30.

CALITATEA VIEII N ONCOLOGIE

Definirea conceptului de calitate a vieii Calitatea vieii este definit ca percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile necesiti, standarde i aspiraii(OMS, 1998). Astfel, prin calitatea vieii n medicin se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. O definiie mai practic a fost propus n 1993 de Revicki i Kaplan: calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un singur indice ponderat ani de via standardizai, n funcie de calitatea vieii. Studiile efectuate aupra calitii vieii sunt deosebit de utile pentru practica medical, n evaluarea efectelor fizice, psihice i sociale ale bolilor i tratamentelor medicale asupra vieii de zi cu zi a oamenilor, n evaluarea efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum i n determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic i social pe durata mbolnvirii. Utilizarea instrumentelor pentru evaluarea calitii vieii pacienilor ajut personalul medical s aleag ntre diferite tratamente alternative, s informeze pacienii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, s monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului i, n fine, permite personalului medical s proiecteze pachete de ngrijiri medicale eficace i eficiente. Interesul manifestat n lumea medical pentru problemele calitii vieii pacienilor este demonstrat prin numrul articolelor pe teme de calitatea vieii publicate n reviste de prestigiu i prezentate n baza de date PUBMED a National Library of Medicine, din SUA. Se poate remarca o cretere constant a numrului articolelor dedicate studiului diferitelor aspecte ale calitii vieii pacienilor, de la un articol, n perioada 19601965 la 1 479, n 1990 i la 8 160, n anul 2004. ntr-o descriere mai amnunit, este vorba de urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii: - bunstarea emoional sau psihic- ilustrat prin indicatori precum: fericirea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine, bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran; - relaiile interpersonale- ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social); - bunstarea material- ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile/imobile), locuin, status social; - afirmarea personal- care nsemn: competen profesional, promovare profesional, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei, activiti intelectuale captivante; - bunstarea fizic- concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat, asisten medical de bun calitate, disponibilitatea timpului liber, asigurri de sntate, activiti preferate interesante n timpul liber (hobby-uri i satisfacerea lor), form fizic optim, concretizat n cei patru S, Strenght for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizic;

- independena- care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul, prezena unor valori i scopuri clar definite, auto-conducerea n via; - integrarea social, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la activiti comunitare, activitatea n organizaii neguvernamentale, apartenena la o comunitate spiritual-religioas; - asigurarea drepturilor fundamentale ale omului- cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i echitabil etc.. n contextul activitii din domeniul medical, se impune gsirea unor criterii operaionale pentru msurarea calitii vieii pacienilor. Printre modelele existente, se pot aminti: modelul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson i cele 11 activiti cotidiene eseniale pentru un pacient. Cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului propuse de Henderson sunt: 1. respiraie normal; 2. alimentaia (a bea i mnca) adecvat; 3. eliminarea excreiilor corporale; 4. micarea i meninerea unor poziii corporale dorite; 5. somnul i odihna; 6. selectarea unor articole de mbrcminte potrivite mbrcare i dezbrcare; 7. meninerea unei temperaturi corporale normale, prin adaptarea mbrcminii i modificarea mediului ambiant; 8. meninerea cureniei corporale i protejarea tegumentelor; 9. evitarea pericolelor din mediul de via i evitarea rnirii/traumatizrii altora; 10. comunicarea cu semenii prin exprimarea emoiilor, trebuinelor, temerilor i opiniilor; 11. practicarea cultului religios la care aparine; 12. munca, ce d sens i valoare vieii; 13. jocul