SFARAIAC MELANIA

AMG AN 3 GRUPA B
INGRIJIRI PALIATIVE
PROF. MOGOS D.

INGRIJIREA PALIATIVA-CANCER
PULMONAR

Cancerul pulmonar este una dintre cele mai dureroase

afeciuni, iar controlul durerii reprezint o prioritate pentru
pacienii diagnosticai n stadii avansate (cum sunt destul de
muli la noi n ar). Pentru aceti pacieni vindecarea nu mai
este posibil.
ngrijirea paliativ reprezint singura modalitate prin
care se poate asigura un minim de confort i o calitate ct
mai bun a vieii.
Tratamentul paliativ semnific ngrijirea activ a
pacienilor cu o boal ce avanseaz ncontinuu i nu mai
rspunde la tratamentul curativ, fiind vizate durerea i alte
simptome, precum i asigurarea susinerii psihologice,
sociale i spirituale.
Scopul principal al tratamentului paliativ este obinerea
celei mai bune caliti posibile a vieii pacienilor i a

familiilor acestora (definiia ngrijirii paliative a OMS, 1990).

Terapia paliativ are trei componente, dar cu elemente
comune i ntreptrunse.
Terapia suportiv. Aceasta include toate interveniile
necesare pentru susinerea pacientului n cursul terapiei
active. La acestea se adaug componenta psihosocial i
spiritual. Societatea European de Oncologie Medical
definete n prezent terapia de susinere ca interveniile ce
au ca scop optimizarea confortului, funciei i susinerii
sociale a pacientului i a familiei sale n toate stadiile bolii.
ngrijirea de tip hospice. Termenul deriv din latinesul
hospitum ospitalitate, i se refer la ngrijirea pacienilor
aflai n stadii terminale de boal, atunci cnd organismul nu
mai poate susine funciile vitale. Datorit progresului n
medicin i nu numai, moartea n sine a devenit un
eveniment medical care beneficiaz de ngrijirea unei echipe
profesioniste, comparativ cu familia.
ngrijirea paliativ. Conform definiiei OMS este o modalitate
de abordare care amelioreaz calitatea vieii pacienilor i
familiilor acestora n faa problemelor determinate de boli ce
amenin viaa, prin prevenirea i nlturarea durerii i a
altor probleme fizice, psihosociale i spirituale. ngrijirea
paliativ ncepe prin identificarea iniial a unei boli
incurabile i continu pn la finalul suferinei prin moarte.
n aceste situaii, ngrijirea paliativ urmeaz metode prin
care nu se prelungete viaa pacientului, dar permit
individului s triasc cu boala sa.
Terapia paliativ
Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea
calitii vieii pacientului cu cancer. Calitatea vieii este dificil
de definit, una dintre cele mai rspndite este cea formulat

de David Cella, potrivit creia calitatea vieii reprezint

evaluarea pacienilor i satisfaciei acestora n ceea ce
privete funcionarea actual n activitatea lor zilnic, n
comparaie cu ceea ce acetia percep ca un posibil ideal n
via. O alt definiie ce aparine OMS este: calitatea vieii
reprezint percepia individului asupra poziiei sale n via
n contextul sistemului valoric i cultural n care triete i
relaia sa cu scopurile, speranele i standardele la care
aspir. Calitatea vieii este un concept influenat n moduri
multiple de sntatea fizic a persoanei, de statusul
psihologic, nivel de independen, relaiile sociale i relaiile
cu mediul nconjurtor.
Calitatea vieii sau starea de bine este compus din
dou elemente:
- capacitatea de activitate zilnic, care reflect starea de
bine fizic i psihosocial.
- satisfacia pacientului fa de nivelul su de funcionalitate
i fa de controlul bolii sau simptomele asociate
tratamentului.
Terapia paliativ a fost recunoscut ca o specialitate
medical abia n anii 80, fiind definit ca studiul i
managementul pacienilor cu o boal activ i avansat,
pentru care prognosticul este rezervat i obiectivul principal
este calitatea vieii i, uneori, prelungirea supravieuirii.
Durerea este unul din simptomele cele mai frecvente n
cancer. n evoluia tumorii, aproximativ 2/3 sunt mute, fr
s produc o schimbare vizibil sau un semn de alarm.
Peste 90% dintre pacienii cu cancer aflat n stadiu terminal
sau metastazat sufer de dureri importante, acute sau
cronice, datorate infiltrrii neoplazice. n 20% dintre cazuri
durerea poate fi atribuit tratamentului (chirurgical,
radioterapie sau chimioterapie).

Durerea insuficient controlat altereaz considerabil

calitatea vieii pacientului, mai ales dac sperana sa de
via este de cteva luni. Definirea durerii ncepe de la
simpla explicaie a acestui simptom ca pur fenomen
fiziologic pn la imaginea obinuit cu caracter
multidimensional. Expresia clinic a durerii poate fin
influenat de factori culturali, sociali, comportamentali. Din
acest motiv, tratamentul corect al durerii necesit o
abordare a pacientului ca persoan.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale
analgeziei, recomandate de ctre Organizaia Mondial a
Sntii (OMS):
1. tratamentul durerii uoare se utilizeaz analgezice nonopioide, precum acetaminofen (paracetamol), aspirin sau
alte antiinflamatoare nesteriodiene (AINS): ibuprofen,
ketoprofen, diclofenac. La acestea se pot aduga
medicamente adjuvante, non-analgezice (antidepresive), n
funcie de persoana fiecrui pacient.
2. tratamentul durerii moderate sau care nu rspunde la
medicaia din prima treapt se utilizeaz combinaii de
acetaminofen, aspirin sau alte AINS cu un opioid slab i
efect rapid (codein, tramadol sau propoxifen).
Antiinflamtoarele se mai pot asocia i cu un opioid puternic
dar n doze reduse (morfin, oxicodon). La aceste
medicamente se pot aduga substane adjuvante, n funcie
de starea pacientului.
3. tratamentul durerii severe sau care nu rspunde la
medicaia din a doua treapt se utilizeaz opioide
puternice. Cel mai frecvent se utilizeaz morfina. Opioizii
puternici se pot asocia cu analgezice din prima treapt de
medicaie, dar niciodat cu opioide din a doua treapt.
Respectarea acestor trepte este recomandabil, dar nu

