Sunteți pe pagina 1din 38

Centrul Naional de Educaie n ngrijiri Paliative Braov

Aliana Naional pentru ngrijiri Paliative (ANIP)


Asociaia ,,Educaie pentru Sntate (EDUSAN)
Fundaia Hospice ,,Casa Speranei Braov

DUREREA N CANCER

Brour informativ
pentru educaie sanitar
n populaia general

,,O raz de soare


strbate prin ploaie.
Surs printre lacrimi.
Pacienii bolnavi de cancer sufer frecvent de durere.
Adeseori ei se tem c durerea nu va putea fi controlat, iar unii
medici cred de asemenea c n majoritatea cazurilor nu se poate
obine un control eficient al durerii. Totui, n ultimii ani,
mbuntiri majore au fost fcute n terapia durerii asociate
cancerului, precum i n legislaia ce reglementeaz acest
domeniu.

Un control satisfctor al durerii poate fi acum

realizat pentru aproape toi bolnavii, folosind medicamente i


tratamente care sunt disponibile.
Aliana Naional pentru ngrijiri Paliative (ANIP),
Centrul Naional de Educaie n ngrijiri Paliative, Fundaia
Hospice ,,Casa Speranei Braov i Asociaia ,,Educaie
pentru Sntate (EDUSAN) i-au propus editarea unei brouri
informaionale prin care s prezinte modalitile de combatere
eficient a durerii din boala neoplazic.
Cu sprijinul larg al specialitilor ne dorim mentinerea
unui nivel optim de analgezie prin informarea att a pacientului
ct i a aparintorilor despre modalitile prin care durerea
poate fi inut sub control. Sperana este ca toi pacienii cu
cancer s beneficieze de un tratament eficace al durerii lor,
putndu-se bucura de o mai bun calitate a vieii.
2

CUPRINS
Introducere ..............................................................................2
Definiie. Generaliti...............................................................4
Tipuri de durere........................................................................6
Cauzele apariiei durerii...........................................................8
nceperea tratamentului antialgic...........................................12
Motivele ntrzierii terapiei....................................................13
Consultarea medicului............................................................15
Evaluarea durerii din cancer...................................................18
Planul de ngrijiri ...................................................................24
Opiuni terapeutice n controlul durerii..................................26
Tratamentul medicamentos....................................................28
Alte opiuni terapeutice..........................................................32
Pacientul terminal...................................................................37

DEFINIIE. GENERALITI
Apariia durerii ca simptom asociat diagnosticului de
cancer nu este o regul, dar muli pacieni se confrunt cu ea.
n 3040% din cazuri durerea este prezent nc din stadiul
incipient (nefiind foarte intens este adeseori neglijat,
determinnd prezentarea tardiv la medic), ajungnd s domine
simptomatologia la 65-85% din bolnavii n fazele avansate. n
unele tipuri i stadii ale cancerului durerile pot deveni foarte
severe.
Cu toate acestea, faptul ca o persoan are cancer nu
nseamn c va fi nevoit s traiasc avnd constant dureri.
Majoritatea persoanelor care au cancer sunt capabile s-i
controleze n mod eficient durerea.
Definit de obicei ca un simptom complex, cu etiologii
variate i care necesit o abordare terapeutic complex, se
poate afirma sintetic faptul c ,,durerea este ceea ce spune
pacientul c este. Desigur c durerea este o experien
subiectiv i fiecare individ se raporteaz diferit la ea, n
funcie de propria lui experien dobndit anterior.
n cadrul ngrijirilor paliative s-a impus conceptul de
durere total, ce presupune recunoaterea i evaluarea tuturor
aspectelor implicate (fizic, psiho-emoional, social i spiritual),
n vederea gsirii unui tratament coordonat, farmacologic i

non-farmacologic, capabil s asigure o remisie rapid a durerii


i prevenirea recurenei sale.
Durerea nu este un simptom fizic singular, ea are
repercursiuni i asupra vieii afective, sociale i spirituale a
pacientului. Durerea necontrolat sau netratat, la pacienii cu
cancer influeneaz calitatea vieii n mod dramatic. Dac
durerea din cancer nu este tratat, consecinele pot fi: apariia
depresiei, ineficiena terapiei, oboseala, retragerea social, stres
persistent,

insomnie,

ngrijorare,

inapeten,

singurtate.

Durerea necontrolat duce frecvent la interpretri nefericite ale


semnificaiei sale, n sensul recidivei, progresiei bolii sau
ineficacitii tratamentului antineoplazic. n practic, lipsa
controlului durerii se asociaz cu o supravieuire redus.
Dimpotriv, un bun control al durerii neoplazice
determin pacientul s fie activ, mbuntete calitatea
somnului, are efecte pozitive asupra apetitului alimentar, i
poate asigura o activitate sexual normal, se poate bucura de
compania familiei i a prietenilor, iar abordarea tratamentului
i a afeciunii se poate face mai eficient.
Durerea din cancer poate fi controlat. Cea mai bun
strategie terapeutic pentru controlul durerii este cea realizat
de pacient n colaborare cu echipa medical, permind
pacientului suficient flexibilitate pentru nevoile sale. Se
recomand administrarea medicaiei antialgice doar conform
recomandrilor

medicale.

Medicamentele
5

antialgice

au

eficien maxim dac se utilizeaz nc de la debutul durerii,


nainte ca aceasta s devin sever. Nu se recomand amnarea
administrrii medicamentelor antialgice, pentru ca durerea s
nu devin sever. Pacientul este cel care decide n privina
dozelor terapeutice, n funcie de intensitatea durerii i starea sa
general.
Aproximativ 50% dintre pacienii cu cancer au o durere
insuficient controlat. Cu un tratament adecvat, controlul
durerii poate fi atins n procent de pn la 80%.
TIPURI DE DURERE
Durerea cu care se confrunt pacienii neoplazici poate
fi acut sau cronic n funcie de durata ei.
Durerea acut are un debut brusc, crete rapid n
intensitate i apoi se menine la un nivel constant pentru o
perioad de timp. Are urmtoarele caracteristici: este intens,
puternic, localizat. Durata poate fi ntre o secund i cteva
sptmni. De obicei apare ca rezultat al lezrii unui esut i
diminueaz n intensitate odat cu vindecarea. Este ntotdeauna
asociat cu o leziune tisular acut. n plan fizic apar
manifestri precum: ritm cardiac accelerat i tensiune arterial
crescut, nelinite ce poate evolua ctre agitaie, tensiune
muscular, transpiraie, geamt, grimas. Cea mai frecvent
cauz de durere acut este tratamentul specific antineoplazic.
6