i participarea la activiti distractive; 14. nvarea, descoperirea satisfacerea curiozitii i folosirea serviciilor medicale accesibile/ disponibile Cele 11 activiti vitale pentru un pacient sunt, dup Nancy Roper, urmtoarele: 1. meninerea unui mediu de via sigur i sntos; 2. comunicarea cu semenii; 3. respiraia; 4. hrana i butura/satisfacerea minimului de hran i ap; 5. eliminarea excreiilor (urin i materii fecale); 6. mbrcarea i curenia corporal; 7. controlul temperaturii corporale; 8. mobilitatea corporal; 9. munca i jocul; 10. exprimarea sexualitii; 11. somnul. Calitatea vieii este determinat de Carr prin: - gradul n care speranele i ambiiile proprii se realizeaz n viaa cotidian; - percepia poziiei n via a persoanei, n contextul cultural i axiologic n care triete i n raport cu scopurile, aspiraiile, standardele i preocuprile proprii; - evaluarea strii proprii de sntate, prin raportare la un model ideal;

- lucrurile care sunt considerate importante n viaa persoanelor. Instrumente pentru evaluarea calitii vieii Numeroi cercettori s-au ocupat cu prezentarea sintetic a unor instrumente destinate evalurii calitii vieii n practica medical, ntre care se remarc; Bowling [i Leplge i Hunt . . Instrumente globale Flanagan Quality of Life Scale (scala de evaluarea vieii a lui Flanagan), msoar satisfacia personal n 15 domenii distincte ale vieii, dintre care menionm: securitatea financiar, sntatea, relaiile cu rudele i prietenii, nvarea, activitatea profesional, creativitatea, socializarea, lecturile i independena personal. Cei 15 itemi ai instrumentului sunt grupai n cinci scale: bunstarea fizic i material, relaiile cu semenii, activitile sociale, comunitare i civice, dezvoltarea i mplinirea personal i timpul liber. Fiecare item se coteaz pe o scal Likert de la ncntat la ngrozitor. Scorurile ridicate indic o calitate superioar a vieii. Instrumente generice Instrumentele generice se aplic la mai multe grupuri de subieci, pentru evaluarea tuturor tipurilor de patologii sau afeciuni i sunt aplicabile n orice unitate medical i n populaia general. MOS SF 36 Medical Outcome Study-Short Form 36 (studiul rezultatului activitilor medicale, forma scurt cu 36 de itemi [325] i 8 domenii: 1. Scala funcionalitii fizice- cu 10 itemi: (ex., urcatul mai multor etaje pe scri, parcurgerea pe jos a unei distane mai mari de 1 kilometru. Scoruri ntre 1030); 2. Scala problemelor cauzate de afeciunile fizice- cu 4 itemi (ex., ai realizat mai puine activiti dect ai fi dorit; ai fost limitat n ceea ce privete felul muncii sau altor activiti? Sc. 48); 3. Scala funcionalitii sociale- cu 2 itemi (ex., n ultimele patru sptmni, n ce msur starea dumneavoastr de sntate fizic sau problemele emoionale, au afectat n mod negativ activitile dvs. sociale obinuite, legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane?; n ultimele patru sptmni, ct de mult problemele dvs. de sntate fizic sau problemele emoionale, au afectat activitile dvs. sociale obinuite (cum ar fi vizite la prieteni, rude etc.)? Sc. 210); 4. Scala durerilor corporale- cu 2 itemi; (ex., Ct de intens ai resimit dureri corporale n ultimele patru sptmni?; n ultimele patru sptmni ct de mult va afectat durerea resimit, munca dumneavoastr obinuit (inclusiv activitile casnice din cas i din afara casei? Sc. 212); 5. Scala sntii mintale- cu 5 itemi (ex., Ai fost foarte nervos?; Ai fost calm i linitit?; Sc. 530); 6. Scala problemelor cauzate de stri emoionale- cu 3 itemi (ex., Ai realizat mai puine activiti dect ai fi dorit? Ai redus perioada de timp petrecut muncind sau cu alte activiti?; Sc. 36); 7. Scala de vitalitate- cu 4 itemi (ex., V-ai simit plin de via?; V-ai simit extenuat?; Sc. 424); 8. Scala sntii generale- cu 5 itemi (ex., Mi se pare c m mbolnvesc mai repede dect ali oameni; Sunt la fel de sntos ca oricare cunoscut al meu; Sc. 525). SIP Sickness Impact Profile (profilul impactului bolii asupra sntii), compus din 136 de itemi, care evalueaz 12 dimensiuni ale activitii zilnice:

