Tulburarea schizoafectiva

Tulburarea schizoafectiva presupune un tablou clinic ce combina simptome ale schizofreniei si

simptome afective (ale dispozitiei): depresie majora, manie sau ale episodului mixt. Psihoza cu
trasaturi schizofrene si simptomele afective pot surveni simultan sau in perioade diferite. Evolutia bolii
este una ciclica, simptomele severe alternand cu perioade de ameliorare. Este unul dintre cele mai
controversate si uneori dificile diagnostice din intreaga psihiatrie, fiind adesea pusa sub semnul
intrebarii inclusiv utilitatea lui clinica. nii sunt de acord cu el, altii cer excluderea lui din
nomenclatura dar, dincolo de acest aspect, este o certitudine ca simptomele specifice celor doua boli
coexista in diverse combinatii.
Este rara la copii, de obicei debuteaza la adultul tanar, cel mai frecvent intre !"#$% de ani. &arsta
de debut este mai mica la femei si in cazul lor se inregistreaza mai multe cazuri decat in randul
barbatilor (care in prezenta acestei tulburari tind sa manifeste mai frecvent trasaturi de personalitate
antisociala).
'ntrucat persoanele afectate manifesta simptomele a doua boli mintale separate, diagnosticul de
boala schizoafectiva este adesea omis iar pacientii sunt diagnosticati eronat, fie cu schizofrenie, fie cu
o tulburare de dispozite (depresie unipolara, tulburare afectiva bipolara). 'n consecinta este dificil de
determinat numarul exact al pacientilor cu tulburare schizoafectiva. Totusi, se pare ca prevalenta este
mai scazuta ca in cazul schizofreniei sau a bolilor afective, respectiv %.(#%.)* din populatie.
!+,#!+$ dintre schizofreni pot capata acest diagnostic in cursul bolii.
-a in orice alt diagnostic psihiatric, se incepe cu excluderea unei etiologii organice a
manifestarilor, investigarea intregii istorii medicale si a conditiilor medicale curente, teste de laborator,
examinari imagistice daca este cazul (criteriul D).
.bia ulterior simptomele psihiatrice sunt incadrate intr#un diagnostic, nu neaparat unul de
certitudine. 'n cazul tulburarii schizoafective, diagnosticul se stabileste in functie de indeplinirea celor
patru criterii specificate in /01 2 '& (A#D).
A)0e refera la existenta unei perioade neintrerupte de boala in care, la un moment dat, se
evidentiaza:
!. un episod depresiv major sau
(. un episod maniacal sau
$. un episod afectiv mixt (adica simptomele ale episodului depresiv majos si ale celui
maniacal coexista cel putin o saptamana)
.cest manifestari afective se manifesta in paralel cu simptome care intrunesc criteriile pentru
schizofrenie 2 se refera la criteriul (A) din algoritmul de diagnostic al acesteia, adica prezenta a cel
putin ( din urmatoarele ):
Simptome pozitive (reflecta o exagerare a unor functii normale)
!. idei delilante
(. halucinatii
$. vorbire dezorganizata
,. comportament dezorganizat sau catatonic
Simptome negative (deficit al unor functii normale)
!
aplatizare afectiva
saracirea vorbiri (alogie: scade fluenta si productivitatea vorbirii)
avolitie (abulie): pierderea motivatiei intr#o asemnea masura incat pacientul ajunge in
imposibilitatea de a#si mobiliza forta psihica pentru actiuni necesare)
apatie
pasivitate
anhedonie (incapacitatea de a simti placere in urma expunerii la stimuli pozitivi)
scaderea capacitatii de concentrare (hipoprosexie)
scaderea contactelor sociale (retractie sociala)
slaba comunicare non#verbala
igiena deficitara.
Primul punct se refera deci la diagnosticarea unei psihoze afective in conditiile in care pot fi
adunate suficiente date despre simptome, de#a lungul unui interval de cel putin o luna (interval
specificat la criteriul . de la schizofrenie).
B. 'n aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii (deci simptome ale
schizofreniei+psihoza nonafectiva) cel putin ( saptamani in absenta simptomelor afective proeminente.
'n caz contrar, diagnosticul se opreste la puntul (.): boala afectiva cu simptome psihotice.
.cum se realizeaza diferentierea intre tulburarea afectiva si o tulburare afectiva cu simptome
psihotice, inclusiv tulburarea afectiva bipolara cu manifestari psihotice.
