Medicatia anipsihotica

Definitie:subst cu structura chimica diferita,avand ca act principala capacitatea de a diminua simptomatologia psihotica productive(sp pozitiva),reducerea agitatiei pm si starii de excitatie maniacala. NL: TIPICE(prima generatie) -blocheaza receptorii D2 predominant carticala -blocheaza receptorii alfa2 NA -reduc tulb psihotice,predominant sp pozitiva -reducerea sdr extrapiramidal si a unor manifestari neurovegetative -crearea starii de indiferenta psihomotorie-diminuarea excitatiei si a agitatiei motorii ATIPICE(a doua generatie) -antagoniste ale receptorilor D2 variati (D2,D3,D4) si D1 ,D5;serot 5HT2,nicotinici,muscarinici si histaminici ,actiune polivalenta exprimata la nivel mezencefalic,hipocampic si cortical si det: -act antipsihotica pe sp positive si negative -f rar fenomene extrapiramidale sau diskinezii tardive -efect cataleptigen putin exprimat -pp EA sunt sdr metabolic,crestere in G, DZ,dislipidemia A treia generatie -cu actiune pre si postsinaptica,modulatori serotoninergici si dopaminergici :aripiprazolul si ziprasidona -calitati terapeutice pe sp pozitive,negative,discognitive si depressive,fara efecte extrapiramidale imp sau manif de tip metabolic Clasificare chimica Fenotiazine :-derivati aminoalchilici:-promazina -clorpromazina(plegomazin) Triflupromazina -levomepromazina -dietazina -derivati piperidilalchilici:-tioridazina -periciazina -pipamazina -derivati piperazinalchilici:-trifluoperazina -tioproperazina -flufenazina -perfenazina Butirofenone :-haloperidol(haldol) -trifluperidol -droperidol Tioxantene:-zuclopentizol(Clopixol) -flupentixol(Fluanxol) -clorprotixen Difenilbutil piperidine si piperazine:-pimozid Dibenzodiazepine :clozapina(Clozaril,Leponex)

Dibenzotiazepine :clotiapina Dibenzoxazepine :loxapina Dibenzotiepine:clorotepina Derivati indolici:oxipertina Benzamide :-sulpirid(Dogmatil,Eglonyl) -tiaprida (Tiapridal) -amisulprid(Solian) Cu struct triciclica:-quetiapina -olanzapina Biciclice :-ziprasidona -risperidona Derivati de chinolidina:aripiprazol Neuroleptice clasice Efecte : Pe termen scurt: -diminuarea sp positive,a agitatiei pm si anxietatii psihotice prin blocarea rec D2 la nivel nigrostriat Efecte adverse: -blocada D2 nigrostriatali-ef extrapiramidale precoce (akatisie,tasikinezie) sau la distanta (diskinezia tardiva) -blocada M1 dificultati cognitive,tulb de vedere,somnolenta diurnal,uscaciunea mucoaselor -blocada H1 crestere in G,somnolenta accentuate -blocada alfa1 NA scaderea TA,ameteli,vertij,somnolenta Pe termen lung: Blocarea D2 perturba sist de neurotransmisie global : -dezechilibrul balantei DA/GABA/GLU da cresterea act glutamatergice si are consecinta distructia neuronala ,det atrofii corticale,ventriculomegalie -dez balantei DA/5-HT det scaderea active serotoninergice cu crestere fen depressive si a risc suicidar prin marirea nr de receptori 5-HT2 la niv cortexului frontal -blocarea balentei DA/Ach det in I faza amplificarea act colinergice cu risc pt psihoza colinergica si sdr neuroleptic malign ;ulterior se accentueaza fen deficitare cognitive -blocarea transmisiei dopaminergice la niv subcortical realiz fen de hipodopaminergie cu irigarea dopaminica insuficienta a cortexului prefrontal dorso-lat ce are drept consecinta fen de hipofrontalizare cu accentuarea fen negative si a depresiei dopamino-dependente. Indicatii: Tulburarile psihotice primare : -Sch -tulb bipolare:psihoza,ep maniacal -tulb sch-af -tulb depresiva majora cu sp psihotice -tulb de personalitate borderline cu sp psi marcate Psihoze secundare: -sdr psihotice asoc cu o cauza organica ,precum tumora cerebrala,dementa,abuzz de subst

-nu tb utilize in trat sp provocate de etanol sau barbiturice deoarece prez riscul inducerii convulsiilor Agitatia severa si comportamentul violent -iritabilitatea extrema,absenta controlului impulsului,ostilitatea severa,hiperreactivitatea marcata, si agitatia raspund la trat /termen scurt cu ac agenti Sdr Tourette -haloperidolul,pimozidul sunt cel mai frecv utilizati Alte indicatii psihiatrice si nonpsihiatrice -anxietatea severa -starea de greata,emeza,sughitul refractar,pruritul Contraindicatii: Absolute : -glaucom cu unghi inchis(cresc tensiunea intraoculara) -adenom de prostata -intoxicatii acute(in special cu deprimante SNC barbiturice,alcool) -sarcina(in special I trim) Relative -afect c-v (insuf cardiaca,IMA,tromboze) -afectiuni hepatice si renale care evolueaza cu insificienta -hipotensiune arteriala -boli neurologice -concomitenta trat electroconvulsivant -boli ce cresc P intracraniana,hemoragii craniene recente,anevrisme Accidente posibile: -icter colestatic -agranulocitoza -efecte paradoxale ,contrare celor pt care au fost adm (agravarea sp delirant halucinatorii sau agitatiei pm) -Sdr neuroleptic malign -moarte subita Efecte secundare I.non-neurologice 1.cardiace NL cu potenta joasa prez cardiotoxicitate mai mare decat cei cu potenta inalta -clorpromazina prod alungirea int QT,PR,aplatizarea undelor T ,subden segm ST -tioridazina -are efecte marcate asupra undei T ,in doze mari-aritmii maligne 2.moartea subita Ipoteza controversata,desi medicam cu pot joasa si inalta au fost implicate,unele studii indica absenta modif incidentei mortii subite. 3.hipotensiunea ortostatica -mediata de blocada adrenergica ,mai F in cazul med cu potenta joasa -evitarea consumului de cofeina,alcool,aport lichidian min 2 litri/zi 4.efecte hematologice -leucopenia tranzitorie cu nr de leucocite aprox 3500(EA lipsit de severitate) -agranulocitoza mai frecvent in cazul clorpromazinei si tioridazinei ;apare cel mai frecvent in primele 3 luni de trat

-la cei cu deglutitie dureroasa si febra se recom HLG ,daca are val scazute se intrerupe NL ;rata de mortalitate data de aceasta complicatie poate fi de pana la 30% -purpura trombocitopenica si non-trombocitopenica ,anemia hemolitica si pancitopenia pot surveni rareori la pers trat cu 5.efecte anicolinergice periferice -uscaciunea muc bucale si nazale,vedere neclara,constipatie,retentie urinara,midriaza 6.efecte endocrine -cresterea secretiei de PRL care produce ginecomastie,galactoree si impotenta la barbate iar la femei amenoree si inhibarea orgasmului 7.efecte adverse sexuale -50% din pac de sex masculine au tulb ejaculatorii si erectile -anorgasmia si scaderea libidoului pot fi prez la ambele sexe -priapism,orgasm dureros 8.cresterea in G -este un EA frecvent al NL tipice 9.efecte dermatologice -dermatita alergica,fotosensibilitate-clorpromazina 10.efecte oftalmologice -tioridazina se asoc cu pigmentarea ireversibila a retinei ,in doze >800mg/zi;poate evolua si dupa intreruperea trat cu tioridazina pana la cecitate -clorpromazina se asoc cu o pigmentare relative benigna a retinei 11.icterul -icter obstructiv sau colestatic este rar intalnit,de obicei apare in prima luna dupa trat,aparitia lui impune oprirea trat 12.supradozarea -se manif prin SEP,midriaza,scaderea ROT,tahicardie si hipotensiune -cu exceptia supradozei de tioridazina si mesoridazina,prognosticul supradozarii este favorabil daca nu au fost adm si alte depressive ale SNC precum alcool sau bzd -sp severe ale supradozarii:alterarea starii de constienta,coma,depresie respiratorie si convulsii;halo are progn cel mai favorabil in cazul supradozarii EEg in supradozaj unde lente difuze si voltaj scazut Tratament carbune activat si lavaj gastric -pt convulsii diazepam iv sau fenitoina -pt hipotensiune adm de norepinefrina sau dopamine ,epinefrina=contraindicata II neurologice 1.parkinsonismul indus de neuroleptice -EA parkinsoniene apar la 15% din P ,de obicei in primele 5-90 zile de tratament -simptomele includ: Rigiditate musculara Hipertonie in roata dintata Mers sovaitor Blocaj postural Hipersalivatie -sdr iepurelui tremor perioral focal ,apare dupa o perioada mai lunga de tratament -femeile sunt de 2 ori mai afectate ca barbatii ,sdr este mai des intalnit dupa 40 de ani -blocada transmisiei dopaminergice reprezinta cauza parkinsonismului

-sdr poate fi tratat cu agenti anticolinergici,amantadina,difenhidramina -levodopa nu este eficienta si poate exacerba psihoza -adm anticolinergicelor tb intrerupta dupa 4-6 sapt pt a evalua instalarea tolerantei la efectele parkinsoniene 2.distonia acuta indusa de neuroleptice -10% din P ,survine in primele ore sau zile ale trat -miscarile distonice sunt rezultatul contractiei musculare lente,sustinute sau a spasmelor ,care det miscari involuntare. -poate implica muschii gatului(torticolis),mandibula,limba si intregul corp/ -implicarea oculara e reprez de crize oculogire-miscari superioare si laterale ale ochilor -alte tipuri de distonii include blefarospasmul,distonis glosofaringiana care det disartrie,disfagie si chiar tulb de respiratie cu cianoza -copiii prez dispozitie pt opistotonus(distonia intregului corp),scolioza,lordoza -distonia poate fi dureroasa si poate crea senzatie de teama,avand drept consecinta noncomplianta la tratament -este mai frecventa la barbate tineri(<40 de ani) -macanismul de actiune:hiperactivitatea dopaminergica la niv ggl bazali care apare cand concentratia antag rec dopaminergici la nivel de SNC scade in intervalul dintre administrari. -profilaxia cu anticolinergice previne de obicei dezvoltarea distoniei Trat cu anticolinergice i.m. sau difenhidramina i.v sau i.m. -diazepam 10 mg i.m. ,amobarbital,cofeina,benzoatul de sodiu si hipnoza sunt de asemenea eficiente 3.acatizia -reprez o senzatie subiectiva de discomfort muscular care produce agitatie motorize,succesiunea rapida de adoptare a pozitiei ortostatice si sezande si senzatia disforica generala. -simptomele nu pot fi controlate volitional -dupa recunoasterea acatiziei,doza de NL tb redusa pana la niv efficient minim ;se adm propranolol(Inderal)(30-120mg/zi),benzodiazepine sau clonidina. 4.dischinezia tardiva -este un effect secundar intarziat al antipsihoticelor ,survine dupa aprox 6 luni de tratament -tulb consta in miscari involuntare,anormale,neregulate ale musculaturii capului,membrelor si trunchiului. -este exacerbate de stress si dispare in timpul somnului -posibilitatea de aparitie este in functie de durata tratamentului -prezenta la 10-20% dintre P tratati cu tipice mai mult de 1 an si la 15-20%dintre cei spitalizati pe perioade lungi -femeile sunt afectate mai frecvent -pers>50 ani,cele cu modificari cerebrale,copiii si pers cu tulb ale starii affective au risc crescut -5-40% din cazuri se remit -50-90% din cazurile usoare se remit -trat consta in scaderea dozei sau inlocuirea cu alt antipsihotic(clozapina,olanzapina,quetiapina)

-la cei la care tb intrerupta medicatia se poate adm litiu,carbamazepina sau bzd pt combaterea tulb de miscare si a sp psihotice. -in doze mari vit E s-a dovedit a fi utila in d t 5.sindr neuroleptic malign -este o complicatie cu potential letal care poate surveni in orice moment al trat cu tipice -simptomele motorii si modif de comportament include rigiditate musculara si distonie,achinezie,mutism,obnubilare si agitatie -simptomele autonome includ hiperpirexie(41,6gr C),sudoratie,cresterea pulsului si a presiunii sangvine. -modif de lab include:creste nr de leucocite,creste nivelul creatin fosfokinazei,enzimele hepatice,mioglobina plasmatica si mioglobinurie,asoc ocazional cu insificienta renala. -sp evol in decurs de 24-72h iar fara trat sndr poate dura 10-14zile -barbatii afectati mai frecv ,sdr mai frecv la pers tinere -rata mortalitatii 20-30% Tratament -intreruperea imediata a NL -terapie de sustinere pt scaderea temperaturii -monitorizare semen vitale,electoliti,echilibrul hidric,debitul renal -trat symptomatic si al febrei Medicatia antiparkinsoniana poate reduce rigiditatea musculara. -Dantrolen-0,8-2,5 mg/kg la 6 h pana la o doza totala de 10 mg/zi -Bromcriptina20-30mg/zi in 4 prize -Amantadina -trat tb continuat timp de 5-10m zile 6.efecte epileptogene - adm de NL se asoc cu aparitia de unde lente si cu sincronizare crescuta pe EEG ,ceea ce poate reprez mecanismul scaderii pragului convulsivant -clorpromazina,tioridazina det mai frecvent ef epileptigene decat medic cu potenta inalta 7.sedarea -este rezultatul blocarii rec histaminici H1 -clorpromazina cel mai puternic efect sedativ -tioridazina,clorprotixen,loxapina au de asemenea proprietati sedative -cele cu potenta joasa prez cele mai reduse efecte sedative 8.efecte colinergice centrale -agitatie severa,dezorientare in T si S ,halucinatii,convulsii,febra inalta,dilatare pupilara -pot surveni stupoarea si coma Tratamentul :intreruperea agentului cauzator -supraveghere medicala continua -adm de fizostigmina 2mg in perfuzie iv lenta,cu repetarea dozei in decursul unei ore daca e necesar -doza f mare de fizostigmina este periculoasa,iar sp intox cu fiz include hipersalivatie ,sudoratie-sulfatul de atropina 0,5mg pt combaterea ac effect Sarcina si lactatia -trebuie evitate in timpul sarcinii in special in I trim -utiliz lor in trim II si III de sarcina este relative sigura ;sunt preferate cele cu potenta inalta dc cele cu potenta joasa se asoc cu hipotensiune