1. Mobilitatea fizic- cu 12 itemi (ex., Pot urca sau cobor scrile doar cu ajutorul altei persoane; Pot merge pe jos doar dac m sprijin de cineva); 2. ngrijirea corporal i activitile cotidiene- cu 23 itemi (ex., Trebuie s m in de ceva pentru a m ntoarce n pat; Nu pot face baie singur, am nevoie de ajutorul cuiva); 3. Capacitatea de deplasare- cu 10 itemi (ex., Trebuie s stau la pat mai mult timp; Nu folosesc deloc transportul n comun); 4. Activitile casnice- cu 10 itemi (ex., ndeplinesc mai puine treburi casnice ca de obicei; Nu mai pot face cumprturile pe care le fceam des alt dat); 5. Activiti reactive n timpul liber- cu 8 itemi (ex., Consacru mai puin timp activitilor mele preferate din timpul liber; Nu mai practic nici un fel de activitate fizic recreativ dintre cele pe care le practicam nainte); 6. Interaciuni sociale- cu 20 itemi (ex., mi vizitez mai rar prietenii; Evit s am oaspei n cas); 7. Comportamentul emoional- cu 9 itemi (ex., Rd sau plng pe neateptate; Am ncercat s-mi pun capt vieii); 8. Vigilena- cu 10 itemi (ex., Sunt zpcit i m apuc de mai multe lucruri deodat; Fac mai multe greeli ca de obicei); 9. Comportamentul alimentar- cu 9 itemi (ex., Mnnc mult mai puin ca de obicei; Nu consum deloc hran solid, ci doar lichide); 10. Capacitatea de comunicare- cu 9 itemi (ex., mi vine greu s scriu cu mna sau la maina de scris ori la computer; Cei din jur m pot nelege doar cu dificultate); 11. Somnul i odihna- cu 7 itemi (ex., Stau majoritatea timpului pe jumtate adormit; Dorm mai puin n timpul nopii; spre exemplu, m trezesc cu uurin, nu adorm mult timp, sau rmn treaz); 12. Activitile profesionale- cu 9 itemi plus trei ntrebri filtru (ex., Nu lucrez deloc; Lucrez perioade scurte de timp, deseori ntrerupte de pauze pentru odihn). Duke Health Profile (Profilul de sntate Duke), [326], cu 17 itemi i 10 scale, pe domeniile: 1. Sntatea fizic- cu 5 itemi (ex., V-ar fi greu s urcai scrile ntre dou etaje?; Ai avut impresia c obosii prea repede?); 2. Sntate mintal/psihic- cu 5 itemi, (ex., M descurajez/m las nvins() prea uor; Ai fost tensionat()/agitat() sau nervos (-oas)?); 3. Durerea- cu 1 item (Ai avut dureri n vreo parte a corpului?); 4. Sntatea perceput/percepia strii de sntate- cu 1 item, (n fond/n esen, sunt o persoan sntoas); 5. Incapacitatea- cu 1 item, (mi este greu s m concentrez); 6. Stima de sine- cu 5 itemi (ex., Sunt o persoan dificil, capricioas, irascibil; Sunt mulumit() de viaa mea de familie); 7. Anxietatea- cu 6 itemi, (ex., Ai avut probleme serioase cu somnul/cu dormitul?; Ai fost tensionat()/agitat() sau nervos (-oas)?); 8. Depresia- cu 5 itemi, (ex., Ai fost trist() sau deprimat()?; Ai avut impresia c obosii prea repede?); 9. Anxietatea/depresia- cu 7 itemi, (ex., M simt n largul meu n compania altor oameni; Ai avut probleme serioase cu somnul/cu dormitul?); 10. Sntate social- cu 5 itemi, (ex., Sunt mulumit() de viaa mea de familie; V-ai ntlnit cu prinii, rudele sau prietenii?). Scorurile ridicate la Duke Health Profile indic o stare proast a calitii vieii pacienilor.

WHOQOL100 World Health Organization Quality of Life (chestionarul OMS pentru evaluarea calitii vieii), cu 100 de itemi, 6 domenii i 24 de dimensiuni, dup cum urmeaz: 1. Sntatea fizic- cu 3 dimensiuni: vigoare i oboseal, durere i disconfort, somn i odihn; 2. Sntatea psihic- cu 5 dimensiuni: nfiarea personal, strile afective pozitive i negative, stima de sine sau ncrederea n forele proprii i capacitile cognitive (gndirea, nvarea, memoria i concentrarea); 3. Gradul de independen- cu 4 dimensiuni: mobilitate fizic, ndeplinirea activitilor cotidiene, dependena de medicamente i dispozitive medicale (pentru micare, auz, vorbire, vedere etc.), capacitatea de munc; 4. Sntatea social sau calitatea vieii n relaiile sociale- cu 3 dimensiuni: relaiile interpersonale, suportul social i activitatea sexual; 5. Mediul de via- cu 8 dimensiuni obiective ale calitii vieii: resursele financiare, libertatea de micare fizic, protecia muncii sau securitatea muncii, accesibilitatea i calitatea serviciilor medicale i de asisten social, locuina, accesul la pregtirea personal i la informaii, participarea la activiti n timpul liber, calitatea mediului fizic ambiant (poluare chimic, poluare sonor, intensitatea traficului, climatul fizic, disponibilitatea mijloacelor de transport); 6. Calitatea vieii spirituale, care se refer la aderena la o organizaie religioas, la credinele i convingerile proprii. Nottingham Health Profile (profilul de sntate Nottingham), cu dou pri. Prima parte are 38 de itemi, ce evalueaz 6 