghidează profesioniştii din domeniul să nă tă ții în
munca lor şi în luarea deciziilor.

Principiile eticii medicale:

1. A face bine
A face bine pacientului, a acţiona întotdeauna în interesul lui.
2. A nu face rău
Tot ce se face sau se spune nu cauzează ră u pacientului. Trebuie câ ntă rite beneficiile/
efectele secundare (intervenţii de nursing sau tratamente medicale).
3. Autonomia
Respectă : consimţă mâ ntul informat, dreptul de a decide şi dreptul de a fi informat.
4. Dreptatea, justiţia
Alocarea resurselor se va face fă ră discriminare (de exemplu: persoană activă /vâ rstnic).
Principiile nu sunt o rezolvare miraculoasă , dar ne ghidează în practică , încurajâ ndu-ne
logica şi raţiunea, în final motivâ ndu-ne să acționă m spre binele pacienţilor.

Confidenţialitatea
„Cine-şi păzeşte gura îşi păzeşte sufletul.“ (Proverbe 13:3)
În timpul îngrijirii asistentul medical este martorul vieţii pacientului şi familiei acestuia
si poate deveni şi confidentul pacientului. Regula confidenţialită ţii ne obligă să nu vorbim cu o
terţă persoană despre pacient şi problemele acestuia fă ră acceptul clar, prealabil al
bolnavului.
Jurământul lui Florance Nightingale : „Mă leg cu trup și suflet, în fața lui Dumnezeu
și față de această adunare, că -mi voi petrece viața în cinste și că voi practica profesiunea mea
cu loialitate. Mă voi feri de tot ceea ce este ră u și dă ună tor și nu voi întrebuința și nu voi da cu
bună știință vreun leac vă tă mă tor. Voi face tot ce stă în putința mea spre a pă stra și a ridica
drapelul profesiunii mele și voi ține în taină tot ceea ce mi se va încredința, precum și tot
ce voi afla din treburile familiale în timpul profesiunii mele. Mă voi devota celor pe care îi
îngrijesc.”
Jurământul lui Hipocrate afirmă : „Orice aş vedea şi aş auzi în timp ce-mi fac meseria
sau chiar în afară de aceasta, nu voi vorbi despre ceea ce nu-i nevoie să fie destă inuit, socotind
că , în asemenea împrejură ri, pă strarea tainei este o datorie.”
Nu este admisă intervenţia în viaţa particulară a pacientului sau a vieţii de familie a
acestuia decâ t în cazul în care, pe lâ ngă consimţă mâ ntul pacientului, poate fi justificată ca
necesară pentru diagnostic, tratament sau îngrijirea pacientului.
Pă strarea secretului profesional reprezintă unul din cele mai vechi drepturi ale
pacienţilor prevă zut în legislaţia majorită ţii ţă rilor.

3
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE

PERSPECTIVA ASISTENTULUI MEDICAL

Alinarea suferinței și controlul simptomelor au o importanță vitală . Intervențiile

destinate managementului durerii și al celorlalte simptome sunt importante și, de cele mai
multe ori, urgente. La fel de însemnate sunt și intervențiile menite să sprijine din punct de
vedere psiho-emoțional, social și spiritual persoana care are nevoie servicii de îngrijire
paliativă .
În prezentul capitol este prezentat un ghid complet de intervenții de bază destinate
controlului principalelor simptome, începâ nd cu durerea.
Pentru fiecare simptom, tehnicile de control sunt organizate în trei categorii distincte:
− Tratarea cauzelor tratabile.
− Îngrijiri acordate pacientului.
− Medicație recomandată de medic.
Recomandă rile de la secțiunea „Îngrijire” sunt posibile/realizabile independent de mediul
în care se află pacientul, prin urmare folosiți orice informație din acest capitol care este utilă
în situația particulară cu care vă confruntați la un moment dat.

Tratați cauzele reversibile

Din perspectiva fizică , îngrijirile paliative urmă resc să prevină , controleze și amelioreze
simptomele care însoțesc o afecțiune cronică progresivă . Punctul evident de pornire spre
acest obiectiv este reprezentat de însă și afecțiunea cu care avem de a face, prin intervențiile
de natură curativă , care o dată implementate au efect asupra dispariției sau reducerii
frecvenței și intensită ții simptomele acesteia.

Exemple:
− Dacă sunt disponibile chirurgia, chimioterapia și radioterapia pentru tratarea
cancerului, în funcție de localizare/organ afectat, stadializare, tip de celulă canceroasă ,
etc., aceste mă suri reprezintă cel mai bun mod de îmbună tă țire a stă rii pacientului,
putâ nd duce la vindecare, supraviețuire sau progresie lentă a cancerului.
− Medicația antiretrovirală (ARV) ar trebui folosită pentru tratarea infecției cu virus HIV,
în mă sura în care această medicație este disponibilă . Acest lucru va conduce la
îmbună tă țirea stă rii generale a pacientului cu această afecțiune cronică progresivă și la
reducerea simptomelor, chiar dacă tratamentul nu va vindeca boala. Dacă este necesar,
putem folosi concomitent și alte mă suri de control al simptomelor.
− Unele complicații ale diagnosticului inițial pot fi tratate, ca de exemplu, administrarea
antibioticelor în pneumonie, a antitusivelor pentru ameliorarea tusei, sau laxativele
pentru tratarea constipației, antispasticelor pentru reducerea durerii abdominale
colicative.
Indiferent de situație, este important să conștientiză m că ori de câ te ori ne concentră m
asupra unui simptom, trebuie să ne gâ ndim dacă există vreo cauză tratabilă a acestuia.
De asemenea, trebuie să luă m în considerare și mă sura în care tratamentul curativ însuși
ar putea cauza complicații și astfel trebuie câ ntă rite beneficiile, riscurile și posibilele efecte
secundare negative pentru starea particulară a fiecă rui pacient. Aceste aspecte se impune a fi
discutate cu pacientul și familia.

4
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Factori de luat în considerare înainte de începerea unui tratament curativ

la pacienți cu boală avansată
Este pacientul suficient de puternic pentru a face față
o tratamentului și/sau
o deplasărilor la spital – dacă acestea vor fi necesare?
Ce efecte secundare ar putea avea tratamentul?
o Aceste efecte vor fi mai severe decât simptomele pe care pacientul le are deja?
Pacientul și familia își pot permite tratamentul și deplasările la spital?
o Dacă tratamentul durează mai multe luni pentru a deveni eficient, iar familia își permite să
plătească doar câteva zile sau săptămâni de spitalizare, atunci inițierea acestui tratament mai
este indicată?

Îngrijirea pacientului
Această secțiune este cea mai consistentă , pentru fiecare simptom în parte sunt
detaliate intervențiile de îngrijire (nursing), sfaturile utile, indicațiile nefarmacologice
destinate managementului fiecă rui simptom raportat de pacient și/sau evaluat de că tre
asistentul medical.
Îngrijirile de calitate sunt esențiale în oricare dintre specialită țile medicale, iar în cazul
paliației intervențiile destinate controlului simptomelor, chiar și în absența medicației, sunt
cele care fac cu adevă rat diferența. Deseori, este vorba despre a face bine cu ajutorul unor
lucruri mă runte și despre a da atenție acelor detalii de îngrijire cu impact mare asupra calită ții
vieții pacientului.
Fiecare pacient are nevoi de îngrijire diferite care trebuie evaluate și comunicate tuturor
celor implicați în îngrijirea pacientului.
O modalitate eficientă de a face acest lucru este utilizarea dosarul de îngrijire al
pacientului care cuprinde datele despre nevoile de îngrijire ale acestuia, dosar în care poate
completa fiecare profesionist implicat în procesul de îngrijire, pe mă sură ce aceștia evaluează
și descoperă treptat detaliile cazului.
Atunci câ nd există situații în care simptomele fizice sunt greu tratabile și ne
confruntă m cu sentimentul de neputință și nemulțumirea că putem face prea puțin, amintiți-
vă să nu subestimați valoarea prezenței umane prin: atingere, discuții calde și oneste,
ascultarea atentă .

Prescrierea medicației paliative

Această secțiune prezintă informații despre medicamentele folosite pentru controlul
simptomelor și despre modul lor de utilizare. În unele cazuri, poate fi vorba de o administrare
a medicamentelor diferită de cea cu care sunteți familiarizați deja, de exemplu: utilizarea
medicației antidepresive sau anticonvulsivante ca și medicație co-analgezică , deci pentru
tratarea durerii. Cu toate că medicamentele pot fi prescrise doar de că tre medici, asistențiilor
medicali le este utilă această secțiune, atâ t pentru consilierea pacienților, familiilor și
îngrijitorilor în legă tură cu scopul pentru care s-au indicat aceste medicamente, efectele
pozitive ce sunt așteptate ca urmare a administră rii lor și posibilele efecte secundare ce
trebuiesc urmă rile și corectate.
Controlul celor mai frecvente simptome este indicat a se realiza cu un numă r câ t mai
mic de medicamente. În acest manual s-a încercat a se cuprinde medicamentele din lista de
medicație esențială pentru controlul simptomelor în îngrijiri, conform IAHPC (International
Association for Hospice and Palliative Care). Majoritatea medicamentelor menționate sunt
ieftine și sunt disponibile în farmaciile spitalelor sau în farmaciile cu circuit deschis, de unde
pot fi achiziționate pe bază de rețetă eliberată de medicul specialist și/sau medicul de familie,
după caz.

