EXAMENUL CLINIC PSIHIATRIC Prezint asemnri dar i deosebiri fa de examenul clinic din medicina somatic (ca model de referin

se ia examenul clinic din patologia reprezentat de bolile interne). Examenul clinic psihiatric cuprinde: 1.Anamneza 2.Heteroanamneza 3.Examenul somatic 4.Examenul psihic Anamneza Reprezint discuia purtat cu pacientul despre pacient ca persoan i boala lui. Se remarc deja existena unei diferene fa de examenul clinic din madicina somatic unde, informaiile referitoare la pacient ca persoan, de obicei, sunt nerelevante. Heteroanamneza Rereprezint discuia purtat cu alte persoane dect pacientul, care, aflndu-se n anturajul acestuia , pot furniza informaii importante despre pacient ca persoan i boala lui. Se remarc apariia nc a unei diferene ntre examenul clinic din psihiatrie i medicina somatic unde, de obicei, discuia cu pacientul (anamneza) este suficient pentru ca medicul s se poat orienta n ceea ce privete diagnosticul. n patologia psihiatric heteroanamneza prezint o importan deosebit deoarece, dup cum se tie, ntr-o serie de afeciuni psihiatrice reprezentate n mod tipic prin tulburrile psihotice, pacientul nu are contiina propriei boli psihice, a caracterului nenormal al propriului comportament, a propriului mod de a gndi i de a se exprima, precum i n ce privete propriile stri de dispoziie i emoionale. n astfel de situaii, de obicei, pacienii nu se consider bolnavi, ei consider eventual c au probleme de via (sunt urmrii, persecutai, interceptai etc.), care nu justific i nu fac obiectul consultului medical. De aceea, aflndu-se n faa medicului ei nu vor furniza informaii relevante din punct de vedere diagnostic. n astfel de situaii se impune necesitatea de a obine informaii de la persoanele din anturaj. Nu rareori, observnd reacia ostil i ironic a anturajului atunci cnd, iniial pacienii ncearc eventual s mprteasc altora din experienele i tririle lor ciudate, acetia trag concluzia c, despre respectivele experiene i triri este bine s nu discute cu nimeni, nici chiar cu medicul psihiatru n timpul consultaiei (conduita de disimulare). Alteori poate fi vorba despre lucruri delicate, deosebit de intime, despre care pacienii se jeneaz s discute, cel puin la primul contact. n alte situaii pacienii pot recurge la a produce intenionat false simptome cu scopul obinerii unui beneficiu (simulare). Examenul somatic Se efectueaz prin procedeele clinice cunoscute (inspecie, palpare, percuie, auscultaie), la fel ca n medicina intern, De remarcat faptul c este obligator ca fiecare bolnav cu probleme psihiatrice s fie examinat i somatic, cel puin din dou motive:

1.Orice pacient cu probleme psihiatrice poate prezenta i suferine sau boli somatice asociate care trebuie cunoscute i tratate n paralel cu boala psihic. 2.Uneori, fenomenele psihopatologice pot fi consecina unor afeciuni somatice care, n lipsa unui diagnostic i tratament corespunztor, pot conduce la consecine grave, uneori fatale.

Examenul psihic Reprezint particularitatea examenului clinic psihiatric. n lipsa unor posibiliti de abordare direct a psihicului, acesta nu poate fi examinat dect ntr-o manier indirect, pe de o parte prin intermediul unei discuii (interviu), n care, n mod voluntar i contient, pacientul poate furniza informaii despre coninutul vieii sale psihice, a tririlor i experienelor sale subiective, pe de alt parte, prin observarea expresiei faciesului, privirii, mimicii, gesticii, aspectului vastimentar, strii de igien, atitudinii i, n general, a comportamentului spontan i/sau provocat, modaliti prin care, n mod involuntar, pacientul i trdeaz aspecte ale vieii sale psihice.

