MODULUL 35 : ÎNGRIJIRI PALIATIVE

CURS 2

Tema:
Modele de organizare a serviciilor de
îngrijiri paliative
 Îngrijiri paliative
Date generale
Terminologie:
Paliativ - din latinescul pallium, care înseamnă "mască", "acoperământ” mascarea efectelor bolii incurabile, sau
asigurarea unui "acoperământ“.
Hospitium - ospitalitate, găzduire.
Hospice - era folosit pentru adăpostul pelerinilor şi călătorilor, mai târziu era loc de rezidenţă al oamenilor săraci, aici
se îngrijeau bolnavi suferinzi de boli în stadiu avansat şi incurabile (romani).
Istoric:
• o lungă perioadă de timp paliaţia era descrierea actului medical în sine;
• în anii '50 s-a ajuns la o mai bună înţelegere a durerii în cancer şi a rolului opioidelor în controlul durerii în
cancer;
• evoluţia hospice-ului modern şi a îngrijirii paliative datorează mult lui Cicely Saunders;
• 1967 - Christopher's Hospice - prima unitate hospice modernă de educaţie şi cercetare;
• în 2005 erau 1.700 de unităţi hospice în Marea Britanie şi 4.100 în SUA;
 Îngrijiri paliative
În România: Hospice Casa Speranţei:

• • primul serviciu de îngrijiri paliative, înfiinţat în

există 21 centre de îngrijire paliativă:
 1 unitate hospice cu paturi de sine stătătoare; 1992;

 1 centru de zi pentru adulţi; • organizaţie de caritate în parteneriat cu fundaţia

 4 echipe mobile de îngrijire la domiciliu; Hospice Ellenor Dartford din Kent (Marea

 10 servicii de îngrijiri paliative pentru copii; Britanie);

 5 servicii paliative în spital. • 1996 - echipă de pediatrie pentru îngrijirea la

domiciliu a copiilor cu boli incurabile având un
prognostic limitat (cancer, malformaţii
congenitale, distrofii neuromusculare, etc.);
• 1997 Centrul de Studii pentru Medicină Paliativă;
• 2002 - prima unitate hospice destinată internării
bolnavilor incurabili.
 Îngrijirea în paliaţie
D: o abordare medicală care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor ce sunt confruntaţi cu probleme asociate
unei boli ameninţătoare de viaţă şi a familiilor acestora, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei cu ajutorul
identificării precoce, evaluării şi tratamentului impecabil al durerii şi al celorlalte probleme fizice, psiho-sociale şi
spirituale.
Sd :
• boli sau leziuni congenitale care duc la dependenţa de tratamente de susţinere a vieţii sau îngrijire de lungă
durată pentru realizarea activităţii cotidiene uzuale;
• boli acute severe, care ameninţă viaţa (traumatisme severe, leucemie acută, accident vascular), unde
vindecarea este un scop realist, dar unde boala în sine sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinţă
semnificativă;
• boli cronice progresive (boală vasculară periferică, cancer, insuficienţă renală sau hepatică, AVC cu deficit
funcţional sever, boală cardiacă sau pulmonară avansată, fragilitate dată de vârsta avansată, dezordini
neurovegetative şi demenţă);
• boală terminală - boli cronice şi care limitează viaţa, rezultate în urma unor accidente sau traumatisme severe.
Mf - în funcţie de afecţiunea de bază;
Îngrijirea în paliaţie
Mdx - in funcţie de afecţiunea de bază;
MnV - FO, rezultate investigaţii;
Rp - cunoaşterea principiilor care stau la baza îngrijirii paliative:
• îngrijirile paliative se adresează oricărei persoane, indiferent de vârstă, cu un prognostic rezervat;
• viaţa şi moartea sunt procese naturale;
Scopul:
Paliaţia nici nu grăbeşte, nici nu amână moartea, urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea gradului de confort
(înlăturarea durerii, a altor simptome); indirect, paliația influențează pozitiv și calitatea vieții aparținătorilor.
Integrarea aspectelor psihologice şi spirituale în îngrijirea pacientului.
Oferirea unui sistem de sprijin:
• pacientului - dându-i posibilitatea să trăiască cât se poate de activ și demn până la sfârşitul vieţii;
• familiei - în timpul bolii pacientului şi în toată perioada de doliu.
Folosirea unei echipe interdisciplinare diferă în funcție de gradul de dezvoltate,obiective și resursele
programului:asistenți sociali,psihologi,terapeuți,medici,asistenți medicali,medici,preoți. Familia este unitate de îngrijire.
 Cunoaşterea tipurilor de unităţi de îngrijiri paliative
Cu paturi (secţii speciale într-un spital sau
unitate/clădire independentă, cu autoritate proprie) Ambulatoriii de specialitate
• tratamentul simptomelor; • consultanţă de specialitate pacienţilor care se pot
• îngrijire în faza terminală; deplasa la cabinet;
• scurte perioade de convalescenţă/reabilitare (după • educaţie despre îngrijire, autoprotezare la pacienţi
intervenţii chirurgicale, instalarea unei colostome, stomizaţi, mastectomizaţi;
traheostome, gastrostome, după chimioterapie, • educaţie membrilor familiei pentru implicarea
radioterapie); acestora în îngrijirea activă a pacientului.
• oferirea unei perioade de respiro pentru familie.