5
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști
4 principii pentru utilizarea eficientă și în siguranță a medicamentor în îngrijiri paliative
Sunt prescrise doar acele Aproape toate medicamentele au unele efecte secundare nedorite. Beneficiile
medicamente care au un efect administră rii unui medicament trebuie să fie mai mari decâ t efectele secundare, altfel
pozitiv, chiar dacă limitat. medicamentul îi va face mai mult ră u decâ t bine pacientului.
Pacientul și familia trebuie să fie Probabilitatea ca pacientul să continue să ia un anumit medicament este mai mare,
instruiți cu privire la medicația dacă el înțelege motivele pentru care acest medicament trebuie luat. Este important să
recomandată . oferim informații detaliate despre medicamente, așa că trebuie discutate:
• Efectele benefice.
• Efectele secundare posibile și modul în care pot fi ele controlate.
• Administrarea medicamentului – frecvență , intervale orale, în timpul mesei
sau înainte/după masă .
• Durata până ce se va vedea efectul medicamentului (uneori, efectele secundare
precedă beneficiile).
• Durata de administrare a medicamentului.
Utilizați un numă r minim de Medicamentele reprezintă o povară pentru pacient. Uneori pacienții cu boli în stadii
medicamente. avansate, trebuie să ia zilnic un numă r mare de medicamente. Este foarte important să
se oprească administrarea unor medicamente care nu mai sunt necesare.
Revizuiți periodic simptomele și Simptomele se modifică în timp:
medicamentele necesare. • Dacă simtomele sunt mai puțin severe, adesea dozele trebuie reduse sau
chiar se oprește administrarea medicamentului.
• Dacă simptomele se înră ută țesc, e posibil să fie necesară creșterea dozelor
sau introducerea unui alt medicament.
• Dacă există efecte secundare, dozele trebuie reduse sau chiar se oprește
administrarea medicamentului.
Este important să se ia toate măsurile pentru ca simptomele pacienților și medicația
aferentă să fie revizuite periodic.

DUREREA
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplacută dată de leziuni tisulare
actuale sau potentiale. Peste 70% dintre persoanele cu cancer avansat au dureri puternice.
Unele tipuri de durere sunt temporare, precum cele cauzate de infecțiile oportuniste. Dar
multe tipuri de durere asociate cu cancerul avansat sunt de lungă durată și se pot înră ută ți în
timp. Durerea se poate clasifica după criteriul temporal durere acută sau cronică ; după
mecanismul de producere durere nociceptivă sau neuropată iar după intensitatea durerii se
clasifică în durere uşoară cu intensitatea 1-3; durere moderată intensitatea 4-6 şi durere
severă cu intensitatea cuprinsă între 7-10.

Evaluarea durerii
Este important ca fiecare pacient să fie chestionat în legă tură cu durerea pe care o
simte. Este posibil ca o persoană care este afectată de durere o perioadă îndelungată să nu
manifeste semnele uzuale ale durerii (expresie facială , transpirație, paloare cu puls ridicat). O
asemenea persoană poate fi doar foarte tă cută și deprimată . Evaluarea atentă a durerii este
esențială pentru identificarea cauzelor tratabile ale acesteia, pentru determinarea tipului de
durere și a celei mai potrivite modalită ții de management al durerii.
Printre întrebă rile pe care trebuie să le adresați pacientului se numă ră :
• Câ te tipuri de durere aveți? Este util să înregistrați ră spunsurile pe o hartă a corpului.
Puneți întrebă ri despre fiecare tip de durere.
• Unde este localizată durerea și cum anume o descrieți?
• De câ t timp aveți durerea în acel loc?
• În ce condiții scade sau crește durerea în intensitate?
• Vă este utilă medicația administrată ?
• Este durerea mai puternică atunci câ nd faceți mișcă ri? Oasele și articulațiile sunt mai
sensibile? (în cazul în care pacientul suferă de cancer, ră spunsul pozitiv la această
întrebare poate indica faptul că pacientul are metastaze).

6
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

• Sesizați vreo schimbare la nivelul pielii lâ ngă locul dureros? (Ră spunsul pozitiv poate
indica existența durerii neuropate – a se vedea mai jos).
• Mușchii vă sunt încordați sau relaxați? (Ră spunsul pozitiv poate indica existența unei
dureri provocate de spasme musculare – a se vedea mai jos).
Le puteți solicita pacienților să acorde o notă durerii, pentru a vă da seama câ t de severă
este intensitatea aceasteia. Dacă acordă o notă zilnică durerii, acest lucru vă va ajuta să știți
dacă durerea scade sau crește și dacă tratamentul este eficient. Sunt modalită ți diverse de a da
note durerii, adaptate pentru diferite tipuri de pacienți.
Tratarea cauzelor tratabile ale durerii:
• Infecțiile dureroase: piele; cavitate bucală ; torace; tractul urinar; meningită .
• Plă gi (a se vedea mai jos).
• Constipație (a se vedea mai jos) – dacă principala cauză a durerii este constipația,
atunci administrarea opioidelor o poate înră ută ți (a se vedea mai jos).
• Metastazele osoase se pot trata cu radioterapie, acolo unde aceasta este disponibilă .

Îngrijirea pacientului:
Identificați poziția cea mai confortabilă pentru pacient.
Asigurați-vă că pacientul ia medicația analgezică în mod regulat.
Ascultați ce îl preocupă pe pacient și explicați-i ce se întâ mplă .
Încercați să îl masați ușor la locul dureros.
Încercați să puneți comprese fierbinți sau reci.
Spuneți-i să respire rar și profund.
Distrageți-i atenția, de exemplu cu muzică sau dâ nd drumul la radio.
Faceți trimitere la rugă ciuni sau la alte practici religioase sau culturale.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

Analgezicele (medicația împotriva durerii) pot fi împă rțite în două grupe:
1. Neopioide – Aici sunt incluse paracetamolul (acetaminofenul) și antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS), de exemplu aspirina, ibuprofenul și diclofenacul. Principalul
efect secundar al aspirinei și al celorlalte medicamente din clasa AINS este iritația
gastrică , de aceea, dacă este posibil, ele ar trebui să fie luate în timpul mesei. Aceste
medicamente nu trebuie administrate pacienților care sunt foarte deshidratați, pentru
că ar putea provoca insuficiență renală . Aceste medicamente impiedică formarea
cheagurilor de sâ nge și sunt totodată utile pentru controlul durerii osoase și articulare.
2. Opioide: Aceste medicamentele includ codeina, tramadolul și morfina. Efectele lor
secundare sunt descrise mai jos.
Analgezicele ar trebui să fie administrate:
• Pe cale orală – Administrarea per os este cea mai simplă și mai de încredere cale
pentru cei mai mulți pacienți. Dacă pacientului nu i se poate administra medicația per
os, atunci există opțiunea de administrare subcutanată , rectală sau transdermică .
• După ceas – Pentru ca durerea constantă să fie ținută sub control, aceasta necesită
administrarea regulată a analgezicelor. Dacă durerea crește în intensitate, ea este mai
dificil de controlat. Nu așteptați ca durerea să revină , dați analgezicele la intervale
regulate de timp în funcție de durata lor de acțiune, de exemplu, în cazul codeinei,
30mg din patru în patru ore.
• În conformitate cu scara de analgezie – Scara de analgezie OMS oferă o modalitate
logică de a crește doza de analgezice treptat, pe mă sură ce crește și intensitatea durerii
(a se vedea mai jos).
Explicați-i pacientului:
• Că rolul medicației este să controleze durerea și că medicația trebuie luată regulat, fă ră
să aştepte revenirea durerii înaintea administră rii urmă toarei doze.

7
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

• Medicația trebuie luată fă ră întrerupere, atâ ta timp câ t cauza durerii este încă prezentă :
INTENSITATEA DURERII pe SCALĂ ANALOG VIZUALĂ
TREAPTĂ 3
OPIOIDE
PUTERNICE
+/- NEOPIOIDE
TREAPTĂ 2
OPIOIDE
SLABE
+/- NEOPOIODE
TREAPTĂ 1
NEOPIOIDE
+ / - MEDICAȚIA ADJUVANTĂ

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioide Doza Durata de acțiune
Paracetamol 500 mg – 1 g de 4 ori/zi 4 – 6 ore
Aspirina 300-600 mg de 4 ori/ zi 6 ore
Ibuprofen 200-400 mg de 4 ori/ zi 6 – 8 ore
Diclofenac 50 mg de 3 ori/ zi 8 ore
Analgezice opioide Doza Durata de acțiune
Codeină (Treapta 2) 30-60 mg de 4 ori/ zi 4 – 6 ore
Tramadol (Treapta 2) 50-100 mg de 4 ori/zi 6 ore
Morfină (Treapta 3) Fă ră doză maximă , iar doza se 4 ore
crește treptat
Doze de început: 2,5-5 mg o
Morfină cu eliberare imediată 4 ore
dată la 4 ore
(Treaptă 3)
10-20 mg o dată la 12 ore
Morfină retard
12 ore

Prescrierea morfinei
Morfina este un analgezic puternic. Este un medicament sigur și eficient atunci câ nd este
folosit corect. Dacă se abuzează și se ia în absența durerii, acesta poate genera dependență și
poate cauza probleme respiratorii. Acest lucru nu se întâ mplă dacă doza este corectă și este
luată pentru controlul durerii.

