SCALE DE EVALUARE A CALITII VIEII

(material adaptat dup: L.Moret, J. Chwalow, C. Baudoin Balleur: Evaluer la qualite de la vie: construction dune echelle; Rev.Epidem. et Sante Publ., 1993, 41, 65-67)

mod de abordare a eficienei programelor de sntate la nivel comunitar i a efectului terapeutic la nivel individual interes recent - 1989 Definiie - calitatea vieii reprezint evaluarea n ansamblu a individului, lund n considerare starea de bine asociat cu evenimentele sau condiiile influenate n urma aplicrii unei interventii (preventionale, terapeutice etc.) Calitatea vieii concept multifactorial - intricarea: - sentimentelor de satisfacie n viaa cotidian n raporturile cu alii, n activitatea profesional; - capacitatea de a aprecia (a gusta) plcerea; - de a ti c eti tu nsui n mijlocul altora; - de a fi responsabil de actele tale, de amintiri i proiectele propuse

METODE DE CERCETARE A CALITII VIEII 1. Modele generale descriu resursele disponibile pentru ntreaga populaie 2. Modele individualizate studiaz indivizi sau populaii mici 3. Modele specifice bolii evaluarea persoanelor cu anumite boli sau intervenii medicale

CALITATEA VIEII LA NIVEL POPULAIONAL Studiul calitii vieii la nivel populaional = oportunitatea schimbrilor introduse de reforma servicilor de sntate + evaluarea impactului acestor schimbri asupra strii de sntate a populaiei Obiective: - creterea interesului asupra sntii (nu doar asupra bolii); - cooperarea interdisciplinar; - mbuntirea condiiilor de via; - mbuntirea condiiilor grupurilor vulnerabile; - evaluarea implementrii strategiei sntate pentru toi (OMS) Criterii de msurare - srcia (msurarea veniturilor i a consumului indivizilor); - populaia neocupat (omeri); - dezvoltarea economic (nr. instituii economice i nr. angajai); - reeaua de drumuri; - starea de sntate (mortalitate infantil, morbiditate prin anumite boli); - poluarea Calcului indicatorilor sintetici de calitate a vieii Indicatori sintetici = imagine de sintez asupra calitii vieii unei populaii (calculai pe baza metodologiei recomandate de Raportul Naional al dezvoltrii Umane, 1998-PNUD) - indice de dezvoltare uman (IDU): longevitate, nivel de educaie,
standard de via; -

indicele dispariiei ntre sexe n dezvoltarea uman (IDS); IDU

ajustat dup sexe

indicele participrii femeilor (IPF): indicele participrii femeilor la

luarea deciziilor politice, economice i indicele prilor veniturilor de munc; indice statistic al srciei (ISS): media a 4 indici = indicele srciei economice (ISE), indicele privaiunilor n capitalul uman (IPCU), indicele privaiunilor n infrastructura (IPI), indicele lipsei resurselor locale (ILRBL)

IMPORTANT a vieii: -

PENTRU DECIDENI = informaii obinute prin studii de calitate mrimea bazei de ctiguri, impozite, contribuii; structura forei de munc; dimensiunea populaiei care nu poate plti prima de asigurare; existena infrastructurilor serviciilor necesare asigurailor i gradul de accesibilitate la aceste servicii

CALITATEA VIEII LA NIVEL INDIVIDUAL Msurarea calitii vieii la nivel de indivizi = date suplimentare asupra strii de sntate a acestora i asupra beneficiilor sau daunelor aduse de ngrijirea medical Obiectivele msurrii: - probe screening; - supravegherea cazurilor care prezint probleme psihosociale sau a evoluiei bolilor cronice; - anchete populaionale pentru depistarea problemelor de sntate; - anchete medicale; - msurarea rezultatelor serviciilor de sntate sau cercetarea evaluativ; - cercetri clinice asupra efectelor unui tratament - analiza cost-utilitate alocarea resurselor sau alegerea programelor alternative de tratament a pacienilor Dimensiunile calitii vieii: - funcia fizic; - funcia afectiv; - funcia social; - ndeplinirea obligaiilor la locul de munc i n gospodrie; - durerea; - alte simptome: ex. greaa, oboseala, simptome specifice unei boli Instrumente de msurare a calitii vieii: A. care se adreseaz unei singure dimensiuni: - WHO 5 Well Being Questionnaire - Index of Independence in Activities of Daly Living; - Rand Functional Status Index; - Beck depression Inventory; - Mental Health Inventory B. care msoar sntatea multidimensional: a) specifice unei boli: Shelby Questionnaire (cancer); Arthritis Impact Measurement Scale (boli reumatice) b) nespecifice: - furnizeaz informaii despre nivelul fiecrei dimensiuni fr a le combina.
Se compar rezultatele ntre populaii sau grupe de boli diferite i se pot identifica nevoile specifice: SF (Short Form) 36; Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile - care mbin dimensiunile strii de sntate obinnd un scor. Scorul descrie starea general de sntate (0-decedat; 1-perfect sntos): Rosser Index; EuroQol; Quality of