n ceea ce privete durerea cronic, aceasta are


urmtoarele caracteristici: surd, fr localizare precis,
persist mai mult de cteva sptmni (peste 3 sptmni), este
rezultatul unei suferine grave. Este acel tip de durere care
persist mai mult de o lun dup vindecarea unei afeciuni
acute care produce durere, sau de durerea secundar unei
afeciuni cronice precum cancerul, care prin evoluia bolii
produce stimularea permanent a receptorilor pentru durere.
Durerea cronic a pacienilor neoplazici poate fi determinat de
boala n sine sau poate fi un efect advers al tratamentului
antineoplazic.
n general, tipul i intensitatea durerii sunt influenate
foarte mult de tipul de cancer, de ct de avansat este acesta i
de modul n care aceast boal afecteaz organismul. n funcie
de calitile durerii descrise de ctre pacient se pot recunoate
urmtoarele tipuri:
- durerea nociceptiv (prin afectarea receptorilor pentru
durere) este cea mai frecvent durere din cancer i este descris
ca o durere surd, profund, ce poate fi determinat de
compresia sau invazia tumoral;
- durerea neuropat apare ca urmare a afectrii
structurilor nervoase, are caracter de arsur, fulgerare, i este
cea de-a doua cauz ca frecven, a durerii din cancer;
- durerea mixt este o combinare a celor descrise
anterior;
7

- puseul dureros este o senzaie de exacerbare acut a


intensitii durerii, care apare pe un fond de durere cronic
stabil, controlat sau nu medicamentos
- durerea care persist n ciuda medicaiei sau altor
tipuri de tratament, este numit durere persistent.
Aa cum menionam anterior, durerea este o experien
subiectiv, ea nu este resimit de ctre toi pacienii la fel.
Fiecare persoan are un anumit grad de percepie a durerii.
Factorii care scad percepia durerii sunt: tratamentul
simptomelor asociate, somnul, compasiunea, nelegerea,
activiti creatoare, relaxarea, scderea anxietii, creterea
tonusului psihic, analgezice corect folosite. Percepia durerii
poate fi influeat negativ de: discomfort, insomnie, oboseal,
anxietate, tristee/suprare, fric, depresie, sentimente de
izolare, abandon, furie.
Durerea din cancer poate deveni invalidant dac nu este
tratat.
CAUZELE APARIIEI DURERII
Durerea neoplazic poate avea drept cauz boala nsi
sau procedurile medicale utilizate pentru diagnosticarea i
tratarea cancerului. De asemenea, durerea poate fi cauzat de o
complicaie a bolii de baz (de exemplu o infecie - zona zoster,
care poate aparea prin reducerea imunitii datorit bolii nsi
sau tratamentului antineoplazic). Primul pas n realizarea unei
8

strategii pentru ameliorarea durerii cronice din cancer este


nelegerea cauzelor determinante. Intensitatea durerii poate
varia i n funcie de cauza producerii ei.
Frecvent neoplazia se extinde n esuturile vecine
organului n care a debutat, afectnd terminaiile nervoase din
regiunea aceea. Compresia sau distrugerea structurilor nervoase
pot determina senzaii de furnicturi sau arsur. n alte situaii
durerea apare datorit faptului c tumora crete i ajunge s
realizeze un efect compresiv asupra structurilor din jur,
inclusiv asupra esutului nervos, ceea ce clinic se va traduce
prin durere. Ea poate de asemenea s apese pe vase, oase sau
viscere, organe care au o bogat inervaie i care trimit
impulsuri ctre structurile nervoase superioare, ce vor fi
recepionate i interpretate tot ca durere.
Investigaiile medicale sau procedurile terapeutice pot
determina durere att n timpul, ct i dup realizarea acestora.
Cele mai multe sunt invazive i constituie o cauz de team
constant pentru bolnavii cronici, nu numai pentru cei
neoplazici. Ele sunt nsoite de durere acut, de intensitate i
durat variabile. Astfel pot fi menionate: punciile venoase i
arteriale, endoscopiile, biopsiile, clisma baritat. La acestea se
adaug i imobilizarea prelungit n poziii dificile, necesar
unor procedee de investigaie. n aceste condiii bolanvii, mai
ales copii, devin puin cooperani, sunt puternic agresai psihic,
i fac dificil sau chiar imposibil o investigaie corect. Acesta
9

este motivul pentru care se impun msuri de analgezie i chiar


anestezie, pentru reuita unor explorri recunoscute ca
dureroase.
Datorit faptului c afeciunea neoplazic este att de
agresiv i invaziv, tratamentul curativ trebuie s fie cel puin
la fel de puternic. n consecin, acesta determin adesea
disconfort i alte efecte secundare care necesit msuri
terapeutice suplimentare. Unele metode terapeutice, ca de
exemplu intervenia chirurgical, radioterapia i chimioterapia,
pot de asemenea s determine durere. ntre 15 i 25 % dintre
aduli, i pn la 60% dintre copii, acuz durere asociat cu
procedurile medicale folosite pentru a diagnostica i trata boala
canceroas.
Pe primul loc ntre procedeele terapeutice care produc
durere acut este tratamentul chirurgical. Cu toate astea,
durerea postoperatorie nu pune mari probleme terapeutice.
Complicaiile postoperatorii precoce sunt i ele factori
etiologici pentru durerea acut:

supuraia plgii, peritonita,

pancreatita acut, distensia gastric acut i altele intr n


aceast categorie.
n cursul radioterapiei poate apare durere acut de multe
etiologii: dermatite, mucozite, faringite, esofagite, tulburri
gastro-intestinale, proctite (inflamaia regiunii rectale), cistite,
sughiul. Aceste afeciuni iatrogene sunt tranzitorii i cedeaz
la tratament antialgic combinat cu tratamente specifice.
10