Pregătire
Morfina are 2 forme de prezentare:

8
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

1. Morfina cu eliberare imediată – Aceasta se prezintă sub formă de tablete sau soluție
injectabilă , de 10mg/1ml sau 20mg/2 ml. Prescrieți totdeauna doza în mg, nu în ml și
asigurați-vă că știți care este puterea soluției. La morfina cu eliberare imediată efectul
apare după 20 de minute, iar analgezia durează 4 ore.
2. Morfina retard – Aceste tablete de morfină asigură în general o analgezie de durată .
Cele mai comune forme durează 12 ore și trebuie luate de două ori pe zi la interval de
exact 12 ore, de exemplu la 6 dimineața și 6 seara sau 8 dimineața și 8 seara.
Creșterea dozei
Dacă după 24 de ore pacientul în continuare prezintă durere și nu există semne de
toxicitate (a se vedea mai jos), creșteți doza de morfină cu 50%. Continuați să creșteți doza cu
30-50% o dată la câ teva zile pâ nă ce pacientul nu mai are dureri sau pâ nă apar semne de
toxicitate. O alternativă este să creșteți doza adă ugâ nd cantitatea dozelor luate la nevoie în
ultimele 24 de ore, în afară de doza obișnuită . Amintiți-vă să verificați dacă dozele la nevoie au
fost eficiente. Dacă pacientul a luat câ teva doze fă ră efect, ar trebui să re-evaluați durerea,
întrucâ t aceasta ar putea să fie insensibilă la morfină .

Exemplu: tratament doar cu morfină cu eliberare imediată :

Pacientul ia 20 mg morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore: a mai luat și 3 doze la
nevoie de câ te 20 mg în ultimele 24 de ore.
Doza zilnică totală = 120+60=180 mg.
Doza obișnuită = 180/6=30 mg morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore.
Doza la nevoie = 180/6=30 mg morfină cu eliberare imediată .

Morfina nu are doză maximă. Cu câ t durerea pacientului este mai puternică , cu atâ t
mai multă morfină acesta va putea tolera. Doza corectă pentru fiecare pacient este doza care
diminuează durerea, fă ră a genera efecte secundare neacceptabile sau toxicitate.
Încetarea administrării morfinei
Dacă pacientul a luat morfină timp de câ teva să ptă mâ ni, aceasta nu trebuie întreruptă
brusc, întrucâ t ar putea cauza simptomele de sevraj (transpirație, agitație, greață ). Doza va
trebui redusă la fiecare câ teva zile, numai după aceea va fi oprită . Însă , s-ar putea să fie nevoie
să întrerupem administrarea morfinei într-un timp mai scurt, aceasta în cazul în care
pacientul manifestă toxicitate generată de opioide (a se vedea mai jos).
Efectele secundare ale medicației opioide
• Constipație – De regulă , morfina cauzează constipație și trebuie întotdeauna prescrisă
împreună cu un laxativ (a se vedea mai jos), cu excepția cazurilor câ nd pacientul are
diaree.
• Greață, vărsături – Unii pacienți dezvoltă greață atunci câ nd încep tratamentul cu
morfină și vor avea nevoie de un antiemetic (a se vedea mai jos) pentru câ teva zile.
• Amețeală – Este un efect secundar des întâ lnit, atunci câ nd inițiem tratamentul cu
morfină sau câ nd creștem doza. De obicei, acest simptom dispare după trei sau patru
zile. Dacă situația nu se îmbună tă țește, acesta poate fi un semn că doza de morfină este
prea mare.
• Transpirație și mâncărimi – Aceste simptome sunt efecte secundare mai rare, care
pot fi asociate cu administrarea morfinei.
Toxicitate și supradozare
Urmă toarele simptome pot indica faptul că doza de morfină este prea mare și că pacientul
a dezvoltat toxicitate:
• Amețeală care nu se ameliorează .
• Confuzie.
• Halucinații.

9
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

• Mioclonii (tremură turi bruște ale membrelor).

• Probleme respiratorii (rata respirației încetinită ).
Pacienții pot avea, de asemenea, toxicitate dacă sunt deshidratați sau în cazul blocajului renal,
ceea ce cauzează acumularea morfinei în organism.

Analgezice adjuvante
Acestea sunt medicamente care nu fac parte din categoria analgezicelor, dar pot fi utile în
anumite tipuri de durere, împreună cu analgezicele clasice. Tratamentul poate fi început în
combinație cu orice treaptă a scă rii analgezicelor.

Analgezic adjuvant Tipul de durere pentru care poate fi util

Corticosteroizi, ex. dexametazonă , prednison. Durerea provocată de edeme sau inflamații.
Antidepresive triciclice, de exemplu amitriptilina, Durerea provocată de afectarea nervilor (durerea
imipramina. neuropată ).
Medicație anticonvulsivă , ex. valproat, gabapentin, Durerea provocată de afectarea nervilor (durerea
carbamazepină , fenitoină . neuropată ).
Benzodiazepine, de exemplu diazepam, lorazepam. Spasmele mușchilor scheletali.
Anticolinergicele, de exemplu hioscina butilbromid. Ușoare spasme musculare, de exemplu colica
abdominală .
Exemple de adjuvanți folosiți cel mai des
TUSEA
Se tratează ce poate fi tratat:
• Infecția pulmonară .
• Tuberculoză .
• Astm.
• Bronhopneumonie obstructivă cronică (BPOC).
• Candidoză orală și esofagiană .
• Sinuzită .
• Refluxul gastric/indigestie.
Îngrijiri acordate pacientului:
Evitați fumul de țigară , aburi de la mâ ncarea preparată lâ ngă pacient.
Ajutați pacientul să elimine expectorația într-o poziție șezâ ndă .
Instruiți pacientul să tușească în partea opusă celei unde se află îngrijitorii, într-un recipient
care poate să fie acoperit.
Dacă expectorația este vâ scoasă și greu de eliminat încercați:
• Inhalarea aburilor - pacientul trebuie să stea cu capul deasupra recipientului cu aburi
și să respire adâ nc.
• Tapotaj pe spatele pacientului.
• Drenajul postural: pacientul este mutat în poziții diferite pentru a ajuta la drenarea
expectorației din diferite pă rți ale plă mâ nului.
Tusea seacă poate fi ameliorată cu bă uturi calde cu miere, scorțișoară și ghimbir.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

• Tuse seacă ce persistă , poate fi ameliorată cu:
o Codeina 30 mg x 4/zi.
o Morfina 2.5 mg la 4 ore.
• Cantită țile mari de expectorație pot fi ameliorate cu medicamente anticolinergice de ex.:
• Amitriptilina 10-50 mg seara.
• Propantelina 15 mg x 3/zi.
• Hioscina butilbromid 20 mg x 4/zi.

10
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

• Atropina 1mg x 3/zi.

! ! ! Atenție nu folosiți aceste medicamente dacă expectorația este foarte vâ scoasă , pentru că
medicamentele o vor întă ri, și va fi și mai greu de expectorat.

DISPNEEA
Respirația dificilă este un simptom înfricoșă tor atâ t pentru pacienții cu boli în stadii
avansate, câ t și pentru aparțină tori, aproape întodeauna determină și anxietate. Anxietatea, la
fel ca și dispneea, trebuie controlată .
Se tratează ce poate fi tratat:
Infecția toracică : (TBC, pneumonie bacteriană ).
• Anemie.
• Astm.
• Insuficiență cardiacă .
• Pleurezie.
• Tuse.
Îngrijiri acordate pacientului:
Gă siți poziția cea mai confortabilă pentru pacient (de obicei poziție șezâ ndă ).
Deschideți ferestrele pentru ca aerul să circule și folosiți ventilator, eventai sau ceva
asemă nă tor.
Învă țați pacientul să se miște încet și cu grijă , pentru a evita agravarea dispneei:
• Explicați-i că respirația li se va îmbună tă ți dacă se vor mișca mai încet. Ară tați-le cum
să -și încetinească respirația prin întinderea buzelor, ca și cum ar dori să fluiere.
• Instruiți pacientul să respire cu diafragma și nu cu partea superioară a toracelui,
punâ ndu-le o mâ nă pe torace și alta pe partea superioară a abdomenului așa încâ t
aceștia să simtă locul de unde începe respirația. Mâ na de pe abdomen ar trebuie să
se miște mai frecvent dacă aceștia respiră cu ajutorul diafragmei.
Controlați anxietatea.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

Câ nd cauzele dispneei nu pot fi ameliorate, se poate interveni cu:
• Morfina 2.5 mg la 4 ore.
• Diazepam 2.5 mg pâ nă la x 3/zi (în special dacă anxietatea este însoțită de panică .)
Dacă pacientul în stare terminală prezintă dispnee severă , vom avea nevoie de doze mai
mari. Dacă dispneea are ca și cauză edemul obstructiv al tractului respirator, steroizii vă
vor ajuta:
• Dexametazonă 8-12 mg pâ nă la x 2/zi.

PRURITUL
Iritațiile și alte probleme ale pielii sunt uneori întâ lnite în cancer sau sunt comune în
cazul îmbolnă virii cu HIV și pot cauza durere, prurit și o stare de disconfort. Unele dintre
acestea sunt provocate de infecții temporare, altele fac parte din tabloul bolii de bază , cum ar
fi uscă ciunea pielii și erupțiile cutanate. Uneori, este dificil să se pună un diagnostic, prin
urmare poate fi necesar să încercați diferite tratamente pâ nă ce îl identificați pe cel care este
eficient.
Pruritul poate fi un simptom pentru diferite afecțiuni, în prezența sau absența iritației,
de exemplu, boli de ficat, insuficiență renală și anumite tipuri de cancer. De asemenea, acesta
poate cauza tulbură ri ale somnului.
Reacțiile adverse ale medicamentelor: erupția cutanată și pruritul pot reprezenta
reacții la administrarea unui medicament nou. Opriți administrarea acestui medicament și în
schimb administrați antihistaminice, de exemplu clorfeniramină 4 mg x 3/zi. La reacții
severe se recomandă steroizi.
11
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Îngrijiri acordate pacientului:

Pentru piele uscată se aplică vaselină sau cremă hidratantă .
Evitați spă larea excesivă cu să pun, folosiți crema hidratantă care înmoaie pielea sau
puteți adă uga o linguriță de ulei vegetal la 5 litri de apă cu care vă spă lați.
Spă larea cu soluția de bicarbonat de sodiu (o linguriță la un bol de apă ) poate fi eficientă
pentru pruritul generalizat.
În timp ce se spală , de preferat să folosească apă calduță și nu fierbinte.
Se încearcă cu un jet de apă rece pe pielea afectată .
Dacă pacientul se scarpină , mențineți-i unghiile tă iate scurt și pilite.
Lumina soarelui poate fi benefică pentru unii pacienți și dă ună toare pentru alții.