Centre de zi
• organizate în cadrul unităţii cu paturi, sau în cadrul secţiei speciale din spital;
• pentru pacienţii îngrijiţi la domiciliu, oferind acestora posibilitatea de a petrece în mod plăcut câteva ore pe zi în
acest loc, permiţând totodată monitorizarea, controlul evoluţiei bolii, şi asistenţa psiho-socială.
 Cunoaşterea tipurilor de unităţi de îngrijiri paliative

Linia telefonicei "Help line“ Centre de studii

• asigură consultaţii pentru profesioniştii care au în • asigură specializarea şi perfecţionarea continuă
îngrijire bolnavi cu probleme de paliaţie; a personalului medical şi a celui de îngrijire;
• facilitează accesul la serviciile specializate de îngrijiri • cunoaşterea tipurilor de echipe de îngrijiri
paliative (unităţi cu paturi, echipe mobile). paliative.

Spitale de zi
Acordă îngrijire prin spitalizare de o zi, o dată sau de mai
multe ori pe săptămână:
• pentru pacienţii asistaţi în mod curent la domiciliu;
• se face evaluarea simptomelor, administrarea diferitelor
forme de tratament;
• asigurarea altor metode complementare (meloterapie).
 ECHIPE DE SPITAL - SCOPUL ÎNGRIJIRII PALIATIVE
1. Instituțiile de îngrijire acută acționează ca o punte între modelele paliative și cele curative.
2. Este capabilă să evalueze și să trateze rapid pacienții, să verifice un diagnostic terminal și să se asigure că opțiunile
medicale au fost epuizate.
3. Oferind resurse alternative de îngrijire paliativă și opțiuni de plasare, echipa de consultanță contribuie la reducerea
numărului de pacienți internați la spital din motive sociale, durata de ședere și transferuri interunitare.
4. Asigură gestionarea expertă a simptomelor și facilitează planificarea externării pacienților spitalizați cu simptome acute.
5. Este esențială în stabilirea unui proces puternic de recomandare cu îngrijiri primare la domiciliu post-externare, fie către
hospice sau către îngrijitori la domiciliu contractați de organizații nonguvernamentale provinciale.
Modelul consultativ de îngrijiri paliative de spital/ în facilități acute
• Echipă multidisciplinară de specialiști, care se implică în îngrijirea unui pacient, oriunde în spital și ambulator, pe baza
trimiterilor inițiate de echipa din îngrijirea primară ;
• Oferă consiliere și asistență specializată în îngrijirea paliativă altor cadre clinice, pacienților, familiilor și îngrijitorilor din
mediul spitalicesc;
• Poate fi de tip consultanță sau consultație;
• Echipele aparțin spitalului sau hospice-ului din apropiere.
 ECHIPE DE SPITAL - SCOPUL ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Modelul colaborativ (Co-Rounding Model - Beneficiari

Integrative approach) • Pacienți cu cancer avansat și fază terminală;
• Echipa de paliație lucrează în colaborare cu • Pacienți cu probleme medicale care le limitează
echipa de îngrijirii de bază, „în paralel, pe prognosticul, indiferent de secția pe care sunt internați:
secția respectivă”; ortopedie geriatrică, chirurgie, neurologie, psihogeriatrie,
• Discuțiile față în față despre cazuri între cele 2 îngrijire la sfârșitul vieții, dizabilitate severă, servicii
echipe, precum și conversațiile introductive chirurgicale, unități de terapie intensivă, secții medicale și
scurte cu pacienții și familiile în timpul centre de cancer;
consultului au „economisit timp” (timp mai • Pacienți cu probleme medicale care le limitează
scurt pentru a construi relații și încredere cu prognosticul și care necesită terapie intensivă (Infarct
pacienții); miocardic, sepsis, accident cerebral, insuficiență respiratorie
• Echipa de îngrijiri paliative se poate concentra etc.);
pe nevoile specifice de îngrijire paliativă. • HIV/SIDA;
 COMPONENȚA ECHIPEI DE SPITAL
• Echipa de consultanți în îngrijiri paliative: medici, furnizori de practici avansate ( ex. psihologi,
kinetoterapeuti) , asistente medicale și / sau profesioniști psihosociali;
• Echipa de paliație- Co-Rounding Model în secții de oncologie- ce constă din medic cu ½ normă și asistentă cu
normă întreagă, care are rol consultativ.

