S 48.

Psihiatria de legtur (PL)

Psihiatrul ca medic ( Tudose)
-se face o investiie major n pregtirea lor medical, n studiul manifestrilor omului i
al funciilor sale mentale, n evaluarea i tratamentul bolilor mintale.
- cunotinele psihi- unice printre medici, ar trebui mai apreciate; aceast identitate ca
medici ar trebui s creasc credibilitatea specialitii n lumea medical.
- semnele i simptomele nu pot fi net mprite ntre emoionale i somatice.
- ca medic, psihiatrul poate s aprecieze aceste interaciuni i s aplice cunotinele n
ambele componente ale procesului dagnostic:- psihosocial i medical.
- se pot face corelaii: - simptom somatic- eveniment psihologic
- medicaia ce a precedat modificarea cognitiv, emoional,
comportamental.
- psihi acord ngrijirea primar multor pacieni cu situaii medicale ce preexist.
- pt. unii pacieni spitalizai psihi i asum ntreaga responsabilitate pt. ngrijirea lor
medical.
- psihi trebuie s decid cnd un semn sau simptom ce apre la un pacient n timpul tratam.
psihi. este clinic semnificativ i dac se reia tratam. sau se ndrum pac. ctre un
specialist.
- psihi trebuie s evalueze capacit. pac. de a lua decizii privind dg. i tratam. i s
coopereze cu ali medici (ajutnd medicul la care trimite cu actele psihiatrice ale
ngrijirii pacientului).
- psihi trebuie s aib cunotinele despre manifstrile psihi ale bolilor organice i despre
efectele cu rsunet psihic ale tratam.
- identitatea lor medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici.
- psihi. poate s evalueze starea mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii, s aduc
informaii ptr. nelegerea experienelor din trecut, despre prile tari i slabe, s
recunoasc complicaiile psihiatrice clinic semnificative.
- psihi n faa unei provocri majore de a-i spori cunotinele de specialist, n timp ce
ncearc s se pstreze n pas cu descoperirile din alte specialiti medicale.

PL
subspecialitate recent la limita dintre psihiatrie i celelalte specialiti.
presupune :
contact direct cu specialitile din alte discipline
demers de rezolvare a problemelor psihosociale ale pacientului
consultaii de psihiatrie cerute de non-specialiti
asistena pacientului cu tulburri psihice spitalizai pentru afeciuni
somatice
parte integrant a viziunii psihosomatice n medicin, exist o relaie
indestructibil ntre psihic i somatic, faptele psihologice i sociale influennd
starea de sntate/boal.
este o abordare bio-psiho-social a bolnavului/bolii.
factori psihosociali intervin n etiologia bolii

- evoluia bolii somatice

exist 3 faze istorice : 1. de dezv. organizaional 1935-1960
2. de dezv. conceptual 1960-1995
3. de cretere rapid
Primul serviciu de Psihiatrie de legtur din Romnia - 1995 Bucureti (Spitalul
Universitar de Urgen).
Echipa operativ: 1 medic coordonator
legtura cu celelalte clinici:
3 medici specialiti
-telefon
2 psihologi
- paging
5 asistente medicale
- intranet
2 operatori PC
Psihiatrul n spitalul general:
-necesiti cunoaterea patologiei, dg.
- cunoaterea psihoterapiilor
- experien n rez. probl. administrative
- cunotine de geriatrie, psihiatrie medico-legal, economie sanitar
- cunotine de comorbiditate psihiatric
- rol important n managementul unui caz.
- n boli somatice, factori psihiatrici, psiho-sociali intervin n toate fazele
evoluiei: naintea internrii, n cursul spitalizrii, n timpul externrii/ transferului,
influennd negativ preul costurilor.
- factori bio-psiho-sociali pot modifica atitudinea i decizia medical.
- psihiatria de legtur poate interveni pe factori psihologicidurata spitalizrii
costuri medicale
calitatea vieii
Atribuiile psihiatrului specializat n psihiatria de legtur:
1. comunicare cu somaticianul i asistentele informaii despre pacient , lmurirea
acestora privind necesitatea (sau nu) a tratamentului psihiatric.
2. stabilirea gradului de urgen
3. revizuirea documentaiei medicale
4. ex. psihiatric i somatic complet
5. comunicarea cu familia i prietenii
6. dg. prezumtiv, dg. diferenial (notat n FO)
7. explorri suplimentare recomandate
8. recomandri terapeutice:
- farmacologice cunotine solide, inclusiv interaciuni medicamentoase
- psihoterapice
- planuri de intervenie rapid n orice situaie
- implicarea familiei n planul de recuperare
9. urmrirea pacienilor pe durata internrii i recomandrile la externare privind
ngrijirea ambulatorie
10. s urmreasc noutile medicale din celelalte domenii.