Se pot recomanda de către medic:

Creme topice :
• Aplicarea soluțiilor cu mentol 1% pot ameliora pruritul.
• Unguent cu steroizi ex. hidrocortizon 1% poate ameliora zonele inflamate.
Pentru zonele intens afectate clă tiți cu soluție de clorhexidină 0.5% după baie.
Medicamente:
• Antihistaminice: ameliorează reacţiile adverse ale medicamentelor și pot atenua
pruritul cauzat de inflamații. De asemena acestea au o acțiune sedativă , și va
îmbună tă ți calitatea somnului, ex.:
o Clorfeniramină 4mg t.d.s.
o Prometazina 10-25 mg seara.
o Hidroxizina 25-50 mg seara.
• Steroizii trebuie prescriși pentru reacții adverse severe la medicamente, ex.
prednisolon 30 mg x 1/zi timp de 5 zile (60 mg în cazuri severe).

ESCARELE DE DECUBIT
Se tratează ce poate fi tratat:
• Infecții cutanate bacteriene.
• Infecții cutanate fungice.
• Abcese.
Îngrijiri acordate pacientului:
Pacienții care petrec majoritatea timpului la pat, pot dezvolta escare. Pot fi prevenite prin:
• Încurajarea pacientului să stea așezat, bineînțeles dacă poate.
• Pentru pacientul imobilizat la pat, schimbarea poziției la 2 ore.
• Folosirea unei saltele de spumă daca este posibil.
• Folosiți perne pentru a ajuta la o poziționarea mai bună a pacientului. Puneți o pernă
între picioarele pacientului, dacă acesta stă culcat pe o parte.
• Ridicarea și nu tragerea acestuia din pat, întrucâ t acest lucru poate provoca leziuni ale
pielii.
• Menținerea așternuturilor curate și uscate, de preferință acestea să fie moi.
• Menținerea pielii din zonele de presiune în condiții bune (coloana, osul sacru, zona
fesieră , zona omoplaților si calcâ iele. Masați ușor aceste zone cu vaselină sau cremă cu
zinc pentru îmbună tă țirea circulației.
Dacă apar leziunile:
• Notați localizarea și mă rimea leziunii. Evaluați evoluția leziunilor.
• Irigați zilnic leziunile cu ser fiziologic.
• Schimbați pansamentele zilnic. Acestea se pot confecționa din materiale ușor de gă sit.

12
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

• Pe leziunile care emană un miros foarte puternic, se poate aplica miere sau zahă r
înainte ca aceste să fie acoperite cu pansament, care se menține 2 zile, dar atenție la
pielea uscată .

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

• Pentru leziunile care emană miros puternic se folosesc tablete de metronidazol, care
pot fi zdrobite și fă cute pudră , iar apoi aplicate direct pe leziune sub pansamentul
zilnic.
• Ulcerele genitale pot fi tratate cu amestec de:
o conţinutul unei capsule de aciclovir (200 mg);
o 5 ml nistatină suspensie (500,000 unitati);
o metronizadol: 2tb. de 200 mg zdrobite.
• Pentru a reduce sâ ngerarea leziunilor se folosește acid tranexamic tablete de 500 mg
sau sucralfat tablete de 1g, care pot fi fă cute pudră și aplicate direct pe leziune sub
pansamentul zilnic.
• Sâ ngerare din orice altă zonă poate fi tratată cu acid tranexamic per oral 500 mg – 1 g x
3/zi

CONVULSIILE
Convulsiile se pot produce sub mai multe forme, cele mai dese forme fiind convulsiile
ritmice, dar se pot manifesta și prin înțepenirea corpului sau perioade scurte de pierdere a
conștienței.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Febra (cauza comună a convulsiilor ce apar la copii).
• Meningita.
• Hipertensiunea intracraniană (pg.30).
• Epilepsie.
• Nivelul scă zut de zahă r în sange (hipoglicemie).
• Sevraj brusc, cauzat de benzodiazepine sau anticonvulsante.
• Sevraj cauzat de alcool.
Îngrijiri acordate pacientului:
În timpul convulsiilor:
• Protejați că ile respiratorii pentru a evita sufocarea (descheiați că mă șile strâ mte în
zona gâ tului, poziționați pacientul în decubit lateral).
• Feriți pacientul de lovituri sau că ză turi în preajma obiectelor ascuțite în timpul
crizei. După criză :
• Aşezați pacientul în poziția de refacere.
• Ră mâ neți ală turi de pacient pâ nă își recapă tă conștiența.
Monitorizați durata și frecvența crizelor.
Informați îngrijitorii și familia despre cauzele convulsiilor.
Priviți cu atenție orice preocupare a pacienților sau îngrijitorilor cu privire la semnificația
spirituală a convulsiilor.

13
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

Pentru a opri crizele convulsive care durează mai mult de 5 minute:
• Diazepam 10 mg per rectum sau intramuscular, dacă este necesar se repetă după 10
minute.
• Midazolam 5 mg subcutan.
• Fenobarbital 200 mg intramuscular pentru crize de epilepsie care nu ră spund la
diazepam.

STARE DE CONFUZIE, AGITAȚIE, DELIR

Starea de confuzie este comună în bolile grave și poate fi cauzată de mai mulți factori.
Delirul este starea de confuzie care poate să apară la administrarea unui medicament
nou sau după o infecție puternică . Starea de confuzie poate fi ameliorată după câ teva zile dacă
este eliminată cauza.
Demența este o stare de confuzie cronică , ce apare din cauza unor boli greu reversibile
de genul demenței senile sau a infecției HIV (poate fi ameliorată cu ajutorul tratamentului
ARV, dacă acesta este disponibil).
Dacă pacientul devine brusc confuz, gâ ndiți-vă la urmă toarele lucruri:
• Ați inițiat tratamentul cu medicamente noi? E posibil ca aceasta să fie cauza?
• Este vorba de o posibilă infecție ce poate fi tratată ?
Se tratează ce poate fi tratat:
• Infecții (vezi febra) în special Meningita.
• Retenția urinară .
• Deshidratare.
• Nivelul scă zut de zahă r în sâ nge.
• Constipație (poate fi cauza confuziei la vâ rstnici).
• Insuficiența renală .
• Insuficiența hepatică .
• Opriți administrarea medicamentelor ce pot cauza starea de confuzie.
Îngrijiri acordate pacienților:
Încercați să fiți câ t se poate de calmi cu pacientul.
Un membru al familiei sau cineva apropiat ar trebui să stea cu pacientul.
Feriți pacientul de prea multă lume sau oameni stră ini.
Evitați reținerea pacientului, excepție fă câ nd doar cazul în care e nevoie să protejă m
pacientul. (acest lucru ar putea cauza agitația pacientului).
Lasați pacientul în mediul cunoscut (câ t mai mult cu putință ).
Reamintiți-i pacientului unde este, câ t e ceasul și cu cine se află .
Verificați o posibilă deshidratare și administrați oral soluții de rehidratare, la nevoie.
Controlați febra.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

În cele mai multe cazuri mă surile de mai sus vor fi de ajuns. Dacă pacientul este foarte agitat
sau agresiv, medicamentele urmă toare pot ajuta:
• Haloperidol 1.5 - 5 mg x 3/zi pâ nă ce pacientul se liniștește.
• Clorpromazina 25-50 mg x 3/zi pâ nă ce pacientul se liniștește.
• Adaugați diazepam 5-10 mg seara dacă acest lucru este necesar, dar nu folosiți acesta
fă ră haloperidol sau clorpromazina, altfel starea de confuzie s-ar putea înră ută ții.
• În cazurile severe care nu ră spund la aceste medicamente, încercați fenobarbital 200
mg subcutanat x 4/zi.

14
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

ANXIETATE ȘI INSOMNIE
Boala severă în general poate cauza anxietate din cauza simptomelor deranjante de
frica celor ce vor urma. Insomniile pot fi rezultatul problemelor fizice precum durerea sau pot
apă rea din cauza anxietă ții sau depresiei.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Pacientul prezintă durere? (tratament pentru controlul durerii).
• Probleme urinare.
• Depresie (vedeți mai jos).
Îngrijiri acordate pacientului:
Încurajați pacientul să vorbească despre problemele și grijile pe care le are.
Are întrebă ri și temeri cu privire la boală ?
Există relații problematice în familie?
Își face griji cu privire la asigurarea hranei și resurselor financiare?
Există griji cu privire la religia sau credința spirituală ?
E posibil să nu aveți ră spuns la toate îngrijoră rile lor, dar ascultâ nd pacientul îl veți ajuta.
Respectați confidentialitatea pacientului și a familiei.
Clarificați neînțelegerile pe care le are pacientul cu privire la boală .
Învă țați pacienții să își controleze respirația și să se folosească de o respirație regulată pentru
a se liniști.
Este potrivit să vă rugați ală turi de pacient sau să apelați la cineva din aceeași confesiune
religioasă cu pacientul.
Ar mai fi util ca dvs. sau un alt membru al echipei să viziteze regulat pacientul în această
problemă .