domenii principale: 1. Vitalitatea- cu 3 itemi (ex.: Sunt obosit tot timpul; Tot ceea ce fac mi cere un efort deosebit); 2. Durerea- cu 8 itemi (ex.: Am dureri insuportabile; Noaptea simt dureri n diferite pri ale corpului); 3. Reaciile emoionale la boal- cu 9 itemi (ex.: M simt nervos i tensionat; mi este greu s fac fa evenimentelor zilnice); 4. Mobilitatea sau capacitatea fizic- cu 8 itemi (ex.: Nu m pot deplasa dect n interiorul locuinei; Sunt totalmente incapabil s m mic pe propriile picioare); 5. Izolarea social- cu 5 itemi (ex.: M simt nsingurat; Am impresia c nu am pe nimeni apropiat cu care s schimb o vorb); 6. Somnul- cu 5 itemi (ex.: mi trebuie mult timp seara ca s adorm; Noaptea am un somn agitat i perturbat). Partea a doua evalueaz 7 domenii ale vieii cotidiene: activitatea profesional, activitatea casnic, relaiile interpersonale, viaa social, viaa sexual, petrecerea srbtorilor i hobby-urile. Itemii se coteaz dihotomic cu DA = 1 punct i NU = 0 puncte. Cotarea itemilor de la prima parte se poate face n dou modaliti: - se adun rspunsurile DA de la fiecare scal, se mparte suma la numrul total de itemi ai scalei i se nmulete cu 100. Se pot obine scoruri ntre 0, care semnific sntate perfect i 100, care nseamn cea mai proast posibil stare a sntii pacientului; - fiecare item are stabilit o anumit pondere, n funcie de gravitatea simptomului respectiv. Suma tuturor valorilor ponderate a itemilor scalei d valoarea de 100, care semnific cea mai proast stare posibil a sntii, iar 0, cea mai bun stare posibil a funcionalitii fizice, psihice i sociale a pacientului. SCL-90-R (Symptom Checklist Revised Inventarul Simptomelor Revizuit), cu 90 de itemi, [328]. SCL-90-R are 9 scale ale simptomelor primare:

1. Somatizarea- cu 12 itemi (ex.: Am avut stri de lein, slbiciune sau ameeal; Am avut dureri de inim); 2. Tulburrile obsesiv-compulsive- cu 10 itemi, (ex.: A trebuit s lucrez ncet i cu mare atenie pentru a fi sigur c nu greesc; A trebuit s verific de mai multe ori tot ce fceam); 3. Anxietatea- cu 10 itemi (ex.: Am avut stri de nervozitate i agitaie; Am fost nfricoat); 4. Depresia- cu 13 itemi (ex.: M-am simit trist i deprimat; Viitorul mi-a aprut a fi lipsit de speran); 5. Sensibilitatea interpersonal sau senzitivitatea- cu 9 itemi (ex.: Am fost excesiv de critic fa de cei din jur; M-am simit sfios sau stngaci n prezena persoanelor de sex opus); 6. Ostilitatea- cu 6 itemi (ex.: Am fost cuprins de izbucniri de furie incontrolabile/de nestpnit; Am fost stpnit de la pornirea de a bate, rni sau vtma pe cineva); 7. Anxietatea fobic sau fobii- cu 7 itemi (ex.: Mi-a fost fric s cltoresc cu autobusul, troleibuzul, tramvaiul, trenul sau metroul; M-am simit nervos i indispus atunci cnd am rmas singur); 8. Psihoticismul- cu 10 itemi (ex.: Am avut senzaia c cineva strin este stpn pe gndurile mele; Am avut senzaia c aud voci pe care cei din jur nu le auzeau); 9. Ideaie paranoid- cu 6 itemi (ex.: Am avut convingerea c cei din jur sunt de vin pentru majoritatea necazurilor mele; Am avut senzaia c cei din jur m spioneaz i apoi m brfesc). Pentru SCL-90-R se calculeaz scoruri separate pe cele nou scale factoriale, precum i trei indici generali: Indicele de severitate global, (GSI media scorurilor la cei 90 itemi); Indicele simptomelor pozitive totale (PST numrul itemilor cotai cu un scor diferit, mai mare dect 0) i Indicele simptomelor pozitive de stres, PSDI, calculat prin mprirea sumei scorurilor la cei 90 de itemi la scorul Indicelui simptomelor pozitive totale. Cu ct scorurile sunt mai ridicate, cu att este mai proast calitatea vieii persoanei respective. IV.2.3. Instrumente specifice Instrumentele specifice sunt destinate unor grupe speciale de pacieni i unor patologii sau grupe de patologii distincte. Pentru domeniul cardiovascular se utilizeaz instrumente cum ar fi: - MACNEW Mac Master-Newcastle Heart-related Quality of Life Questionnaire (chestionarul Mac Master-Newcastle pentru calitatea vieii pacienilor cu boli cardiovasculare [329], cu 27 itemi i 3 scale: Scala funcionalitii emoionale sau psihice (cu 14 itemi, ex.: n general, ct de des v-ai simit dezamgit, nervos sau nerbdtor?; Ct de des ai plns sau v-a venit s plngei?); Scala funcionalitii sociale (cu 13 itemi, ex.: Ct de des v-ai simit slbit sau