Prin urmare putem considera c examenul psihic se efectueaz prin stabilirea unei interaciuni de tip comunicaional (informaional ) ntre examinator i persoana examinat, care se desfoar n dou planuri: a.Planul verbal (interviul psihiatric) prin intermediul cruia ntr-o manier contient, supus controlului voluntar, pacientul furnizeaz informaii despre coninutul vieii sale psihice. b.Planul paraverbal i nonverbal, prin intermediul cruia, ntr-o manier involuntar i necontientizat, bolnavul ofer informaii despre starea sa psihic. Din acest punct de vedere o importan deosebit prezint intonaia vocii ( tonul face muzica , adic acelai lucru spus pe tonuri diferite, poate s aibe nelesuri complet diferite). O importan la fel de mare este reprezentat de ctre expresia facial, privire, mobilitatea mimic i gestic, mbrcminte, starea de igien, atitudine, mers, poziia corpului n raport cu ceilali, distanele fa de ceilali, comportamentul n general. De menionat faptul c att din punct de vedere filogenetic ct i ontogenetic, comunicarea nonverbal este mai veche dect comunicarea verbal. De asemenea este de remarcat importana deosebit pe care comunicarea nonverbal o are n cadrul efecturii examenului psihic , ntruct, fiind involuntar, automatizat i incontient, spre deosebire de cea verbal, ea nu poate fi deloc sau foarte greu manipulat. Tehnica efectuarii examenului psihic

Examenul psihic ofer informtii care se refer la starea mintal a bolnavului n momentul examinarii.Constituie o parte nsemnat a foii de observaie psihiatrice i o caracteristic a ei. Se efectueaz printr-o conversaie cu bolnavul, prin ntrebri puse n cadrul unei discuii cu el n aa fefel nct acesta s nu-i dea seama de scopul convorbirii pentru a nu modifica n mod voit simptomatologia i pentru a fi ct mai degajat. Este important prima legatur cu bolnavul, ctigarea ncrederii lui i creerea unei atmosfere plcute, propice unei cunoateri amnunite i reale a bolnavului. Calitatea i importana acestei legturi a fost recunoscut nca din antichitate. Astfel, SORANUS din EFES, care a trit n timpul lui Traian ,spunea: Cu ranul s vorbeti despre agricultur, cu marinarul despre mare. Prin abordarea temelor familiare bolnavului posibilitatea investigaiei mintale este uurat, permind o rapid apropiere a medicului de bolnav i deci o ctigare a acestuia, mai ales c n unele cazuri emoia, autismul,ostilitatea,bnuiala ngreuneaz n mare masur examinarea psihica. O atitudine de comptimire pe care o artam depresivului i permite acestuia destinuirea. O interesare n delirul paranoicului, un optimism concordant cu cel al maniacalului i o ncurajare a psihastenicului servesc ntotdeauna unei bune aprofundri psihiatrice. De-a lungul examinrii conduita psihiatrului trebuie s fie concordant cu necesitatea impus de specificul bolnavului, fr ns s depeasc limita unei inute demne i sigure. O prea mare familiaritate cu bolnavul sau, dimpotriv, traumatizarea lui printr-o atitudine distant i rezervat, ndeparteaz bolnavul i stnjenete examinarea. Bechterev subliniaz importana inutei medicului fa de bolnav, spunnd: Dac un bolnav nu se simte uurat dup ce a stat de vorb cu un medic, nseamn c nu a stat de vorb cu un medic. Trebuie s subliniem i faptul c primul contact cu bolnavul hotrte eficacitatea psihoterapiei ulterioare, aceasta fiind o matod terapeutic general valabil n toat medicina. Conducerea examinrii este important s fie ordonat i multilateral pemtrun a putea pune n eviden sistematic i precis eventualele tulburri, iar ntrebrile trebuiesc puse cu ndeminare spre a nu da impresia unei anchete i a nu determina astfel bolnavul s ascund anumite gnduri sau preocupri. Examenul psihic este defapt o sintez rezultat din investigarea global a bolnavului. n afar de conversaie ne folosim de o serie de informatii obinute de la bolnav {anamneza, aparintori {heteroanamneza} precum i de date rezultate din ancheta social, investigaii clinice i de laborator.