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic (numai dacă anxietatea nu se rezolvă cu

consiliere):
• Diazepam 2,5 mg seara – acționează timp de 24 ore și la unii pacienți poate cauza
somnolență în timpul zilei. (Încercați să nu folosiți acest tratament mai mult de o
să ptă mâ nă , ci doar dacă pacientul este în faza terminală ).
• Lorazepam 0,5 mg- 1 mg seara – este un sedativ și un antidepresiv ușor, care poate
ameliora anxietatea și îmbună tă ți somnul.

DEPRESIA
Ne putem aștepta la depresie și tristețe în cazul bolilor avansate și incurabile. Depresia
se poate transforma în boală depresivă ce poate fi tratată cu medicamente antidepresive.
Diagnosticul bolii depresive este dificil de fă cut în îngrijirea paliativă , întrucâ t simtomele
precum pierderea poftei de mâ ncare, pierderea în greutate, diminuarea energiei și a nevoilor
sexuale, insomnia pot fi cauzte de boala în sine.
Urmă toarele simptome pot fi utile în a diagnostica o boală depresivă , atunci câ nd
cineva suferă de o boală incurabilă :
• Stare de spirit morocă noasă în proporție de 50% din timpul fiecă rei zile.
• Pierderea interesului și a motivelor de bucurie.
• Sentimentul excesiv de vină .
• Gâ ndurile suicidare.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Anxietatea (vezi mai sus ) întrucâ t aceasta este o parte majoră a depresiei.
• Durerea - durerea cronică netratată poate fi cauza majoră a depresiei la pacienții cu boli
incurabile.

15
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Îngrijiri acordate pacientului:

Asigurați-vă că pacientul nu are dureri.
Întrebați de orice alte simtome care ar putea fi deranjante pentru pacient.
Dacă pacientul este copleșit de depresie sau anxietate:
− Încurajați pacientul să gă sească soluții pe care să le urmeze pentru a rezolva probleme
și pentru a plă nui anumite activită ți care să -i aducă bucurie.
− Unii pacienți se simt mai confortabil discutâ nd despre grijile și problemele lor într-un
anumit moment al zilei pentru a nu se mai gâ ndi la ele în mod repetitiv.
Dacă pacientul face parte dintr-o confesiune religioasă , atunci vizitele grupului de aceeași
confesiune cu pacientul ar putea să -l bucure.

Dacă pacientul are gâ nduri suicidare:

Nu vă fie teamă să discutați despre acestea, nu veți înră uți situația. De exemplu: „V-ați
simțit vreodată atâ t de ră u încâ t să doriți să vă faceți singur ră u?”, „V-ați fi dorit vreodată să nu
mai tră iți?”
Ar putea să se simtă în siguranță , dacă cineva ar fi cu ei în permanență .
E posibil să decideți împreună cu pacientul că altcineva este indicat sa aibă grijă de
administrarea medicamente lor.
Încurajați îngrijitorii să vă contacteze urgent dacă apar momente dificile care îi îngrijorează .

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic (numai pentru pacienții a că ror stare
depresivă nu se ameliorează după consiliere):
• Amitriptilina - începâ nd cu 25 mg seara și crescâ nd gradual pâ nă la 75-150 mg. Efecte
adverse: somnolență , xerostomie, constipație.
• Imipramina şi dosulepin pot fi alternativa cu un efect de sedare mai mic.
• Atenționați pacientul și îngrijitorii/familia/aparțină torii că ar putea să dureze pâ nă la
2 să ptă mâ ni pâ nă ce tratamentul cu antidepresive să își facă simțite efectele benefice.

INAPETENȚA/ANOREXIA și CAȘEXIA
Se tratează ce poate fi tratat:
• Candidoza orală și esofagiană .
• Diareea.
• Tuberculoza.
• Grețurile și vă rsă turile.
• Constipația.
• Depresia.
• Malnutriția.
• În HIV cu ARV, dacă acestea sunt disponibile.
Îngrijiri acordate pacientului:
Oferiți mese mici și dese.
Dacă pacientul este în fază foarte avansată a cancerului corpul nu va putea să asimileze
eficient mâ ncarea:
Explicați familiei că pacientul mă nâ ncă mai puțin decâ t în mod obișnuit din cauza
afecțiunii, iar dacă aparțină torii vor obliga pacientul să mă nâ nce mai mult, acest lucru nu-l va
face să se simtă mai bine sau să tră iască mai mult.
Îngrijorarea că pacientul nu mă nâ ncă suficient cauzează tensiuni în timpul servirii
mesei și întristează pacientul. Oferiți pacientului exact câ t și ce îi place să mă nâ nce.
În funcție de posibilitate, oferiți alimente hipercalorice și hiperproteice, exemplu: lapte,
iaurt, smâ ntâ nă , miere, ulei de mă sline.

16
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Încurajați mobilizarea și exercițiile ușoare pentru a menține forța musculară , doar atâ t
câ t este posibil și fă ră a epuiza pacientul.
Atenție la îngrijirea pielii și a zonelor de presiune. Împreună cu pierderea în greutate,
pielea devine mai ușor de lezat.
Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:
• Dacă pacientul se satură prea repede puteți încerca metoclopramid 10-20 mg cu o
jumă tate de oră înainte de masă , pâ nă la 3 tb/zi. Acesta poate ajuta stomacul să elimine
mai repede conținutul gastric. Opriți tratamentul dacă nu obțineți nici un beneficiu din
administrarea lui.
• Tratamentul cu steroizi poate îmbună tă ți pofta de mâ ncare timp de câ teva să ptă mâ ni.
Steroizii, însă , au efecte adverse deranjante dacă sunt administrate o perioadă lungă de
timp și, din această cauză , implementarea soluției steroizilor poate fi amâ nată pentru
timpul câ nd boala pacientului va avansa.
• Pentru a îmbună tă ți pofta de mâ ncare, folosiți:
o Dexametazonă 2-4 mg dimineața.
o Prednisolon 15 mg dimineața.
o Dacă apare efectul pozitiv, după o să ptă mâ nă reduceți treptat doza. Opriți
tratamentul dacă acesta nu este eficient.

STOMATITA ȘI DISFAGIA
Infecțiile si ulcerațiile cavită ții bucale sunt comune și determină un mare disconfort
pacientului aflat în faza avansată a cancerului și a infecției cu HIV. Candidoza nu creează
întotdeauna depozite albe pe limbă și pe vă lul palatin, iar singurele semne ale infecției ar
putea fi zonele inflamate și alterarea gustului.
Dacă înghițirea este dureroasă , atunci pacientul ar putea suferi de candidoză
esofagiană , chiar dacă nu apare nici un semn vizibil în cavitatea bucală . Multe dintre
problemele de la nivelul cavită ții bucale pot fi prevenite și evitate printr-o îngrijire
corespunză toare, prin menținerea mucoasei cavită ții bucale umezite și prin tratarea rapidă a
infecțiilor.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Candidoza orală :
o Nistatin pică turi orale 1-2 ml x 4/zi după mese.
o Clotrimazol și Nistatin pot fi eficiente dacă sunt supte ca și bomboanele de gâ t în fiecare
zi timp de 5 zile.
o Fluconazol 50mg x 1/zi timp de 5 zile sau 200 mg PO x 1/zi timp de 3 zile.
Candidoza orală sau esofagiană recurentă :
o Fluconazol 200 mg PO x 1/zi timp de 2 să ptă mâ ni.
o Ketoconazol 200bmg PO x 1/zi pentru 2 să ptă mâ ni.
• Infecții (penicilina plus metronizadol).
• Herpes simplex (aciclovir 200 mg PO x 5/zi).
Îngrijiri acordate pacientului:
• Inspectați în mod regulat gura, dinții, gingiile, limba și vă lul palatin pentru a depista
uscă ciune, inflamații, candidoză , ulcerații și infecții ale dinților sau gingiilor.
• Periați dinții cu periuța moale după fiecare masă și înainte de culcare. Folosiți pasta de
dinți, dacă este posibil, sau o soluție de spă lat gura precum cele de mai jos. Dacă
periajul devine dureros, opriți-l.
• Folosiți soluții de spă lat gura după fiecare masă și înainte de culcare.
o Un pic de sare și bicarbonat de sodiu dizolvat într-o cană cu apă fiartă și ră cită .
o O linguriță de otet sau suc de lă mâ ie dizolvat într-un litru de apă fiartă și
ră cită .