epuizat fizic i psihic?; Ct de des ai simit dureri n piept n timpul activitilor zilnice?); Scala funcionalitii fizice (cu 14 itemi, ex.: Ct de des ai simit c cei apropiai nu mai au aceeai ncredere n dumneavoastr, ca nainte de apariia problemelor dv. cu inima?; Ct de des ai fost incapabil s ieii n societate datorit bolii de inim?); - SAQ Seattle Angina Questionnaire (chestionarul pentru angin pectoral Seattle), [330] cu 19 itemi i 5 domenii: limitarea activitilor fizice, stabilitatea durerilor pectorale, frecvena durerilor pectorale, satisfacia fa de tratamentul primit i percepia subiectiv a bolii. Pentru oncologie se folosesc: - Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam) cu 39 de itemi i 3 subscale. Chestionarul este compus din 30+8+1 = 39 itemi i 3 subscale principale:

1. Scala suferinei fizice produse de cancer- cu 22 de itemi (ex.: M-am simit obosit(). Am avut dureri musculare. M-am simit lipsit de energie/lipsit de putere); 2. Scala suferinei psihice generat de cancer- cu 8 itemi (ex.: Am fost foarte nervos, iritabil. Am fost deprimat, (suprat i melancolic, trist). Am fost cuprins de stri de ncordare nervoas); 3. Scala activitilor zilnice/cotidiene- cu 8 itemi (ex.: S urcai scrile de la locuin; S facei plimbri mai lungi, departe de locuin; S facei cumprturile pentru familie). Aprecierea general a strii de sntate se face pe o scal de la 1 (foarte proast) la 7 (excelent). Fiecare item poate avea un scor n intervalul de valori 14 puncte, cu excepia scalei activitilor cotidiene, unde valorile sunt n intervalul 17. Se poate calcula i un scor global al ntregului chestionar, ce poate lua valori ntre 39155 puncte. Cu ct scorurile sunt mai mari la primele dou scale, starea de sntate a pacientului este mai grav sau nefavorabil. La scala activitilor zilnice i la scala aprecierii generale a strii de sntate, scorurile mari indic o funcionalitate mai bun a pacientului. Chestionarul este anonim i se aplic prin auto-administrare, eventual cu asisten minim din partea personalului medical i dureaz, n medie, 8 minute. ntruct face parte din domeniul public, inventarul RSCL este prezentat integral n anexa 1. - EORTC QOL-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life C30), [331,332], destinat evalurii calitii vieii pacienilor cu neoplazii, compus din 30 de itemi i care abordeaz 15 domenii: 1. Funcionalitatea fizic- cu 5 itemi (ex.: V este greu s facei o plimbare mai lung?; Avei nevoie de o persoan care s v ajute s mncai, s v mbrcai sau s folosii toaleta?); 2. ndeplinirea rolurilor sociale- cu 2 itemi (ex.: Putei s v ndeplinii obligaiile de serviciu zilnice obinuite?; Suntei capabil s v desfurai hobby-urile i activitile preferate din timpul liber?); 3. Funcionalitatea psihic, emoional- cu 4 itemi (ex.: V-ai simit ncordat()?; Vai simit deprimat, trist, melancolic?); 4. Funcionalitatea cognitiv- cu 2 itemi, (ex.: Ai avut dificulti n a v concentra asupra unor lucruri (citirea unui ziar, cri, urmrirea emisiunilor TV etc.)?; Ai avut dificulti n a v aminti anumite lucruri?); 5. Funcionalitatea social- cu 2 itemi, (ex.: Starea sau tratamentul medical v-au afectat viaa de familie?; Starea fizic sau tratamentul medical v-au afectat activitile sociale (s facei vizite la prieteni, s mergei la biseric, la cinema etc.)?); 6. Starea general a sntii pacientului- cu 2 itemi (ex.: Cum v apreciai, n general, starea dumneavoastr de sntate din ultima sptmn?; Cum apreciai n ansamblu calitatea vieii dumneavoastr din ultima sptmn?). 7. Oboseala- cu 3 itemi (ex.: Ai simit nevoia s v odihnii n timpul zilei?; V-ai simit obosit?); 8. Greaa i voma- cu 2 itemi (ex.: Ai vomat?; Ai avut senzaia de grea?); 9. Durerea- cu 2 itemi (ex.: Ai avut dureri, v-ai simit ru?; Durerile v-au tulburat activitatea zilnic?); Restul de 6 scale au un singur item: dispneea, insomnia, scderea apetitului, constipaia, diareea i dificultile financiare. Cele 15 scale se grupeaz pe trei categorii: scale funcionale (15), scale ale simptomelor (79) i scale cu un singur item (1015). Se adaug scala strii generale a sntii (6). La scalele funcionale i la scala 6, scorurile mai ridicate indic o mai bun calitatea a vieii, iar la scalele de simptome i cele cu un singur item, scorurile ridicate indic o calitate mai proast a vieii bolnavilor.