Wellbeing Scale C. care sunt destinate unor populaii specifice (ex. vrstnici)

EVALURI ALE TERAPEUTICE

CALITII

VIEII

STUDII

- cercetarea exclusiv a modificrii calitii vieii n funcie de tratament - se msoar elementele de difereniere a evoluiei calitii vieii dup tratament - nu este obligatorie existena unui ETALON modificrile longitudinale pot fi relevante CONCEPTUL DE CALITATE A VIEII nu trebuie redus acest concept de calitate a vieii numai la cel de starea de sntate (risc potenial de eroare n studiile clinice) sunt luate n considerare 3 dimensiuni 1. fizic; 2. psihologic; 3. social. evalurile vor fi: 1. obiective 2. subiective (n funcie de ceea ce simte pacientul) = SCALE

SCALE DE EVALUARE Definiie = reunirea unui ansamblu de item-uri (ntrebri) ntr-un domeniu particular notarea fiecrui item; definirea unui SCOR GLOBAL

CONCEPTE MSURATE Nottingham Helath Profile (NHP-ISPN) : 6 dimensiuni (material xerox)

Vitalitate Durere Reacii emoionale Izolare social Somn Mobilitate fizic

SF-36 : 8 dimensiuni
Activitate fizic Viaa i relaia cu alii Durere fizic Perceperea sntii Vitalitate Limitri date de starea psihic Limitri date de starea fizic Sntatea psihic

Sickness Impact Profile (SIP) : 12 dimensiuni

Somn i repaus Alimentaie Munc Activiti menajere Locuina i divertismente Deplasare Mobilitate ngrijiri personale i aciuni cotidiene Viaa social Gradul de contien Comportament emoional Comunicare

QWB Index : 1 scor al simptomelor n 3 dimensiuni

Mobilitate Activitate fizic Activitate social

EQ-5D (material xerox)

Mobilitate Autonomia persoanei Activiti curente Dureri/jen Anxietate/depresie

TIPURI DE SCALE I MODALITI DE NOTARE A ITEM-URILOR Tipuri de scale : 1. Scale de autoevaluare: - completate de pacientul nsui; - chestionare tip care au fost standardizate - prelucrarea prealabil a modalitii de completare Avantaje: - nu necesit un evaluator calificat; - este simplu i uor de repetat; - nu exist riscul interpretrilor eronate - evitarea riscului distorsiunilor prin interpunerea unei alte pers. Dezavantaje: - necesit complian din partea pacientului; - necesit cunoaterea de ctre pacient a limbii n care este conceput chestionarul; - dificulti n nelegerea i interpretarea ntrebrilor fr posibilitatea efecturii unor corecii distorsiuni prin a prea diferit prin a masca realitatea (tendina sistematic); distorsiuni prin stilul particular de rspuns

2. Scale de evaluare prin intermediul unui evaluator extern - sunt reprezentate de chestionare completate de o persoan experimentat (un singur evaluator sau mai muli). - evaluatorul trebuie s fie antrenat - dac exist mai muli evaluatori = testarea uniformizrii scalei (coeficientul kappa de concordan msoar variabilitatea interevaluatori = permite testarea acordului dintre mai muli evaluatori) - dup obinerea acordului se vor stabili calitile metodei de completare a chestionarului: standardizare, uniformitate, comparabilitate (n raport cu interviul clasic)

Calitile ntrebrilor din scalele de evaluare: scurte (pn la 20 caractere) simple (o singur ntrebare) nelese de subiecii populaiei int - vrsta minim 12-14 ani - fr utilizarea jargonului redactate ntr-un stil direct - evitarea ntrebrilor care s conin un sens negativ lipsite de ambiguiti Testarea ntrebrilor i eliminarea celor: care nu corespund criteriilor la care toi subiecii rspund n acelai fel Etape ale seleciei modalitii de formulare a ntrebrilor: verificarea ca distribuia rspunsurilor la fiecare ntrebare este ct mai omogen scalele cu mai multe subscale verificarea ca item-urile s fie ct mai corelate cu sub-scala lor fa de alte sub-scale o eliminarea item-urilor care nu satisfac aceste criterii - analiza factorial a rspunsurilor subiecilor o eliminarea item-urilor care nu se regsesc n factorul ateptat Gradarea rspunsurilor Rspunsurile n chestionarele menionate pot fi: 1. rspunsuri dihotomice (da / nu; prezent / absent);
se pot asocia rspunsuri ce exprim ndoiala (este posibil)