Chimioterapia produce durere acut prin mai multe


mecanisme,

toate

considerate

efecte

secundare

ale

tratamentului, cu intensitate mai mare sau mai mic, n funcie


de medicamentele folosite i mai puin de numrul curelor
aplicate. n cadrul acestor efecte secundare se numr:
mucozite, mialgii (n principal ca urmare a corticoterapiei),
pancreatite, tulburri gastro-intestinale, dureri anginoase. Nu n
ultimul rnd trebuie menionat suferina produs de defectele
de tehnic de administrare (administrarea paravenoas a
citostaticelor), unde durerea acut poate fi urmat de durere
cronic nsoit de diverse grade de afectare neurologic i
articular.
Asocierea radio-chimioterapeutic crete frecvena i
intensitatea acestor complicaii, riscul depresiei medulare
crete, i direct proporional cu acesta crete incidena
complicaiilor septice de diverse grade, i ele la rndul lor
cauzatoare de durere acut.
Durerea poate fi determinat i de infecii oportuniste
care apar n aceast situaie. Organismul pacienilor cu cancer
este foarte sensibil i adesea se afl ntr-o stare de
imunodepresie datorit tratamentului. Pe un astfel de teren
infeciile se dezvolt frecvent, i ele nu pot fi nlturate ntr-un
mod eficient de ctre sistemul imun al gazdei. Cele mai
frecvente infecii care se manifest cu durere sunt cele virale,
cea mai frecvent fiind infecia cu herpes zoster.
11

NCEPEREA TRATAMENTULUI ANTIALGIC


Pentru reducerea intensitii durerii din cancer sunt
indicate cele mai puternice analgezice disponibile n prezent.
Deoarece foarte multe tipuri de cancer evolueaz rapid
i se extind afectnd i alte structuri, tratamentul antineoplazic
trebuie aplicat ct mai rapid posibil. Astfel, se reduce mult i
riscul de apariie a durerilor prin dezvoltarea tumorii i
invadarea esuturilor sntoase.
Dac i se permite durerii s devin foarte intens,
tratamentul antialgic ori va trebui sa fie mult mai agresiv, ori
nu va putea controla durerea. Analgezicele au eficien maxim
dac se administreaz n doza potrivit, la momentul potrivit.
Dac pacienii au observat c durerea apare n anumite
situaii (de exemplu: se coreleaz cu micarea), medicii
recomand ca tratamentul analgezic s fie administrat anterior
intrrii n contact cu stimulul dureros.
Medicamentele analgezice, n special cele care se
elibereaz doar pe baz de prescripie, pot fi foarte costisitoare.
De aceea este de dorit ca pacientul s discute cu medicul
specialist i/sau medicul de familie posibilitatea compensrii
tratamentului.

12

MOTIVELE NTRZIERII TERAPIEI


Dei tratamentul analgezic poate fi foarte eficient i
reuete adeseori a curma suferina pacienilor, nu toi bolnavii
de cancer care au dureri beneficiaz de o astfel de terapie.
Motivele sunt diverse:
- adeseori medicii nu acord suficient importan
durerilor la examenul clinic sau la vizitele periodice ale
pacientului la cabinet. Examenul fizic sau vizita la cabinet este
nsoit de anamnez, ns rareori pacientul este stimulat s
spun ce l supr i cum a evoluat boala. De obicei discuia se
concentreaz din start pe simptomele cancerului i nu pe alte
acuze ce ar fi putut s apar ntre timp. Pacienii suferinzi de
cancer trebuie ntrebai dac se confrunt cu dureri, iar dac
recunosc prezena lor, medicul trebuie s se opreasc i s
analizeze acest aspect.
- uneori pacienii nu spun medicului exact ce i doare,
exista i pacieni care nu doresc s ,,deranjeze medicul cu
problemele lor, uitnd c tocmai din acel motiv sunt la cabinet,
sau pacieni care nu doresc s admit durerea, din teama c este
un semn ca afeciunea de baz (cancerul) se agraveaz. O alt
categorie de pacieni consider c doar pentru c au fost
diagnosticai cu cancer este normal s apar n timp i durerea
i din acest motiv in ascuns existena ei. Acest lucru nu este
adevarat: cancerul nu trebuie sa nsemne durere! Iar atunci
cand aceasta apare, trebuie tratat. Suferina asociat bolii de
13

fond este i aa destul de important, iar pacientul nu trebuie s


sufere suplimentar.
- teama de instalare a dependenei de medicaia
antialgic: este nerealist i fr motiv ct timp pacientul este
contiincios i i administreaz corect medicamentele conform
recomandrilor, i evit consumul abuziv de medicamente i
alcool
- teama de reacii adverse: este un motiv foarte des
invocat de ctre pacieni. Muli se tem c analgezicele le vor da
somnolen, le vor modifica starea de spirit, fcndu-i mai
anxioi i iritabili. Trebuie specificat faptul c la nceput exist
pericolul ca pacientul s fie mai ameit sau mai somnoros dect
de obicei, ns acest efect dispare dup cteva zile.
- exist printre pacieni chiar i credina (nefondat) c
morfina (i opioizii n general) scurteaz durata vieii. Acest
fapt nu este real i el nu trebuie s fie motivul pentru care
durerea nu este tratat adecvat .
De asemenea, este necesar s inem cont n stabilirea
planului de tratament al durerii neoplazice i de faptul c un
nivel sczut socio-economic i lipsa educaiei sanitare (aa cum
se ntmpl i n ara noastr) sunt reale bariere n efectuarea
tratamentului. Astfel, o parte din aceti pacieni au tot felul de
false credine cu valoare de mituri privind tratamentul
medicamentos i se ntmpl frecvent s nu urmeze medicaia
14

analgetic prescris. n calea eficacitii tratamentului antialgic


stau frecvent premise greite ca:
- doctorii pot opri durerea imediat ce pacientul o acuz,
- durerea este un simptom normal, deci nu trebuie tratat,
- durerea este consecina evoluiei cancerului, deci nu se mai
poate face nimic pentru bolnav,
- opioidele dau dependen i efecte adverse, deci trebuie
evitate,
- cel mai bine ar fi ca intervalul dintre dozele de medicamente
antialgice s fie ct mai mare cu putin,
- medicamentele antialgice au aceeai eficien la toate
persoanele,
- este jenant s te plngi mereu din cauza durerii, iar doctorul i
familia nu va respecta pacientul dac acesta nu d dovad de
trie,
- n cazul administrrii de narcotice (opioide) pentru controlul
durerii, pacientul va deveni dependent de aceste substane i ii
va administra abuziv medicamente pentru controlul durerii.
n aceste condiii, medicul trebuie s lupte nu numai cu
cancerul i durerea, dar i cu aceste credine adnc nrdcinate
ntr-un anumit segment al populaiei.
CONSULTAREA MEDICULUI
Este deosebit de important ca pacienii s solicite
tratament medical pentru durerea neoplazic ori de cate ori este
15