Se calculeaz scoruri individuale pe fiecare scal. Se poate calcula un scor parial pentru fiecare scal care se convertete ntr-o scal cu valori de la 0100 puncte, n felul urmtor: se scade din scorul total scorul minim, rezultatul obinut se mparte la mrimea intervalului de dispersie a scorurilor scalei i se nmulete cu 100. Cu ct scorul este mai mare, cu att starea de sntate a pacientului este mai bun. Se pot calcula i scoruri standardizate T cu media 50 i abaterea standard de 10 puncte (Norm Based Scoring). Alte tipuri de chestionare utilizate n evaluarea calitii vieii n cancer sunt: - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); - Cancer Rehabilitation Scale (CARES); - Functional Living Index for Cancer (FLIC); - Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT); - Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCQ); - Profile of Mood States (POMS); - Medical Outcomes StudyShort Form 36 (MOS SF-36); - Symptom Distress Scale (SDS); - StateTrait Anxiety Index (STAI). IV.3. Msurarea calitii vieii pacientelor cu cancer mamar n anul 1989, Moinpour et al. au sugerat ca noiunea de QOL s fie inclus ca rezultat final al trialurilor clinice de faza III n urmtoarele circumstane: - protocoalele care conin tratamente adjuvante pentru pacieni cu risc de recuren; - tipuri de boli cu prognostic nefavorabil; - protocoale n care sunt comparate diferite modaliti de tratament; - protocoale care compar tratamente cu intensiti i/sau durate diferite i protocoale n care supravieuirea se ateapt s fie echivalent, dar QOL se ateapt s fie diferit. Date obinute din studii care au msurat QOL pot fi utilizate pentru a selecta intervenia optim, pentru a descrie experiena pacientului sau pentru a furniza informaii legate de prognostic. Studii anterioare au artat c msurarea QOL ofer mai mult informaii despre simptome dect simpla msurare a efectelor adverse. n anul 2006, Food and Drug Administration (FDA) a introdus termenul de "patientreported outcomes" (rezultate raportate de ctre pacient), definit ca o msurtoare a oricrui aspect a statusului de sntate care provine direct de la pacient. FDA a propus ca o serie de criterii s fie utilizate pentru selecia instrumentelor care utilizeaz reultatele raportate de ctre pacieni, atunci cnd aprobarea a unui medicemnt este bazat pe rezultatele raportate de ctre pacieni. IV.3.1. Evaluarea QOL n cancerul mamar n cancerul mamar, rezultatele raportate de ctre pacient sunt rareori utilizate pentru aprobarea vreunui medicament. Majoritatea interveniilor sunt aprobate dup rezutatele intervalului liber de boal, intervalului fr progresie a bolii sau supravieuirea general. Contribuia msurrii QOL n elaborarea deciziei clinice terapeutice rmne un subiect discutat, dar important att pentru pacieni ct i pentru medici. Incorporarea QOL n studiile clinice include resurse adiionale necesare pentru a colecta i analiza datele. Administrarea chestionarelor de calitate a vieii este o munc dificil pentru echipele de studiu i consumatoare de timp i energie pentru pacieni. De asemenea, administrarea i analizarea chestionarelor QOL sunt costisitoare. Analiza datelor este o dificultate datorit mutiplelor chestionare utilizate de obicei, nregistrndu-se frecvent necompletarea rspunsurilor la itemi.