obligatorie. Alegerea unui tratament eficient ine cont de

tipul i severitatea durerii, pentru fiecare pacient existnd un
tratament specific.
Intervenia psihosocial
Identificarea i tratarea suferinelor psihice precum i a
tulburrilor afective de ctre un psiholog este necesar i
reprezint o necesitate absolut. Aceste intervenii sunt
necesare din mai multe motive:
- diagnosticul de cancer poate genera emoii negative,
frecvent cancerul fiind perceput ca o boal incurabil.
- n timpul tratamentului (chirurgical, chimioterapie sau
radioterapie) apar efecte adverse ce pot afecta psihicul ntrun mod negativ.
- dup tratament, n etapa de remisiune, apare o stare de
fric fa de recidiv (sindrom Damocles), iar eventuala
recidiv este cea mai stresant situaie posibil.
- etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de
moarte i de durere, ceea ce impune (alturi de controlul
durerii i a altor simptome) o asisten spiritual
corespunztoare.
Starea terminal
O form particular de ngrijiri paliative la pacientul cu
cancer este reprezentat de asistena strii terminale. Cnd
tumora malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului
nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea
supravieuirii. Aceast perioad este stresant i dificil,
medicul continu s trateze suferina pacientului i combate
simptomele principale. Din punct de vedere biochimic, starea
terminal poate fi definit cnd pierderea n greutate este
mai mare de 8 kg n ultimele 3 luni, valoarea proteinelor

totale scade sub 35 g/l, iar valoarea LDH-ului crete peste

700 U/I.
Principalul obiectiv n starea terminal este tratamentul
simptomatic, combaterea durerii i ameliorarea calitii
vieii, att pentru pacient, ct i pentru familia sa.
Interveniile n starea terminal vizeaz patru planuri: fizic,
emoional, spiritual i social.
n ultimele zile naintea morii, un numr mare de
pacieni ncep s prezinte simptome comune: oboseal,
durere, nelinite, agitaie sau delir, respiraie zgomotoas
sau ncrcat. Apropierea decesului se asociaz cu astenie
marcat, fatigabilitate intens, somnolen, scderea
apetitului i nghiirea dificil a medicaiei (se pierde reflexul
de deglutiie).
Msuri paliative n starea terminal
Tratarea simptomelor rmne o prioritate n evoluia
final a cancerelor. Totui, pe msur ce starea general se
agraveaz, cauzele simptomelor devin tot mai complexe i
neclare, limitndu-se capacitatea de tratare.
Pacientul cu cancer n stadiu terminal nu va fi forat s
mnnce, iar manevrele terapeutice agresive de restabilirea
a aportului alimentar nu sunt indicate. Decizia ine cont de
preferinele pacientului deoarece s-a demonstrat c n faza
terminal suplimentarea caloric nu are un impact deosebit
asupra supravieuirii i calitii vieii. Se va insista mai mult
pe ameliorarea simptomelor dominante durere,
somnolen, vrsturi, insuficien sfincterian, iar aportul
alimentar va trece n plan secundar.
Explicarea situaiei i implicarea pacientului i a familiei
sale n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic
resimit. Principiile etice care stau la baza practicii clinice,

incluznd ngrijirea paliativ sunt:

- respectul autonomiei pacientului, se refer la procesul de
a-l ajuta n stabilirea celei mai bune terapii pentru el. Pentru
a realiza acest lucru, este nevoie de informarea complet a
pacientului cu privire la tratament, efecte secundare i
efecte benefice.
- minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea
oricror practici ce pot compromite calitatea vieii. Se vor
evita testele diagnostice i msurile terapeutice care nu au
nici un fel de rol clinic real.
- benifiscena, ceea ce nseamn a ajuta pacientul s
decid n favoarea procedurilor benefice, dar care s nu-i
perturbe confortul vieii.
- justiia utilizarea just i echitabil a resurselor
disponibile.
Adevrul spus cu blndee reprezint cel mai bun
exemplu a acestor principii, esena comunicrii cu pacientul
i familia sa. Informaiile oferite (i cele solicitate de pacient)
pe parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta
pe msur ce pacientul ajunge n faza terminal.
Comunicarea nu implic doar transmiterea de informaii, ci i
susinere emoional.
Medicul care ngrijete pacieni n starea terminal va
trebui s rspund la cea mai frecvent ntrebare care i se
pune ct timp mai are de trit?. Cel mai bun rspuns este
explicarea n termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn
care apare: modificri respiratorii, modificarea culorii pielii,
somnolena etc. Aceste explicaii au rolul de a ajuta familia
n decizia asupra timpului care le-a mai rmas de petrecut
mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas bun.