C. 0imptomele care indeplinesc criteriile pentru un episod dispozitional sunt prezente pentru o
perioada substantiala din durata totala a perioadelor activa si reziduala (simptomele nu au disparut3
perturbarea continua, insa manifestarile sunt mai reduse in intensitate, pot predomina simptomele
negative) ale bolii.
-onform cu acest criteriu, un pacient cu un istoric de (% de ani de schizofrenie si numai (
episoade clare de depresie majora va fi exclus de la diagnosticarea tulburarii schizoafective, intrucat
simptomele afective nu acopera decat o mica perioada din durata totala a bolii.
4data cu indeplinirea punctului C, boala schizoafectiva devine o entitate separata, clar
diferentiata si de schizofrenie si de boala afectiva cu simptome psihotice. .cest lucru insa este foarte
dificil, intructa necesita date clinice longitudinale, practic despre toata durata bolii psihice.
Este o diferenta foarte importanta fata de multe alte diagnostice ale /01 care se bazeaza pe
evaluari 5aici si acum6 sau pe durate scurte de timp (o saptamana pentru episodul maniacal sau (
saptamani pentru episodul depresiv major). 7umai cunoscand istoricul pe termen lung se poate
clarifica suprapunerea temporala, (criteriul B) dar si distributia relativa pe axa timpului (criteriul C).
Implicatii pentru procesul de diagnostic
1ajoritatea perioadelor in care un pacient poate fi supravegheat clinic (de exemplu internare) si
in activitati de cercetare sunt de pana la ,#" saptamani. -onsecinta este ca majoritatea diagnosticelor
de tulburare schizoafectiva ajung sa se bazeze pe:
memoria autobiografica a pacientului
informatii din surse colaterale
acces la documente medicale
(
-hiar daca pot fi obtinute suficiente date si criteriile (.) si (8) sunt indeplinite, este dificil de
calculat perioada exacta de boala in care au fost simptome de dispozitie proeminente, cu atat mai
problematic cu cat durata totala a bolii a fost mai mare. .cest lucru afecteaza cel mai mult validitatea
diagnosticului.
0imptomele afective trebuie sa fie prezente cel putin $%* din durata totala a psihozei pentru a
avea un diagnostic de tulburare schizoafectiva.
'deal ar fi daca un pacient ar primi acelasi diagnostic de la acelasi evaluator de#a lungul timpului
sau de la diferiti psihiatri la un acelasi moment dat, dar de regula nu se intampla asa. Pentru un
diagnostic corect este necesara colectarea datelor longitudinale si acestea de fapt cantaresc mai mult in
evaluare decat corectitudinea diagnosticului la un moment dat in cursul bolii, oricare ar fi acel
moment.
Stabilitatea temporala a acestui diagnostic este scazuta. 'ntr#unul dintre studii, diagnosticele au
fost stabile in timp pentru:
9(* din cazurile de schizofrenie
:$* pentru tulburarea bipolara
;,* pentru depresia majora si doar
$"* pentru tulburarea schizoafectiva
Diagnosticul diferential
/in nefericire, adesea este dificil sa determinam daca un pacient are:
una din cele doua boli distincte (schizofrenie sau tulburare de dispozitie)
o combinatie a lor ( schizofrenie si simptome afective sau tulburare schiozafectiva)
sau o afectiune diferita de cele mentionate mai sus
0imptomele depresive fac parte din tabloul clinic al schizofreniei, dar reprezinta si o reactie
frecventa la efectele ei dramatice. /e exemplu, depresia post#psihotica ce urmeaza unui episod de
schizofrenie este frecventa si severa 2 in timpul acesta creste mult riscul de suicid.
.patia si incapacitatea de a simti placere care apar in schizofrenie pot fi usor confundate cu
depresia.
<iscul de a dezvolta tulburare schizoafectiva include faptul de a avea o ruda cu:
schizofrenie
tulburare de dispozitie
tulburare schizoafectiva
.par tot mai multe dovezi ale faptului ca schizofrenia si tulburarea bipolara au un mecanism
genetic comun. .cestea includ:
mecanismul de lin=age pentru locusuri de pe cromozomii !>,(, ">((, :p(!, 9>$!,
!$>$(, !)>!,
identificarea genelor candidate (cel mai probabil au legatura cu aparitia bolilor, dar nu
exista o legatura certa de cauzalitate) G72/G30, NRG1 si DISC1, care cresc riscul de aparitie a
ambelor tulburari.