nevoie. Durerea este foarte greu de tratat, mai ales atunci cnd
aceasta a devenit sever, nefiind controlat de la debut. n cazul
unui pacient diagnosticat cu cancer, se recomand consultul
medical dac apar urmatoarele situaii:
- durere nou instalat i sever;
- durerea nu mai poate fi controlat cu terapia care a
fost recomandat anterior;
- medicamentele administrate pentru controlul durerii
sunt eficiente doar o perioad scurt de timp;
- apariia simptomelor noi, ca de exemplu dificulti la
mers, la alimentaie sau la miciune;
- apariia efectelor secundare ca de exemplu, greaa,
vrsturi, constipaie sau diaree;
- persistena durerii afecteaz activitile zilnice, cum ar
fi alimentaia sau odihna.
Pentru stabilirea unui plan individualizat de ameliorare
a durerii pentru fiecare pacient, trebuie consultat un medic
specialist. Acesta va stabili strategii de ameliorare a durerii,
ceea ce va mbunti calitatea vieii indiferent de stadiul bolii.
Obiectivul terapeutic este acela de a menine durerea la un
nivel acceptabil, unul care s permit pacientului s i
realizeze activitile zilnice fr dificultate, lucru care s i
confere un oarecare confort personal, precum i starea de spirit
necesar pentru a duce o via ct mai aproape de normal.
16

n general, durerea pe care o acuz pacienii neoplazici


este att de complex nct echipa care l va trata nu va fi
format

doar

dintr-o

singur

persoan.

Din

echipa

multidisciplinar vor face parte i psihologi, asisteni sociali i


farmaciti n vederea acoperirii tuturor aspectelor durerii. Nu
ntotdeauna este nevoie doar de eliminarea durerii fizice,
discomfortul psihic este la fel de important.
Dezvoltarea unei relaii bazat pe ncredere ntre pacient i
medicul

curant

mbuntete

considerabil

compliana

bolnavului la tratament. n plus sunt i ali factori care


contribuie la aceasta, cum ar fi:
- gradul de contien al pacientului n privina bolii
- disconfortul produs de durerea asociat unei afeciuni acute,
- instruciunile scrise ale medicaiei
- alctuirea unei scheme de tratament simple
- perioada scurt de ateptare a pacientului pentru consultaie
- schimbarea unui singur aspect al vieii pacientului la interval
regulat de timp (renunarea la fumat, regim alimentar).
De asemenea trebuiesc eliminai factorii care contribuie
la scderea complianei pacientului la tratament:
- percepia subiectiv a bolnavului de doctor ,,rece i
inabordabil
- perioada lung de ateptare nainte de a fi consultat de medic
- simple instruciuni verbale pentru medicaie
- o schem prea complicat de tratament
17

- schimbarea marcat i prea rapid a regimului de via a


pacientului.
Fiecare pacient cu cancer are un prag diferit de
percepie a durerii. Doar pacientul poate descrie intensitatea
durerii resimite. La consultul medical este foarte important ca
pacientul s-i rspund medicului sincer i la obiect atunci
cnd ntreab despre caracterul durerii.
De asemenea, nc de la primele consultaii trebuie
stabilit scopul tratamentului, care ulterior trebuie monitorizat.
Cu ocazia consulturilor medicale ulterioare, pacientul trebuie
s informeze medicul despre momentul apariiei episoadelor
dureroase i despre eficiena sau ineficiena tratamentului.
Dac n urma tratamentului durerea nu este controlat eficace,
cel mai probabil medicul va modifica schema terapeutic sau
va recomanda doze mai mari de analgezic.
EVALUAREA DURERII DIN CANCER
Este important s i se explice pacientului c evaluarea
este important pentru gsirea tratamentului cel mai potrivit
situaiei sale i c nu este o pierdere de timp.
Controlul durerii ncepe cu o evaluare complet, cu
istoricul detaliat, un examen fizic complet (inclusiv neurologic),
testele diagnostice necesare i realizarea planului de tratament.
Reevaluarile repetate la intervale regulate sunt necesare pentru
monitorizarea eficacitii tratamentului i interveniei pentru
18

posibilele efecte adverse. Acestea sunt principalele principii de


evaluare a durerii cronice n cancer care se cer respectate:
- pacientul trebuie crezut ntotdeauna
- dac sunt mai multe localizri ale durerii, fiecare durere se
evaluaz separat
- trebuie ncurajat discuia despre durere, nu ntotdeauna
pacientul cu durere cronic se manifest explicit
- intensitatea durerii trebuie msurat
- anamneza durerii este nevoie s fie amnunit
- examenul clinic este obligatoriu
- se indic investigaiile paraclinice considerate absolut
necesare
- se apreciaz extensia bolii
- reevaluarea este obligatorie
Pentru durerea neoplazic, la sfritul evalurii, medicul
trebuie s fie apt s aprecieze dac durerea:
- este cauzat de boala de baz (cancer), de tratamentul bolii
sau de o alt patologie.
- constituie un sindrom specific.
- este nociceptiv, neuropat sau mixt.
- este sau nu nsoit / accentuat de elementul psihologic.
- are impact negativ asupra aparintorilor.
Doar pacientul cunoate caracteristicile durerii pe care o
resimte. Medicul nu poate dect s pun o serie de ntrebri
obiective care s i creeze o imagine general. Ulterior, acesta
19

va recomanda iniial o schem terapeutic clasic, ns paii


urmtori vor fi influenai de simptomatologia pacientului i
evoluia sub tratament.
Pentru a primi cele mai bune ngrijiri, este nevoie de o
descriere ct mai corect, ct mai exact i sincer a durerii.
Medicul trebuie informat despre:
- momentul apariiei durerii, cum este resimit de ctre
pacient, durata ei i orice variaii ale intensitii acesteia.
Pentru o descriere ct mai exact a caracterului durerii, se
recomand folosirea cuvintelor ca de exemplu: durere uoar,
continu, surd, sfietoare, durere brusc, arsur, etc.
- localizarea exact a durerii: pentru o localizare ct mai exact,
din punct de vedere anatomic, se poate folosi o schem
corporal; medicul trebuie informat dac durerea este prezent
doar ntr-un singur loc, dac se mut de la un loc la altul
(iradiaz) sau dac este prezent n mai multe locuri n acelai
timp
- factorii care amelioreaz sau agraveaz durerea
- existena altor simptome
- efectul pe care l are asupra altor activiti zilnice uzuale
- intensitatea i severitatea durerii: intensitatea durerii se poate
aprecia cu ajutorul unei scale gradate de la 0 la 10, unde 10
reprezint durerea atroce, resimit de pacient la cea mai mare
intensitate posibil. Pentru a veni att n ajutorul pacientului ct
i al medicului, se recomand folosirea unui caiet pentru
20