2. rspunsuri ordinale de mai multe grade prin: adverbe de frecven, de intensitate pe care le putem cuantifica (nu este o simpl codificare, ci este o ponderare) nivelele trebuie s reprezinte intensiti egal spaiate

Ex: membrii familiei dumneavoastr se simt foarte aproape unii de alii: 1. aproape niciodat 2. din cnd n cnd 3. cteodat 4. frecvent 5. aproape totdeauna

item-uri UNIPOLARE (unul din nivelurile externe trebuie s reprezinte starea normal) item-uri BIPOLARE (starea normal este situat n centru) numere perechi de valori graduale evit riscul tendinei centrale (tendina de a atribui item-urilor o not medie)

3. rspunsuri reprezentate printr-o scal grafic = scale analoge vizuale - item reprezentat printr-o linie din 10 n 10 cm - la extremiti limitate de 2 noiuni semantice opuse - rspunsul se situeaz ntre cele 2 extreme

INSTRUMENTE STANDARDIZATE DE MASURARE 1. un ansamblul al descriptorilor (chestionare) - intrebarile si modalitatile de raspuns - regruparea in dimensiuni sau concepte masurate 2. ansamblul valorilor (ponderarile) - explicite sau implicite (totdeauna prezente) - valori subiective (problema cum vor fi agregate) - in functie de alegerea sociala (problema cum o constituim) 3. o functie de atribuire a valorilor pentru fiecare stare posibila (algoritm de scor) - scor prin dimensiune ( un profil) - scor global (index) 4. informatie din literatura de referinta interpretarea clasificarii scorurilor observate care permite

CALCULUL SCORULUI GLOBAL 1. suma notelor atribuite diferitelor item-uri 2. calculul factorilor de ponderare obinui printr-o analiz factorial * este necesara opinia expertilor asupra pertinentei ponderarii
Ponderare = pentru fiecare item este asociat (de catre experti) un coeficient cuprins intre 0 (intrebare fara valoare) si 100 (intrebare indispensabila). Coeficientul final este media acestor valori Scorul ponderat = suma scorurilor item-urilor modificate prin coeficientul lor propriu Un scor ponderat este totdeauna mult mai pertinent decat un scor simplu

- deoarece item-urile unei scale nu sunt toate de acelasi tip (dichotomice si analoge vizuale) se va face : analiza sub-scalelor cu item-uri de acelasi tip; standardizarea raspunsurilor la item-uri prin calcularea unui scor global

CONSTRUCTIA PROPRIU-ZISA A SCALEI DE EVALUARE Definitie : constructia unei scale consta in reunirea unui ansamblu de item-uri care trateaza un domeniu particular, pentru interiorul unei aceleasi dimensiuni, item-urile considerate reprezentand acelasi concept dar in formulari diferite. ETAPE : calitativa si cantitativa 1. calitativ, structurarea item-urilor pe baza unor criterii de: a) analiz semantic a vocabularului utilizat de pacienti pentru a identifica enunturile cele mai frecvente; b) pornind de la cuvinte cheie; c) plecand de la o banca de item-uri, se va face regruparea intr-o forma exhaustiva a item-urilor utilizate; alegerea unor itemuri non-redundante sau discriminatorii pentru simptomatologia studiata; - dupa o analiza factoriala se pot forma subansambluri de item-uri extrase dintr-un grup mai larg pentru obtinerea unor: - item-uri net distincte unele de altele; - item-uri clare, explicite - gradari nete care pot fi ordonate fara ambiguitati - item-uri care se refera la un simptom frecvent - item-uri care marcheaza in mod sensibil ameliorarea sau agravarea starii masurate
Ex: scala DIMS (Diabetic Impact Measurement Scale) construita plecand de la un subansamblu a item-urilor provenind din scalele AIMS (Arthritist Impact measurement Scale) si SIP (Sickness Impact Profile)

- item-urile vor respecta principiile de baza: continuitatea criteriilor studiate relatia monotona intre scorul global al scalei si caracterul masurat
Ex : intr-o scala a depresiei pacientii cei mai deprimati vor avea scorul cel mai mare

relatie monotona intre fiecare item si scorul scalei (daca scorul total este crescut si procentajul raspunsurilor pozitive pentru un item trebuie sa creasca)

Reprezentarea grafica a relatiei corecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item

Reprezentarea grafica a relatiei incorecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item

2. cantitative, prin studierea scalei din punctul de vedere al: a. validitii b. calitiilor metodologiei i. SENSIBILITATE ii. SPECIFICITATE iii. REPRODUCTIBILITATE / FIABILITATE