17
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Pentru gura uscată :

o Umeziți frecvent gura cu apă rece sau gheață (fulgi de gheață ).
o Oferiți-i pacientului să sugă bucă ți de fructe înghețate precum ananas, lă mâ ie etc.
(declanșează salivația).
o Ungeți buzele cu vaselină .
• Traiectul nazogastric - unii pacienți cu cancer localizat în sfera ORL (cap sau gâ t), pot fi
hră niți prin sondă nazogastrică , dar această manevră se va face de că tre cineva pregă tit
și calificat. După fiecare injectare de alimente pe sondă , aceasta trebuie clă tită cu sare
și apa pentru a evita blocajele.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

• Controlați durerea respectâ nd scara analgezică .
• Aspirină solubilă 600 mg x 4/zi pentru durerile cavită ții bucale. Dizolvați în apă – se
clă tește gura, se face gargară și se înghite.
• Apă de gură cu metronizadol pentru gura urâ t mirositoare din cauza cancerului
localizat la nivelul cavită ții bucale: amestecați tabletele zdrobite sau soluție injectabilă
cu suc de fructe si clatiți gura.
• Prednisolon, se ia jumate de tabletă și se pune pe aftele ulceroase pentu a le ameliora
sau tablete zdrobite și facute pudră aplicate direct pe ulcerații.
• Acolo unde alte mă suri nu au funcționat, o doză mare de steroizi poate fi folosită
pentru inflamații ale mucoasei orale și esofagiane ce provoacă dificultate la înghițire:
dexametazona 8-12 mg x 1/zi PO tip de o să ptă mâ nă . Întotdeauna recomandați și un
antifungic, întrucâ t steroizii pot înră ută ții infecțiile fungice. (Vezi dozele de mai sus).

GREAȚA ȘI VĂRSĂTURILE
Se tratează ce poate fi tratat:
• Candidoza orală sau esofagiană .
• Constipația.
• Infecții: gastroenterita, infecția tractului urinar.
• Hipertensiune intracraniană .
• Indigestie/pirozis.

Îngrijiri acordate pacientului:

Re-evaluați medicația recent inițiată care ar putea cauza vă rsă turile.
Încurajați pacientul să bea lichide – înghițiturile mici, dar frecvente sunt mai bine
asimilate. Dacă pacientul este deshidratat, oferiți-i soluții de rehidratare (ex. Gesol).
Mâ ncarea și bă uturile reci sunt de preferat celor încă lzite.
Încurajați îngrijitorii să prepare porții mici și atractive, evitâ nd alimentele bogate în
gră simi. Să nu se prepare mâ ncarea de față cu pacientul.
Mestecarea lentă sau ghimbirul fiert (pe post de bă utură ) poate ajuta.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

Greața și vă rsă turile pot apă rea din mai multe cauze. Caracterul simptomelor depinde de
cauză , iar diferite cauze ră spund mai bine la un anumit medicament (verificați mai jos).
Dacă vă rsă turile sunt severe sau frecvente, atunci tabletete nu vor fi asimilate, așa că
antiemeticele injectabile se pot administra pâ nă ce vă rsă turile sunt controlate.

18
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Caracterul greței și vă rsă turilor Cauze Medicamente recomandate

Golirea stomacului Opioide Metoclopramid 10 - 20 mg x 3/zi
Vă rsă turile sunt simptomul principal Constipație înaintea mesei
Vă rsă turile diminuează senzația de greață Probleme la sau
Pacientul se satură foarte repede nivelul gastric Domperidon 20 - 30 mg x 2/zi
Ar putea avea reflux gastroesofagian
Modifică rile valorilor sanguine/toxine Medicamente Haloperidol 1 - 5mg seara
Greața ca simptomul principal Insuficiență sau
Vă rsă turile de obicei nu diminuează senzația de renală Proclorperazina 5 - 10mg x 3/zi
greață Hiperglicemie
Hipertensiune intracraniană * Infecții otice Ciclizina 25 - 50mg x 3/zi sau
Se pot înră ută ții la mișcare Tumora Prometazina 25mg x 3/zi sau
Vă rsă turile nu ușurează senzația de greață cerebrală Proclorprazina 5 - 10mg
Se înră ută țesc de dimineață Meningită
* vărsăturile cauzate de tumorile creierului pot fi ameliorate cu steroizi
*dacă facilitățile chirurgicale sunt disponibile și pacientul este destul de rezistent, atunci o intervenție chirurgicală
ar fi utilă

DIAREEA
Episoadele acute de diaree în general nu au nevoie de tratament, cu excepția nevoii de
rehidratare.
Diareea persistentă , care durează mai mult de două să ptă mâ ni, este deranjantă și
epuizantă , și de aceea trebuie controlată medicamentos. Dacă este posibil luați o probă de
scaun, pentru a putea ajuta la determinarea cauzei diareei.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Administrarea să rurilor de rehidratare (în deshidrată rile severe, lichidele se
administrează i.v.).
• Reevaluați medicamentele (unele medicamente precum antibioticele pot cauza diareea).
• Dacă antibioticele nu au fost încercate, atunci încercați să administrați timp de o
să ptă mâ nă cotrimoxazol, apoi o să ptă mâ nă doze mari de metronizadol, dar și
tratamentul simptomatic este de multe ori necesar.

Îngrijiri acordate pacientului:

Încurajați ingestia de câ t mai multe lichide și folosiți să ruri de rehidratare dacă diareea este
frecventă și în cantită ți mari.
Încurajați pacientul să înghită puțin și des, în loc să bea o cantitate mare odată .
Încurajați pacientul să continue să mă nâ nce dacă i se face foame.
Încurajați pacientul să mă nâ nce porții mici, în loc de porții mari.
Orezul, pâ inea și cartofii sunt bune pentru re-echilibrarea scaunului.
Bananele și roșiile sunt bune pentru refacerea potasiului.
Iaurtul este mai bine tolerat față de lapte sau cașcaval.
Încurajați igiena potrivită , ex. spă latul mâ inilor, folosirea toaletelor, schimbarea
așternuturilor.
Protejați pielea din zona perianală folosind vaselină .
Confectionați un „wc mobil” prin realizarea unei gă uri în partea de șezut a unui scaun și
așezați o gă leată dedesubt.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

Dacă diareea devine cronică și mă surile de mai sus nu au niciun efect, diareea poate fi
oprită cu ajutorul medicației. Acestea nu se folosesc în cazul în care pacientul prezintă febră
sau rectoragie (ce sugerează o infecție care are nevoie de antibiotice) și ar trebui evitată la
copii cu vâ rstă mai mică de un an.

19
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Medicamente recomandate:
• Loperamid 2 mg x 3/zi și după fiecare scaun moale pâ nă la 16 mg/ zi.
• Codeină 10 mg x3/zi (pâ nă la 30 mg la patru ore).
• Morfină orală 2.5-5 mg la patru ore (dacă diareea este severă ).
CONSTIPAȚIA
Dacă este posibil, pacientul trebuie să fie examinat pentru determinarea cauzei pentru
care pacientul nu poate elimina scaunul. Tușeul rectal ne dă date despre o posibilă obstrucție
a colonului sau despre prezența unui scaun de consistență tare ce nu poate fi eliminat natural.
Dacă rectul este gol, problema se află mai sus pe colon. Câ nd pacienții se apropie de
starea terminală , elimină cantită ți mici de scaun datorită ingestiei orale nesemnificative. În
aceste cazuri, tratamentul constipației nu este necesar.
Se tratează ce poate fi tratat:
• Preveniți constipația prin prescrierea regulată a laxativelor atunci câ nd se
administrează medicatie opioidă (morfina sau codeina).
• Verificați medicamentele care ar putea cauza constipația (de exemplu antidepresive
triciclice ca amitriptilina, sau anticolinergice ca hioscina).
• Rehidratare.

Îngrijiri acordate pacientului:

Încurajați pacientul să bea multe lichide.
Încurajați o dietă bazată pe fructe și legume.
Cu o jumă tate de oră înainte de micul dejun, oferiți-i pacientului o linguriță de ulei
vegetal.
Dacă pacientul prezintă un scaun tare și dureros la eliminare, ar putea ajuta
introducerea vaselinei în anus sau introducerea unei bucă ți de să pun înmuiat.
Dacă rectul este plin de scaun tare, ar putea ajuta clisma cu să pun. Împingeți ușor un
cateter urinar în rect și apoi turnați apă și să pun printr-o pâ lnie.
Tușeul rectal (evacuarea manuală a scaunului) poate fi necesar în mod repetat și se
face în felul urmă tor:
• Explicați-i pacientului ce urmează să faceți și dacă este nevoie administrați-i un
analgezic oral sau diazepam 5-10 mg cu o jumă tate de oră înainte de manevră .
• Pregatiți o aleză sau ceva asemă nă tor unde veți colecta scaunul după evacuare.
• Puneți-vă mă nușile și aplicați vaselina pe degetul ară tă tor.
• Masați ușor zona exterioară a anusului pentru a relaxa sfincterul și introduceți încet
degetul. Opriți-vă dacă apar spasme, lă sâ nd timp pentru ca mușchii să se relaxeze.
• Scoateți bucă ți mici de scaun pe râ nd. Rupeți bucă țile mai mari înainte de a le scoate.
• Vorbiți cu pacientul în timpul procedurii, spunâ ndu-i să respire adâ nc și să se relaxeze.
Dacă discomfortul este prea mare, opriți-vă și continuați procedura în altă zi.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

• Bisacodil 5 mg seara, crescâ nd doza pâ nă la 15 mg la nevoie.
• Senna de la 1 la 2 tablete seara, crescâ nd doza la nevoie.
• Glicerina sau Bisacodil supozitoare pot fi eficiente dacă sunt disponibile.