notarea zilelor i a orelor cnd durerea se agraveaz sau se


amelioreaz.
Intensitatea durerii se msoar folosind instrumente
validate tiinific, aspect important att pentru monitorizarea
tratamentului ct i pentru comunicarea eficient ntre medici.
Durerea unui pacient se ,,msoar convenional folosind scale.
Aceste scale se folosesc pentru pacient, nu se implic
aparintorii.

Scalele

pot

fi

unidimensionale

sau

multidimensionale, fiecare dintre acestea cu avantajele i


dezavantajele ei.
Scalele unidimensionale msoar intensitatea durerii.
Avantajul lor const n faptul ca sunt uor de utilizat.
Dezavantajul este c nu ofer nici o informaie despre
caracterul durerii. Cele mai utilizate sunt: scala verbal, scala
numeric, scala analog vizual.

Pentru scala analog vizual (VAS) pacientul i


plaseaz (un cursor) intensitatea durerii, aa cum o resimte el,
pe o linie orizontal ntre 2 extreme: una este reprezentat de
absena durerii iar cealalt de cea mai mare intensitate posibil
21

pe care i-o poate imagina. Verso-ul liniei orizontale este


marcat de la 0 la 10, evaluatorul putnd cuantifica printr-o cifr
intensitatea durerii raportat de pacient (cu ct este mai mare
cifra, cu att mai intens este durerea).
Pentru scala numeric pacientul cuantific el nsui
intensitatea durerii resimite, pe scala de la 0 la 10, ntre
extremele descrise mai sus. Chiar dac sunt considerate uor de
utilizat, n practic poate fi nevoie de o perioad de acomodare
a pacientului cu acest sistem de apreciere. Scalele de la 0 la 10
se pot folosi i ca scale de apreciere a gradului de calmare a
durerii i pot da o imagine mai sensibil a diferenelor dintre
diferitele medicamente folosite sau ntre doze diferite ale
aceluiai medicament.
Copiii sub 8 ani nu pot utiliza aceleai scale de evaluare
ca adulii. Pentru ei exist scale faciale (de la o fa vesel, fr
durere, la una foarte trist, care exprim o durere mare).
n situaia n care pacientul este confuz, incontient
i/sau nu poate conunica sunt importani urmtorii indicatori:
- indiciile non-verbale: grimase, nervozitate, agitaie sau
letargie, suspine, poziie neobinuit
- investigarea altor posibile cauze ale durerii n funcie de
diagnostic: metastaze osoase, compresie de nerv, invazie local.
- observaiile aparintorilor,
- alte semne verbale: gemete, suspine
22

expresii

faciale

(grimase)

sau

posturi

neobinuite,

apsarea/masarea zonei dureroase


- modificarea unor valori fiziologice (TA, AV)
- rspunsul la o doz - test de analgetic
Este de asemenea necesar s fie explorat, componenta
non-fizic a durerii. Aceasta poate fi psiho-emoional, social
i spiritual, ns n practic aceste componente se ntreptrund.
Explorarea

acestei

componente

non-fizice

presupune

informarea despre:
- efectul aflrii diagnosticului i nivelul de nelegere al
pacientui i a aparintorilor;
- semnificaia durerii pentru pacient i aparintori;
- dureri semnificative din trecut i efectul lor asupra pacientului;
- influena durerii asupra vieii cotidiene a pacientului;
- disfuncionaliti ntre membrii familiei ;
- comportamentul pacientului n situaiile de stres i de
experimentare a durerii (dac exist un istoric de abuz de
alcool sau altfel de abuzuri n momentele dificile din via);
- cunotinele, nivelul de interes, preferinele i ateptrile
pacientului n ceea ce privete tratamentul durerii;
- prejudecile pacientului privind anumite tratamente (n mod
deosebit cel cu opioide);
- povara economic a durerii i tratamentelor ei;
- schimbrile de dispoziie survenite ca urmare a durerii
(depresie, anxietate);
23

n ceea ce privete examenele paraclinice, este


universal recomandarea ca pacientul s nu fie supus unor
investigaii inutile, care i-ar putea agrava suferina (inclusiv n
ceea ce privete aspectul financiar). Orice investigaie
paraclinic i poate dovedi utilitatea numai dac rezultatul ei
ar putea conduce la schimbri n ceea ce privete tratamentul.
Reevaluarea este absolut necesar, att n ceea ce
privete durerea ct i gradul de analgezie obinut; cei cu dureri
severe ar trebui reevaluai frecvent (la cteva ore), cei cu dureri
moderate la 1-2 zile, probabilitatea ca tratamentul iniial s fie
neadecvat crescnd odat cu intensitatea durerii.
PLANUL DE INGRIJIRI
Pacientul i familia au uneori dificulti n a-i aminti
toate detaliile planului de ngrijiri medicale pentru durerea din
cancer.