Este util ca acolo unde se poate, s obinem o prezentare n scris a simptomatologiei, efectuat de insui bolnavul, prin aceasta permindu-i pe de o parte s i relateze n linite propriile gnduri i preocupri, pe de alt parte s avem o dovad a felului n care se consider el nsui. Atitudinea psihiatrului n examinarea strii mintale se deosebete de la nevrotic la psihotic. La primul se va urmri n special elucidarea cunflictelor, traumelor nevrozante, la cellalt depistarea tulburrilor psihice mari, psihotice. Pentru uurarea examinrii bolnavului psihic dm mai jos urmatoarea schem, cu meniunea adaptrii ei le fiecare caz n parte. Considerm necesar investigarea pe funcii psihice, mai ales pentru nceptori, n vederea unei coordonri logice a examinrii, pentru a nu omite nici un aspect, tiut fiind totodat c acesta este doar un procedeu didactic deoarece n realitate exist o nlnuire dinamic, unitar i continu a proceselor psihice. DESCRIEREA GENERALA a) mbrcmintea: ngrijit, nengrijit, rupt, sfiat etc. b) Expresia feei: fix, mobil, aspect de masc,indiferent, extatic, distrat, bnuitoare, anxioas, trist, discordant, mulumit, oscilant etc. c) Atitudinea: prietenoas, cooperant, indiferent, ostil, negativist, stuporoas, preocupat, schimbtoare etc. d) Miscarea: inhibat, exagerat, ncetinit, rapid, manierist, gesticulitaie, ticuri, micri stereotipe, preocupri speciale etc. e) Comportarea: inadaptabilitate, izolare, relaia cu medicul etc. CONVERSAIA I LEGTURA CU BOLNAVUL a) Atitudinea: cooperant, de opoziie, ostilitate, bnuiaa. b)Vorbirea: spontaneitate, viteza rspunsului, vocabularul, alteraiuni gramaticale, raspunde la obiect sau nu, egalitatea sau inegalitatea rspunsurilor, dramatic, declamatorie, protestativ, sarcastic, amar, ironic, telegrafic, optit, plngarea. EXAMENUL FUNCTIILOR PSIHICE A) CONTIINA: Cine eti? Unde locuieti?Cnd te-ai nscut?Unde? Ci ani ai? Cnd ai venit aici?ti unde te afli? Ce fel de loc este acesta? Ce este aceast cldire? n ce ora eti ? ti cine sunt eu? Care e slujba mea? Ce fac eu?

- Orientarea : a se nota chiar i alterri usoare. A se deosebi orientarea bolnavului de capacitatea sa de a se ncadra n mediul nou. Cnd sunt tulburri de apreciere subiectiv a timpului se indic o examinare special a capacitii de apreciere i reproducere a intervalelor de timp.

- Contiinta bolii psihice: Te consideri bolnav? Cum: mintal, nervos, somatic? B) PERCEPIA: a) Halucinaii auditive: Te auzi vreodat chemat pe nume cnd eti singur? Vorbete lumea despre tine? Cnd, cine, cu ce ocazie? Sunetele par s vin din interior sau din afar? Vin mai mult dintr-o parte sau dintr-alta? Sunt clar pronunate? Voci de barbai sau de femei? Le cunoti? Ce spun? Sunt plcute sau neplcute? Cum te afecteaz? Cum axplici?