ÎNGRIJIREA LA SFÂRȘITUL VIEȚII

Câ nd pacientul se apropie de moarte, este bine să vorbiți deschis despre acest subiect
cu pacientul și familia sa într-un mod cultural acceptabil. Acest lucru ar da șansa pacientului
să -și planifice funerariile, să rezolve probleme spirituale, să -și ia „la revedere”, să poarte
discuții

20
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

importante cu prietenii și familia. Nu este un subiect ușor de abordat, dar pacienții și familiile,
în special cei vâ rstnici, sunt adesea conștienți de faptul că sfâ rșitul se aproapie.
Semne premergă toare momentului morții (faza terminală ):
• Starea fizică a pacientului se înră ută țește pe zi ce trece sau în fiecare oră .
• Doarme în marea parte a zilei, poate fi confuz, comatos.
• Ingestie orală foarte mică /inexistentă - lipsa poftei de mâ ncare sau setei.
• Reducerea funcțiilor colonului și a tractului urinar, poate fi incontinent.
• Respirația devine aritmică , câ teodată zgomotoasă (horcă it).
• Schimbarea colorației tegumentelor - pielea devine gri sau mov, terminațiile sunt reci.
Se tratează ceea ce poate fi tratat:
Câ nd pacientul este pe moarte, nu este recomandat să tratați infecții sau condiții
specifice. Familia ar putea să accepte acest fapt destul de greu. Este bine să le sugerați să ia
pacientul de la spital dacă :
• Este posibil ca pacientul să moară în drum spre spital,
• Pacientul dorește să moară acasă , iar la spital nu se poate face nimic pentru
prelungirea vieții.

Îngrijiri acordate pacientului:

Încurajați familia să fie prezentă , ținâ nd pacientul de mâ nă , să -i vorbească , chiar dacă
pacientul nu ră spunde, și să înțeleagă că pacientul aflat pe patul de moarte îi poate auzi chiar
dacă nu poate ră spunde.
Explicați-le că de exemplu, respirația zgomotoasă poate fi stresantă pentru rude, dar
nu și pentru pacient.
Sfă tuiți familia să nu hră nească pacientul dacă acesta nu mai poate înghiți, întrucâ t îi
poate produce disconfort și, de asemenea, se poate îneca.
Pacientul mai poate sorbi apă atâ ta timp câ t reușește să o facă , dar administrarea
lichidelor pe cale intravenoasă nu îi va prelungi viața și nu îi va preveni setea. Menținerea
gurii umezite va fi suficientă .
Instruiți familia să:
Mențină pacientul curat și uscat
Să schimbe poziția pacientului o dată la 2 ore pentru a preveni escarele.
Să curețe gura de secreții cu o compresă umezită , pusă în jurul degetului.
Să aplice vaselină pe buze pentru a preveni uscarea și cră parea lor.

Medicație ce poate fi prescrisă de către medic:

• Administrarea medicamentelor ar putea fi o povară și în acest stadiul trebuie menținută
la doze minime.
• Administrați doar medicația care ajută la confortul pacientului.
• Medicația pentru infecții, probleme cardiace sau de presiune poate fi oprită .
• Tratamentul pentru diabet trebuie oprit, o dată ce pacientul nu se mai alimentează .
• Anticonvulsivantele trebuie administrate în continuare, atâ ta timp câ t pacientul încă
poate înghiți și apoi înlocuite cu diazepam intrarectal.
Unele medicamente pot fi administrate în continuare și după ce pacientul nu mai poate înghiți.

„În viață trebuie să faci tot ce-ți stă în putere ca să fii demn, dar câ nd firul vieții se sfâ rșește,
câ teodată , ceilalți trebuie să facă acest lucru pentru tine.”
(Bono)

21
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

COMUNICAREA
Comunicarea este un schimb de informaţii, idei sau mesaje, necesitâ nd 3 elemente:
expeditor, mesaj, receptor.
Comunicarea se realizează :
• pe cale verbală - presupune folosirea cuvintelor;
• pe cale non-verbală - se realizează prin contact vizual, atingere, poziţia corpului,
gesturi, ascultare.

Comunicarea adecvată ţine cont de emoţiile bolnavului, de tristeţe, frică şi negarea bolii.
Majoritatea bolnavilor doresc şi aşteaptă să li se comunice adevă rul despre boală , evoluţia
ei şi posibilită ţile de tratament. Prin comunicarea adevă rului, dacă bolnavul doreşte să -l
cunoască , acesta este conectat la realitate, ceea ce nu înseamnă spulberarea orică ror speranţe
sau planuri de viitor. Adevă rul trebuie comunicat din timp, atunci câ nd există speranţe
realiste, nelegate neapă rat de vindecare.
Temerea că pacientul va recurge la gesturi extreme (suicid), ca reacţie la aflarea
adevă rului, nu este fondată . Studiile au ară tat că suicidul după aflarea veştilor proaste survine
la un procent extrem de mic de pacienţi, majoritatea acestora avâ nd probleme psihiatrice
actuale sau în antecedente.
Discuția cu pacienții și familiile acestora este o parte foarte importantă a îngrijirilor
paliative. Vestea bună este că putem face acest lucru, chiar dacă nu avem medicamente,
echipamente sau sedii specializate. Cu toate acestea, avem nevoie de câ teva competențe de
bază , care nu le sunt întotdeauna aduse la cunoștință celor care urmează să lucreze în
domeniul să nă tă ții în timpul anilor de studii. Unii oameni comunică mai ușoar decâ t alții, dar
cu toții putem învă ța și practica abilită țile unei comunică ri eficiente.

Abilități de comunicare – Ascultarea

A asculta pacienții este la fel de important ca și a vorbi cu ei. Acest lucru nu numai că ne
ajută să obținem informații, dar atunci câ nd le ascultă m poveștile, oamenii se simt apreciați.
Faptul că pot să -și exprime îngrijoră rile și să pună întrebă ri le aduce o mare ușurare și îi
protejează de o posibilă izolare socială și teamă de relaționare.
Dacă este posibil, gă siți un loc liniștit unde nu veți fi întrerupți. Este bine să vă așezați,
astfel încâ t să vă poziționați la același nivel cu pacientul care stă în pat. Dacă pacientul nu
poate să stea în poziție șezâ ndă , coborâ ți-vă la nivelul lui, e posibil să fiți nevoiți să stați în
genunchi lâ ngă patul pacientului. Trebuie să fiți atenți și să mențineți contactul vizual. Pentru
a ară ta că înțelegeți ce vă spune pacientul, puteți să aprobați cele spuse dâ nd din cap sau să
faceți mici comentarii de exemplu: „Înțeleg”, „Da”, „Trebuie să vă fie foarte greu”. Aceasta
reprezintă
„ascultarea activă ”: să auzi cu urechile ceea ce este spus și tonul care este folosit, să asculți cu
mintea pentru a putea înțelege și interpreta corect ceea ce îți este transmis, să asculți cu ochii
limbajul non-verbal, să asculți cu sufletul pentru a putea fi empatic.
Câ teodată , nu ne simțim foarte confortabil atunci câ nd intervine o pauză în conversație,
dar ea poate fi utilă , și noi trebuie să învă ță m să avem ră bdare și să nu întrerupem. Oamenii
adeseori fac pauze înainte să spună ceva important sau dureros. Dacă îi întrerupeți, s-ar putea
să nu aflați niciodată ce se află în inimile lor.
E bine să verifică m dacă am înțeles corect și să facem un rezumat al celor spuse de pacient,
de exemplu: „Vreți să spuneți că ...”, „Cred că ceea ce încercați să -mi spuneți este...”, „Deci, ceea
ce vă îngrijorează cel mai mult în momentul de față este...”.
Câ nd îl ascultă m pe pacient vorbind despre simptomele fizice, s-ar putea să fie nevoie să
punem mai multe întrebă ri ca să avem o imagine completă a problemelor, de exemplu: „De
câ nd a apă rut tusea? Aceasta s-a îmbună tă țit, s-a înră ută țit sau a ră mas la fel?”, sau „Câ t de
dese sunt crizele copilulului dvs.? În fiecare zi, să ptă mâ nal, sau o dată pe lună ?”.

22
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Abilități de ascultare:
• În funcție de posibilită ți, că utați un loc liniștit.
• Așezați-vă la nivelul pacientului.
• Acordați-i atenție, mențineți contactul vizual.
• Ascultați activ.
• Permiteți pauze, nu întrerupeți.
• Clarificați și faceți un rezumat.

Abilități de comunicare – Vorbirea

Întotdeauna fiți respectuoși și politicoși. Acest lucru îi face pe pacienți să se simtă importanți.
• Evitați termenii medicali pe care pacientul s-ar putea să nu-i înțeleagă .
• Oferiți informații, nu sfaturi. În aceste situații, pacienții vor putea lua ei înșiși decizia
despre pașii care trebuie urmați.
• Oferiți doar informații corecte. Este în regulă să spuneți că nu știți ceva.
• E bine să verificați dacă pacientul v-a înțeles. Dacă i-ați lă sat anumite instrucțiuni,
cereți- i să vă repete ce are de fă cut sau să vă spună cum va explica membrilor familiei
indicațiile primite de la dumneavoastră . Urmă riți dacă apar și alte întrebă ri.

De ce este bine să spunem adevărul?

• Pentru a menține o relație bazată pe încredere. Minciuna distruge încrederea.
• Pentru a reduce incertitudinea. Oamenii în general, mai bine fac față adevă rului decâ t
incertitudinii, chiar dacă adevă rul este dureros.
• Pentru a preveni speranțele nerealiste. Câ teodată , oamenii pierd prea mult timp și bani
că utâ nd un tratament curativ și mergâ nd în diferite clinici, din cauză că nimeni nu a
avut suficient curaj să le spună că nu există vindecare pentru boala lor.
• Pentru a li se oferi oportunitatea de a rezolva situațiile dificile, relațiile tensionate și de
a explora preocupă rile spirituale.
• Pentru a le permite pacienților și familiilor să se pregă tească pentru viitor. Acest lucru
ar putea fi scrierea unui testament, că lă toria spre casa pă rintească , planificarea
funerariilor sau multe alte lucruri pe care poate pacienții doresc să le facă înainte să
moară și care nu vor putea fi fă cute dacă adevă rul despre boală nu este cunoscut.