Acest

plan

reprezint

nregistrarea

scris

tratamentului i a rspunsului la tratament. Acesta trebuie


realizat i actualizat cu ajutorul familiei i a personalului
medical implicat n ngrijirea pacientului. n acest fel att
pacientul ct i echipa medical pot ti n orice moment, cnd a
fost administrat un anumit tratament, eficiena sa i toate
efectele secundare care au aprut n urma administrrii
tratamentului i pot s monitorizeze n acest fel, progresul i
eficiena planului realizat pentru a controla durerea neoplazic.
Poate fi util i notarea ntrebrilor adresate medicilor.
24

Aceste adnotri pot conine i alte informaii ori


instruciuni precise cum ar fi: momentul cnd pacientul trebuie
s se prezinte pentru control sau reevaluare, ce medic trebuie
solicitat dac apar probleme sau dac pacientul are nelmuriri.
n acelai jurnal vor fi notate i reaciile adverse care
pot s apar la tratament. Contorizarea lor este esenial n
deciziile terapeutice ulterioare: medicul nu va administra
medicamente cu efecte adverse ce se pot potena sau cumula,
care pot atinge niveluri toxice sau pot influena periculos
sntatea psihic.
Acest jurnal, n care sunt notate momentul apariiei
durerii, durata episodului dureros, metodele terapeutice folosite
pentru ameliorarea durerii, dozele de medicamente i eficiena
acestora i eventualele ntrebri sau nelmuriri ale pacientului
legate de episodul dureros, trebuie prezentat medicului curant
la consultul medical periodic. Eficiena lui a fost demonstrat
practic, dovedindu-se un sprijin adevrat n managementul
terapeutic al fiecrui pacient.
Pe msur ce afeciunea progreseaz, este necesar
schimbarea planului de ngrijire medical pentru a controla
durerea din cancer. n continuare sunt prezentate informaii
care pot ajuta pacientul n luarea deciziei de a schimba sau nu
planul terapeutic.
25

OPIUNI TERAPEUTICE N CONTROLUL DURERII


Administrarea

tratamentului

antialgic

conform

indicaiilor medicului curant reduce durerea din cancer,


amelioreaz efectele secundare i mbuntete starea fizic i
psihic a pacientului.
Pentru controlul durerii, medicul va recomanda
administrarea

anumitor

medicamente,

combinaii

de

medicamente sau va dispune creterea dozelor. Atunci cnd


este posibil, acesta va ndeprta sau reduce tumora canceroas
care este rspunztoare de apariia durerii. Chimioterapia,
radioterapia sau tratamentul chirurgical, se pot utiliza pentru a
ndeprta sau reduce tumora canceroas.
Pentru tratarea durerii severe sunt disponibile i alte
terapii. Dintre acestea fac parte blocarea nervoas i pompele
ce se pot implanta subcutanat i care elibereaz n organism
substanele direct la nivelul mduvei spinrii. Pacientul poate
apela i la psiholog pentru a obine un mai bun control al
durerii. O mare parte dintre pacieni folosesc i terapii
complementare pentru ameliorare, ca de exemplu acupunctura
i aromoterapia.
O strategie terapeutic agresiv va mbunti calitatea
vieii indiferent de stadiul bolii. Durerea somatic i visceral
beneficiaz n gradul cel mai nalt de administrarea opioidelor
slabe sau puternice. Existena pe pia att a preparatelor de tip
retard ct i a celor cu eliberare rapid, cu administrare oral,
26

permite un bun control al durerii nc de la primele doze i o


complian excelent din partea bolnavilor.
Administrarea terapiei antialgice trebuie s satisfac o
serie de condiii pentru a realiza un echilibru corect ntre preul
de cost, eficiena lui i compliana bolnavului. Administrarea
dozelor se va face la intervale fixe (dup ceas), pentru a
preveni recurena durerii. Anterior medicul va realiza
individualizarea dozei n funcie de pacient i de gradul su de
durere. Administrarea de preparate cu eliberare lent va fi
nsoit obligatoriu de medicaie cu eliberare rapid pentru
prevenirea crizelor dureroase acute. De cte ori este posibil se
va prefera medicaia administrat oral i posibilitatea de
administrare ntr-un numr minim de prize zilnice. Pacientul va
fi informat i va primi instruciuni scrise asupra dozei,
numrului de prize, aciunii medicamentului, a posibilelor
efecte secundare i interferenelor cu alte medicamente.
Datorit faptului c unele substane pot influena metabolizarea
altor substane farmacologice i pot interaciona cu ele,
potenndu-i reciproc reaciile adverse i uneori chiar
favoriznd acumularea de concentraii cu efecte toxice, este
foarte important ca pacientul s informeze corect medicul cu
privire la tratamentele cronice pe care le urmeaz. Deoarece
durerea are un caracter unic pentru fiecare pacient, pot fi
necesare diferite combinaii terapeutice pentru controlul
27

acesteia i strategia terapeutic va trebui ajustat frecvent.


Bolnavul va fi reexaminat i reevaluat periodic.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Medicaia antialgic se recomand n tratarea formelor
uoare, moderate i severe de durere, precum i n tratarea
durerii cu anumite caractere, ca de exemplu arsura i parestezia.
Este cunoscut i utilizat peste tot n lume tratamentul
durerii n 3 trepte dup criteriile OMS. n conformitate cu acest
algoritm de tratament ,,n trepte, alegerea terapiei analgezice
constituite din non-opioide, opioide (de treapta II i opioide de
treapta III) i adjuvante, trebuie individualizat i condus n
funcie de intensitatea durerii evaluat prin scala analogvizual.
Treapta I corespunde unui nivel de durere redus, de 13 diviziuni pe scala VAS. Tratamentul const de regul n
administrarea unui non-opioid de tipul aspirinei, AINS sau
paracetamolului, asociat cu adjuvante co-analgetice, n special
n cazul durerilor neuropate, cum sunt: antidepresivele
triciclice,

stabilizatoarele

de

membran

neuronal

(ex.

carbamazepina) i corticosteroizii.
n cazul persistenei sau accenturii durerii se trece la
treapta a doua, corespunzatoare unui nivel VAS de 4-6. n acest
caz se prefer administrarea unui opioid slab, de genul
derivailor

de

codein

(Dihidrocodein,
28

Oxycontin),

tramadolului, propoxifenului, la care se pot adauga nonopioidele menionate anterior dar i adjuvante co-analgetice.