 Psihiatria de legtur la interfaa ntre medicin somatic i psihiatrie

(membrii care aparin echipei terapeutice interacionnd cu ceilali membri:
medici, asistente medicale, asisteni sociali).
Funciile asumate de acest tip de serviciu sunt urmtoarele:
- analiza patologiei psihiatrice reale n spitalul general
- folosirea corect a criteriilor de diagnostic ICD-10
- intrevenia tereapeutic specific
- folosirea psihoterapiei
- oferirea unei alternative
- oferirea unui model modern de ngrijire
- costurilor spitalizrii
- prevenirea iatrogenezei
- colab. continu cu medicii generaliti.
Scopurile psihiatriei de legtur:
1. Prevenie primar (anticipare /prevenirea simptomelor psih )
- secundar (tratament)
- teriar (prevenirea recderii)
2. Descoperirea cazurilor incipiente i tratarea lor
3. educarea continu a echipei non-psihiatrice (eval. tratament, orientarea
cazurilor psihice)
4. dezvoltarea cunotinelor fundamentale bio-psiho-sociale
5. promovarea modificrilor structurale/ metodologice n instituiile
medicale, crescnd eficiena n diagn. i tratament.
calitii ngrijirii.
Prevenia primar - prin intervenie precoce ce ar trebui s se fac cu toi
pacienii naintea cardiotomiei avnd drept scop prevenirea
deliuriumului.
Prevenia secundar ncearc s factorii biologici, psihologici i sociali ce au
iniiat boala, ce particip la ntreinerea bolii.
- trateaz simpt. acute (anxietate, depresia, i accentarea
trsturilor caracteriale care nivelul de stres i
mpiedic vindecarea.
- Cassen- consultul de psihi n spitalul general este un act
de prevenie secundar.
Prevenia teriar s modifice sechelele psihol. ce apar consecutiv bolii n
legtur cu ntoarcerea la lucru sau activit. sexuale n
ciuda unei presupuse normaliti biologice.
- ajut pacienii s se adapteze limitelor fiziologice
- avertizeaz c exist posib. recurenei bolii (necesit
urmrirea pacienilor dup externare).
PL ca factor educaional - pregtirea i nvarea problemelor de sntate
mental accentul trebuie pus pe :

- diagnostic pregtirea n tehnica interviului i n folosirea procedelor de

evaluare , incluznd interviurile standardizate, scale i chestionare
adecvate; relaia medic-pacient; pregtirea n diagnosticul
psihiatric.
- folosirea medic. psihotrope- atenie la folosirea lor de medicii generaliti (ei
prescriu mult mai mult).
- nvarea medicului generalista unor forme simple de psihoterapie i despre
tehnici de asisten familial.
- educaie continu nc din studenie
- majoritatea b. psihice sunt tratate de nespecialiti (n general medici
generaliti- cel mai frecvent ptr. depresie, anxietate)
- studii- generalitii nu recunosc -1/3 din bolile psihice necesitatea
pregtirii continue a medicilor. Pregtirea are loc la urmtoarele
nivele: - preuniversitar
- postuniversitar
- instruire din cadrul rezidentiatului
- dup absolvire ca un proces de
educare
continu
de-a
lungul ...............
Metodologii de triaj i descoperirea cazurilor la debut
-depistarea cazurilor n instituiile medicale = o atribuie a PL
- trebuie s depeasc cadrul unei consultaii de ambulator.
Caracteristicile unui psihiatru consultant eficient:
- s vorbeasc cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu asistentele
medicale i cu ceilali membri ai echipei terapeutice care se ocup de bolnav
(nainte i dup consult).
- s stabileasc dac dpdv. psihi este o extrem urgen, o urgen sau un caz
obinuit.
- s revizuiasc documentele medicale, analizele, planurile terapeutice i s
colecteze informaiile de care are nevoie.
- s efectueze un ex. psihi complet i s cunoasc aspecte relevante , anamnez i
examen somatic.
- s discute cu familia, prietenii pacientului sau s indice altor membri ai familiei sa
o fac.
- s noteze sintetic i inteligibil obs. sale n fi
- s ncerce s ajung la un dg. prezumtiv pe baza semnelor, simptomelor, a
rezultatelor de lab. i a datelor epidemiologice.
- s formuleze dg ntre afeciunile somatice, neurologice i psihiatrice
- s recomande efectuarea explorrilor radiol. sau a testelor de lab. necesare
- s aib cunotine medicale pt. a prescrie medicaia (s tie ef. sec, bolile somat,
interac. medicam).
- s fac recomandri terapeutice- TEC, psihoterapie, i s elimine .........medicale
sau iatrogene.
- s fie specific (orientare rapid i la obiect )