INTERVENȚII ECHIPA DE SPITAL

Consultare, consiliere și trimiterea către echipa multidisciplinară (MDT)
• Evaluare avansată (inițială și pe parcurs) și planificarea îngrijirii - medicală, manevre de îngrijire, psihosocială și
spirituală;
• Colaborare cu îngrijirea în comunitate (asistență primară), echipele de spital, hospice-uri (UP și servicii în comunitate)
și servicii de tratament al durerii;
• Implicare în ședințele cu familia; Implicare în planificarea externărilor; Implicare în planificarea în avans a îngrijirii;
• Implicare în implementarea îngrijirii la sfârșitul vieții; Sprijin pentru doliu - membrii echipei vor sfătui administrarea și
uneori vor prescrie direct.
 Unități cu paturi - Scopul îngrijirii paliative
Servicii clinice disponibile în mod obișnuit pentru a ajuta medicul curant să se asigure de evaluarea și gestionarea adecvată
a simptomelor, suferinței psihologice și a aspectelor practice și financiare, care sunt incluse în îngrijirea completă a pacientului și
a familiei.
Model de unități cu paturi
Îngrijirea pacienților în paturile „desemnate” de îngrijire paliativă
• Oferă îngrijiri paliative sub supravegherea clinică a unui medic specialist în medicină paliativă;
• Mediul este reamenajat încât să semene mai mult cu mediul de acasă decât cu un spital;
• Departament specializat în tratamentul și îngrijirea pacienților prin Îngrijire paliativă;
• Poate fi Secție sau unitate din interiorul sau adiacent unui spital;
• Unitatea de îngrijire paliativă terțiară (TPCU)- are ca scop în plus și educația academică în ÎP.
Îngrijirea pacienților în alte paturi
• Îngrijire în alte tipuri de îngrijire în paturi de tip acut, paturi subacute și alte tipuri de paturi;
• Paturi Swing: care pot servi în funcție de nevoie atât pacienților de îngrijire paliativă, cât și pacienților de îngrijire nepaliativă;
• Boarding service: pacientul e admis în altă secție, dar echipa de îngrijiri paliative este responsabilă pentru îngrijirea generală.
 Unități cu paturi - îngrijirii paliative
Îngrijirea este oferită de o echipă interdisciplinară (IDT) care
Beneficiari
include:
• adulți sau copii cu boli cronice evolutive
• medici certificați pentru îngrijirea paliativă (ÎP);
sau boli congenitale grave;
• asistenți medicali;
• pacienți cu probleme complexe, cazuri
• asistenți sociali;
dificile cu nevoi preponderente de îngrijire
• capelani;
paliativă față de cea curativă . Majoritatea
• consilieri;
pacienților sunt rugați să fie de acord
• manageri de caz;
electiv cu un statut de „non-resuscitare”
• farmaciști;
înainte de internare;
• kineto-terapeuti, terapeuti prin masaj și ocupaționali,
• pacienți oncologici și pacienți în stare
terapeuți prin muzică;
terminală - nu se acordă tratament
• voluntari desemnați să lucreze exclusiv în unitatea cu paturi
oncologic activ.
de paliație acuți.
 Îngrijiri paliative la domiciliu
Echipele de îngrijiri paliative la domiciliu oferă îngrijiri paliative de specialitate pacienților care necesită astfel
de îngrijiri la domiciliu și sprijină familiile și aparținătorii la domiciliul pacienților. De asemenea, acestea oferă
consiliere de specialitate medicilor generaliști, medicilor de familie și asistenților medicali care îngrijesc pacienții la
domiciliu. Echipa de îngrijiri paliative la domiciliu este o echipă multiprofesională care, în primă instanță, oferă suport
persoanelor aflate la domiciliu sau într-un centru de îngrijiri (de exemplu rude, personal medical, asistenți medicali,
fizioterapeuți). Îngrijirea se bazează pe o abordare graduală. De cele mai multe ori, echipa de îngrijiri paliative la
domiciliu are un rol consultativ și de mentor și își pune la dispoziție experiența sa în controlul durerii, a simptomelor și
suport psiho-social. Consilierea și suportul din partea echipei de îngrijiri paliative la domiciliu pot fi oferite direct
pacientului. Alt personal opțional:
Echipa de bază este compusă din: • 1 îngrijitor la 6-8 pacienți;
• 1 medic la 20-30 pacienți; • 1 psiholog pe echipă la 50-60 pacienți;
• 1 asistent medical la 10-15 pacienți; • cleric (colaborator sau voluntar) ;
• 1 asistent social la 50-60 pacienți. • terapeuți;
• voluntari.
 Centre de zi
Azilurile de zi sau centrele de zi sunt spații în spitale, aziluri, unități de îngrijiri paliative sau în comunitate,