Tratament oncologic (radioterapie, chirurgie, chimioterapie)


Psihoterapie, terapii fizice, terapii complementare
nlturarea factorilor socio-economici, spirituali
n cazul lipsei eficienei la doze crescute de tratament,
al durerilor severe, cu grad 7-10 pe scala VAS, se trece (i
uneori se ncepe din start) la administrarea de opioide puternice
de genul morfinei cu eliberare rapid (Sevredol, morfin
hidrocloric injectabil, hidromorfon), sau cu eliberare lent
(MST

Continus),

Oxycodon

sau

derivailor
plasturi

de

de

metadon

Fentanyl

cu

(Sintalgon),
administrare

transdermal. Ca i n treapta a II-a se pot asocia non-opioide i


adjuvante co-analgezice. Medicamentele de treapt III nu se

29

combin niciodat cu cele de treapt II, acionnd la nivelul


acelorai receptori i pot anula reciproc efectele antialgice.
Majoritatea medicamentelor pentru controlul durerii din
cancer pot fi administrate pe cale oral, sub form de
comprimate sau sirop. De asemenea, administrarea medicaiei
se poate face i sub form de plasturi, creme sau unguente
aplicate local la nivelul tegumentelor, supozitoare, soluii orale
sau pe cale injectabil intradermic, intravenos sau la nivelul
mduvei spinrii.
Prin aceste abordri se obine un control al durerii la
aproximativ 80-90% dintre pacienii cu cancer. Ceea ce
marcheaz o diferen semnificativ fa de anii trecui este
faptul c ncepnd cu anul 2005 datorit apariiei pe pia a mai
multor produse opioide i a noilor reglementri legislative, este
posibil rotaia de la un opioid la altul n cazul n care nu se
mai obine rspuns terapeutic, sau efectele adverse mpiedic
tratamentul eficient.
Tot mai mult se discut despre introducerea treptei 4 n
tratamentul durerii, i anume ,,etapa intervenional. Pacienii
care continu s prezinte durere sever dup tratamentul
sistemic cu opioizi, n doze optime, pot fi considerai candidai
pentru tratamentul intervenional al durerii, cum este analgezia
intraspinal sau blocajul neurolitic.
Medicii din ambulator trebuie s evalueze nevoile
pacientului i ale familiei acestuia i s discute toate opiunile
30

terapeutice. Este foarte important ca metodele de tratament,


medicaia sistemic sau tehnicile intervenionale s fie
explicate n detaliu pacienilor, cu discutarea riscurilor i a
beneficiului terapeutic, ca i posibilitile i durata de rspuns.
Orice plan de tratament al durerii trebuie conceput pe baza
acordului bolnavului, n concordan cu ateptrile acestuia
privind rezultatul tratamentului, dar trebuie luai n calcul i
factori cum sunt statusul de performan, nivelul de calitate a
vieii i costul tratamentului.
La pacienii n stadii terminale, medicaia analgezic
convenional i chiar terapia analgezic invaziv pot s nu
obin controlul adecvat al durerii. Opiunile pentru aceast
faz includ infuzia subcutanat de opiacee i/sau sedative. n
aceste cazuri, este foarte important de difereniat accentuarea
durerii de delir, caz n care evident escaladarea dozei de
opiacee nu i are rostul, iar utilizarea de haloperidol i
corticosteroizi se impune.
Pe lng tratamentul durerii, se va cuprinde i controlul
altor simptome asociate cu durerea intratabil din cancer, cum
sunt cele de ordin fizic i psihologic, dar i religios i spiritual.
Atunci cnd medicaia antialgic nu reuete s
amelioreze durerea din cancer sau are efecte secundare
multiple, se pot utiliza alte metode terapeutice. Aceste metode
au drept scop mai mult ameliorarea durerii dect tratarea bolii
care cauzeaz durerea.
31

ALTE OPIUNI TERAPEUTICE


Radioterapia este utilizat cu scopul de a reduce
proliferarea tumorii maligne care comprim structurile
nervoase,

oasele

sau

mduva

spinrii.

Radioterapia

administrat depinde de tipul tumorii maligne, de zona afectat


i de tipul de radioterapie efectuat anterior.
Terapia chirurgical este utilizat pentru ndeprtarea
tumorilor care comprim structurile nervoase, oasele i mduva
spinrii, n acest mod fiind ameliorat durerea. De asemenea,
tratamentul chirurgical poate fi utilizat pentru rezolvarea unei
ocluzii intestinale datorate invaziei tumorale la nivelul
intestinului, care poate bloca tranzitul. Cu toate c intervenia
chirurgical realizat n scopul ameliorrii durerii din cancer nu
vindec tumora malign, aceasta poate mbunti calitatea
vieii i supravieuirea pe termen lung. nainte de efectuarea
interveniei chirurgicale pentru ameliorarea durerii, pacientul
trebuie s discute cu medicul specialist despre beneficiile i
riscurile interveniei chirurgicale. Pe lng tratamentul
chirurgical n sine, medicul chirurg sau oncologul poate realiza
i proceduri intervenionale care i propun s amelioreze
durerile.

Acestea

pot

include

puls-radiofrecvena,

neuromodularea, introducerea direct a analgezicelor n esutul


respectiv (sursa durerii), ablaia nervoas.
32

Blocajele nervoase Un tratament la care se apeleaz


doar dup ce toate celelalte au euat este blocajul nervos. n
cadrul acestei proceduri se injecteaz un anestezic local n sau
lng un nerv, ceea ce va realiza controlul temporar al durerii.
n vederea ameliorrii durerii se poate plasa pacientului o
pomp intratecal, din care s se elibereaze concentraii reduse
de medicament analgezic direct n lichidul cefalorahidian. Un
alt dispozitiv cu efecte analgezice care poate fi implantat este
stimulatorul de mduv spinal. Este plasat lng suprafaa
dorsal a mduvei spinale i poate genera impulsuri electrice
care vor modifica percepia durerii de ctre pacient.
Exist i varianta permanent, n care nervul respectiv este
secionat chirurgical astfel nct s nu mai transmit niciun fel
de impuls electric mai departe. Senzaia de durere exist, ia
natere local, ns nu mai poate fi condus pn la nivelul
structurilor superioare care o analizau i interpretau.
Psihoterapia
Un bun control al durerii nu se poate obine fr o
colaborare strns cu pacientul i nici nu poate fi un demers
finalizat cu succes ignornd aspectul emoional. La pacienii cu
cancer, durerea poate determina sentimente de descurajare,
neajutorare i deznadejde, ce pot merge de la un sentiment
normal de nelinite n legtur cu starea lor de sntate ctre
manifestri clinice specifice depresiei. Aadar, ntr-o strategie
33

terapeutic eficient privind ameliorarea durerii este absolut


necesar s se in seama i de tratarea unor afeciuni, ca
depresia, anxietatea sau tulburri ale somnului care pot
accentua percepia durerii.
n mod sigur, un pacient anxios sau depresiv este mai
dificil de tratat, deoarece aceste stri psihice influeneaz foarte
mult capacitatea organismului de a face fa bolilor i
capacitatea individului de a-i mobiliza resursele personale
pentru vindecare sau mcar ameliorare. Recomandarea este ca
abordarea acestor probleme s se fac anterior demersurilor de
tratare a durerii. Explicaia este simpl un astfel de pacient nu
va reui s ofere informaii utile i corecte care s ajute medicul
curant s realizeze o evaluare i un plan de tratament adecvat.
Pacienilor li se recomand s informeze medicul curant despre
orice problem de natur afectiv cu care se confrunt. n unele
cazuri, pentru un bun control al durerii, diferena o poate face
introducerea n schema de tratament a unui anxiolitic sau
antidepresiv. De asemenea, suportul emoional primit din
partea echipei medicale, a psihologlui, a grupurilor ce
funcioneaz pe lng organizaiile pentru lupta mpotriva
cancerului pot mbunti capacitatea de a controla durerea i
pot ajuta att pacientul ct i familia s depeasc mai eficient
unele perioade mai dificile.