-toti antag dopaminici sunt excretati in laptele matern,alimentarea la san este CI Interactiuni medicamentoase Antiacidele adm de antiacide si cimetidina in primele 2 h de la adm med antipsihotice poate reduce absorbtia NL. Anticolinergicele-pot reduce absorbtia NL;activ anticolinergica aditiva a NL ,a anticolinergicelor si med triciclice poate det intoxicatie anticolinergica Anticonvulsivante-fenotiazinele(special tioridazina) pot reduce metab fenitoinei si pot det atingerea unor conc toxice de fenitoina. -barbituricele pot creste metabolismul NL,iar aceste med pot reduce pragul convulsivant Antidepresivele-triciclicele si NL isi pot reduce reciproc rata metabolizarii -efectele anticolinergice,sedative si hipotensoare ale medicamentelor pot fi de asemenea additive Antihipertensivele-NL pot inhiba efectele hipotensoare ale alfa-metildopa -NL pot avea efecte additive asupra unor med hipotensoare -propranolol plus NL poate creste conc plasmatica a ambelor medicamente Inhibitoare ale functiei SNC-NL potenteaza efectele depressive asupra SNC ale sedativelor,antihistaminicelor,derivatelor de opium,opioidelor si alcoolului -adm impreuna cu alcoolul,risc de hiperpirexie Posologie Halo 2-100mg/zi Clorpromazina 150-2000mg/zi Tioridazina 200-800mg/zi Trifluoperazina20-150 Flufenazina 5-60 Pimozid 2-20 Tratament pe termen scurt Faza acuta echivalentul a 5-10 mg halo -clorpromazina >50mg /doza i.m poate det h TA severa -adm i.m. a antipsihoticelor det atingerea conc max in 30 min;in cazul ad morale-90 min -peste 1h se adm alta doza sau un sedativ(bzd) Neuroleptizarea rapida -denumita si psihotoliza este adm i.m. din h in h a med antipsihotice pana atingerea unei stari de sedare marcata. Tratamentul instituit precoce -agitatia si excitatia=primele sp care se amelioreaza -psihoza se amelioreaza la aprox 75% -sp psihotice continua sa se amelioreze timp de 3 pana la 12 luni de la initierea tratamentului -efectele sedative ale antipsihoticelor au o durata de numai cateva h Trat de intretinere -dupa un ep psihotic primele 3-6 luni sunt considerate perioada de stabilizare -dupa ac interval doza poate fi redusa cu aprox 20% la fiecare 6 luni ,pana la stabilirea dozei minime eficiente -trat dureaza de obicei 1-2 ani dupa I ep psihotic

-dupa al II lea ep psihotic ,trat dureaza 5 ani,iar dupa al III lea se ia in considerare trat de intretinere toata viata,cu incercarea de a reduce doza zilnica de trat o data la fiecare 6-12 luni NL cu actiune prelungita(retard) -se adm i.m. o data la fiecare 1-4 sapt -T1/2 -3 sapt Haldol decanoat,Clopixol retard,Fluanxol retard ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR SEROTONIN-DOPAMINICI (antipsihotice atipice) Aceste medicamente amelioreaza doua categorii de tulburari caracteristice Sch : 1. sp pozitive precum halucinatii,idei delirante,tulb ale gandirii,agitatie 2. sp.negative ,precum absenta relationarii sociale,aplatizarea afectiva,anhedonia,hipoactivitatea verbala,catatonia si tulb cognitive ASD se asociaza cu risc mai redus de aparitie a sp extrapiramidale comparativ cu antag rec dopaminici,ceea ce inlatura necesitatea adm med anticolinergice cu EA suparatoare. ASD sunt eficienti in trat tulb afective cu elem psihotice sau maniacale,si in tulb de comportament asociate cu dementa.Olanzapina este indicata pt trat de scurta durata al episoadelor maniacale acute associate TB I. Toti ac agenti sunt considerati med de I alegere( exceptie-clozapina care det EA hematologice ) Actiuni farmacologice Blocheaza atat receptorii dopaminici cat si cei serotoninici. Indicatii terapeutice Tulburarile psihotice -psihoze acute si cronice,precum Sch si tulb Sch-af atat la adulti cat si la adolescenti -depresia cu elem psihotice -psihoza secundara TCC,dementei,tratamentelor medicamentoase -au eficienta similara NL tipice in trat sp positive din Sch dar prezinta superioritate fata de acestia in trat sp negative -pers trat cu ASD(comparativ cu tipice) prez un nr mai mic de recurente,o rata mai redusa a spitalizarii. Clozapina din cauza EA cu potential letal ,este recomandata numai pacientilor cu Sch rezistenta la celelalte antipsihotice.Alte indicatii includ trat pers cu dischinezie tardiva severa si al celor cu prag scazut de aparitie a SEP.Eficienta clozapinei poate fi crescuta prin adaugare de risperidona care mareste concentratiile clozapinei si uneori are ca rezultat ameliorare clinica spectaculoasa. Tulburarile afective -controlul initial al st de agitatie in timpul unui ep. maniacal,dar comparativ cu litiul,carbamazepina,valproatul sunt mai putin ef pt controlul pe termen lung al TB -olanzapina a fost aprobata pt trat maniei acute(10 sau 15 mg/zi) -olanzapina si risperidona pot fi utilizate ca tratament adjuvant asociat antidepresivelor in depresia majora cu elem psihotice -ASD sunt eficienti in trat tulb Sch-af desi in unele cazuri risperidona a declansat manif maniacale la ac pacienti -olanzapina si clozapina-pot ameliora starea clinica la 2/3 din P cu TB refractara

-risperidona-reduce fluctuatiile st affective la P cu TB cu ciclare rapida -olanzapina(nu si clozapina)-ef in trat sp depresive la pers cu TB Alte indicatii -dementa asociata cu SIDA -tulb cu spectru autist -psihoza asociata cu dementa -sdr Tourette -b.Huntington -sdr Lesch-Nyhan -risperidona si olanzapina-utiliz pt a controla manif de agresivitate si auto-mutilare la copii -risperidona si olanzapina se asoc cu simpatomimeticele la copiii cu tulb de hiperactivitate cu deficit de atentie -olanzapina,quetiapina si clozapina sunt utile in cazul pers care prez diskinezie tardiva -olanzapina si ziprasidona reduc sp depressive la P cu Sch mai mult decat halo -ASD reduc riscul de suicid si de intoxicatie hidrica la P cu Sch -TOC rezistenta la trat ,prezinta raspuns la ASD -unii P cu tulb de pers borderline pot prez ameliorari in urma trat cu ASD Risperidona -se abs la la niv tr GI in prop de 70-85%,fiind ulterior metab la niv I pasaj hepatic -T1/2 =20 h ,este eficienta in doza unica zilnica -antag al R 5-HT2A,D2,alfa 1 si alfa 2 adrenergici,H1 -afinitate scazuta pt beta-adrenergici si colinergici muscarinici -desi este antag D2 la fel de puternic ca halo ,det mai rar SEP Olanzapina -85% se abs din tr GI,40% din doza este inactivata prin metab la niv I pasaj hepatic -T1/2=30 h ,ef in doza zilnica unica -antag ef al 5-HT2A,D1,D2,D4,alfa 1,M1,M5,H1 Quetiapina -abs rapid din tr GI;T1/2=6h ,2sau3 prize/zi -antag 5-HT2,5-HT6,D1,D2,H1,alfa1,alfa2 -nu blocheaza R muscarinici sau benzodiazepinici -antagonismul fata de receptori este mai scazut fata de alte NL si nu se asociaza cu SEP Clozapina -abs rapid din tr GI ,T1/2=10-16h atins dupa 3-4 zile daca se adm o doza de 2 ori/zi -antag al 5-HT2A,D1,D3,D4,alfa(special alfa 1) -potenta relativ redusa ca antag al D2 -nu det SEP Ziprasidona T1/2=5-10h,e nec adm dozei de 2 ori /zi -antag al R 5-HT1D,5-HT2A,5-HT2C,D2,D3,D4,alfa1,H1. -afinitate foarte redusa pt D1 ,M1,alfa2 -are act agonista pe 5-HT1A si este un inhib al recaptarii serotoninei si al recaptarii norepinefrinei-poate avea efecte antidepresive Efecte adverse Risperidona

-ef extrapiramidale pot fi dependente de doza -crestere in G ,anxietate,greata,varsaturi,rinita,disf erectila, disf orgasmica,hiperpigmentare. -SEP,vertijul,hiperchinezia,somnolenta si senz de greata Olanzapina -somnolenta,usc muc bucale, vertij,constipatie,dispepsia,cresterea apetitului,tremor;2%P cresterea transaminazelor Quetiapina -somnolenta Hta ort,vertij -nu det SEP -crestere G limitata si pasagera,accelerare usoara a FC,constipatie,cresterea transaminazelor hepatice Clozapina sedarea,vertijul,sincopa,tahicardia,HTA,greata,varsaturi,modif EKG -leucopenia,granulocitopenia,agranulocitoza si febra apar la 1% din P -fatigabilitate,sialore,crestere G,ef anticolinergice,slabiciune musculara -riscul pt convulsii 4% la P tratati cu doze >600 mg/zi Ziprasidona -somnolenta,cefalee,vertij,senz de greata,stare confuzionala,se asoc f rar cu crestereG Sindromul neuroleptic malign -rigiditate musculara,distonie,achinezie,mutism,alternanta agitatieobnubilare,diaforeza,disfagie,tremor,incontinenta,P sangvina oscilanta,leucocitoza,cresterea valorilor creatin-fosfokinazei -a fost raportat in cazul utiliz clozapinei,risperidonei si olanzapinei -clozapina se poate asoc cu cresteri reversibile ale conc serice de creatin-fosfokinaza ,care nu implica rabdomioliza si nu conduc la dezv sdr neuroleptic malign Dischinezia tardiva ASD se asoc mai rar cu dt indusa de trat -amelioreaza simptomele diskineziei si sunt indicate in special la P cu manif psihotice si dischinezie tardiva preexistenta. -desi rare,cazurile de dt declansate de trat au fost asoc cu adm risperidonei ,mai putin cu olanzapina si quetiapina. -clozapina reprez medicam de electie pt P cu dischinezie tardiva severa Hipotensiunea arteriala,sincopa si tahicardia -toti agentii ASD ,dar mai frecvent quetiapina sunt asociati cu hipotensiune arteriala ortostatica,in special daca dozele sunt crescute rapid. -ASD tb utiliz cu precautie la P cu hipotensiune,DZ,IMA si cei care urmeaza trat antihipertensiv . -riscul de hipotensiune si de sincopa poate fi minimalizat prin cresterea treptata a dozelor. -masurile suplimentare de trat pt hipotensiune include evitarea cofeinei si a alcoolului,cresterea aportului alimentar de sodium,ingestia adecvata de lichide,ciorapi elastici si rareori trat cu fludrocortizon(Florinef). -ASD nu tb adm impreuna cu cu alte medic ce pot det hipotensiune ort,precum bzd si antihipertensivele. -clozapina se asoc cu HTA paradoxala la 4% din indivizi Modificari cardiace -modif nespecifice ale undei ST-T,aplatizarea sau inversarea undei T

-olanzapina,quetiapina,ziprasidona si clozapina nu se asoc cu modif semnif ale intervalelor QT sau PR. -tb recomandate cu precautie la cei cu boala cardiaca preexistenta Agranulocitoza -reprez o afectiune cu potential letal definita prin reducerea nr absolute de neutrofile la mai putin de 500 mm cub ,in asociere cu o boala infectioasa. -apare la 0,38% din pers tratate cu clozapina -monitorizarea clinica a statusului hematologic la pers tratate cu clozapina poate preveni evenimente fatale prin identificarea precoce a modif hemato -poate surveni brusc sau treptat,cel mai frecvent se manifesta in primele 6 luni de trat -varsta avansata si sex feminine=factori de risc aditionali - clozapina se asoc de asemenea cu leucocitoza(0,6% din P),eozinofilie(1%),cresteres VSH. -clozapina nu tb utilizata la pers cu nr de leucocite sub 3500,istoric de afectiuni ale maduvei osoase, antecedente de agranulocitoza indusa de clozapina Convulsiile -riscul nu depaseste 1% pt risperidona,olanzapina,quetiapina,ziprasidona -convulsii associate clozapinei la apr 5% din P care primesc 300-600 mg/zi si la 1-2% cand doza nu depaseste 300mg/zi -carbamazepina si fenitoina nu tb adm concomitent cu clozapina risc de agranulocitoza -pers cu convulsii in antecedente sau cu istoric de TCC prez risc crescut pt convulsii in timpul trat cu clozapina Hiperprolactinemia -activitatea antag fata de D2 a med antipsihotice det cresterea niv de prolactina -risperidona se asoc cel mai frecvent cu hiperprl ,urmata de olanzapina,ziprasidona -quetiapina si clozapina nu stimuleaza secretia de prolactina -hiperprl poate det galactoree,amenoree,ginecomastie,impotenta Tulburari cognitive si motorii -toti ASD det sedare;efectul poate fi diminuat prin adm unei cantitati importante din doza seara,inainte de culcare . -somnolenta -30% din P ce primesc doze uzuale de intretinere olanzapina(10mg/zi),18 % din P ce primesc quetiapina -somnolenta cauzata de risperidona e depend de dozaj -clozapina se asoc cu sedare la 40 % din P Reglarea temperaturii corpului -ASD afecteaza capac organismului de reglare a temperaturii -in cazul adm clozapinei se poate produce febra ce depaseste val normale cu 1-2 grade F, radicand suspiciozitatea asupra unei infecti dat agranulocitozei;in ac caz tb intrerupta Simptome extrapiramidale -ASD au o probabilitate mai redusa de a induce SEP precum distonia,parkinsonismul,achinezia,sdr iepurelui -risperidona induce SEP la doze >6mg/zi -olanzapina induce SEP la doze >5mg/zi -quetiapina si clozapina nu cresc riscul de prod SEP -ziprasidona ,risc scazut

Cresterea ponderala Ris,ola,que si clo se asoc cu o crestere in G ,ce poate fi controlata prin respectarea dietei. -clozapina si olanzapina in mod particular se pot asoc cu crestere ponderala ,care poate ajunge la 13,3 pana la 22,7 in cazul adm pe termen scurt. -o crestere semnif in G poate declansa sau agrava DZ ,de aceea ola sic lo tb utilizate cu precautie la cei cu DZ sau risc Simptome anticolinergice -clozapina si mai putin olanzapina se asoc cu sp anticol ,precum uscaciunea muc bucale,vedere neclara,constipatie,retentie urinara Sialoreea -clozapina poate det sialoree,ceea ce semnif risc pt sdr de aspiratie si sufocare in timpul somnului Simptome obsesiv-compulsive -sp obs-comp declansate de trat au fost raportate la P cu raspuns antipsihotic favorabil la clozapina,risperidona,olanzapina Priapismul -au fost raportate cazuri isolate cu priapism aparul in timp trat cu olanzapina,quetiapina si clozapina Simptome genitourinare -enurezis,poliurie,mict imperioase,retentie urinara(clozapina) Alte efecte adverse:disfagia(rar),cresterea transaminazelor si disfunctie hepatica,cresterea colesterolului si trigliceridelor,hipotiroidismul(rar),contraindicate in sarcina Interactiuni Depresivele SNC,alcoolul sau triciclicele adm simultan ASD pot creste riscul de convulsii,sedare,efecte cardiace. -medicatia antihipertensiva poate accentua h TA cauyata de ASD -bzd+ASD-hipotensiune ortostatica,sincopa,depresie respiratorie Risperidona +fenitoina sau inhib recaptarii serotoninei-SEP -la pers dependente de opioide-precipita sp caract sevrajului opioid Clozapina -nu tb asoc cu nici un medicament ce produce agranulocitoza sau supresia maduvei osoase(carbamazepina,fenitoina,captopril) -asoc paroxetinei poate precipita declansarea neutropeniei cauzate de clozapina -litiul asoc cu clozapina-poate creste riscul de convulsii Dozare si recomandari Risperidona,olanzapina,quetiapina,ziprasidona sunt indicate fiecare pt unui episode psihotic initial,in timp ce clozapina e rezervata persoanelor refractare la tratamentul cu toate celelalte antipsihotice. -olanzapina si clozapina au initial effect sedative dat act anticolinergice -in primele sapt de tratament este uneori necesara potentarea actiunii unui ASD cu un antag potent al rec dopaminici sau cu o bzd -lorazepam 1-2mg oral sau im poate fi folosit in cazul agitatiei acute -este necesar un int de 4-6 sapt pt ca agentii ASD sa atinga eficacitatea maxima