destinate special promovării de activități recreative și terapeutice destinate pacienților aflați în îngrijire paliativă.
Centrele de zi se concentrează pe partea creativă și pe îngrijirea socială, oferind pacienților ocazia să participe la
diferite activități în timpul zilei în afara mediului familial. Obiectivele principale sunt îngrijirea
socială și terapeutică cu scopul de a evita izolarea socială și de a ușura povara îngrijirii pentru rude și îngrijitori.
Există în total 5 centre de zi de îngrijiri paliative: 1 în județul Argeș, 1 în Dolj, 2 în Brașov și 1 în București. Toate
centrele de zi funcționează în cadrul unor organizații neguvernamentale.
După analizarea mai multor date, raportate la serviciile existente, specialiștii care au realizat raportul au
identificat nevoia următoarelor servicii suplimentare de îngrijiri paliative:
• 2.925 paturi de îngrijiri paliative;
• 325 ambulatorii de îngrijiri paliative;
• 490 echipe de îngrijiri paliative la domiciliu.
 Echipa multidisciplinară
Furnizarea de servicii specializate de îngrijiri paliative presupune activitatea unei echipe multiprofesionale cu un
stil de lucru interdisciplinar. Consiliul Europei și Comitetul Consultativ Național pentru Îngrijiri Paliative prezintă
cerințele de personal pentru serviciile specializate de îngrijiri paliative.
Conform acestor cerințe, pe lângă asistenți medicali și medici, ar trebui să fie disponibile, cu program întreg, cu
program redus, sau la intervale periodice, următoarele categorii de personal:
• asistenți sociali;
• personal specializat în suportul psihosocial;
• psihoterapeuți, logopezi;
• personal specializat în acordarea de suport pe perioada de doliu;
• coordonatori de îngrijire spirituală; • terapeuți ocupaționali;
• coordonatori pentru voluntari; • specialiști în terapii complementare;
• capelani /preoți; • dieteticieni;
• specialiști în îngrijirea plăgilor; • farmaciști.
• specialiști în limfedem;
 Echipa multidisciplinară
Echipa de bază de îngrijiri paliative ar trebui să fie alcătuită din asistenți medicali și medici cu pregătire
specială în domeniu, care să fie completată cel puțin de psihologi, asistenți sociali și fizioterapeuți.
Asistența socială paliativă nu este o meserie care poate fi practicată în mod izolat, pe cont propriu, căci într-
un astfel de caz efectele sale și rezolvările pe care ea le propune în cazul diferitelor situații ocazionale nu ar putea fi
resimțite la nivelul societății. Mai mult, asistența socială apare ca fiind o profesiune în echipă, iar o echipă de
intervenție socială cu adevărat profesionistă se afirmă mai ales prin interdisciplinaritate. În echipă, dar și în planul
activității individuale, asistentul social trebuie să fie interesat de o maximă eficiență și operativitate, astfel încât
intervenția sa în sensul ajutorului acordat clientului să inducă schimbarea necesară atât pentru restructurarea
personalității acestuia cât și a mediului său de existență.
 PRINCIPII ETICE ÎN ÎNGRIJIRI PALEATIVE
În îngrijiri paleative ne întâlnim frecvent cu necesitatea luării unor decizii care ridică probleme etice:
• hidratarea și alimentarea parenterală;
• oprirea unui anumit tratament;
• solicitatrea din partea familiei de a ascunde adevărul față de pacient.
Cunoașterea și respectarea principiilor etice din acest domeniu sunt:
• autonomia: pacientul are dreptul de a participa la luarea deciziilor terapeutice și planificarea
tratamentului în cunoștință de cauză (are dreptul la informații legate de boală și de evoluția
tratamentului);
• justiția: dreptul de a avea acces egal la îngrijire și la resurse;
• confidențialitatea: presupune aobligația personalului medical de a respecta intimitatea pacientului, să nu
dezvăluie informații altor persoane decât dacă pacientul dorește;
• egaliatea;
• eficiența.
 CONSECINȚELE NERESPECTĂRII CONFIDENȚIALITĂȚII
În România, Codul Penal actualizat, în art.227 se specifică faptul că “divulgarea, fără drept, a
unor date sau informații privind viața privată a unei persoane, de natură să aducă un prejudici unei
persoane, de către acela care a luat cunoștință despre acestea în virtutea profesiei ori funcției și care
are obligația păstrării confidențialității cu privire la aceste date, se pedepsește cu închisoare de la 3
luni la 3 ani sau cu amendă.