b) Halucinaii vizuale:Ai vreo tulburare n vederea ta? Ai avut vreodat viziuni? i imaginezi c vezi lucruri ca ntr-un vis? Cu ochii daschii sau nchii? Ziua sau noaptea? Unde, cnd, ce? Ce lagatur au lucrurile pe care le vezi cu tine? Cum te afecteaz? Ce nseamna? c) Halucinaii gustative:Cum e gustul dumitale? E la fel ca nainte? Simi gusturi deosebite, bizare? Cum le explici? Mncarea, apa, medicamentele au alt gust, ca i cum ar fi falsificate? d) Halucinaii olfactive:Cum e mirosul dumitale?Te supr mirosuri ciudate sau neobinuite? Explic! Ai mirosit vreodat eter sau gaz? Cnd? Unde? Cum s-a ntmplat? e) Halucinaii tactile Ai avut vreodat senzaii corporale care s te conduc la gndul c eti atins? Ce fel? Prin ce crezi c ai fost atins? Cum ezplici? f) Halucinaii cenestezice: Simi vreo presiune, vreo modificare n corpul tau? Oase rupte? Creier uscat? Senzaii sexuale ciudate? Intestinele, plminii dumitale fac lucruri ciudate? g)Tulburri de schem corporal:Simi vreo schimbare n relaia dintre prile corpului dumitale? Simi vreo schimbare n poziia dumitale corporal, n volumul corpului dumitale? Ai vreodat senzaii ciudate din partea muchilor sau articulaiilor? h) Tulburri de percepie a timpului: Timpul se scurge la fel ca nainte? Ai avut vreodat senzaia c ai mai trit evenimente pe care le-ai mai trit cndva? Cum? Explic! i se par vreodat lucrurile necunoscute, nefamiliare, ciudate? i) Derealizare:Lumea e la fel ca nainte? Cum e schimbat? Ce anume o schimb? Cum explici?

j) Deprsonalizare:Ai avut vreodat simiri deosebite, nenormale, ciudate? Descrie-le. Ce crezi despre ele? C) ATENTIA: Este uor de a atrage atenia pacientului? Poate s-i concentreze atenia asupra unei probleme pentru o perioad mai lung de timp? Poate fi distras uor sau nu este perturbabil de ctre nici un stimul? Obinerea ateniei bolnavului depinde de un anumit teritoriu senzitiv la care ne referim? Atenia i concentrarea ei sunt influenate de fluctuaiile contiinei? Este atenia sltarea, inconstant, labil, superficial? D) MEMORIA: -Evocarea: Confruntarea datelor personale oferite de bolnav cu cele obinute de la aparintori. Relatarea evenimentelor social-politice i istorice -Fixarea: Nume, adrese, cifre, perechi de cuvinte, istorioare. E) GANDIREA: a. Forma: - Viteza: incetinit, accelerat, baraje ideative etc. - Asociaiile: lentoarea asociaiei, legtura ntre idei, disociaia, incoerena etc. b. Coninut: 1. Idei dominante :Te preocop n mod intens un anumit lucru? Ce? De ce? 2. Obsesii:Te gndeti mult la un lucru? La ce anume? Te simi constrns s te gndeti la el? Sunt cuvinte, fraze, lucruri care i vin mareu n minte mpotriva voiei tale? Te simi constrns s execui anumite gesturi, s atingi, s numeri, s te speli etc?

3. Idei delirante: - Delirul expansiv:Cum eti mulumit de dumneata nsui? Ce prere ai despre dumneata? Ce talente, caliti ai? Ce avere ai? Ce posibiliti ai? Ce meserie cunoti? Ce funcii poi ndeplini? Eti sigur?

- Delir depresiv:Ai greit cu ceva? Ai tot ce i trebuie? Ce va fi n viitor? Cum este viaa dumitale? Ce presimiri ai? Cum te ngrijeste familia? Eti sigur? - Delir de influen:Te simi condus de o for exterioar?Te simi hipmotizat sau sub influena unor farmece? Faci sau gndeti mpotriva voinei dumitale? i se fur gndurile? Mintea sau corpul dumitale este influenat de maini electrice, puteri speciale? Exist ntimplri ciudate n ultima vreme? Eti convins c ai dreptate?