VALIDITATEA

Definitie : particularitatea unei scale de a masura ceea ce-si propune sa masoare - poate consta n 5 grade de validitate: 1. VALIDITATE DE CONINUT (content validity) - scala raspunde la problemele ridicate? - toate conceptele pertinente privind calitatea vietii sunt reprezentate in instrumentul de masura ? - este necesar un criteriu extern (experti, alta scala validata goldstandard) pentru efectuarea unei analize de corelatie 2. VALIDITATE DE PERCEPIE (face validity) - intelegerea si acceptarea chestionarului de catre pacient - este analizata pe baza unui studiu pilot pe esantion reprezentativ 3. VALIDITATE DE STRUCTUR (construct validity) - aprecierea teoretica a experilor asupra structurii scalei; -masurarea este corelata,in conformitate cu teoria cu alte variabile? - este analizata pe baza unui studiu a structurii factoriale a scalei prin analiza in componente principale sau prin analiza conceptuala a expertilor 4. VALIDITATE DE CONCORDANTA (concurrent validity) - legaturile scalei cu: alte variabile explicative, cu alta scala, cu alta variabila pentru calitatea vietii - evalueaza corespondenta dintre diverse instrumente si nu valoarea intrinseca a instrumentelor
Ex: scala GHQ ( General Health Questionnaire ) cuprinde un item: V-ati treziti de multe ori noaptea in ultimile 3 luni si ati adormit cu greu ? Rapunsurile pozitive la barbatii anglo-saxoni de 40-60 de ani au fost concordante cu diagnosticul clinic de depresie

5. VALIDITATE DE PREDICTIE (predictive validity) - mod de validare externa; - cerceteaza legatura intre scala si variabilele prognostice a afectiunii studiate - permite anticiparea consecintei dimensiunii studiului - instrumentul poate detecta modificari in calitatea vietii, in decursul timpului?
Ex: scala GHQ in aceeasi populatie cuprinde un item: Ati plans de multe ori pe zi in ultimile 3 luni ? este relevant predictiv pentru tentativa de suicid in urmatoarele 6 luni

VALIDITATEA DE CONCORDANTA + VALIDITATEA DE PREDICTIE = VALIDITATEA PE CRITERIU (criterion related validity) Este masurarea corelata cu masuratorile etalon (gold-standard) daca ele exista?

COMPROMISUL DINTRE VALIDITATE SI FIABILITATE - includerea unor aspecte variate privind calitatea vietii intr-o scala va: creste validitatea de continut diminueaz coerenta interna - o sensibilitate buna la schimbari va implica cea mai slaba corelatie testretest

SENSIBILITATEA Definitie : o scala este sensibila daca rezultatele obtinute sunt net diferite de la un individ la altul, n functie de caracteristicile sale proprii (necesita prezenta unui criteriu extern) - daca modul de viata al unui individ este foarte diferit de al altuia in prezenta aceleasi stari
clinice, scorul pe scala de calitatea vietii va fi diferit; - scorul va fi diferit in cazul aceluiasi individ daca scala se aplica in momente diferite de evolutie a bolii

SPECIFICITATEA Definitie : o scala este specifica daca nu variaza decat cu observatia si nu ia in considerare decat fenomenul pe care scala trebuie sa-l masoare (necesita prezenta unui criteriu extern)

FIABILITATEA Definitie: o scala este fiabila daca rezultatele obtinute sunt comparabile n contextul unor situaii comparabile. - se utilizeaza ca indicatori ai fiabilitii unei scale: 1. coeficientul de corelatie test-retest: 2 masuratori la acelasi individ in 2 momente diferite in masura in care starea lui este stabila. Este apreciata stabilitatea scorurilor in timp (mai putin valabil in cazul scalelor psihosociale) 2. coeficientul KAPPA de concordan: evaluarea prin 2 observatori diferiti, la acelasi individ, in acelasi moment 3. coeficientul CRONBACH (indicator de consistenta interna): 1 singura masurare a scalei; Reflecta omogenitatea interna a scalei prin omogenitatea item-urilor si apartenenta lor la acelasi domeniu, atunci cand individul este evaluat o singura data, cand se doreste evitarea efectelor date de fenomenele de perceptie, in prezenta unor criterii subiective.

TRADUCEREA UNEI SCALE DEJA EXISTENTE - vechime < 2 ani, - sa existe standarde recunoscute la nivel international

METODE: 1. TRADUCEREA item-urilor de un traductor bilingv; 2. RETRADUCEREA n limba n care a fost conceput scala (2-3 persoane independente, avand ca limba materna cea n care a fost conceput forma originala, fara sa nu cunoasca in prealabil scala); 3. COMPARAREA cu versiunea originala si repetarea procedeului de 3 ori consecutiv; 4. CONSENS asupra traducerii; 5. STUDIU PILOT pe 50 de pacienti pentru verificarea fezabilitatii; 6. VALIDAREA scalei pentru un numar mai mare de subiecti (>200 prin care se va verifica validitatea si fezabilitatea)