-administrarea tuturor ASD tb initiate in doze mici care se cresc treptat pana la dozele terapeutice ;cresterea gradate a dozei este impusa de eventuala aparitie a hipotensiunii ,sincopei si a sedarii Risperidona -tablete de 1,2,3 si 4 mg -solutie 1mg/ml pt adm orala Doza initiala este de 1-2mg adm seara. -ulterior doza poate fi crescuta treptat (1mg per doza ,la fiecare 2 sau 3 zile) pana la 4-6 mg ,adm seara -are aceeasi eficacitate in cazul adm unei doze unice(comp cu de 2 ori/zi) -doze>6mg/zi se asoc cu incidenta mai mare de EA -doze<6mg/zi nu s-au asoc in general cu SEP Olanzapina -tablete de 2,5 ;5 ;7,5 ;10 si 15mg -doza initiala pt trat psihozei este in mod obisnuit de 5 sau 10 mg iar pt manie 10 sau 15 adm o data/zi -o doza zilnica de 5mg-varstnici,boli hepatice,hipotensiune;dupa o sapt 10 mg Dat fiind t1/2 prelungit,tb acordata o sapt pt atingerea asangvine de echilibru. Dozajul pt utilize clinica variaza intre 5 si 20 mg/zi ,dar raspunsul benefic survine la doze de 10mg/zi -se recomanda evaluarea periodica a transaminazelor Quetiapina -tablete 25,100,200mg -doze initiale recomandate sunt de 25 mg de 2 ori/zi iar acestea pot fi crescute cu 25 pana la 50 de mg pe doza la fiecare 2-3 zile pana la atingerea valorii de 300-400 mg/zi,fractionate in 2 sau 3 prize zilnice -eficacitatea terapeutica intre 300-800mg/zi Clozapina -tablete 25 si 100 mg -doza initiala 25mg o data sau de 2 ori/zi -doza poate fi crescuta gradat(25 mg/zi la fiecare 2-3 zile) pana la 300mg/zi adm in 2 sau 3 prize zilnice -pot fi utilizate doze pana la 900mg/zi -monitorizarea de laborator implica det sapt a nr de leucocite in scopul depistarii agranulocitozei -daca nr de leucocite este mai mic decat 2000celule/mmcub sau numaratoarea granulocitelor nu depaseste 1000/mmcub,administrarea tb stopata!! Ziprasidona -doza initiala 40 mg fractionate in 2 prize -eficient in doze intre 80-160mg/zi fractionate in 2 prize Aripiprazol EA :cefalee,anxietate,insomnii,somnolenta,ameteli,ef extrapiramidale,crestere in greutate,crestere prolactina ANTIDEPRESIVE

TRATAMENTUL DEPRESIEI
Tratamentul are 4 faze: tratamentul fazei acute (alegerea modalitatii de tratament, alegerea medicamentului antidepresiv, alegerea psihoterapiei, interventii de criza, psihoterapie suportiva, aprecierea raspunsului dat la tratament) faza de consolidare (prevenirea recaderilor): se continua tratamentul antidepresiv, se apreciaza posibilitatea introducerii unei psihoterapii pentru a preveni recaderea. Frecventa controalelor trebuie instalata in functie de starea pacientului si de tratamentul folosit. Acesta poate varia intre un control la 2-3 luni sau mai multe controale pe saptamana; faza de intretinere : este necesar in cazul episoadelor depresive recurente. Este demonstrat ca la persoanele cu 3 sau mai multe recurente, mentinerea tratamentului de intretinere are eficacitate profilactica. Aceasta faza poate dura chiar si 5 ani. Tratamentul se continua cu dozele de antidepresive folosite in etapele precedente ale tratamentului. intreruperea tratamentului: inainte de intreruperea tratamentului medicamentos se descreste treptat doza, aceasta face posibila reintroducerea dozei maxime in cazul reaparitiei simptomelor si minimalizeaza riscul sindromului de abstinenta la antidepresive.

Clasificarea medicamentelor antidepresive

Antidepresivele sunt traditional clasificate in functie de structura lor ( ex. Triciclice, tetraciclice), de efectul lor pe neurotransmitatori ( ex. Inhibitorii recaptarii norepinefrinei, inhibitorii recaptarii serotoninei,IMAO) sau pe receptori (ex. Antagonistii serotoninei). Aceste medicamente sunt mult diferite unele de altele d. p. d. v. al efectelor secundare, al profilului de siguranta, al farmacocineticii si al capacitatii de a actiona asupra diferitelor comorbiditati psihiatrice. Antidepresivele triciclice (ATC) si cele tetraciclice Denumirea antidepresivelor triciclice provine din structura lor chimica. De regula, cei mai multi clinicieni evita sa mai utilizeze antidepresivele triciclice ca prima linie terapeutica, mai ales din cauza efectelor secundare. Unele studii au sugerat ca ATC ar fi mai eficiente in tratamentul episodului depresiv melancoliform decat SSRI, totusi antidepresivele din noua generatie sunt folosite in prima linie si in cazul episoadelor depresive melancoliforme. Este posibil ca medicamentele duale ( care actioneaza la nivelul receptorilor noradrenergici si serotoninergici) sa aiba o eficacitate superioara in cazul pacientilor cu depresie severa sau cand s-a obtinut remisia, ca tratament de mentinere. Dupa structura chimica ATC pot fi impartite in amine tertiare si in amine secundare. Amine secundare : desipramina, nortriptilina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare a NA, Desipramina : actiune activatoare. Amine tertiare : imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare 5-HT, mai multe efecte secundare.

Efecte clinice

La pacientii cu afectiuni cardiace preexistente este necesara efectuarea unui ECG inainte de initierea tratamentului cu ATC. Se evita utilizarea antidepresivelor triciclice la pacientii cu tulburari de conducere. Antidepresivele triciclice inhiba recaptarea noradrenalinei si serotoninei, pot avea de asemenea afinitate si pentru receptorii muscarinici si histaminici H1. Desi efectul farmacologic apare aproape imediat efectele antidepresive apar dupa 2 saptamani. Indicatii terapeutice : tulburarile depresive, distimia, tulburarea obsesiv- compulsive (clomipramina), ADHD, tulburarea algica, durerile neuropatice. Pot fi benefice in prevenirea crizelor migrenoase darn u au efect in criza de migrena, enurezis nocturn. Farmacocinetica : Medicamentele ATC se absorb bine, concentratiile maxime sunt atinse de la 2 pana la 8 ore de la administrare, timpul de injumatatire variaza de la cateva ore ( 11 ore pentru imipramina) la cateva zile ( 54- 92 ore in cazul protriptilinei). ATC sunt metabolizate hepatic prin intermediul sistemului enzymatic al citocromului P450. Concentratiile plasmatice ale nortriptilinei pot creste de 3-4 ori in cazul administrarii concomitente cu Paroxetina, fluvoxamina si fluoxetina. Precautii; dat fiind potentialul letal al supradozarii, aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenta si pe perioade mici ( 7 zile) la pacientii cu risc suicidar. Contraindicatii : pacienti cu interval QT mai mare de 450ms, copii, episod maniacal, tulburari de conducere cardiaca. Nu se asociaza cu IMAO si nu se administreaza in cursul terapiei ECT. Precautie la persoane cu boli hepatice si renale severe.

Reprezentanti si particularitati ale moleculelor

Imipramina : Primul medicament triciclic introdus pe piata, pozitionat la inceput pe tulburarile psihotice, prezinta o gama larga de actiuni farmacologice, interactionand pe o serie de receptori (5- HT, noradrenergici, acetilcolinergici). Este metabolizat in desipramina (alt ATC). Este contraindicate la pacienti cu discrazii sanguine si boli severe hepatice si renale. Doza de start : 25- 50mg/zi Doza uzuala : 150- 300mg/zi Amitriptilina: se aseamana cu imipramina dar are proprietati sedative mai accentuate si efecte anticolinergice mai pronuntate. In unele tari este folosit pentru profilaxia crizelor de migrena. Este considerata ca antidepresivul triciclic clasic. Doza de start : 25- 50mg/zi Doza uzuala : 150- 300mg/zi Nortriptilina : are efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, este recomandata in depresiile inhibate si anergice. In unele tari este folosit pentru tratamentul enurezisului nocturn. Este contraindicat in faza de recuperare a infarctului miocardic. Doza de start : 25 mg/zi Doza uzuala : 50- 150mg/zi Desipramina : metabolit activ al imipraminei a fost introdusa pe considerentul ca ar actiona mai rapid ca precursorul lor, insa aceasta ipoteza nu a fost dovedita. Doza de start : 25 - 50mg/zi

Doza uzuala : 100- 300mg/zi Clomipramina: este un inhibitor puternic al captarii serotoninei, iar metabolitul sau dimetilciclopramina este inhibitor al recaptarii noradrenalinei. Este indicat si in tratamentul tulburarii obsesiv- compulsive. Are aceleasi contraindicatii ca si celelalte triciclice, iar efectele adverse ale clomipraminei sunt accentuate la pacientii hipertireotici.( SOUCHE, 1991, GOLDEN, 1990). Produce frecvent desincronizari ale undelor EEG decat celelalte ATC. Doza de start : 25 mg/zi Doza uzuala : 100- 250mg/zi Doxepina: este un antidepresiv cu efecte sedative- anxiolitice. Are efecte puternice antihistaminice. Local are efect anestezic. Este indicat in tulburarile depresive, tulburarea de anxietate, in insomnii neorganice si datorita efectelor de blocare a receptorilor H2 este benefic in tulburarile depresive associate cu ulcer gastric sau duodenal. Doza de start : 25 - 50mg/zi Doza uzuala : 100- 300mg/zi Maprotilina : este un compus tetraciclic, farmacologic se aseamana cu preparatele triciclice darn u blocheaza captarea de serotonina. Are efect sedative, anxiolitic, simpatolitic si anticolinergic. Doza de start : 50mg/zi Doza uzuala : 150- 225mg/zi Mianserina : este un antidepresiv tetraciclic, care nu are efecte anticolinergice centrale. Are o actiune moderata ca inhibator al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT. Creste turn-overul noradrenalinei la nivel cerebral, principalul sau efect advers este somnolenta la inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de agranulocitoza. Doza uzuala : 30- 60mg/zi

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei au devenit cei mai prescrisi agenti de prima linie in tratamentul depresiei datorita sigurantei, eficacitatii si tolerabilitatii lor. Sunt mai acceptate si tolerate de pacienti datorita lipsei efectelor adverse prezente la antidepresivele triciclice. Reprezinta agenti de prima alegere nu numai in cazul tulburarii depresive in populatia generala, la varstnici, la pacienti cu boli medicale si la femeile gravide, ci si in distimie, tulburarea obsesiv- compulsiva (TOC), tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburari de panica, fobiile, tulburari ale comportamentului alimentar, tulburarea disforica premenstruala, ejacularea prematura, agitatia care se asociaza cu tulburarea bipolara 1 etc. ISRS sunt la fel de active ca si oricare alta clasa de antidepresive in depresia usoara si moderata. Se pare ca sertralina este mai eficienta decat ceilalti ISRS in depresia severa cu melancolie. (KAPLAN, SADOCK, 2001). In cazul depresiei severe si a melancoliei nu sunt mai eficienti decat ATC, avantajul lor consta in tolerabilitatea lor mai mare. ISRS aproape ca nu au caracteristici moleculare comune, ceea ce explica de ce anumiti indivizi pot raspunde la un ISRS, dar nu raspund la altul. Peste 50% din persoanele care raspund nesatisfacator la un ISRS vor raspunde favorabil la un altul.( KAPLAN, SADOCK, 2001).

Indicatii terapeutice

episodul depresiv major din : tulburarea depresiva, tulburarile bipolare. distimia ciclotimia tulburarea schizofrenica de tip depresiv sau mixt asociat cu antipsihotice. Comparatia cu antidepresivele triciclice: Cateva studii controlate au aratat ca eficacitatea ISRS este similara cu eficacitatea antidepresivelor triciclice, dar ca profilul efectelor adverse ale ISRS este mai bun. Sinuciderea : La majoritatea celor expusi riscului de sinucidere, ISRS reduce acest risc. Persoanele suicidare trec mai usor la tentative autolitice la faza de ameliorare a tabloului clinic. In consecinta, persoanele expuse riscului autolitic trebuie monitorizate in cursul primelor saptamani de tratament. Depresia din cursul sarcinii si depresia post-partum : Studiile prospective au constatat ca riscul de recadere a depresiei, atunci cand o femeie insarcinata intrerupe tratamentul cu ISRS este de cateva ori mai mare decat riscul pentru fat cauzat de expunere la ISRS. KAPLAN, SADOCK, 2001). Tratamentul cu ISRS initiat inaintea sarcinii trebuie sa fie continuata fara intrerupere si in cursul sarcinii. Managementul terapeutic al depresiei post-partum include farmaco-, psiho- terapia si programe psihoeducationale. Clinic este bine sa fie combinate cele trei componente pentru a avea un efect mai bun. Pentru femeile care au avut depresie in special acelea care au suferit de depresie post-partum este indicata preventia medicamentoasa cu antidepresive, cel putin cateva zile dupa nastere. Cele mai frecvent folosite sunt SSRI datorita eficientei, putinelor efecte adverse, sigurantei si administrarii unice. Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina sunt cateva dintre antidepresivele studiate care si-au dovedit eficienta. Terapia ECT este recomandata in cazurile foarte severe de depresie associate cu idei autolitice, psihoze, sau in cazurile cu rezistenta la tratamentul medicamentos. Este o metoda benefica pentru femeile care nu vor sa-si expuna copilul la efectul antidepresivelor in timpul alaptarii sau sarcinii.( Aditi M., Sandeep S 2006). Unele studii sugereaza ca femeile depresive raspund mai bine la SSRI decat la ATC, iar femeile mai tinere de 44 ani raspund mai bine la SSRI decat cele varstnice.