F) INTELIGEA: Aceasta examinare poate pune pacientul ntr-o situaie neplacut prin ntrebarile i probele la care l supunem.De aceea vom ncepe prin a-l ntreba dac are vreo dificultate n gndire, concentrare, asimilare, nelegere, judecat. Acest lucru d pacientului posibilitatea de a-i scuza erorile n mod anticipat i n acelai timp orienteaz examinatorul nspre dificultile speciale i critica pacientului. Pentru aprecierea capacitilor intelectuale anterioare imbolnvirii se vor aprecia realizrile, aspiraiile, planurile de-a lungul vieii, pn n momentul respectiv. Pentru aprecierea situaiei prezente se vor crea situaii de rezolvat. a. Discriminri: - Diferena dintre o minciun i o greseal. - Diferena dintre un tufi i un copac. - Dferena dintre un pitic i un copil. b. Definiri: - Ce este un stat? - Ce este un popor? c. Generalizri: -Ce este fagul, stejarul, carpenul, ulmul? -Ce este prul, mrul, prunul ? d. Calculul mintal e. Perspicacitatea:Ce crezi despre tot ce mi-ai spus? Cum i explici starea ta prezent? Ce crezi c este cu dumneata? Exist ceva ce nu e n regul n dumneata? Te consideri altfel dect ai fost nainte? Eti bolnav? Cum i explici atitudinea familiei fa de dumneata? f.Cititre, scriere: g.Dac i spun bolnavului mici istorioare ntelege el ceea ce i se povestete i reine detaliile? Exist tendine confabulatorii sau impreciziuni n relatarea celor expuse? G) AFECTIVITATEA: Se descrie aspectul bolnavului n msura n care exprim afectivitatea. Se pot ntilni: veselia, exaltarea, tristeea, iritabilitatea, suspiciunea, teama, ngrijorarea, nelinistea, perplexitatea, ratcirea, indiferena, apatia. Se va observa constana afectului, influenele care l modific, legtura dintre afectivitate (aparen) i ceea ce spune.

1.Date obiective: :Se va aprecia starea emoional cnd vorbete cu familia sau cnd se meioneaz puncte sensibile din anamnez.Rspunde la glume? Se acord atenie fenomenelor vegetative care acompaniaz starea afectiv: paloare, roire, tahicardie, bradicardie, transpirtii, lcrimare, dilatare pupilar etc. 2.Date subiective : Cum te simi sufletete? Cum este dispoziia dumitale? Eti optimist? Pesimist? Ai necazuri? Eti nelinitit, nervos, speriat? Ce fel de necazuri ai? Te simi bolnav, neputincios? Poi lucra? Iubeti viaa ca nainte? Te gndeti la moarte? Cu team? Cum ai dori s mori? Cum consideri viaa?

H) ACTIVITATEA 1. Instinctual: -Instinct alimentar: sitiofobie, bulimie, pervertiri. -Instinct sexual: sczut, crescut, pervertit. -Instinct. de conservare: automutilari, sinucideri etc. 2. Felul micrilor motorii: exagerate, ncetinite, inhibate, constante, ntrerupte, capricioase, spontane, provocate, agitate, nelinitite. Au micrile i atitudinile o intenionalitate sau nteles? Percepiile reale sau halucinatorii par s modifice comportamentul? Daca e inactiv rezist la micri pasive sau menine o anumit atitudine? Se opune ordinelor? Nu le execut sau le execut invers? Cum i petrece ziua? Ce planuri de viitor are? I) PERSONALITATEA: 1. Premorbid: Ce fel de fire ( fel de a fi) avea bulnavul inainte de a se mbolnavi? 2. Actual: Cum a influenat sau modificat boala psihic felul de a fi al pacientului anterior bolii?