0e presupune ca tulburarea schizoafectiva nu este doar un subgrup al bolii afective bipolare sau
al schizofreniei, ci mai degraba o forma genetica intermediara.
$
Exista ( tipuri de tulburare schizoafectiva, in functie de simptomele care insotesc manifestarile
de schizofrenie ( transmiterea gandurilor, idei de influenta+control, automatism mintal, idei delirante
bizare, transmiterea gandurilor, idei de persecutie, de urmarire, halucinatii comentative , etc.)
1. ipul bipolar: include un episod maniacal sau mixt, eventual si episoade depresive majore
/e obicei sunt intalnite psihoze floride, cu debut brusc si remisiune completa.
!. ipul depresiv: include numai episoade depresive majore
Episoadele sunt mai putin floride, durata este mai mare, prognosticul mai rezervat, uneori cu
defect de personalitate (mai redus ca in cazul schizofreniei).
"volutie si prognostic
Pacientii au sanse mai mari de a se intoarce la un nivel de functionare apropiat de cel anterior in
urma episoadelor de boala, lucru mai probabil la cei cu subtipul bipolar de boala schizoafectiva.
Pe termen lung, desi in general prognosticul este mai bun ca in cazul schizofreniei si mai
rezervat ca in cazul tulburarii afective bipolare, rezultatele terapeutice difera de la persoana la
persoana.
.cest prognostic intermediar pare sa fie valabil mai ales in primii ani de boala. n studiu
longitudinal, pe !) ani, a evidentiat ca prognosticul pe termen lung in cazul bolii schizoafective este
similar cu cel al tulburarii afective bipolare.
4 intrebare care apare uneori este cum se poate ca o boala care reprezinta 5suma6 a doua
afectiuni sa fie mai usoara ca una dintre ele si mai severa decat cealalta. 50ansa6 unui schizoafectiv o
reprezinta viata sa afectiva (chiar daca ea exista la un nivel patologic), care il apropie intr#o masura
importanta de normalitatea psihica si de realitate, asa cum o percepem cei mai multi dintre noi (un
fenomen opus se intampla in schizofrenie).
Tot aici se poate conserva si dorinta de a avea+continua viata de familie, interactiunile sociale,
cariera, diverse activitati placute, procese care in cazul schizofreniei pot suferi o deteriorare marcata.
/e altfel, accentul in tratament se pune tocmai pe simptomele afective.
?actorii generali de prognostic sunt valabili si aici, prognosticul fiind de exemplu mai rezervat
daca: adaptarea individului este mai slaba inainte de debutul bolii, exista istoric de schizofrenie in
familie, boala debuteaza insidios si fara un factor precipitant, varsta de debut este mai mica, exista
leziuni ale sistemului nervos, istoric de tentative de suicid, etc. 4pusul acestor factori contribuie la un
prognostic mai bun.
@a o calitate cat mai buna a vietii contribuie tramentul medicamentos psihiatric (antipsihotice din
generatia a doua, stabilizatoare de dispozitie, antidepresive), asistenta medicala adecvata in cazul
problemelor medicale (somatice) acute sau cronice.
4 importanta crescuta au capatat in ultimii ani psihoterapia precum si interventiile psihosociale,
intrucat ameliorarea simptomelor reprezinta doar obiectivul primar al tratamentului si conditia absolut
necesara ca pacientii sa fie bine integrati in familie si societate.
/esi de#a lungul timpului simptomele psihotice si cele afective au fost privite fie ca si categorii
distincte (o perspective dihotomica), fie ca un continuum de#a lungul unui interval (fara a exista insa
un punct net de demarcatie intre ele), la ora actuala este unanim acceptat ca ele pot coexista la un
acelasi pacient intr#o multitudine de constelatii.
,
/iagnosticele se construiesc intr#un mod complex, tinand cont de mecanismele psihopatologice,
de raspunsul la tratament, de factorii de prognostic si nu doar de modul in care simptomele sunt
evidentiate in timpul evaluarilor clinice sau in istoricul bolii.
Tulburarea schizoafectiva pare sa#si fi incheiat 5cariera6 indelungata, iar datele statistice
prefigureaza faptul ca se va renunta la acest diagnostic.
Psihozele afective vor putea fi descrise utilizand specificatori adaugati la trei diagnostice care
acopera intregul spectru de posibilitati:
schizofrenie cu simptome afective
tulburarea afectiva bipolara cu simptome psihotice
tulburare depresiva majora cu simptome psihotice
dr. Corneliu #ngureanu
)