Depresia la varstnici si la pacientii cu boli medicale

Selectia antidepresivului la varstnici trebuie facuta tinand cont ca in cadrul acestei grupe de varsta antidepresivul ideal ar trebui sa nu cauzeze nici un efect advers cognitive, cardiotoxic, anticolinergic, antihistaminergic sau alfa-andrenergic. Toti ISRS sunt utili la persoanele varstnice .ISRS sunt mai putin tolerate de indivizii cu simptome gastrointestinale preexistente. Antidepresivele tri si tetraciclice pot fi utilizate numai cu precautie la acest grup de pacienti datorita efectelor lor adverse. ISRS pot fi folosite si la pacientii cu glaucom cu unghi inchis. Tulburarea disforica premenstruala : ISRS amelioreaza dispozitia disforica la femeile care sufera de aceasta boala. Sertralina si fluoxetina este indicate de catre FDA pt. tratamentul tulburarii disforice premenstruale cu 5 zile inainte si dupa perioada menstruala. Simptomele anxioase la pacientii depresivi. 70% din pacientii depresivi au si simptome de anxietate. ISRS au o actiune de ameliorare a acestor simptome. Alte indicatii: Tulburarea obsesiv- compulsiva Tulburarea de panica (paroxetina si sertralina) Fobia sociala PTSD (Tulburare de stres posttraumatic)

 Alte tulburari de anxietate Tulburari ale comportamentului alimentar- Bulimia si anorexia.(fluoxetina) Ejaculare precoce Simptome cronice dureroase : durerea neuropatica, fibromialgia, cefaleea (mai ales de tip tensiune)

Farmacocinetica si farmacodinamica
Toti ISRS sunt bine absorbiti dupa administrarea orala si au un efect maxim intr-un interval de 4 pana la 8 ore. Sunt matabolizati la nivel hepatic prin intermediul enzimelor citocromului P450(CYP). Administrarea ISRS impreuna cu alimente are efecte reduse asupra absorbtiei si poate sa descreasca incidenta greturilor si a diareei. Beneficiile clinice ale ISRS sunt atribuite inhibarii selective a recaptarii serotoninei, cu un efect redus asupra recaptarii norepinefrinei sau dopaminei. Actioneaza prin blocarea recaptarii serotoninei la nivelul neuronului presinaptic. Frecvent, efectele clinice adecvate se obtin dupa administrarea dozelor initiale, in timp ce dozele ridicate cresc riscul aparitiei efectelor adverse. De obicei, atat prin utilizarea indelungata a unui dozaj redus cat si prin cresterea mai rapida a dozajului se obtine acelasi grad de beneficiu clinic.

Reactii adverse:
Disfunctia sexuala: efect advers, majoritatea acestor disfunctii sunt usoare. Acuzele cele mai frecvente : inhibarea orgasmului si descresterea libidoului. Se recomanda asocierea ISRS cu Bupropion in cazul aparitiei disfunctiei sexuale Efectele adverse gastro- intestinale : greata, diareea, anorexia , varsaturile si dispepsia. Administrarea ISRS impreuna cu alimente poate sa descreasca incidenta greturilor si a diareei. Cresterea in greutate: paroxetina este cel mai frecvent asociata cu cresterea in greutate. De obicei, greutatea revine la valoare initiala la sfarsitul primului an de tratament. Anxietatea. Fluoxetina este aceea care detine cea mai mare probabilitate de a cauza anxietate. Insomnia si sedarea. 25% din persoanele tratate cu ISRS au fie insomnie, fie hipersomnie. Fluoxetina are probabilitatea cea mai mare de a cauza insomnie. Citalopramul si paroxetina tind sa produca mai mult somnolenta decat insomnie. Visele vii si cosmarurile. Acest efect se rezolva frecvent in mod spontan, pe parcursul catorva saptamani. Convulsiile: au fost raportate la 1,0- 0,2% din toate persoanele tratate cu ISRS. Acest risc este de aproape 10 ori mai mare in cazul tratamentului cu antidepresive triciclice. Riscul creste in cazul asocierii medicamentelor ATC. Simptome extrapiramidale: rareori SSRI pot sa cauzeze akatizie, distonie,tremor,etc. Efecte anticolinergice: rare, mai ales paroxetina. Sindromul serotonic: apare in cazul asocierii tratamentului ISRS cu IMAO. In acest caz nivelul serotoninei poate sa atinga niveluri toxice. Sindromul serotonic este un sindrom grav cu potential letal, care include: diaree, neliniste, agitatie extrema cu hiperreflexie, mioclonus, convulsii, hipertermie, rigiditate, tremor, delirium, coma, colaps cardiovascular, deces. Sindromul de discontinuare al ISRS: apare in cazul intreruperii in mod brusc a tratamentului cu ISRS. Cel mai frecvent cauzat de paroxetina. Simptome: ameteli, slabiciune, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie.

 Alte efecte foarte rare: echimoze, perturbari ale glicemiei, eruptii cutanate, rashuri si reactii alergice, galactoreea.

SSRI reprezentanti si particularitati ale moleculelor

Citalopramul 1-(3- dimethylaminopropyl)-1-(4-fluorophenyl) 1,3- dihydroisobenzofuran- 5-carbonitrile. Introdus pe piata: 1989, in Europa a precedat fluoxetina, in Romania introdus in anul curent. Disponibil: tablete divizabile de 10,20,40 mg. Doza: initial:20mg/zi in prima saptamana, dupa care se creste doza la 40 mg/zi, unele persoane pot sa necesite 60mg/zi, dar nu exista studii controlate care sa sustina acest dozaj. Pentru persoanele varstnice sau pentru cele cu afectari hepatice se recomanda dozajul de 20 mg/zi, cu crestere la 40mg/zi numai daca nu se constata nici un raspuns la 20mg/zi. Tabletele trebuie administrate intr-o singura priza fie dimineata, fie seara, cu sau fara alimente. Indicatii: Tulburare depresiva, tulburare distimica, ,poate fi prescris pentru fobie sociala, tulburare de panica, tulburare obsesiv- compulsiva, boala Huntington si tulburarea disforica premenstruala. Unele studii au demonstrat ca are efect benefic in neuropatia diabetica si ejacularea premature. Citalopramul poate fi eficient in tratamentul labilitatii emotive si crizelor de plans instalate post-stroke. Farmacocinetica: timp de injumatatire :35 ore, metabolism hepatic, metabolizat in demethylcitalopram DCT, didemethylcitalopram DDCT si citalopram- N-oxide. Eliminare hepatica. Aparitia efectelor : 1-3 saptamani. Efecte : cel mai puternic in efectul de blocare a recaptarii serotoninei, cel mai selective inhibitor de recaptarea serotoninei. Interactiuni: nu afecteaza metabolismul digoxinei, litiului, warfarinei, carbamazepinei sau imipraminei si nici acestea nu afecteaza semnificativ metabolismul sau. Citalopramul creste de doua ori concentratiile plasmatice ale metoprololului, dar acest fenomen nu are, de obicei, efecte asupra tensiunii arteriale sau frecventei cardiace. Particularitati: este indicat ca prima alegere in cazul pacientilor in varsta, la care pare sa cauzeze mai putine efecte de interactiune medicamentoasa. Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: greturi, uscaciunea mucoasei bucale, somnolenta. Exista si produsul care contine s-emantiomerul citalopramului: escitalopramul. Fluoxetina N-methyl-3-phenyl-3-[4-(trifluoromethyl)phenoxyl]- propan -1-amine. Disponibil: tablete de 10, 20 mg, +solutie buvabila 20mg/50ml. Doza: in depresie: 10, 20mg/zi, in general dimineata, dozaj maxim :80mg/zi. Farmacocinetica: cel mai mare timp de injumatatire : 2-3 zile, ca o alternativa, dat fiind timpul de injumatatire lung al fluoxetinei, tratamentul poate fi instituit cu un program de administrare la fiecare 2 zile. Metabolism hepatic, excretie :renala 80%, intestinala 15%. Aparitia efectelor : 1-3 saptamani. Efecte : ISRS+ blocheaza usor recaptarea noradrenalinei. Interactiuni: creste nivelul ATC, intre intreruperea unui IMAO si instituirea tratamentului cu fluoxetina trebuie sa treaca 2 saptamani , fluoxetina trebuie intrerupta cu cel putin 5 saptamani inainte de instituirea tratamantului cu IMAO.

Particularitati: este indicat de FDA pentru tratamentul sindromului premenstrual, spre sfarsitul anilor 80, un raport caruia i s-a facut o larga publicitate a sugerat ca ar exista asociere intre utilizarea fluoxetinei si actele violente, incluzand suicidul, dar mai multe studii ulterioare au respins aceasta teorie. Reactii adverse specifice sau mai pronuntate:anxietatea, cefalee, efecte extrapiramidale, anorexia, inapetenta. Fluvoxamina 2-[(5-methoxy-1-[4-(trifluoromethyl)phenyl] pentylidene) amino] oxyethanamine. Disponibil: tablete de 25, 50, 100mg. Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozele care depasesc 100mg/zi, pot fi fractionate in doua prize/ zi. Farmacocinetica: timp de injumatatire : 15 ore, metabolism hepatic, excretie : renala. Aparitia efectelor : 1-3 saptamani. Efecte : ISRS. Particularitati: este indicata de FDA pentru tratamentul tulburarii obsesiv- compulsive la copii. Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: sindrom de discontinuitate,(timp de injumatatire cel mai scurt). Pt. a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus treptat. Paroxetina (3S-trans)- 3 ((1,3-Benzodioxol- 5 yloxy)methyl)-4-(4-fluorophenyl)-piperidine. Disponibil: tablete de 10, 20,30,40 mg + suspensie orala 10mg/5ml. Doza: initial: 10 mg/zi, in general seara, dozaj maxim : 50mg/zi. Farmacocinetica: timp de injumatatire : 21 ore, metabolism hepatic, excretie : renala, hepatica. Aparitia efectelor : 1-3 saptamani. Efecte : ISRS + anticolinergice. Interactiuni: risc de interactiuni mai mare decat fluoxetina sau sertralina. Particularitati: paroxetina pastreaza reputatia de a avea efectele anxiolitice cele mai considerabile si este indicata de catre FDA in tratamentul anxietatii generalizate, tulburarii de panica, fobiei sociale si tulburarii obsesiv-compulsive. Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: este antidepresivul cu cea mai mare probabilitate de a induce un sindrom de discontinuitate,(timp de injumatatire scurt). Pt. a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus cu cate 10mg la fiecare saptamana.Efecte anticolinergice : uscaciunea gurii, sedare, hipotensiune ortostatica, constipatie, crestere ponderala. Sertralina Disponibil: tablete de 25, 50, 100mg Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozaj maxim : 200mg/zi. Farmacocinetica: timp de injumatatire : 26 ore,iar a metabolitului mai putin activ: 3-5 zile. Metabolism hepatic, excretie : renala. Aparitia efectelor : 1-3 saptamani. Efecte : ISRS +blocarea recaptarii dopaminei. Interactiuni: profil asemanator cu cel al fluoxetinei. Particularitati: se pare ca creste incidenta comportamentului suicidar la pacienti adolescenti depresivi. Este indicata pt. tratamentul sindromului premenstrual. Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: la pacienti susceptibili, poate sa induca psihoze.

Activatori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRE)

Tianeptina Efecte clinice: in contrast cu SSRI madicamentele din acest grup nu inhiba ci activeaza recaptarea serotoninei. Se pare ca tianeptina are o eficacitate anxiolitica si antidepresiva similara cu cea a amitriptilinei in tratarea tulburarilor distimice, anxioase si a decompensarilor depresive ale alcoolicilor. Studii recente au demonstrat ca are efecte si asupra neuroplasticitatii. Astfel eficienta ei a fost evaluate in special la nivelul hipocampului, unde reface lungimea si ramificatiile dendritice precum si volumul hipocampal. De asemenea stimuleaza conexiunile intre hipocampus si cortexul frontal. Eficienta antidepresiva a tianepinei a fost stabilita in multe studii comparative versus placebo. Datorita efectului bronhodilatator este recomandat si in tratamentul pacientilor astmatici. Farmacocinetica: este bine absorbit, nu interactioneaza cu sistemul CYP-450 si nu are interactiuni medicamentoase semnificative. Dozaj: doza recomandata este de 3X12,5 mg/zi, inaintea meselor principale. Efecte adverse : insomnie, iritabilitate, anxietate, ameteala, greata si varsaturi. Lipsita de efecte anticolinergice si cardiovasculare.

Antagonisti post-sinaptici 5HT2A si inhibitori presinaptici ai recaptarii serotoninei (SARI)

Trazodona Primul medicament nou aparut dupa TCA a fost Trazodona. Initial Trazodona parea a fi similara cu TCA. Este in primul rand un antagonist al receptorilor 5-HT2A cu proprietati predominant sedative. Este frecvent folosit ca si hipnotic. Trazodona este folosita mai ales la persoanele cu depresie insotita de anxietate de insomnie si a insomniei cauzate de alte medicamente antidepresive. Este frecventa administrarea unor doze reduse de Trazodona ( 50- 100mg) pt. tratamentul insomniei in fazele introducerii altor medicamente antidepresive. Este indicata si in fibromialgie pt. controlul somnului. Farmacocinetica: este bine absorbita, este metabolizata de enzima CYP3A4. Are mai multi metabolite, din care unii pot contribui la profilul efectelor adverse al trazodonei. Aproximativ 75% este excretat in 72 de ore prin urina. Creste nivelul seric al digoxinei si fenitoinei. Dozaj: In formele usoare-medii se administreaza intr-o singura doza, seara; in formele grave, care necesita doze mai mari, se va administra de doua ori pe zi, la pranz si seara. Doza recomandata pt. initierea tratamentului este de 150mg trazodona pe zi; doza se poate creste la intervale de 3-4 zile, pana la 450mg/zi.Tratamentul de intretinere se va realiza cu cea mai mica doza eficace, stabilita pe baza raspunsului individual. Efecte adverse : sedare, hipertensiune ortostafica, tahicardie, aritmii cardiace, cefalee, uscaciunea mucoasei bucale, tremor, greata. Efectul aritmogen este mai redus fata de TCA, Trazodona poate produce priapism rar, care poate sa apara in prima luna de tratament dar au fost semnalate si cazuri de priapism survenite duoa 4 luni de tratament. In cazul aparitiei tulburarilor de erectie tratamentul trebuie imediat oprit. Un alt efect advers poate fi neutropenia care insa nu are semnificatie clinica deosebita.

Inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei(SNRI) duali

Efecte clinice si indicatii terapeutice: inhibitorii recaptarii serotoninei si norepinefrinei au actiune duala. Deoarece sunt inhibitori ai recaptarii noradrenalinei au efect si in durerile neuropatice. Sunt

recomandate pt. tratamentul bolii depresive , inclusive a depresiei insotita de anxietate. In functie de criteriile si scalele folosite se pare ca Venlafaxina are eficacitate similara sau mai putin buna decat sertralina sau fluoxetina. Spre deosebire de SSRI, eficacitatea Venlafaxinei poate creste la marimea dozei administrate, adica pacientii cu forme usoare de episoade depresive reactioneaza la doze mai mici. La dozele mici Venlafaxina inhiba recaptarea serotoninei iar la dozele mari ( peste 150 mg/zi) predomina inhibitia recaptarii norepinefrinei. Venlafaxina Farmacocinetica: Venlafaxina este bine absorbita(92%) , este legata de proteinele plasmatice in proportie redusa (27%), astfel incat este mai putin probabila producerea de interactiuni asociate legarii de proteinele plasmatica. Timpii de injumatatire plasmatica ai venlafaxinei si principalului sau metabolit sunt de 5 ore si, respective 11 ore de aceea pot sa apara fenomene de sevraj in cazul intreruperii bruste a tratamentului . Excretia este in principal renala. Efecte adverse: la doze mari poate cauza hipertensiune arteriala, are efecte adverse serotoninergice si adrenergice: disfunctie sexuala, sindrom serotoninnergic, sindrom de discontinuare la intrerupere brusca, greata cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, uscaciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclara, fatigabilitate, ameteli, tulburari de memorie etc. Riscul suicidar: dupa un studiu efectuat in Finlanda in care au fost incluse peste 15000 de persoane se pare ca Venlafaxina creste riscul suicidar. Alte analize efectuate de FDA au dus la concluzia ca incidenta comportamentului suicidar la adulti tratati cu Venlafaxina nu este mai mare fata de SSRI sau placebo. Este contraindicata administrarea de Venlafaxina in timpul tratamentului cu IMAO sau in primele 14 zile de la intreruperea acestuia. Este necesara precautie la administrare in cazul pacientilor cu boli cardiace, fiind recomandata monitorizarea atenta acestora, precum si a tensiunii arteriale. Milnacipranul Inhiba recaptarea noradrenalinei si a serotoninei in raport de 3:1. Este bine absorbit, atinge doza terapeutica in doua ore , nu inhiba enzimele citocromului din grupa P, are timp de injumatatire de 7 ore, este excretat renal. Are aceleasi efecte adverse si contraindicatii ca si Venlafaxina. Doza zilnica este de 100mg/zi.

Antidepresivi nonadrenergici si specific serotoninergici(NaSSA)

Este o clasa relative noua de antidepresivi. Mitrazapina este un antagonist al receptorilor 5-HT2 si 5-HT3 si al receptorilor presinaptici alfa2adrenergici. Receptorii presinaptici alfa2-adrenergici inhiba eliberarea noradrenalinei si a serotoninei in fanta sinaptica, blocarea acestor receptori creste nivelul noradrenalinei si a serotoninei in fanta sinaptica. Antagonizarea receptorilor 5-TH2 s-a dovedit utila pt. tratamentul depresiei psihotice iar blocarea receptorilor 5-TH3 are efect antiemetic. La doze sub 7,5 mg are efect antihistaminic. Mitrazapina Indicatii: episoade depresive moderate-severe, tulburari de somn asociate cu tulburari afective, insomnia neorganica, tulburarea mixta anxios-depresiva. Farmacocinetica: absorbtie buna, nu pare a fi asociata cu interactiuni medicamentoase intermediate de citocromul P450. Forma orodispersabila este utila la pacientii varstnici si la pacientii cu afectiuni

medicale care au dificultati in inghitirea medicamentelor. Timp de injumatatire 20-40 de ore de aceea ea este adecvata pt. administrarea o data pe zi. Dozaj: Initial 15mg/zi. Maxim 45mg/zi. La persoane varstnice si la cele cu insuficienta renala sau hepatica se recomanda doze mai mici. Efecte adverse: sedarea si cresterea ponderala(15% din pacienti), disfunctii sexuale minime. Este contraindicate asocierea cu IMAO. Avantaje: Imbunatatirea rapida a somnului, efectele adverse reduse si instalarea rapida a efectului antidepresiv(7-10 zile) sunt avantajele principale ale Mitrazapinei.

Inhibitorii recaptarii norepinefrinei (NRI) sau (NARI)

Medicamentele din aceasta clasa inhiba transporterul noradrenalinei si astfel recaptarea acestui neurotransmitator. Sunt recomandate pt. tratamentul tulburarilor depresive si tulburari hiperkinetice cu deficit de atentie. Atomoxetina Este primul medicament nestimulant aprobat de FDA pt. tratamentul tulburarii kinetice cu deficit de atentie. Desi initial a fost pozitionat pt. depresii ulterior nu s-a demonstrat efectul antidepresiv.

Antidepresivi dopaminergici si noradrenergici

Bupropiona Cel mai semnificativ avantaj al bupropionei este lipsa efectelor secundare sexuale. Bupropiona faciliteaza transmiterea dopaminergica si creste eficacitatea de functionare a sistemului noradrenergic. Din aceste considerente este recomandat in depresia cauzata de boala Parkinson.Pornind de la faptul ca dopamina este asociata cu mecanismele de satisfactie asupra carora actioneaza ca stimulent si nicotina si din faptul ca Bupropiona este un inhibitor necompetitiv al receptorilor nicotinici s-a emis ipoteza eficacitatii Bupropionei in abstinenta de fumat. Ipoteza a fost confirmata prin studii clinice. Indicatie: episodul depresiv, mai ales formele cu lipsa de dorinta sexuala, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atentie, in terapia renuntarii la fumat. Farmacocinetica: este bine absorbit, atinge concentratia maxima in doua ore, timpul de injumatatire este de 12 ore. Reactii adverse: cefaleea, insomnia, greturi, neliniste, iritabilitate. Rar poate cauza aparitia halucinatiilor si ideilor delirante. Exista un risc de aparitie a convulsiilor in cazul tratamentului cu doze ridicate. Nu produce efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatica, crestere in greutate, tulburari de conducere cardiaca. Nu trebuie folosit impreuna cu IMAO. La persoanele care primesc tratament antiparkinsonian introducerea Bupropionului permite scaderea dozelor agentilor dopaminergici. Studiile au aratat eficacitatea crescuta a administrarii Bupropionului cu Fluoxetina. Bupropiona este foarte eficienta si in cazul asocierii cu alte preparate SSRI. Contraindicatii: este contraindicata la pacientii cu epilepsie, este recomandata evitarea la pacienti care au suferit TCC sever sau la cei cu tumora cerebrala. Nu este recomandata pt. pacientii cu tulburari de instinct alimentar. Datorita efectului exercitat asupra sistemului dopaminergic se administreaza cu precautie la pacienti cu tulburare depresiva de intensitate psihotica si la cei cu tulburare schizoafectiva de tip depresiv.

Dozaj: doza de initiere este de 100mg, doza uzuala recomandata 300mg iar doza maxima 450mg. Pt. tratamentul abstinentei de nicotina se recomanda doze de 10-14 saptamani.

Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO)

Moclobemida Datorita efectelor adverse si interactiunilor medicamentoase IMAO nu mai sunt utilizate ca medicamente de prima electie, totusi pot fi folosite in cazurile depresiilor rezistente la celeltalte grupe de antidepresive. Pacientii cu forma atipica, caracterizata prin hiperfagie, hipersomnie,reactivitatea dispozitiei, senzatii de greutate in brate si in picioare, prezinta un raspuns mai bun la tratamentul cu IMAO.Deoarece poate fi metabolizata atat de MAO A cat si MAO b, inhibitorii monoaminoxidazei selectivi nu trebuie asociati cu o dieta alimentara severa. Desi profilul efectelor secundare difera, toate medicamentele din aceasta clasa au potential de a induce activare, care duce la insomnie si poate mima hipomania la pacientii fara tulburari bipolare. Interactiuni medicamentoase: cand sunt asociate cu simpatomimetice sau alimente bogate in tiramina pot cauza crize hipertensive , cand sunt asociate cu agenti serotoninergici pot cauza crize serotoninergice. Doza zilnica uzuala: 300-600mg Fenelzina, Tranilcipromina si Isocarboxazida sunt inhibitori neselectivi ai monoamino-oxidazei. Sunt indicate in tratamentul depresiilor rezistente la antidepresive din alte clase. Sunt contraindicate in feocromocitom, in cazul suspiciunii de atacuri vasculare cerebrale si in bolile cardiace. Doze zilnice uzuale : Fenelzina: 30-60mg Tranilcipromina : 20-60mg Isocarboxazida: 20-40mg Meclobemida este un inhibitor reversibil MAO A care este usor dizlocat de pe enzima de catre tiramina, permitand o metabolizare normala a tirazinei. Restrictiile alimentare sunt minime. Deoarece nu are efect sedativ la pacientii agitati,trebuie asociat cu anxiolitice. Alimente si medicamente care trebuie evitate in cursul tratamentului cu IMAO: Branzeturi, cascavaluri, Preparate din carne, ficat, peste, caviar Legume: fasole cu boabe mari , avocado Fructe prea coapte, alimente fermentate Vin rosu si alb poate fi consumat sub 120ml, interzis vin chianto, bere Ciocolata, cafea Antialgice (exceptie: ibuprofen, aspirina, acetaminophen) Medicamente antialergice SSRI, unele TCA Medicamente simpatomimetice ( amfetamine,levodopa, efedrina, buspirona, izoproterenol, anestezice locale)

ANXIOLITICE BENZODIAZEPINE

BZD FARMACOLOGIE - toate BZD (cu exceptia clorazepatului -Tranxene) sunt abs. in total. sub forma nemodif. din tract. G-intest. - absorb, atingerea concetr.max. si deb.actiunii sunt cele mai rapide pt: diazepam (Valium), lorazepam (Ativan), alprozalam (Xanax), triazolam (Halcion), estazolam (ProSom) - instal.rap. a efect. este import. la pers. care primesc o singura doza de BZD pt calmarea unui episod de anxit. instalat brusc sau pt a induce st. de somn - cateva BZD sunt efic dupa admin. IV - orazepamul si midazolamul (Versed) prez. absorb. rap.si efic. dupa admin.IM - T1/2 plasm. intre 30-100 h: diazepamul, clordiazepoxidul, clorzepamul (Klonopin), clorazepatul, flurazepamul (Dalmane), prazepamul (Centrax), quazepamul (Doral), si halazepamul (Paxipam) - BZD cu durata de act. cea mai lunga. T 1/2 al acestor compusi poate ajunge la val de 200 h la pers. cu metabolism lent. - T1/2 pt. lorazepam, oxazepam (Serax), temazepam (Restoril) si estazolam este intre 8 si 30 h - T1/2 pt. alprozalam este de 10 - 15 h - T1/2 pt. triozalam este de 2-3 h - cel mai scurt T1/2 dintre toate BZD adm.pe cale orala Avant. medicam. cu T1/2 lung comparativ cu T1/2 scurt includ: - administr. mai putin frecv. a dozelor, - var.mai mici ale concentr.plasm., - fenom. mai putin severe al sindr. de abstin Dezav.: - acumularea medic. - cresterea risc.de tulb. psihomotorii in cursul zilei - cresterea sedarii in timpul zilei Avant. medicam. cu T1/2 scurt comparativ cu T1/2 lung includ: - absenta acumul. medicam. - sedare redusa in cursul zilei Dezav.: - necesit. unei dozari mai frecv. si instal.mai rapida, cu sp. mai severe, a sindr. de abstinenta Insomnia de rebound si amnezia anterograda apar mai frecv. la medicam. cu T1/2 scurt decat cu T1/2 lung. Zolpidemul si zaleplonul prez. o absorb.buna si rapida dupa adm.orala, dar absorb.poate fi intarz. cu pana la 1 h (la administ.concom.cu alimente) Zolpidemul atinge concentr.pl. max. dupa 1,6 h iar T1/2 este de 2,6 h Zaleplonul atinge concentr. pl. max. dupa 1 h iat T1/2 este de 1 h

Metab.rapid si lipsa metabolitilor activi ai zolpidemului si zaleplonului impiedica acumul.de compusi potential toxici - la utiliz.pe termen lung a BZD BZD activeaza toate cele 3 situri de legat.spec.GABA-BZ ale recept GABAA, ceea ce determ. deschid. canalelor de clor si reduc. ratei impulsurilor neuronale si muscul. BZD au ef.sedative, de relax.musc. si anticonvulsiv. - dat. distrib. largi in tesuturi a receptorilor GABAA Zolpidem si zaleplon activ. selectiv numai unul din situsurile de lagare benzodiazepinice => efect. sedat. selective, ca si absenta relativa a efectelor de relax.musc. si anticonvulsiv. IND.TERAP. Insomnia - hipnoticele nu treb. utiliz. mai mult de 7 - 10 zile consecutive (fara a investiga cauzele insomn) - unica indic. pt. zolpidem si zaleplon este insomnia, dar spectrul efectelor lor psihol. este aseman cu al BZD-urilor - zolpidem si zaleplon nu se asociaz. cu insomnia de rebound dupa intrerup. administr. pe per. scurte de timp - utiliz. de zolpidem si zaleplon pe per. mai lungi de 1 luna nu se asociaza cu aparitia intarz. a E.A - fluorazepam, temazepam, quazepam, estazolam, si triazolam sunt BZD aprob. pt. utiliz. ca ag.hipnoici - BZD hipnotice difera prin T1/2: - fluorazepamul are cel mai lung T1/2; triozalamul are T1/2 cel mai scurt - fluorazepamul se poate asocia cu afectare cogn. minora a 2 zi dupa initierea trat. - triozalamul se poate asocia cu anxiet.de rebound usoara si amnez. retrograda. - quazepamul se poate asocia cu prez. efect. rezid. in cursul zilei - la folosire indelung - temazepamul sau estazolamul pot reprez. o optiune pt o pers adulta obisnuita - estazolamul produce instal. rap. a somnului si are ef.hipn. care dureaza 6 - 8 h Tulb. de anxiet Tulb. de anxiet general.- TAG - BZD sunt foarte efic. in TAG - majorit. pers. necesita tratam. o per. de timp relativ scurta, predeter., specifica - anumit.pers. necesita trata. de intretin. de lunga durata - pt. ca TAG este o afect.cronica cu o rata inalta a recurentei Tulb.de panica - TP - alprozalamul si clonazepamul - sunt efic. in tratam. TP insotita sau nu de agorafobie - inhibit.selectivi ai recaptarii serotoninei ISRS - sertralina (Zoloft) si paraxetina (Paxil) - sunt indicati in tratam. TP

- BZD si ISRS pot fi administr. initial concomitent in tratarea sp. acute de panica, apoi tratam. cu BZD se intrerupe treptat la 3-4 sapt., odata cu instal. efect. terap. benefice ale ISRS Fobia sociala - FS - clorazepamul s-a dovedit a fi eficient in cazurile de FS - cateva BZD (diazepam) au fost folosite ca medicatie adjuv. in terapia FS Alte tulb. de anxietate - BZD = un tratam. adjuv. in tulb.de adaptare insot. de anxietate, in anxietatea patologica asoc. cu evenim maj, in boala obses-compul, si tulb de stress posttraum. Tulb. mixta anxit-depres. - TMAD - alprozalamul este indicat in tratam. TMAD asoc. cu depresia - alprozalamul = un medicam. de linia a doua pt TMAD pt. ca exista medicam.antidepr. cu profil mai favorabil al reactiilor adv. Tulb. bipolara I - TB I - clonazepam, lorazepam si alprozalam sunt efic. in tratam. epis. maniacale acute si ca adjuv. in terap. de intret. in locul antipsihoticelor - clonazepamul ca adjuv in terap. cu litiu (Eskalith) poate determ. cresterea interv. dintre cicluri si scaderea frecv. epis.depres. Acatizia - medicam. de prima alegere in acatizie este un antagon. al recept. adrenergici. - BZD sunt si ele efic. in tratarea anum. pacienti cu acatizie Boala Parkinson - BP - un nr.mic de pacienti cu BP idiopatica raspund la tratam. pe term lung cu zolpidem - care determ. dimin. bradichineziei si a rigiditatii - doza de zolpidem de 10 mg administr. de patru ori pe zi poate fi tolerate timp de cativa fara a determ sedare Alte indicatii psih. - clonapeam in terap.adj. poate accel. dar nu poate potenta efect. antidepres. ale fluoxetinei (Prozac) - clordiazepoxidul (Librium) clorazepat este folosit pt. control. Sp. sindr.de abstin. la alcool - BZD sunt utilize. in managem. starii de agitatie atat induse de subst cat si a agitatiei psih. in terap.de urgenta - BZD-ele au fost utilizate in locul amobarbitalului (Amytal) - BZD-ele au fost utilizate in tratam. Catatoniei