n plus, analiza datelor necesit luarea n consideraie a complexitii evalurilor multiple a diferitor probleme n diferite perioade prin diferite chestionare. De menionat este faptul c rezultatele finale trebuie s surprind n totalitate calitatea vieii. Dei chestionarele QOL sunt rareori incluse n publicaii care descriu dezvoltarea lor i informaii despre validitatea lor, multe dintre ele sunt accesibile i gratuite. Cu toate c exist aceste dificulti, msurarea QOL este utilizat frecvent n oncologie. ntr-un studiu efectuat de Goodwin et al. n 2003, s-au gsit 66 de trialuri randomizate n cancerul mamar care aveau incluse ca rezultat final QOL. Dintre acestea, n cadrul trialurilor care evaluat tratamentele adjuvante, datele despre QOL nu au influenat decizia evalurii clinice a medicamentelor respective. Dimpotriv, aceste date despre QOL au avut o valoare mult mai mare n trialurile care evaluau interveniile psiho-sociale, n care msurarea QOL era un scop final. Din 2003 pn n prezent ns, numeroase trialuri au utilizat msurarea QOL. O evaluare complex a trialurilor randomizate de evaluare a QOL n cancerul mamar din perioada 2001-2009 de ctre Lemieux [338] a gsit numeroase articole care abordau acest subiect. Prin selecia riguroas a studiilor, au rmas 190 de trialuri (cu 222 de articole publicate) din perioada mai 2001 octombrie 2009, care evaluau QOL. Aceste trialuri au fost clasificate dup urmtoarele criterii: - tipul de intervenie (biomedical sau non-biomedical); - descrierea interveniei (experimental vs. standard); - QOL ca prim obiectiv sau obiectiv secundar; - instrumente de evaluare a QOL (EORTC QLQ, FACT, FLIC, POMS, HADS, RSCL, CARES, MOS SF-36, SDS, STAI); - putere statistic de interpretare a QOL; - perioada de evaluare a QOL; - semnificia clinic a rezultatelor evalurii QOL; - influena QOL asupra deciziilor medicale. Dintre cele 190 de trialuri, au fost gsite 103 de trialuri cu intervenii biomedicale i 87 de trialuri cu intervenii non-biomedicale. IV.3.2. Evaluarea QOL n trialuri cu intervenii biomedicale Trialurile cu intervenii biomedicale au fost clasificate la rndul lor dup tipul de intervenie (tratament) n: 1. Evaluarea tratamentelor iniiale ale cancerului mamar n stadii incipiente- ase trialuri clinice care au evaluat diferite proceduri chirurgicale au fost publicate, dintre care cinci trialuri au inclus intervenii axilare comparate cu proceduri fr intervenii axilare. Nu au fost identificate diferene de supravieuire ntre cele dou brae, dar s-a demonstrat o corelaie ntre agresivitatea interveniei chirurgicale i scderea QOL. 2. Evaluarea tratamentelor adjuvante n cancerul mamar- n aceast categorie, au fost gsite 28 de trialuri, majoritatea ditre acestea fiind trialuri mari, multicentrice, n care QOL a fost msurat la ntreaga populaie sau la un subgrup de paciente ca scop secundar al studiului. Majoritatea acestor trialuri au utilizat chestionare QOL valide. Rezultatele QOL au influenat deciziile clinice n 5 din 28 de trialuri. Trei studii clinice au comparat chimioterapia tip CMF cu ablaia ovarian. Trialul ZEBRA (Zoladex Early Breast Cancer Research Association) care a comparat tratamentul cu goserelin cu chimioterapia a demonstrat o echivalen a celor dou tratamente din punct de vedere al supravieuirii-fr-boal. Trialul DBCG-89 a demonstrat o echivalen a celor dou modaliti de tratament (chimioterapie vs. hormonoterapie), dar o scdere a QOL n braul cu chimioterapie, n primele 6 luni. a) Tratamentul hormonal vs. tratamentul hormonal combinat cu chimioterapiaTrialul IBCSG IX care a comparat tratamentul combinat (chimioterapie tip CMF urmat de hormonoterapie cu tamoxifen) cu hormonoterapia cu tamoxifen a artat o scdere a QOL n

braul cu terapie combinat numai pe parcursul chimioterapiei, comparativ cu braul cu monoterapie cu tamoxifen. b) Chimioterapia X vs. chimioterapia Y- S-au identificat 16 trialuri cu diferite protocoale de chimioterapie, dintre care ase trialuri au evaluat transplantul autolog cu celule stem i dou trialuri au evaluat chimioterapia cu doz intensiv vs. chimioterapia standard. Toate aceste trialuri au artat acelai nivel al QOL sau o uoar i tranzitorie scdere a QOL numai pe parcursul chimioterapiei cu doz intensiv. c) Tratamentul hormonal X vs. tratamentul hormonal Y- Studiul clinic Zoladex in Premenopausal Patients a inclus un lot cu pacientele n premenopauz care primesc tamoxifen comparat cu un lot care coninea pacientele tratate cu tamoxifen + ablaie ovarian.Acest trial a utilizat