„Adevărul este unul din cele mai importante medicamente disponibile, iar noi trebuie să știm în
același timp când este momentul potrivit pentru administrarea lui cât și
doza optimă necesară fiecărui pacient.”
Dame Cicely Sanders
Comunicarea veștilor proaste
Nimă nui nu îi este ușor. Să spui cuiva că are cancer sau că este infectat cu virusul
Hepatitei C și că nu există nici un tratament pentru boala lor, poate fi traumatizant, întrucâ t nu
ne place să provocă m durere. S-ar putea să simțim că nu știm cum să facem față reacțiilor
familiei. În orice caz, vestea bună este că aceste abilită ți pot fi învă țate. Există diferențe între
cum se face acest lucru în diferite culturi, dar aici aveți câ teva idei generale, amintiți-vă de ele
ca abreviind cuvâ ntul BREAK NEWS.

Be prepared – Fiți pregătiți

Asigurați-vă că ați citit și cunoașteți toate informațiile disponibile referitoare la starea
pacientului. Asigurați-vă că aveți suficient timp, nu începeți să comunicați vești proaste dacă
aveți doar câ teva minute la dispoziție. Încercați să evitați întreruperile; dacă aveți telefon,
închideți-l.

23
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

Relatives – Rude/Familie
În general, cel mai bine este să dați veștile proaste atunci câ nd pacientul are o rudă
apropiată lâ ngă el pentru a-l susține. Majoritatea oamenilor țin minte doar o mică parte din ce
li s-a spus, din cauza anxietă ții și a supă ră rii. Este important, în primul râ nd, să vedeți cine ar
trebui să fie ală turi de pacient atunci câ nd comunicați veștile proaste. Acest lucru variază în
funcție de cultura din care provine pacientul, dar și în funcție de mediul în care are loc discuția
(la domiciliu, în unitatea cu paturi, etc.). S-ar putea să spuneți: „Avem de discutat anumite
lucruri importante; v-ați simți confortabil dacă mama dvs. ar ră mâ ne?” sau “Pe cine ați dori să
aveți aproape în timp ce discută m?”.

Expectations – Așteptări
Ce se așteaptă pacientul să audă ? Aflați ce știe deja: „Ce vi s-a spus despre boala dvs.?
Cum credeți că evoluează lucrurile?”. Acest lucru este foarte important, chiar dacă nouă ni se
pare ceva evident sau dacă știm că pacienților li s-a spus ceva de că tre o altă persoană . Ceea ce
s-a spus nu este întotdeauna același lucru cu ceea ce s-a receptat. Ascultâ nd ce gâ ndesc
pacienții, veți afla ce nivel de înțelegere au și ce fel de limbaj utilizează pentru a vorbi despre
boala lor.

Assess what is appropriate – Evaluați ceea ce este potrivit a se comunica pacientului

Încercați să evaluați câ t de mult doresc pacienții să știe: „V-ați întrebat ce se întâ mplă ?
Doriți să vă spun ce cred eu despre tot ce se întâ mplă ?”. Nu este corect să oferim informația
forțat celor care nu sunt pregă tiți să o audă , la fel cum nu este corect să tă inuim informația de
la cei care doresc să o știe. Nu trebuie să spunem totul într-o singură întâ lnire, s-ar putea ca
data viitoare să fie mai pregă tiți pentru dezvă luirea adevă rului.

Knowledge sharing – Împărtășirea informațiilor despre boală

Împă rtă șiți informațiile despre boală pe un ton clar, rar și delicat, fiți atenți și evitați
cuvintele pe care pacienții ar putea să nu le înțeleagă . De obicei, este de ajutor să le spuneți
pacienților că urmează să le vorbiți despre ceva important. Ați putea să gă siți o modalitate de
a avertiza că urmează o discuție delicată : „Trebuie să ne așeză m pentru a discuta, lucrurile
sunt foarte serioase”. În timp ce vorbiți, oferiți-le timp să recepteze ceea ce spuneți și la sfâ rșit
verificați dacă și ce au înțeles.

De obicei oamenii doresc să știe câ t vor mai tră i. Ar putea să vă întrebe direct: „Câ t mi-a
mai ră mas?” sau indirect: „Câ nd aș putea să mă întorc la muncă ?”. De regulă , nu este bine să
dați un ră spuns amă nunțit, cifric. În orice caz, este util să transmiteți ideea generală și corectă ,
ca să -i ajutați să -și planifice viitorul într-un mod realist. În general, dacă starea pacientului se
deteriorează lunar, probabil că i-au mai ră mas de tră it câ teva luni. Dacă starea se înră ută țește
de la să ptă mâ nă la să ptă mâ nă , înseamnă că este vorba de să ptă mâ ni, iar dacă schimbă rile
apar zilnic, e posibil să mai fie vorba doar de câ teva zile.

Never say „there is nothing we can do” - Niciodată nu spuneți „nu mai putem face nimic”
Este important să prezentați atâ t lucrurile pozitive, câ t și pe cele negative: „nu putem
vindeca cancerul, dar putem controla durerea”, „în cazul în care vor apă rea, vom fi aici”.

Empathise – Arătați empatie

Ar putea să fie greu să le permitem pacienților să -și exprime sentimentele, întrucâ t
dorim să le înlă tură m supă rarea sau suntem îngrijorați de furia sau disperarea lor. Nu putem
elimina aceste sentimente, dar putem ară ta empatie. Aceasta înseamnă să încercă m să
înțelegem ce simt, punâ ndu-ne în locul lor. Putem spune lucruri simple precum: „Ar trebui să
vă fie foarte greu să auziți așa ceva” sau „Înțeleg că sunteți foarte supă rat”. Nu ajută la nimic să

24
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

încercați să opriți persoana din plâ ns, este o reacție normală care poate să o ajute. Aveți
ră bdare, se vor opri din plâ ns atunci câ nd vor fi pregă tiți.

Way forward – Calea de urmat

Este improtant să discutați despre ce urmează să se întâ mple și cum puteți ajuta. Fixați
o dată câ nd vă veți revedea. Fiți siguri că pacienții știu că nu îi veți abandona și anunțați-i cum
puteți să -i ajutați dacă vor apă rea probleme înainte de întâ lnirea urmă toare.

Stop and reflect – Opriți-vă și reflectați

Comunicarea veștilor proaste este dificilă atâ t pentru noi, câ t și pentru pacienți. Este bine să
faceți o pauză înainte de a trece la îndeplinirea altor sarcini. Gâ ndiți-vă la conversație și la cum
vă simțiți.

DOLIUL
Câ nd o persoană moare, spunem că familia și prietenii sunt în doliu. Aceasta înseamnă
că au suferit o mare pierdere și acum jelesc. Doliul poate apă rea anticipat, înaintea morții
propriu-zise, câ nd cineva află că are cancer sau că tratamentul pentru boala oncologică de
care suferă nu dă rezultate, sau că în curâ nd nu vor mai fi capabili să aibe grijă de ei înșiși. Atâ t
persoanele în cauză câ t și familiile lor s-ar putea să sufere din cauza pierderii independenței,
să nă tă ții sau viitorului.
Oamenii au studiat procesul pierderii și au descris diferite emoții în experiența doliului,
cum ar fi:
• Șocul sau neîncrederea.
• Angoasa sau suferința severă .
• Furia.
• Că utarea celui pierdut.
• Depresia, oboseala, pierderea interesului pentru viață .
• Acceptarea și planificarea viitorului.
Fiecare individ oscilează între aceste emoții în felul lui și este important pentru noi,
persoanele implicate în îngrijire, să recunoaștem că doliul duce la diferite sentimente în
momente diferite. Nu este cazul să ne panică m în fața acestor emoții puternice, dar trebuie să
le recunoaștem și să le acceptă m. Acest lucru poate fi în special important câ nd există furie
direcționată spre noi, și noi la râ ndul nostru ne putem simți ră niți sau furioși. Dar, dacă
recunoaștem faptul că furia este, de fapt, provocată de pierderea suferită , atunci putem
accepta mai ușor sentimentele care se manifestă în fața noastră .
Nu ne ajută cu nimic să -i facem pe oameni să simtă că emoțiile prin care trec nu sunt
normale, de exemplu: „N-ar trebui să fiți în continuare atâ t de depresiv, deja a trecut un an de
câ nd a murit fiul dvs” sau „N-ar trebui să fiți atâ t de furios, nu este vina lor”. Asemenea
comentarii nu vor înlă tura sentimentele aparțină torilor, acest lucru nu va face altceva decâ t
să -i facă să se simtă vinovați și se va adă uga la povara lor. Este mult mai util să -i faceți să -și
recunoască și să -și accepte sentimentele, precum și să le explicați că acestea fac parte din
reacția normală în perioada doliului.

25
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști

A trece printr-un proces de doliu dureros este calea spre acceptarea pierderii.

Există , în majoritatea culturilor, ritualuri și obiceiuri care au loc atunci câ nd cineva

moare. Acestea sunt foarte utile pentru familii. În orice caz, nu ar trebui să presupunem că ,
odată ce funerariile s-au terminat, doliul s-a consumat. E posibil să treacă mai multe luni
înainte ca o persoană să accepte pierderea și să își reconstruiască viața. Suportul în timpul
acestui proces este parte integrantă a îngrijirilor paliative.

Suferința nu este o problemă care cere o soluție; nu este o întrebare care cere un
răspuns; este un mister care cere prezență.
John Wyatt

26