Flumazenilul in trat supradozatii BZD-inice - este utilizat pt a contracara E.A psihomotorii, amnestice si sedative ale agonistilor recept. BZD-inici: anume: ale BZD-nelor, zolpidemului si zaleplonului - flumazenilul se admin. IV si are T1/2 de 7-15 min - E.A = greata, varsaturi, vertij, agitatie, labil.emot, vasodil. cutan, durere la locul inject, oboseala, alterarea acuitatii viz si cefalee. - cel mai frecv. E.A sever al flumazenilului= precipit.convulsiilor la pers.cu afect.convulsive + cu depend.fiz. de BZD sau + care au ingerat cant.mari de BZD - monoterapia cu flumazenil poate altera proc.de restabilire a memoriei - la supradozare (cu mai multe medicam), efect.toxice ale agentilor pot surveni odata cu remiterea efect.BZD-inice ale flumazenilului. - in tratam. init. al unei supradozari BZD-inice cunoscuta sau suspectata, doza init. recomand. de flumaz. = 0,2 mg (2 ml) admin. IV - intr-un interv de 30 sec. - daca revenirea la st.de constienta nu se realiz. dupa 30 sec, se admin. o alta doza de 0,3 mg (3mL) in interv de 30 sec. Se pot admin. alte doze de 0,5 mg (5mL) in decurs de 30 sec la interv de 1 min, pana la o doza cumul. de 3,0 mg. - in cele mai multe cazuri de supradozaj BZD-inic, pacientii rasp. la o doza cumul. de 1 pana la 3 mg de flumazenil; dozele mai mari de 3 mg nu produc efect.aditionale. Daca pacientul nu a raspuns in decurs de 5 min dupa admin. unei doze cumul. de 5 mg flumazenil, administr. adition. de flumazenil nu poate avea nici un efect - starea de sedare poate reveni la 1-3% din pacientii tratati cu flumezenil - aceasta poate fi prevenita sau tratata prin adminstr. repetata de flumazenil la interv de 20 min - in cazul repetarii tratam: nu se adm. mai mult de 1 mg odata; si mai mult de 3 mg intr-o h PREC SI REAC ADV - starea de somnolenta : cel mai frecvent E.A: 10% din pers. - cond.auto si pers.care necesita coord.motorie trebuie avertizati de E.A - starea de somn. apare: in cursul zilei dupa admin. unei BZD pt insomnie in seara precedenta = sedare reziduala din timp.zilei - ataxie (2%) si vertij (1%)=pot avea ca rezult.: caderi accident si fracture ale soldului (varstinci) - E.A severe: cand BZD sunt folosite concom. cu alte subst.sedative (alcool), => somnolenta marcata, disparitia inhibitiei, depresie respir. - E.A rare: deficite cognitive usoare care pot afecta perform profes - BZD cu potenta mare (triozalam si zolpidem) pot produce: amnezie anterograda - Sp intoxicatiei cu BZD = confuzie, vorbire neclara, ataxie, somnolenta, dispnee si hiporeflexie - triozalamul : => presupuse asocieri cu manif. comportam.agresive severe; se recomanda utiliz. max 10 zile in tratam insomniei in M.Britanie a fost interzis din 1991 - E.A si toxice ale BZD sunt mai prob. la persoanele cu afect hepatice si cele varst. cand medicam sunt admin repetat sau in doze mari

- BZD pot aduce alterari semnif clinic ale respiratiei la pers cu boala pulm obstructive cronica sau apnee in timpul somnului - BZD trebuie utiliz cu precautie la pers cu istoric de abuz de subst, tulb cognitive, afec.renale, hepatice, porfirie, deprimare SNC sau miastenia gravis - unele BZD au efect teratogen: contraind in sarcina - BZD sunt excretate in laptele matern si pot afecta nou nascutul - pot crea dispnee, brahicardie, somnolenta la nou-nascutii alim la san - zolpidem si zaleplon : sunt bine tolerate - dozele de 10 mg pe zi de zolpidem si de peste 10 mg pe zi de zaleplon: pot produce vertij, somnolenta, dispepsie sau diaree (la un nr mic de pers) - dozele de zolpidem si zaleplon, la varstnici si la cei cu afect hepatice, trebuie reduse - rar: zolpidem : poate cauza halucinatii (pana la 1 ora) - adimistr. concomit. de zolpidem si ISRS poate extinde durata halucinatiilor de la 1 h la 7 h la pers susceptibile Toleranta, dependenta si sindrom de abstinenta - pe per.scurte de timp (1-2 saptamani) in doze moderate = nu produc fenomene semnificative de toleranta, depend sau sindr de abstin - instal. sindrom de abstinenta (sindr de intrerup a administr) depinde de durata terapiei cu BZD, de doza admin., de rata intreruperii admin, si de T1/2 - Sindr. de abst = anxiet, nervoz., diaforeza, neliniste, iritab, oboseala, ameteli, tremor, insomnie si slabiciune - intrer brusca a BZD are Sp severe: depresie, paranoia, delir si convulsii - dezv unui sindr de abst sever este observ numai la pers care au primit doze pe perioade lungi de timp - alprozalamul (asociat cu un Sd sever cu instalare imed) intrerupere gradate - cand este neces. intrerup. tratam, administr. treb intrerupta gradat, lent (25% / sapt); in caz contrar : recurente sau semen de rebound - zolpidem si zaleplon pot prod Sd de abstin usor cu durata de 1 zi (dupa utilize timp indelung in doze terap mari) INTERACT MEDICAM - cea mai frecv interact = sedarea excesiva si depresia respirat care apare cand BZD, zolpidem si zaleplon sunt admin concom cu alte depresante ale SNC (alcool, barbiturice, medic tricilcice si tertraciclice, antag ai recept dopaminici, opioide si antihistaminice) - ataxia si disartia = cand se admin concom litiu, antipsihotice si clonazepam - delir = asocierea BZD cu clozapin (Clozaril) trebuie evitata Influentarea testelor de lab - nu se cunosc modif ale testelor de lab la utiliz BZD, zepinelor, zolpidemului sau zaleplonului

DOZARE SI RECOMAND - BZD se admin initial in doze mici - durata aprox a tratam trebuie estimate la inceputul terapiei, cu reevaluare la cel putin 1 luna - BZD sunt disponib in diverse forme de prezentare - unele BZD au potenta mai mare => pentru acelasi efect doze relative mai mici (0,25 mg de clonazepam are acelasi efect cu 5 mg diazepam) - BZD cu potenta inalta : eficienti in tratam tulb bipolare, tulb de panica si al fobiilor (alprozalam, triazolam, estazolam, clonazepam) - zolpidemul: tablete de 5 si 10 mg; o singura doza de 10 mg = doza uzuala in trat insomniei = doza zilnica max recomand; o doza poate asigura 5 ore de somn cu efecte reziduale min; la pers de peste 65 ani + cu affect hepat doza init de 5 mg - zaleplonul: capsule de 5 si 10 mg; doza uzuala la adult de 10 mg; trebuie crescuta pana la max 20 mg in fct de toleranta; o doza poate asigura 4 ore de efecte reziduale min; la pers de peste 65 ani + cu affect hepat doza init de 5 mg BARBITURICE BARBITURICELE si medicam cu act similara Actiuni farmac: sunt bine absorb dupa administr orala sunt metaboliz hepatic si excret pe cale renala T1/2 al barb variaza intre 1 si 120 h INDIC TERAP Terapia electroconvulsiva - Metohexital (Brevital) este folosit frecv ca agent anestezic in terap electroconvulsiva TEC - prez risuri cardiace mai scazute - doza uzuala pt TEC este de 0,7 pana la 1,2 mg/kg - Metohexital poate fi util si in scopul elimin convulsiilor prelung in TEC sau pt a limita agitatia poscoitus Convulsiile - fenobarbitalul (Slofoton, Luminal) este indic in tratam convuls generaliz tonico-clonice si al convulsiilor partiale simple - administr IV a fenobarb treb realiz lent, in doza de 10-20 mg/kg corp in status epilepticus Narcoanaliza - amobarbitalul (Amytal) a fost util in trecut ca adjuv in diagn anum cond clinice, care includeau reactiile de conversie, catatonia, stupoarea isterica si mutismul neexplicat, si in diferent stupoarei de depresie, schizofrenie si leziuni cerebr structurale - interviul cu amytal se realiz prin plasarea pacientului in decubitul dorsal si administr IV de amobarbital, 50 mg/minut; - administr se cont pana cand se remarca nistagmus lateral sustinut sau somnolenta (de obicei dupa 75 150 mg); - ulterior se pot administra 25 50 mg la fiecare 5 min pt a mentine narcoza Somnul - barbituric reduc latenta somnului si nr de treziri din timpul somnului, desi toleranta la ac efecte se dezv dupa 2 saptam

- intreruperea barbit => fen de rebound si agrav insomniei Intreruperea administr sedativ-hipnoticelor - barbit sunt folosite uneori la determ extensia tolerantei la barbit sau alte hipnotice, in scopul orient proced de detoxifiere - dupa rezolv intoxicatiei se admin oral o doza test de 200 mg pentobarbital; pacientul este examin dupa 1 h; - daca pac nu este sedat => se poate administr aditional 100 mg pentobarbital la fiecare 2 h, max de 3 ori - fenobarbitalul (30 mg) poate fi ulter substituit pt fiecare 100 mg pentobarbital - aceasta doza zilnica necesara poate fi administr in doze fractionate gradat cu 10 procente/zi, cu ajustarile necesare in funct de semnele sindr de abstinenta PREC si REACTII ADV - EA: disforie paradoxala, hiperactivitate si dezorg cognitiva - EA rare asociate cui barbit sunt: dezvolt sindr Stevens-Johnson, anemia megaloblastica si neuropenia - supradoza de barbit poate fi adesea fatala - intoxicatia cu barbit se manif prin: confuzie, somnolenta, iritabilitate, hiporeflexie sau areflexie, ataxie si nistagmus - barbit nu treb admin la femeile insarc sau care alapteaza INTERACT MEDICAM - barbit treb folosite cu mare precautie in asociere cu alte medicam SNC prescrise (antipsihotice si antidepresive) si cu alti agenti cu efect asupra SNC (e.g., alcoolul) - prescrierea barbit necesita precautie la pacientii care primesc tratam cu alte medicam metaboliz hepatic (cele cardiace si anticonvulsivante) - medicam al caror metabolism este crescut de barbit includ opioidele, agentii antiaritmici, antibioticele, anticoagulantele, anticonvulsivantele, antidepresivele, antag recept adrenergici, antag recept dopaminici, contraceptivele si imunopresoarele INFL TEST DE LAB - administr barbitur nu interfera cu rezult testelor de lab DOZARE SI RECOM CLINICE - barbit manifest debutul actiunii in primele 1-2 h de la administr - tratam cu barbit treb inceput cu doze mici si poate fi crescut pana la obtin efect clinic dorit - se prefera barbit cu T1/2 intre 15 si 40 h, pt ca medicam cu actiune de lunga durata au tend de a se acumula in organism - monitoriz concentr de fenobarbital este metoda standard a.cand medicam este folosit ca anticonvulsivant; => in cazul acestei indicatii, concentr sangvine terap pt fenobarbital variaza intre 15 si 40 mg/L ALTE MEDICAM CU ACT SIMILARA

- in tratam anxietatii si insomniei: paraldehida (Paral), ethchlorvynol (Placidyl), meprobamat si glutetimida (Doriden) sunt rareori folositi datorita potent de abuz si a posib efecte toxice PARALDEHIDA - P - P este un eter ciclic utili din 1882 ca hipnotic; - utiliz in tratarea epilepsiei, a Sp provocate de abstin la alcool si in delirium tremens - datorita index terapeutic scazut: a fost inlocuit cu benzodiazepine si alte anticonvuls Farmac - P este absorb rapid din tract GI dupa admin orala si dupa inject IM; - P este metaboliz in princ la acetaldehida la niv hepatic, iar forma nemetaboliz este elimin prin respiratie - T1/2 variaza intre 3,4 si 9,8 h - debutul actiunii se realiz dupa 15 pana la 30 min Indic terap - P nu este indic ca anxiolitic sau ca hipnotic si ocupa un loc neinsemnat in psihofarmac actuala Precautii si reactii adv - P determ frecv respir urat mirosit; - inflam capilarelor pulmon si tuse - in cazul administr IV=> tromboflebita locala - in cazul administr orale=> greata si varsat - supradoz=> acidoza metabolica si scad debitului renal Inter medicam - disulfiramul (Antabuse) inhiba dehidrogenaza acetaldehidei si reduce metabolizarea paraldehidei, ceea ce poate conduce la concentr toxice ale P - P are efect sedative care pot produce depend in combin cu alte depresive ale SNC (alcooll sau benzodiazepinele) Influent test de lab - P poate interfera cu metirapona, fentolamina si testele pt 17-hidroxicorticosteroizii urinari Dozare si recoman clin - P este dispon sub forma de fiole 30 mL pt admin orala, IV sau rectala - in tratam convul la adulti: se pot admin pana la 12 mL prin tub gastric la fiecare 4 h (pt copii doza este de 0,3 mg/kg corp) MEPROBAMATUL - M - M are indic specifica in tratam anxietatii Farmac - M este absorb rapid din tract GI precum si in urma inject IM - M este metab la niv hepatic si numai o mica parte este excretata nemetabol prin urina - T1/2 plasm este de aprox 10 h Indic terap - M este indicat in tratam pe term scurt al tulb de anxietate - folosit si ca hipnotic si ca miorelaxant Precautii si reac adv - M poate cauza deprimarea SNC si decesul in cazul supradozarii - intrer brusca a adminstr (dupa terapia de lunga durata poate determ un sindr de abstin cu convulsii si haluc)