SINTEZA METODELOR DE VALIDARE 1. Etapa de validare externa unica pe baza unui criteriu extern: - consens al expertilor (pentru studiul validitatii de continut sau studiul acordului inter-evaluatori cu ajutorul coeficientului de concordanta kappa) - alta scala de referinta (studiul validitatii asupra criteriului) - una sau mai multe variabile explicative care servesc ca masuratori de referinta pentru studiul sensibilitatii si specificitatii (cu ajutorul analizelor discriminate liniare sau logistice) se mai poate realiza prin: - studiul reproductibilitatii masurate prin coeficientul de corelatie test-retest (aceeasi masurare efectuata in doi timp, care serveste ca si criteriu extern) daca aceeasi scala este aplicata de mai multe ori, la acelasi subiect la care se presupune ca starea sa se mentine aceeasi 2. Etapa de validare interna cand nu exista un criteriu extern folosindu-se metode multivariate descriptive: - analiza factorala sau analiza componentelor principale (ACP) = studiul validitatii de structura ACP permite extragerea din ansamblul item-urilor Xi (i de la 1 la k), una sau mai multe combinatii liniare a Xi, independente intre ele, rezumand cel mai bine informatia data de mai multe item-uri - calculul coeficinetului alfa Cronbach = studiu de fiabilitate

Pentru analiza statistica este de precizat: - chestionarele pentru masurarea calitatii vietii reprezinta un instrument de colectare a informatiilor prin intermediul unei liste de intrebari (Glosar de termeni ... A.Vasile, Dana Minca, Edit.Univ., Bucuresti, 2003) - Analiza descriptiva a scalelor de evaluare a calitatii vietii consta in calcularea: - mediilor si DS a raspunsurilor la fiecare intrebare; - mediilor si varianelor scorurilor - intrebarile (item-urile) pot fi variabile cantitative/calitative si comporta in cadrul analizei statistice compararea, corelarea si concordanta 1. compararea unor valori a variabilelor studiate (teste parametrice) sau a unor ranguri de variabile clasate (teste non-parametrice):
Testul Z sau a DS reduse Ce se compara - 1 medie observata cu o medie teoretica - 2 medii - 2 medii a 2 serii pereche idem - 2 medii - 2 variane (dispersii) - numeroase medii - numeroase medii Test non parametric Wilcoxon Kruskall Wallis Aplicatii Compararea a 2 medii Compararea > medii

T Student Willcoxon F - Fisher Snedecor Kruskall - Wallis Test parametric T Student, Z F (ANOVA)

Testul Z (DS reduse) = compara parametrii testand diferenta lor Testul T = raportul dintre diferentele mediilor si DS nu urmareste o lege normala,centrala redusa Z (esantioane mici cu n < 30) Testul F = compara 2 dispersii (variante) prin raportul lor.
Analiza variantei pentru compararea mai multor medii = analiza de varianta ANOVA Pentru compararea mai mult de 2 medii intre ele, nu putem sa testam diferenta si nici raportul lor . Analiza variantei ofera o metoda standard de comparare a diferite grupuri atunci cand nu exista prezumtia ca ele difera (Dictionar de EC si EBM, C.Baicus, Edit.Med, Bucuresti, 2002)

Testul Wilcoxon =compararea a doua serii a unei variabile cantitative

Spre deosebire de testul Z si T, testul Wilcoxon este un test non-parametric care nu tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa ce au fost ordonate

Testul Kruskall Wallis = compararea unor medii observate in mai multe esantioane
Este un test non-parametric care nu tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa ce au fost ordonate

2. corelarea impune o analiza factoriala Analiza factoriala este set de metode statistice care analizeaza corelatiile dintre mai multe variabile cu scopul de a estima numarul dimensiunilor (masurilor) fundamentale care stau la baza datelor observate de a le descrie si masura (Glosar de termeni ...A.Vasile, Dana Minca, Edit.Univ., Bucuresti, 2003) Coeficientul de corelatie (Pearson) = testarea legaturii intre 2 variabile cantitative sau a unor serii de variabile pereche Coeficientul de corelatie a rangurilor (Sperman) = testarea legaturii intre 2 variabile cantitative. Testul coeficientului de corelatie a rangurilor este un test non-parametric si tine cont nu numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor sau a seriilor pereche Coeficient de corelare intraclasa = testarea corelatiei dintre item-ul si scorul clasei din care provine Coeficientul de corelare test-retest = testarea corelatiei itemurilor la acelasi individ, masurate in 2 momente diferite cu conditia mentinerii stabilitatii starii acestuia. = stabilitatea scalei in decursul timpului.