34

n prezent, exist i alte alternative la terapia


medicamentoas - terapiile complementare. Prin utilizarea
acestor terapii complementare, pacientul poate reduce dozele
medicamentelor antialgice. Dezavantajul const n faptul c
majoritatea terapiilor complementare nu au fost testate n
cadrul unor studii clinice riguroase privind sigurana i
eficiena. Se recomand obinerea acordului medicului curant
nainte de nceperea terapiei complementare considerat
eficient pentru fiecare pacient n parte.
Exemple de terapii complementare:
- biofeedback-ul este o metod prin care se ncearc un control
n mod contient a unor funcii ale organismului care n mod
normal se realizeaz incontient: temperatura cutanat, tonusul
muscular, ritmul cardiac sau tensiunea arterial.
- terapia cognitiv comportamental este o abordare menit
s ajute oamenii afectai de un spectru larg de dificulti
psihologice. Principiul de baz al acestei abordri terapeutice sar putea rezuma astfel: ceea ce gndesc oamenii influeneaz
modul n care se simt i aciunile lor.
- exerciiile de relaxare,
- terapia prin muzic i credina reduc tensiunea i ajut la
relaxare i reduc stresul,
- terapia prin rs,
- imageria dirijat, care mai este numit i vizualizare, este
adesea recomandat pentru a se descoperi ,,un ajutor interior",
35

- hipnoza reprezint o stare de contiin modificat, care prin


tehnici specifice permite pacientului s se detaeze de mediul
nconjurtor,
- terapiile fizice care folosesc mediile calde sau reci pentru a
ameliora contractura muscular, reducnd astfel durerea,
- hidroterapia (fizioterapia) folosete apa, sub orice form,
pentru a trata unele afeciuni sau pentru a menine starea de
sntate;
- masajul ajut la reducerea tensiunii musculare i a durerii,
mbuntind circulaia i favoriznd relaxarea;
- stimularea electric nervoas transcutanat TENS
utilizeaz curentul electric care este transmis la nivelul
tegumentelor prin intermediul unor electrozi cu scopul de a
ameliora durerea.
- acupunctura
- aromoterapia este o metod care utilizeaz aroma produselor
pe baza de uleiuri (uleiuri eseniale) extrase din flori, frunze,
tulpini, scoara de copac, coaja unor fructe sau rdcini. Aceste
uleiuri sunt amestecate cu alte substane (ca de exemplu, ulei,
alcool sau diverse loiuni) i aplicate la nivelul tegumentului,
pulverizate n aer sau folosite pentru infuzie;
-

terapia

complementar

denumit

,,Healing

Touch"

cumuleaz mai multe tehnici recunoscute n domeniu (atingere


delicat sau lucrul deasupra corpului), avnd ca scop reducerea
stresului, relaxarea, diminuarea durerii, recuperarea post36

operatorie, rezolvarea problemelor emoionale, diminuarea


simptomelor provocate de cancer, boli cronice;
- meditaia este o metod prin care pacientul i induce o stare
de pierdere parial a contienei, de obicei concentrndu-se
asupra unor idei care i induc o stare de calm i de claritate a
viziunilor despre via;
- yoga reprezint un program de meditaie care include exerciii
ce mbuntesc flexibilitatea i respiraia, scad stresul i
menin starea de sntate.
- suportul emoional: n anumite spitale i comuniti exist
secii sau grupuri de suport pentru pacienii cu cancer sau
pentru cei cu diverse dureri. Dac un astfel de centru exist i
n zona dumneavoastr, medicul curant v poate recomanda
participarea la sedinele grupurilor respective.
n cazul n care pacientul face chimioterapie sau radioterapie,
nu se recomand utilizarea unor astfel de metode fr
consultarea prealabil a medicului.
PACIENTUL TERMINAL
Scopul

instituirii

tratamentului

analgezic

este

ameliorarea calitii vieii pacientului, astfel nct acesta s i


poat realiza n mod normal (sau ct mai aproape de normal)
activitile cotidiene, i s se poata relaxa. Exist ns i un
punct n care orice tratament va deveni ineficient.
37

Dorina cea mai frecvent a pacienilor este s moar


fr dureri. Din pcate, exist i posibilitatea ca nici
tratamentul analgezic s nu mai poat face fa simptomelor
dureroase, iar starea pacientului s se degradeze considerabil
ntr-un interval relativ scurt. n astfel de situaii, echipa
medical va ajuta pacientul, i va rspunde corect i pertinent la
ntrebri i l poate ajuta eficient n preocuparea privind
confortul personal. Personalul medical specializat n ngrijiri la
domiciliu poate asigura asistena medical a pacientului cu
cancer chiar i la domiciliul acestuia pentru c foarte muli
pacieni ii doresc s-i petreac ultimele zile acas.
Pacienii pot considera util ca n aceast perioad s ia o
serie de decizii legate de chestiuni legale (de exemplu,
testamentul), dar i s stabileasc modalitatea n care doresc s
gestioneze situaia bolii lor n continuare.
Pacientul poate s-i exprime n scris dorinele privind
ngrijirile medicale n stadiul terminal, cu mult timp nainte de
faza terminal, cu menionarea opiunii privind asigurarea
ngrijirilor medicale pn la final sau ntreruperea acestora la
un moment dat. Acesta poate alege dintre diferitele tipuri de
tratament pe cel mai eficient pentru afeciunea sa. n cazul n
care pacientul nu mai este capabil s vorbeasc sau s ia decizii,
n numele su va putea lua decizii persoana pe care acesta a
desemnat-o (de regul un membru al familiei).
38