- alte EA rare: reactii de hipersensib, wheezing, eruptii cutanate, excitatie paradoxala si leucopenie Interact medicam - M prez efcte sedat aditive atunci cand se admin in combin cu alte deprimante ale SNC (alcool, barbiturice, benzodiazepine) Influent testelor de lab - M poate interfera cu metirapona, fentolamina si testele pt 17-hidroxicorticosteroizii urinari Dozare si recomand clinice - M este dispon sub forma de tablete si capsule cu elib prelung, si in div combinatii (aspirina 325 mg = meprob 200 mg = Equagesic: admin orala) - doza uzuala adulti : 400 pana la 8mg de 2 ori/zi; la varst si copii (6-12 ani): din doza unui adult ETHCHLORVYNOL - E - E a fost utiliz in tratam insomniei si anxietatii - a fost inlocuit cu benzodiazepine si alti agenti mai siguri in tratam anxiet si al tulb de somn Farmac - E este absorb rapid din tractul GI - este metabol la niv hepatic, si numai o mica parte este metabol la niv renal - metabolitii sunt excretati prin urina - T1/2 este de aprox 10 pana la 20 h Indic terap - E este indic in tratam cu durata de pana la 1 saptam al insomniei Prec si react adv - E poate prod deprimare SNC, vorbire incoerenta, vedere dubla, confuzie si deces in cazul supradozarii - E poate exacerba porfiria interm acuta sau poate produce icter colestatic Interact medicam - in combin cu alte medicam cu efecte asupra SNC (ag triciclici, alcoolul, barbituricele sau benzodiazep) are efecte sedative aditive - poate intensif metab multor medicam, cel mai frecv al warfarinei (Coumadin) Infl test de lab - E poate produce rezult fals pozit ale test cu fentolamina Dozare si recom clinice - E dispon sub forma de capsule - pt adulti, doza uzuala: 500 pana la 750 mg inainte de culcare - se recomand administr sa impreuna cu alimentele (pt evit ataxiei) GLUTETIMIDA - G Farmac - G este absorb inconstant din tractul GI, metabol la niv ficatului, iar debitul act se realiz dupa 30 min; T1/2 este de 10 pana la 12 h; determ inductie enzimatica microzomala hepatica; are actiune anticolinergica intensa Ind terap

- G a fost folosita in tratarea insomniei Prec si reactii adv - G poate prod deprimare SNC, vorbire incoerenta, vedere dulba, confuzie si deces in cazul supradozarii - intrerup brusca a administr dupa utiliz pe term lung poate conduce la sindr de abstin (convulsii si haluc) - G poate exacerba porfiria intermit acuta - treb utiliz cu prec la pacientii cu hipertrofie prostatica sau glaucom cu unghi inchis Inter medicam - G are efect sedative aditive at cand se adminstr in comb cu alti agenti cu efecte asupra SNC (alcoolul, barbituricele, benzodiaz) - G induce sistemul enzimelor microzomale hepatice si poate creste metabol multor medicam (warfarinei) Infl testelor de labor - G poate prod rezult fals pozitive ale testului cu fentolamina sau poate interfera cu testele urinare pt 17-cetosteroizi Dozare si recom clinice - G este disp sub forma de tablete - pt adulti: doza uzuala in tratam insomniei este de 250 pana la 500 mg inainte de culcare - pt pac varst doza recomand: 250 mg - la copii: siguranta si efic administr la copii nu a fost stabilita - la pac la care este neces intrer administr, se inlocuieste cu un barbituric precum fenobarbital si se intrerupe treptat ANTIMANIACALE LITIUL FARAMAC - dupa ingestie, L este complet absorbit la nivel tract GI - cncentr serice ating o val max dupa 1 pana la 1 h in cazul prepar standard si dupa 4 pana la 4 h pt prepar cu elib control - L nu se leaga de proteinele plasm, nu se metabol si se excreta prin rinichi - T1/2 plasmat este initial de 1,3 zile si devine 2,4 zile dupa administr pe o per mai lunga de 1 an - bariera hemato-encefalica permite numai trecerea lenta a L motiv pt care o singura supradoza nu determina neaparat toxicitate, iar o intoxicatie pe termen lung cu L se remediaza lent - T1/2 a L este de aprox 20 h, iar echilibr se realiz dupa 5 pana la 7 zile de adminstr regulata - Clearance-ul renal al L scade in insuf renala si este crescut la adolescenti, care necesita administr dozelor de doua sau de trei ori pe zi - excretia L sete complexa in timpul sarcinii: creste pe parcursul sarcinii dar se reduce dupa nastere - L este excretat in laptele matern si nesemnif in scaun si sudoratie INDIC TERAPEUTICE

Tulb bipolara I Episoadele maniacale - L controleaza manifest maniacale acute si previne recidivele la aprox 80% din pers cu tulb bipolaar I si, un proc mai redus la pers cu episoade mixte (manie si depresie), cu tulb bipolara cu ciclicitate rapida, sau cu modif afective in cadrul encefalopatiei - monoterapia cu L, in concentr terap, induce aparitia efectelor antimaniacale intr-un interv de 1 pana la 3 saptam - pt a controla manifest maniacale in faza init, in primele saptam se poate administra o bezodiazepina: clonazepam (Klonopin) sau lorazepam (Ativan) sau un antagonist de receptori dipaminici: haloperidol (Haldol) sau clorpromazina (Thorazine) - L este eficient ca terapie profilact de lunga durata atat pt episoadele maniacale cat si pentru cele depresive (la 70 80 % din persoanele cu tulb bipolara I) Episoadele depres - L este efic in tratam tulb depres majore si al depres asociate cu tulb bipolara I - monoterap cu L = un tratam ideal pt manie si depres - L se poate prescrie in asoc cu un antidepres pt tratam de intret pe per indelung la pac cu tulb bipolara - potentarea terap cu L prin asoc de valproat (Depakene) sau carbamazepina (Tegretol) este bine tolerata - daca la pers care primesc tratam de intret cu litiu survine un episod depresiv, diag difer tr sa includa hipotiroidisnul indus de L, abuzul de subst si lipsa compliantei la terap cu L. Posib abordari terap includ crest concentr de L (pana la 1-1,2 mEq/L), suplim cu horm tiroid (eg, 25 g liotironina [Cytomel] / zi) chiar in prez unor teste funct tiroidiene normale, potentarea cu valproat sau carbamazepina, utiliz judic a antidepres, terapia electroconvulsiva si psihoterapia Tratam de intret - trat de intret cu L reduce frecv, gravit si durata epis maniacale si depres la pers cu tulb bipolara I - L asig o profilaxie relativ mai efic pt manie decat pt depresie, iar masurile terap suplim cu efect antidepres pot fi necesare fie intermitent, fie continuu - tratam de intret cu L este indicat dupa cel de-al doilea episod depresiv sau maniacal al tulb bipolare I, iar acest tratam treb luat in consid dupa prim episod in cazul adolesc sau pers cu istoric famil de tulb bipolara I - alte pers care benef de tratam de intret cu L sunt: cele cu posib de ingrij limitate, care nu prez factori precipitanti ai primului episod, cele cu risc suicidal crescut, cu debut brusc al primului episod, sau cele al caror prim episod este de tip maniacal - Initierea terap de intret dupa primul episod maniacal este consid o atitudine terap adecvata, care se bazeaza pe cateva observ: 1- fiecare episod maniacal creste riscul unui epis ulter; 2 - printre pers care raspund la L, recidivele sunt de 28 de ori mai probabile dupa intreruperea administr L; 3 raportarile de cazuri descriu pers care au raspuns initial la L, au intrerupt administr acestuia, dupa care au prez o recidiva, dar nu au mai raspuns la L in cursul episoad urmatoare - tratam continuu de intret cu L se asociaza frecv cu o eficacit crescanda si cu o reducere a mortalitatii - dozarea L in trat de intret poate fi modif astfel incat concentr plasm obt sa fie relativ mai mici decat cele necesare pt tratam epis maniacale acute

- daca util L treb intrerupta at doza se scade lent, gradat - intrerup brusca a terap cu L = crest riscului de recidiva a epis maniacale si depres Tulb depresiva majora - L este indicat pt tulb depr maj ca adjuv al terapiei antidepresive la pers care nu au raspuns la monoterapia cu antidepresive - aprox 50% din indiv care nu raspund la antidepresive, raspund cand se adauga la aceasta medicatie, 300 mg L / de 3 ori / zi - unele raspund rapid, altele sunt necesare cateva saptamani - monoterapia cu L poate fi eficienta la pers cu depresie, care prez tulbur bipolara I, dar care nu au manifest inca primul episod maniacal - L este efic la pers cu tulb depres maj, a carotr afectiune are o ciclicitate pronuntata Tulbur schizoafectiva si schizofrenia - Pers cu tulb schizoafect la care predom Sp afective sunt mult mai susceptibile de a rasp la trat cu L, decat cele la care predom Sp psihotice - L este un agent adjuv util, la indiv cu Sp rezist la tratam cu ASD (antagonistii recept serotonin-dopaminici) si cu antagon ai recept dopaminici - potentarea cu L a unui tratam cu ASD sau antagon ai recept dopaminici poate reprez un tratam eficient la pers cu tulb schizoafectiva, chiar in absenta unei tulb afective evidente - acele pers cu schizofrenie, care nu pot tolera medicam antipsihotice, pot beneficia de monoterapia cu L - accesele intermit de agresiv la pers cu schizofrenie pot fi ameliorate prin tratam cu L Agresivitatea - L se utilizeaza pt tratam acceselor de agres la pers cu schizofrenie, la detinuti, la cei cu tulb explozive interm si la copii cu tulb mentale caract prin pattern persistent de violare a normelor sociale si a drepturilor celorlalti, cat si pt tratam agresiv si auto-mutilarii la pers cu retard mental - raspunsul la tratam este mult mai probabil sa apara in prez acelui subtip de agresiv emotion si mai putin probabil daca agresiv este acaparatoare PRECAUTII SI REACTII ADVERSE - cele mai frecv EA ale tratam cu L = senzatia de sete accent, poliuria, disconf gastric, crest in greutate, tremorul, fatigabilitatea si alterari cognitive usoare - disconf gastric=poate include greata, varsaturi, diaree - care pot fi ameliorate prin fragment dozei, administr L in timpul meselor, sau prin schimb prepar de L - cresterea ponderala si edemele pot sa aiba rezolvare prin reducerea aportului alim si practicarea nor exerc fizice moderate - Tremorul afecteaza in special degetele - uneori se agraveaza at cand subst atinge un niv seric max - tremorul poate fi redus prin fragment dozei propranololul (Inderal) 30 pana la 160 mg/zi administr in doze fract reduce tremorul - fatigabilitatea si alterarile cognit usoare se pot atenua in timp - EA neurologice apar rar si includ Sp usoare de tip parkinsonian, ataxie si disartrie - pacientii cu afect cerebrala prez risc de neurotoxicitate - L poate agrava boala Parkinson

- L treb utiliz cu precautie la pac diabetici poate induce sau poate exacerba manifest convulsive - pac deshidratati, tarati si cei cu afect medicale sunt susceptibili la dezv EA sau a toxicitatii - Leucocitoza este un EA benign frecv al tratam cu L Efect gastrointest - Sp GI : greata, scad apetitului, varsaturi, diaree pot fi ameliorate prin frag dozei, prin administr L in timpul meselor, sau schimb preparatului resp cu un alt prep de L - Citratul de L provoaca cel mai rar diaree - unele preparate de L contin lactoza => poate duce la diaree la pers cu intoler la lactoza - pers tratate cu prep de L cu elib lenta pot manifesta diaree din cauza medicam neabsorb la niv tractului GI distal, dar administr prep cu elib standard poate determ forme mai usoare de diaree => acesta tulb de tranzit intest raspunde la medicatia antidiareica: loperamid (Imodium, Kaopectate), subsalicilat de bismut (Pepto-Bismol) sau difenoxilat cu atropina (Lomotil) - crester in greut este rezult unui efect putin cunoscut al L asupra metabolism carbohidratilor Efect neurologice Tremorul - L poate induce aparitia unui tremor postural, cu o frecv intre 8 si 12 hz, care se obs la extensia mainilor, la niv degetelor si in timpul misc care presup o manipulare fina - tremorul poate fi atenuat prin fragm dozei zilnice, prin util unui prepar cu elib prelungita, prin reduc aportului de cofeina, reeval utiliz concomitente a altor medicam, prin tratarea anxietatii comorbide - antag recept -adrenergici (propranololul), 30 pana la 120 mg zilnic in doze fract si primidona (Mysoline), 50 250 mg pe zi, sunt de obicei eficiente in amelior tremorului - suplimentarea cu potasiu, poate diminua tremorul la pers cu hipokalemie - la tremor sever intoxicatia cu L trebuie suspectata si evaluata Efecte cognitive - utiliz L a fost asociata cu disforia, lipsa spontaneitatii, timp de reactie intarziat si alterarea memoriei - diag diferential al acestor Sp treb sa cuprinda tulb depresive, hipotiroidismul, hipercalcemia, alte afect si alte subst - unele pers au remarcat ca fatigabilitatea si afectarea cognitiva usoara se atenuaza in timp Alte efecte neurologice - EA neurolog : Sp usoare de tip parkinsonian, ataxie si disartrie, desi ultimele doua Sp pot fi determin si de intoxicatia cu L - L se asociaza rar cu aparitia neuropatiei peroferice, cu hiperensiune intracraniana benigna (pseudotumor cerebri) cu fenom asemanat miasteniei gravis, si cu risc crescut pt convulsii Efecte renale - EA renal indus de L: poliuria cu polidipsie secundara - Sp reprez o probl reala la 25-35 din pers tratate cu L, care pot prez o diureza ce depas 3 litru / zi (normal 1 pana la 2 l/zi)

- poliuria este consecinta rolului antagonist al L asupra efectelor hormonului antidiuretic, determ astfel crest diurezei - cand poliuria devine o probl semnif, trebuie evaluata si monitoriz functia renala (cu colect urinei din 24 h pt determinari ale clearance-ului creatininei - tratam = echilibrare hidrica, utiliz celor mai reduse doze de L si adminstr diureticelor tiazidice sau a celor care econom potasiul : amilord (Midamor), spironolactona (Aldactone), triamteren (Dyrenium), sau amilorid-hidroclorotiazida (Moduretic) - daca se intrerupe tratam cu un diuretic, doza de L treb injumatatita, iar diureticul se administr numai dupa un interv de 5 zile, pt ca este posibil ca acesta sa creasca retentia de L - EA recale cele mai severe, rare, si la administr L 10 ani= aparitia fibrozei interstitiale nespecfice, asoc cu scad progr a ratei de filtrare glomerulara si cu cresterea concentr de ceratinina serica, si mai rar cu insuf renala - ocaz, L se asoc cu sindr nefrotic si cu elem de acidoza tubulara renala distala - la pers care urmeaza tratam cu L, se recom monitoriz anuala a concentr creatininei serica, analiz biochimice urinare si volum urinar in 24 h Efecte tiroidiene - L afect funct tiroid=> o scadere edesea pasagera si benigna a concentr de hormoni tiroidieni circulanti - tratam cu L este raspunz de aparit gusei (7 -10%) - hipitiroidismul indus de L este frecv la femei (14%) decat la barbati (4,5%) - femeile sunt expuse celui mai ridicat risc in primii doi ani de tratam - pers cu tulb bipolara tratate cu litiu snt de 2 ori mai susceptibile la apar hipotiroidismului daca dezv Sp cu ciclicitate rapida - aprox 50% din pers care primesc tratam de lunga durata cu L au teste de lab modificate: raspuns anormal la horm de eliber a tirotropinei (TRH), iar 30% au concentr crescute de horm stim tiroidian (TSH) - daca sunt prez Sp de hipotiroid, se indica terapia de substit cu levotiroxina (Synthroid) - la pers tratate cu L, concentr TSH treb determin la fiecare 6 pana la 12 luni - hipotiroid indus de L treb luat in considerare at cand se evalueaza epis de depresie care se manif in cursul terapiei cu L Efecte cardiace - efec cardiace ale L - sunt generate de inlocuirea potasiului intracelular cu ioni de L - cele mai obisnuite modif ale ECG = aplatizarea sau inversarea undei T - modif sunt benigne si dispar supa elimin L din organism - pt ca L determina activ de pacemaker a nodului sinusoidal, tratam cu L poate genera aritmii sinusoidale, stop cardiac si epis sincopale => tratam cu L este contraindic la pers cu disfunctie a nodului sinusal - rar: terapia cu L s-a asociat cu aritmii ventriculare si insuf card congestiva - cardiotoxicitatea L predomina la pers cu o dieta hiposodata, la cele care primesc diuretice sau inhibitori ai enzimei de congestie a angiotensinei, si la pers cu dezechilibre hidroelectrolitice sau cu insuf renala Efecte dermat