scala de msurare a QOL the Physical Symptom and Problem Scale (HADS). ase trialuri efectuate la femeile n postmenopauz au comparat tamoxifenul cu toremifen (trialurile IBCSG 12-93 i 14-93) sau cu anastrazol, exemestan sau letrozol. d) Evaluarea tratamentelor din boala metastatic- Dintre 29 de trialuri care au evaluat intervenii biomedicale n boala metastatic, numai 3 trialuri au avut QOL drept scop principal. Instrumentele utilizate n evaluarea QOL au fost chestionarele EORTC QLQ/C30, EORTC QLQ BR/23 i FACT-B. Majoritatea trialurilor care conin intervenii biomedicale n boala metastatic nu arat vreo diferen n msurarea QOL n cele 2 brae. Totodat, trialurile care compar combinaii de citostatice cu monochimioterapia raporteaz o cretere a toxicitii n cazul polichimioterapiei. n cazul trialurile care compar tratamentele hormonale n boala metastatic, cinci studii au artat o similitudine a QOL ntre braele de studiu. e) Evaluarea din perioada de monitorizare a pacientelor cu cancer mamar- Studiile iniiale au artat c cele mai multe recurene sunt depistate n cadrul controalelor periodice la medic. Trei trialuri au comparat monitorizarea standard cu monitorizarea condus de asistente. ntr-unul dintre studii a existat o cretere cu 10% a anxietii (semnificativ statistic) n cadrul monitorizrii condus de asistente, comparativ cu monitorizarea standard. Evaluarea global a tuturor studiilor a artat ns o similitudine a QOL ntre cele 2 brae (monitorizare de ctre asistent sau monitorizare standard). f) Evaluarea tratamentelor simptomatice n cancerul mamar- Trei studii au evaluat efectul antidepresivelor asupra depresiei i fatigabilitii: un studiu a comparat paroxetine vs. placebo, alt studiu a comparat paroxetine cu amitriptiline, iar al treilea studiu a comparat fluoxetine cu placebo. Dou dintre trialuri au artat o semificaie statistic a scderii depresiei, dar nu a fatigabilitii. Eritropoietina a fost studiat n tratamentul adjuvant i paliativ pentru a evalua creterea QOL, scderea incidenei transfuziilor i disfuncia cognitiv, utiliznd chestionarele EORTC QLQ-C30, FACT-anemia i POMS. Msurtoarea QOL a artat aceleai valori att n braul cu eritropoietin, ct i n braul cu placebo. Bibliografie 1. Volovat C. Tratamentul cancerului de sn hormonodependent- Evaluarea calitii vieii i a efectelor adverse n cadrul tratamentului cu inhibitori de aromataz teza de doctorat UMF GR.T. Popa 2012: 55-64.
2. 3. 4. 5.

Carr, Alison J., Higginson, Irene, J., Measuring quality of life: Are quality of life measures patient centered?, British Medical Journal, 322, 13571360, 2001. Bowling, Ann, Measuring health: A review of quality of life measurement scale, Milton Keynes, Open University Press, 1997 Leplge, A., Hunt Sonya, The problem of quality of life in medicine, Journal of American Medical Association, 278, 4750, 1997. Ware, J. E., i Sherbourne, C. D., The MOS 36-Item Short-form Health Survey(SF-36).1.Conceptual framework and item selection, Medical Care, 34, 220223, 1992.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

Parkerson, George, R., Broadhead, W. E., TSE, C-KJ, Comparison of the Duke Health Profile and the MOS Short Form in healthy young adults, Medical Care, 26, 679683, 1991. Hunt, Sonya, M., Mcewen, J., Mckenna Stephen, P., Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists, Journal of the Royal College of General Practitioners, 35, 185188, 1985. Derogatis, Leonard, R., SCL-90-R: Administration, scoring & procedures manual II, Baltimore, Clinical Psychometric Research, 1983 Oldridge, Neil, R., Gottlieb, M., Guyatt, G., et. al, Predictors of health-related quality of life with cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction, Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 18, 95103, 1998. Spertus J. A., Winder Ja, Dewhurst T. et al., Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease, J. Am. Coll.Cardiol, 25, 333 341, 1995. Aaronson N. K., Ahmedzai S., Bergman B., et al., The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology, Journal of National Cancer Institute, 85, 36576, 1993. Aaronson N. K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. A, The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology: an update, n Spilker B., editor. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, New York, Raven Press, pag. 17989, 1996. Moinpour CM, Feigl P, Metch B, Quality of life end points in cancer clinical trials: review and recommendations. J Natl Cancer Inst. 1989;81(7):485495.