3. concordanta :

Coeficientul de concordanta kappa = suma rezultatelor concordante pe numarul total de examinari

Ex. Repartitia a n subiecti a unui esantion in functie de valorile observate in urma a doua masuratori repetate, pentru acelasi parametru calitativ, exprimat prin trei modalitati (dupa J. Bouyer et al : Epidemiologie.Principles et methodes quantitatives, Edit.INSERM, 1995) 2 masurari ale variabilei niciodata cateodata totdeauna Total niciodata n11 n12 n13 l1 1 masurare a variabilei cateodata n21 n22 n23 l2 totdeauna n31 n32 n33 l3 c1 c2 c3 n Total Daca in acest tabel exista un acord perfect intre cele doua masuratori daca nu exista nici o observatie in afara celor 3 directii diagonale. Se va calcula coeficientul de concordanta k prin obtinerea procentajului global a concordantei observate (C 0) si a concordantei asteptate (Ca) C0 =

n11 n22 n33 n

c1x l1 + n c0 - ca n c2x l2 n + c3x l3 n

Ca =

k=

poate varia intre -1 = dezacord absolut si + 1 = acord absolut 1 - ca Valoarea k cuantifica reproductibilitatea masurarii . Valoarea > 0,75 corespunde unei reproductibilitati acceptabile tinandu-se cont de distributia parametrului in populatia sursa

Repre zentarea grafica a coeficientului Kappa

Coeficient

Cronbach= masoara covarianta (legatura) intre item-uri

in raport cu varianta totala a observatiilor - Coeficientul variaza intre 0 si 1 - Este maxim daca variabilitatea scorului total este dependenta de legatura intre item-uri - In domeniul psihosocial valoarea coeficientului Cronbach > 0,7 este considerata satisfacatoare
Formula de calcul: daca k reprezinta numarul item-urilor, Sj2 varianta item-ului j si St2 varianta totala a ansamblului de observatii (1) si daca Sjp este covarianta dintre item-urile j si p (2): (1)
k

(2)

k k 1

Sj2 1
j 1

St

k k 1

Sj2 1
j p

St 2

Ex: Scala FACES III (Family Social Science, 1985) (L. Moret, M. Masbah, J. Chwalow, J.Lellouche: Validation interne dune echelle de mesure: relation entre analyse en composantes principales, coeficient Cronbach et coefficent de correlation intra-classe; Rev.Epidem et Sante Publ., 1993, 41, 179-186) Scala americana, adaptata in Franta, este formata din 20 item-uri scindata in 2 sub-scale: 10 itemuri impare reprezinta coeziunea familiala si 10 item-uri pereche reprezinta adaptabilitatea . Scala a fost aplicata la 976 subiecti sanatosi 1) Rezultate reprezentand sub-scala Cronbach (k=10 item-uri) Valori proprii % din varianta explicata 1 = 3,49 2 = 1,09 3 = 0,95 4 = 0,78 Aplicand formulele :
k

34,9% 10,9% 9,5% 7,8%

k k 1

Sj2 1
j 1

St

si

k k 1

(1

1
1

= coeficient Armor ( estimarea

fiabilitatii unei sume de k item-uri ) obtinut plecand de la rezultatele analizei factoriale arata pentru aceasta scala o valoare foarte apropiata de coeficientul Cronbach = 0,7918 si = 0,7900 2) Rezultatele reprezentand sub-scala adaptata (k=10 item-uri)

Valori proprii 1 = 2,30 2 = 1,35 3 = 1,09 4 = 0,98 in acelasi mod : = 0,7231 si

% din varianta explicata 23,0% 13,5% 10,9% 9,8% = 0,6280

Aproximarea lui data de coeficientul nu este foarte buna ceea ce poate sa sugereze ca modelul (2) nu este verificat. Se remarca faptul ca 1 nu este foarte mare in comparatie cu 2 ceea ce sugereaza ca exista mai multe dimensiuni. Daca anariza in componentele principale efectuata pe ansablul celor 20 de item-uri, 2 item-uri din cele 10 de la sub-scala de adaptabilitate sunt aparute mai aproape de dimensiunea de coerenta. Aceasta a doua dimensiune este deci pentru datele mentionate mai omogena decat prima 3) Rezultatele reprezentand scala totala (k=20 item-uri) Analiza in componente principale Valori proprii % din varianta explicata 1 = 4,10 2 = 1,93 3 = 1,39 4 = 1,15 se obtine : = 0,8240 si 20,5% 9,6% 7,0% 5,8% = 0,7959

O buna aproximare obtinuta poate indica o buna adaptare o modelului (2). Contrar datelor americane nu exista in mod clar doua dimensiuni iar acestea nu sunt chiar aceleasi cu cele din datele americane. Coeficientul Cronbach fiind mai mare ca cel calculat pentru fiecare sub-scala nu este prea indepartat. Nu este suficient de a creste numarul de item-uri pentru a ameliora foarte mult fiabilitatea scalei. datele americane arata un coeficient alfa global mai putin crescut ca coeficientientii alfa dati de sub-scale, ceea ce este normal deoarece cele doua sub-scale sunt alese prin constructie pentru a fi statistic independente intre ele. Pentru datele franceze cele 2 sub-scale sunt foarte corelate si deci pot explica coeficientul global crescut.