- s asigure planuri de intervenie n cazul complicaiilor ce pot aprea ntmpltor

- s anticipeze problemele poteniale
- s aib un contact personal direct , s dirijeze educarea adecvat a pacientului i
psihoterapia
- s urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii
- s fac recomandrile potrivite la externarea bolnavului, incuznd ngrijire
ambulatorie.
- s urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu fie izolat de restul
comunitii medicale.
Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal:
-naintea internrii - motive sau presiuni la internare
- n timpul spitalizrii
- n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n
alte instituii.
Importana interveniei precoce are un efect mai semnificativ dect dg. indiferent
de boal.
educarea echipei non-psihiatrice n sesizarea tulburrilor psihiatrice i
solicitarea unui control de specialitate
consultaie psihiatric
aplicarea de scale i chestionare
Exist pacieni cu tulburri psihice care somatizeaz (au exclusiv simptome
somatice determinate de depresie, anxietate), acetia solicit consultaii la medicul de
familie (mai ales brbaii, indiferent de factorii psihosociali) costurilor prin solicitri
repetate de alte servicii medicale dect psihiatrice.
Depresia tratat n b. somatice duratei spitalizrii
costurilor spitalizrii
duratei recuperrii
previne reinternarea
Necesitatea unei reforme cu introducerea Psihiatriei de legtur (PL).
Predarea sntii mentale rezidenilor de medicin general.
PL ncearc schimbri n departamentele spitalului ca de ex:
- nuclee de terapie a durerii
- uniti de asisten a dializailor i celor ce au suferit transplant
- centre de criz pentru familiile pacienilor
Este necesar constituirea ambulatorului n cadrul departamentului PL- s
stpneasc bolnavii somatici cu probleme psihice.
Evaluarea calitii vieii:
- Calitatea vieii = felul n care oamenii i percep poziia lor n via, n relaie cu
scopurile lor i cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat, ncorporat n
perspectiva lurii deciziilor pe care ei le iau.
- CV- este deseori msurat dup prezena i amplitudinea impactului invalidant al
bolii.
- definit printr-un demers negativ lipsa bunstrii
- prezena bolii
- se bazeaz pe evaluarea strilor negative.

- ne lipsesc multe informaii despre calitatea vieii cnd starea de ...........este

msurat doar prin aprecierea inconfortului (fr a msura gradul de succes, de
satisfacie), persoanele cu handicap psihic se declar mai puin satisfcute dect
ansamblul populaiei occidentale.
- toate perspectivele vieii furnizeaz informaii utile.
- trebuie recunoscute i acceptate faetele multiple ale noiunii de CV i trebuie s
rezistm tentaiei de a folosi un sg. criteriu ca indicator al CV, ignorndu-le pe
celelalte.
Scale
1. Scala domeniilor vieii (15 categ) - ex. relaiile cu partenerul, prietenii, familia
de origine, copii.
Flanagan
- abordeaz indicatori subiectivi ai calitii
vieii.
2. Scala calitii vieii (iniial ptr. SCH)
- 21 de domenii = 4 domenii principale
- bazele intrapsihice motivaia
- curiozitatea
- capacitatea de a simi plcerea
- r. emoionale
- relaii interpersonale
- rol instrumental- funcionarea rolurilor
- activiti i obiecte obinuite
3. Profilul impactului bolii - ms. impactul bolii asupra activitii cotidiene
- somn/repaos
- munc
- comportament emoional
- deplasri
- sentimente
- relaii sociale
- activitate casnic
- analize fine n diferite domenii (suprapuse parialpeste roluri sociale).
- calitatea vieii problem multidimensional n care satisfacia este o problem
central.
Organizarea serviciului de psihiatrie de legtur
ntemeierea serviciilor de consultaie- legtur n spitale a nceput cu civa ani
n urm i este n continu dezvoltare n multe ri. La copii exit unele elemente
mai speciale.
numeroase studii dovedesc c serviciile PL sunt necesare oriunde
organizarea depinde de imaginaia, disponibilitatea afectiv,
competena profesional i managerial a organizatorilor.
este necesar n orice spital cu mai mult de 250 paturi.

 Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general

regresie n contextul b. somatice depresie, anxietate
btrni tulb. cognitive, delirium
76% asociere semnificativ cu tulburrile psihologice/ psihiatrice
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
- PL- departament ce rspunde solicitrilor altor servicii pt. a-i ajuta n
punerea dg. i n stabilirea tratamentului i mai ales n clarificarea
situaiilor dificile.
- un serviciu de PL necesit competen, bani, motivaie.
- personal suficient i calif. ptr investigai
tr. s fie capabili s participe la ntlniri,
discute individual cu pacientul, cu medicul curant,
de familie, sa in ntruniri de lucru cu surorile din
spital
- PL face din psihiatru un membru fidel al echipei medico-chirurgicale.
consultaie la solicitarea echipei non-psihiatriceintervenie fc.
de caz psihofarmacologic
psihoterapic
nursing, asisten social
implicarea sistemului de suport social etc.
n clinica de durere - dureri somatice accentuate de factori
psihologici
- dureri ca marc ptr. tulb. psihice
PL- 2 ci separate de a asigura asisten psihiatric n spitalul general:
1. consultaia pacienilor trimii de colegi/ mb. n echip
2. ajutor dat celorlali mb. ai echipei sftuindu-i i n problemele pacienilor
pe care nu i-a cons. pers.
- nvarea pers. care lucreaz n spital gen. despre eval. i org.
tratam.
Consultaie - eval. pacientului + comunicarea cu med. ce a fcut trimiterea
specific, obinuit, depinde de starea psihic, consimmnt, ef. sec. medicamente, s
neleag starea somatic, anamneza, ancheta social FOplan de tratament atenie
la interaciuni, modificri emoionale iatrogene, dozelor pt. unele b. fizice.
Urgenele psihiatrice stabilesc rel. cu pac. cu familia obs. comportament
pacient msuri terapeutice.
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Psihiatria de legtur ncearc s se identifice cu un numitor al prevalenei
morbiditii psihiatrice n instituiile medicale, n timp ce ce consultana n psihi.
(timite la) este legat doar de numrtor.
- pacienii trimii la consult = vrful unui iceberg
- maj. pacienilor rmn netratai, neidentificai, cadrul conceptual al PL este acela de a
ptrunde n sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea acces la numrtor, la
-

ntreaga cohort de pacieni, i de a nu fi redus la numitor , adic trimiterile selecionate

din populaia de pacieni.
Expectaiile somaticianului fa de PL
- s clarifice dg., s trateze simpt, s asiste echipa de terapie somatic sau chir. n
ngrijirea bolnavului, s ii asume responsabil. total sau parial fa de caz.
- prioritile variaz de la un servicu la altul-serviciul de med. intern - vizite ale pac. efect n mod continuu
- recomand. privind ngr. pac n secie
- aranjamente pt. transfer n serv. de psihi, daca e cazul
-evaluarea i sprijinirea medic. somatic. i al echipei
terap. n nelegerea aspect. psihosoc. ale sufer. pac
- servicii de chir.- eval. competenei
- aranj. ptr trasnf cand este indicat
- recom. de medi. psihotrop
- recom ptr ngr. pac pe secie
- vizita pac. continu
- ::::::::::::::::::- anal. strii mentale
- vizite continue
- rec. de med. psihitrop
- eval i ajut. medic. i a personalului
- s eleag aspectele psihosoc ale sufer. boln.
- psihoterapie cu pac. sau mb. familiei
-

Proiecte pt. viitor (Romnia)

informarea continu a medicilor de alte specialiti
cooperarea activ cu medicul de familie
continuarea lucrrilor de cercetare privind psihotropele din spitalul general
stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutic la bolnavii cu patologie
asociat.
aprofundarea studiilor privind patologia specific: durerea cronic, neurastenia,
anorexia, bulimia, tulburrile somatoforme, dismorfofobia, sdr. oboselii cronice.
elaborarea unor strategii terapeuticept. persoanele de vrsta a III-a.
elaborarea unor ghiduri de practic n PL.