STUDIU DE CAZ
Exemplul 1.. Nottingham Health Profile 1. Vitalitate 2. Durere Domenii: 3. Reactii emotionale (0-100) 4. Izolare sociala 5.Somn 6. Mobilitate fizica sau subscale 1. Sunt obosit tot timpul 2. Am dureri noaptea 3. Treburile ma doboara 4. Am dureri insuportabile 5. Iau medicamente ca sa pot dormi 6. Am uitat cum este sa ma simt bine 7. Ma simt pe marginea prapastiei 8. Ma doare daca schimb pozitia 9. Ma simt singur 10. Nu pot sa ma deplasez in afara locuintei 11. Imi este greu sa ma aplec 12. Orice este un efort 13. Ma trezesc foarte devreme 14. Nu pot merge deloc 15. Nu pot stabili legaturi cu oamenii 16. Zilele mi se par nesfarsite 17. Am probleme cu urcatul si coboratul scarilor 18. Mi se pare dificil sa ajung la lucruri 19. Ma doare cand merg 20. Imi pierd rabdarea usor zilele acestea 21. Simt ca nu sunt apropiat sufleteste de nimeni 22. Stau treaz majoritatea noptii 23. Simt ca-mi pierd controlul 24. Ma doare cand stau 25. Imi este greu sa ma imbrac singur 26. Imi pierd energia repede 27. Imi este greu sa astept mult timp

DA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NU 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

28. Am o durere constanta 29. Imi ia mult timp pana adorm 30. Simt ca sunt o povara pentru oameni 31. Grijile ma tin treaz noaptea 32. Simt ca viata nu merita traita 33. Dorm prost noaptea 34. Ma inteleg greu cu oamenii 35. Am nevoie de ajutor sa merg afara (o carja, cadru, scaun cu rotile ..... sau cineva sa ma sustina ...) 36. Ma doare cand urc sau cobor scari 37. Ma trezesc simtindu-ma deprimat 38. Ma doare cand stau Exemplu 2. EuroQol 5D

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Indicati pentru fiecare rubrica din cele care urmeaza afirmatia care descrie cel mai bine starea dumneavoastra de sanatate astazi Mobilitate Nu am nici o problema sa ma deplasez pe jos Am probleme sa ma deplasez pe jos Sunt obligat sa raman la pat Autonomia persoanei Nu am nici o problema pentru a ma ingriji singur Am probleme sa ma spal sau sa ma imbrac singur Sunt incapabil de am spala sau imbraca singur Activitati curente (ex: munca, studiu, activitati casnicie, activitati in familie sau colectivitate) Nu am nici o problema pentru a indeplini activitatile mele curente Am probleme pentru a indeplini activitatile mele curente Sunt incapabil de a indeplini activitatile mele curente Durere/jena Nu am nici dureri, nici jena Am dureri sau jena moderate Am dureri si jena extreme Anxietate/Depresie Nu sunt nici anxios nici deprimat Sunt moderat anxios sau deprimat Sunt extrem de anxios sau deprimat In raport cu nivelul general a sanatatii mele in cursul ultimelor 12 luni starea mea de sanatate, astazi este

Buna Aproape aceeasi Mai rea

Exemplul 3. Scale de evaluare a calitatii vietii la bolnavii cu cancer, boli psihice sau handicapuri (dupa: M.Brioul: Levaluation de la qualite de la vie; Information psichyatrique, 1994, 2, 149-160) domenii : Echilibru somatic Starea de bine d.p.d.v. psihologic Relatiile si posibilitatea de comunicare Libidou Atingerea obiectivelor Viata cotidiana Stima si reusita sociala

Explicitarea domeniilor : - echilibru somatic = starea psihica intrepretata global, exprimata prin grija pentru nevoile fundamentale specifice speciei umane (a bea, a manca, a dormi...) in absenta durerilor - starea de bine d.p.v psihologic = sanatate mentala, absenta suferintei psihice (anxietate, depresie ...) , capacitatea de a face fata, sentimentul de siguranta, posibilitatea de a depasi stresul - relatiile si comunicarea = volumul si calitatea lor: socioprofesionale, amicale, familiale, intime - libidoul = inteles in sens general de energie, la originea elanului catre..., motivate de speranta de a avea o placere ca rezultatul unui impuls de origine corporala; concept care nu inseamna numai sexualitate genitala adulta dar si alta satisfactie rezultata din alte surse erotigene - atingerea obiectivelor = rezultata din capacitatea de creativitate, de expresie, autonomie, libertatea de a alege, identitate sociala, de a se recunoaste unic intre semeni - viata cotidiana = minim de confort material, satisfactia profesionala, in modul de viata, diverse activitati - stima si reusita sociala = buna insertie psihosociala, echilibru narcisist corect, obtinerea de aprecieri, a simpatiei , a consideratiilor comunitatii. Modalitati de alcatuire a scalei 1. necesitatea ponderarii item-urile nu au aceeasi pondere unele fata de altele si de la un individ la altul 2. e necesara o preevaluare pe un esantion de indivizi normali folositi ca baza de referinta 3. estimarea importantei relative a domniilor pentru indivizii care nu pot sau nu stiu sa se exprime (psihotici, deficitari, degradari fizice si psihice ...) = calcularea coeficientului de ponderare util in calculul indicelui global pentru calitatea vietii

Exemplu de pre-chestionar stabilit pe baza unor criterii de evaluare a indicelui global de calitatea vieii 17 componente 50 parametri Coef. de ponderare Echilibru fiziologic A) bea, mnnc, doarme. 2 (sntate) B) Suferine 4 1,92 Starea de bine C) stare de bine psihologic 3 psihologic (echilibru(capacitate de a face fa) siguran) D) sigurana 3 1,85 E) acuze psihologice 3 (anxietate, depresie....) Relaii i comunicare F) relaii socio-profesionale 4 G) relaii amicale 3 1,52 H) relaii familiale 3 Libidou (dragoste, I) relaii intime 2 sexualitate, energie J) viata sexual (n sens 4 1,33 vital) psihanalist) Realizarea elurilor K) libertatea de a alege 3 (autonomie) 1,30 L) identitate social 4 Viaa cotidian i confort M) locuina 3 material N) confort material; 2 O) satisfacia n activiti, 4 1,28 profesional, mod de via Stima i reuita social P) gratificri 1 Q) consideraie social 2 0,77 - crearea unui criteriu de referinta pentru indivizii martori (sanatosi) si cei studiati (cu cancer, in diverse stadii de evolutie, multiple handicapuri, bolnavi deficienti) - chestionarul va fi organizat cronologic (o luna, saptamana care a trecut ...) = pentru comparatii intra-individuale - se va calcula un coeficient de deteriorare care ia in calcul: variabila timp, date referitoare la raportul dintre factorii benefici si cei care limiteaza calitatea vietii. Scala de evaluare - doua versiuni care reprezinta acelasi lucru, dar formularea fiind diferita: 1. autoevaluare; 2. aplicat la cineva din anturaj care cunoaste persoana (atunci cand nu pot fi obtinute raspunsuri directe din cauza: incapacitatii de a vorbi, psihoze, deficiente grave...) - doua parti: 1. chestionarul propriu-zis; 2. versiune completata de un expert Chestionarul propriu-zis - 5 item-uri = 65 variabile - domeniile cercetate prin intermediul item-urilor sunt amestecate si nu clasate (evitarea inducerii raspunsurilor) - stabilirea criteriului timp (in acest moment, in cursul ultimilor 48h, pe parcursul ultimului an) Estimarea facuta de experti - sunt cuprinse 9 teme = 14 item-uri si variabile - se intocmeste o scala in care nivelul raspunsurilor este definit intr-un glosar

Evaluarea:

1. - toxicitatea medicamentelor = grila in cinci grade, alcatuita pe criterii OMS) - indice de vitalitate psihosociala = nivele Karnofski (autonomia si reinsertia psihosociala) - starea actuala a individului = 7 niveluri: oboseala; depresia; anxietatea; suferinta psihologica - capacitate de reprezentare (mai mult cognitiv decat afectiv) = 7 niveluri; senzatiile devin sentimente traduse in termeni ca: veselie, tristete, bucurie 2. - ponderarea autochestionarului prin solicitarea subiectului de a cota importanta relativa a fiecarui domeniu = stabilirea unui coeficient util calculului indicelui de calitate a vietii global (IQV); - ponderarea autochestionarului in cazul persoanelor care nu pot raspunde individual prin obtinerea importantei relative pe un esantion de persoane cu viata activa normala (solutie destul de nesatisfacatoare necesitatea unei ierarhizari in urma consultarii expertilor) 3. calitati metrologice evaluate prin: sensibilitate, specificitate, omogenitate si fidelitate, rezultat favorabil 4. analiza globala sau specifica a diversilor factori si variabile pentru fiecare subgrup - examinarea elementelor independente unele fata de altele si a relatiilor dintre ele prin studiul corelatiei 5.- analiza factoriala pentru: indicele de satisfactie (pe axele satisfacuti/nesatisfacuti) indicele relatiilor (calitatea relatiilor familiale, sociale si elementele relative la siguranta si stabilitate * analiza in componente principale (ACP): extragerea factorilor covarianti din populatia studiata (analiza de structura), organizare proprie a calitatii vietii, compararea acestora cu a altor populatii