- cele mai frecv EA: eruptiile acneiforme, foliculare si maculopapulare; ulceratiile pretibiale; agravarea psoriazisului + aparitia alopeciei - aceste afect raspund la schimb prepar de L cu un altul si la tratam dermat obisnuit - Concentr de L treb monitoriz daca se utiliz tetraciclina pentru tratam acneei - agravarea psoriazisului sau eruptiile acneiforme pot determina intreruperea trat cu L Intoxicatia cu L si supradozajul - Sp si semnele inaugurale ale intox cu L : Sp neurologice (tremorul pronuntat, disartria si ataxia); Sp GI; modif cardiovasculare; alterarea fct renale - ultimele semne si Sp mentionate includ: alterarea starii de constienta, fasciculatii musculare, mioclonus, convulsii si coma - factorii de risc sunt: depasirea dozei recom: reduc excretiei din cauza unei disfunctii renale, a dietei hiposodate, sau a interact medicament; si deshidratarea - cu cat concentr L sunt mai ridicate si cu cat aceste cresteri au o durata mai lunga => cu atat Sp intoxicatiuei sunt mai severe - intox cu L = o urgenta medic : poate sa conduca la leziuni neuronale ireversibile si chiar exitus - tratam intox cu L = intrerup administr L si combaterea deshidratarii - L neabs poate fi inlaturat din tractul GI prin ingestia de polistiren sulfonat (Kayexalate) sau solutie de polietilen glicol (GoLYTELY) dar nu prin carbune activat - ingestia unei singure supradoze poate genera compactarea medicatiei in stomac, aceasta putand fi eliminata prin lavaj gastric cu un tub de calibru mare - hemodializa = masura cea mai eficientade inlaturare rapida a cant excesive de L seric - concentr serice ale L dupa dializa pot creste pe masura ce L este redistrib din tesuturi spre circul sangvina, fiind necesara repetarea dializei - amelior neurologica poate surveni dupa cateva zile de la elimin L seric Adolescenti - concentr serice de L sunt similare la adolesc si la adulti - cresterea ponderala si acneea asociata cu utiliz L pot crea probl deoseb unui adolesc Pers varstnice - L este un medicam sigur si efic la pers varst - insa se poate complica prin prez altei patologii medicale, a unei fct renale scazute, a dietelor speciale care infl excretia L si a sensibil cresc la L - pers varst treb sa primeasca initial doze reduse, apoi modificate mai rar decat in cazul pers tinere, si treb acordat un timp mai indelungat pt ca excretia renala sa realiz un echil cu absorb inainte de a presupune ca L a atins concentr stabile Femeile insarc - L nu treb admin femeilor gravide in primul trim de sar : riscul apar defectelor congenitale - cele mai frecv malform: implica sist cardiovascular: anomalia Ebstein a valvelor tricuspide; riscul aparit malform Ebstein la fetusi expusi la L = de 1 la 1000 ceea ce reprez un risc de 20 ori mai ridicat decat la popul generala

- riscul teratogen al L (4 pana la 12%) este mai ridicat decat cel la popul generala (2-3%) dar este mai scazut decat cel asociat cu utiliz valproatului sau carbamazepinei - concentr L la gravide treb monitoriz atent in timpul si mai ales dupa sarcina (datorita reduc semnif a excret renale de L pe masura ce fct renala revine la normal in primele zile de la nastere) - profil cu L se recomand pt toate femeile cu tulb bipolara in per postpartum - L se excreta in laptele matern, ai acesta se administr unei mame care alapteaza nuai dupa evaluarea atenta a riscurilor potentiale si a benef - semnele intox cu L la sugari : letragie, cianoza, reflexe anormale si hepatomegalie Efecte diverse - L treb utiliz cu precautie la pers diabetice, la care treb monitoriz cu atentie concentr glucozei sangvine, pt a evita cetoacidoza diabetica - tratam cu L se asociaza frecv cu leucocitoza reversibila, benigna - pers deshidratate, tarate si cu afect medicale sunt cele mai susceptibile de a dezvolt EA si intoxicatii INTERACT MEDICAM - L a fost utiliz cu succes in asoc cu antagonistii recept dopaminici - administr simultana a unor doze crescute de antagonisti ai recept dopaminici si L poate conduce la o accentuare sinergica a Sp descrise ca EA neurologice induse de L - administr simultana a L si anticonvulsiv (inclusiv carbamazepina, valproat si clonazepam) poate creste concentr L si poate agrava EA neurolog induse de L - utilizata adecvat administr L cu anticonvulsiv => beneficii terap; tratam treb initiat cu doze usor scazute decat obisnuit, iar crest dozei se face treptat - majorit diureticelor pot creste concentr de L - diureticele osmotice si de ansa, inhibit anhidrazei carbonice, si xantinele pot reduce concentr L sub nivel terapeut - inhibit enzimei de convers a angiotensinei pot determina cresterea concentr L, in timp ce inhibit recept AT1 ai angiotensinei II Iosartan (Cozaar) si irbesartan (Avapro) nu modifica concentr L - o gama larga de medicam antiinflam nesterodidiene pot sa scada excretia L, crescand astfel concentr acestuia: indometacin (Indocin), fenilbutazona (Azolid), diclofenac (Voltaren), ketoprofen (Orudis), oxifenbutazona (Oxalid, ibuprofen (Mortin, Advil, Nuprin), piroxicam (Feldene) si naproxen (Neprosyn) - aspirina si sulindacul (Clinoril) nu influent concentr L - administr concomit a L si quatiapinei (Seroquel) poate determina somnolenta, cu exceptia careia asocierea este bine tolerata - administr simultana a L si a ziprasidoneu (Zeldox) poate creste usor incidenta tremorului - administr simult a L si a inhibit canalelor de calciu treb evitata din cauza unei posibile neurotoxicitati fatale - la pacientii tratati cu L, care necesita instruirea terapiei electroconvulsive (TEC) se intrerupe adminstr L cu doua zile inaintea initierii TEC, pt a reduce riscul de aparitie a delirului care rezulta in urma aplicarii simultane a acestor doua tratamente INFLUENT TESTELOR DE LAB

- L nu modifica testele de lab DOZARE SI RECOMAND CLINICE Evaluarea medicala initiala - inainte de initierea tratam cu L treb efect evaluarea paraclinica de rutina si exam fizic - testele de lab tr sa includa: determin concentr creatininice serice, determin electrolitilor, a functiei tiroidiene (TSK T3 si T4) hemoleucograma, ECG si efect unui test de sarcina la femei in perioada reproduc Recomand privind dozajul: - prep cu L sunt dispon sub forma de capsule cu 150-, 300-, si 600 mg carbonat de L (Eskalith, Lithonate si altele), tablete cu 300 mg carbonat de L (Lithotabs), capsule cu elib controlata a 450 mg carbonat de litiu (Eskalith CR) si sirop cu 8 mEq/mL citrat de L - daca o persoana a fost tratata anterior cu L iar doza administr este cunoscuta, treb folosita aceeasi doza pt episodul actual, daca nu s-au produs modif privind parametrii farmacocinetici care ar putea afecta excretia L - doza initiala pt pers adulte este de 300 gr de preparat cu elib standard de 3 ori / zi - doza initiala pt pers varstnice sau pentru cele cu afect renala este de 300 mg o data sau de doua ori pe zi - dozele cuprinse intre 900-1200 mg/zi determina in mod obisnuit o concentr plasm terapeutica 0,6 pana la 1 mEq/L, iar o doza zilnica de 1200 pana la 1800 mg determina o concentr plasm terapeut de 0,8 la 1,2 mEq/L - doza de intret poate fi administr fie de doua ori, fie de trei ori pe zi in cazul prepar cu eliber standard, sau in doza unica pt prepar cu elib prelungita echiv cu dozele zilnice combinate ale prepar cu eliber standard - uiliz dozelor fractionale reduce disconf gastric si evita apar concentr de L cu o singura val max Concentr plasmatice si serice - concentr plasm si serice ale L = metode standard pt evaluarea nivelurilor de L si sunt referinta pt titrarea dozelor - concentr L treb determinate de rutina la fiecare 2 6 luni si imediat in cazul pers cu noncomplianta la dozele prescrise, la cele care au semne de intoxicatie si in perioada ajustarii dozelor - o metoda consacrata pt recoltarea probelor: persoana treb sa se afle intr-o etapa stabila privind doza prescrisa (dupa 5 zile de la administr une doze const), cu o schema de dozaj cu doua sau trei administr zilnice, iar proba de sange treb recoltata dupa 12 h de la ingerarea dozei - concentr L dupa 12 h de la administr dozei la pers tratate cu preparate cu elib prelungita, sunt cu aprox 30 de procente mai ridicate comparativ cu concentr coresp obt in czul preparatelor cu elib standard - daca valorile testelor de laborator nu corespund cu starea clinica treb luate in condiderare doua specte tehnice: 1- recoltarea sangelui intr-un recipient cu anticoagulant heparina-L poate genera rezultate cu valori fals crescute cu cresteri de pana la 1 mEq/L; 2degradarea electrodului selectiv pt ionii de L poate determina erori de pana la 0,5 mEq/L. Dupa stabil dozei zilnice, se recom trecerea la prepar cu elib prelung admin o singura data pe zi

- concentr plasm recomand sunt de 1,0 1,5 mEq/L pt tratam episod maniacal acut, si de 0,4 0,8 mEq/L pt tratam de intret - daca nu exista un raspuns terap dupa doua saptam, la concentr care incep sa produca EA, administr L se intrerupe prin scaderea treptata a dozelor, timp de 1 pana la 2 saptamani, si se incearca alt medicam cu act timo-reglatoare - alte optiuni terap includ: carbamazepina, valproatul, alte anticonvulsivante, hormoni tiroidieni, TEC, inhibitori ai canalelor de calciu, inhibitori ai monoamin-oxidazei, antagonisti ai receptorilor dopaminici si ASD Educarea pacientului - pers care urmeaza tratam cu L treb avertizate ca modific continutuli de apa si saruri al organismului pot influenta cantit de L excretata, ducand fie la cresterea fie la scaderea concentr de L - aportul excesiv de sodiu scade concentr de L - aportul scazut de sodiu poate determin concentr de L cu potential toxic - reducerea cantit de fluide din organism poate conduce la deshidratare si la intoxicatie cu L CARBAMAZEPINA CBM - CBM (Tegretol) efic. in tratam. maniei acute si in profilaxia tulb.bipolare I - este un ag. terapeut. de prima linie alaturi de litiu (Eskalith) si acidul valproic (Depakene) - CBM este utiliz si in tratam epilepsiei cu debut part sau general. si al nevralgiei trigeminale - oxicarbazina (Trilepetal) din aceeasi clasa - este disponibil dar utiliz in psih. este limitata ACTIUNI FARM - CBM este absorb lent si inconstant din tract GI - absorb este crescuta cand se admin concom cu alim - Concentr plasm max este atinsa in 2 h 8 h de la admin primei doze - nivelurile de echilibru sunt atinse dupa 2-4 zile de administr a unei doze constante - Suspens de CBM se absoarbe mai rapid, iar forma cu elib.prelung are absorb mai lenta - T1/2 al CBM la initierea tratam variaza in lim largi - in timpul admin pe tremen lung: T1/2 scade la 12-17 h dator. inductiei enzimelor hepat, care dev max dupa aprox o luna de tratam - forma de elib prelung permite ating concentr de echil in cazul admnistr de 2 ori pe zi - CBM este metaboliz la nivel hepatic - actiunea sa in tratam tulbur bipolare este necunoscuta - efectele anticonvulsivante ale CBM sunt mediate prin legarea de canalele de sodium voltaj-dependente in stare inactiva si prelung aceste inactivari. Aceasta reduce secund active canalelor de calciu voltaj-dependente si in consecinta reduce transm sinaptica - efectele adition includ reducerea curentilor prin canalele recept N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamate, antagonizarea competitive a recept adenozinici A1, si potentarea neurotransmisiei catecolaminice la niv SNC - nu se cunoaste daca vreunul din aceste medicam determina stabiliz starii afective

INDIC TERAPEUTICE Tulb bipolara Episoadele maniacale - CBM este eficienta in tratam maniei acute, cu efic comparab cu cea a litiului si antipsihoticelor - este efic ca agent de linia II in pofilax epis maniacale si depres ale tulb bipolare, dupa litiu si acidul valproic - CBM este un agent antimaniacal eficient care induce efect terap din primele 2-3 sapt de la init terapiei in 50-70% din cazuri; si poate fi util la anum pers care nu raspund la terapia cu litiu (cu manie distrofica, ciclicitate rapida, istoric familial neg pt tulb ale st afective) - efect antimaniacale ale CBM pot fi potentate prin admin concom de litiu, acid valproic, hormon tiroidieni, antag ai recept dopaminici, sau antag ai recept serotonin-dopaminici - unele pers pot raspunde la CBM dar nu si la litiu sau acid valproic, si invers - la unele pers se poate dezv toleranta la efectele antimaniacale ale CBM Episoadele depresive - CBM este efic in trat depresiei la anum pers - aprox 25-33% din pers cu depres raspund la CBM - proc este semnif mai mic decat cel de 60-70% pentru raspuns la antidepr standard - CBM reprez o alternat terapeut la pers cu depresie care au raspuns la terap conventionale, inclusive terap electroconvulsive, sau care prez o periodic marcata sau rapida a epis depres Schizofrenia si tulb schizoafective - CBM este eficienta in trat schizofreniei si tulb schioafective - la terap cu CBM pot raspunde pacientii cu Sp positive proeminente (haluc) ca si cei cu manif de agresiv Tulb controlului impulsului - CBM este eficienta in controlul comport impulsive, agresiv, la pers non-psihotice de orice varsta (inclus copii si varst) - alte medicam utile in tulbur controlului impulsului (in spec discontrolul episodic interm) include litiul, propanololul (Inderal) si antipsihotice - datorita EA severe ale CBM se recom initierea terapiei cu alti agenti inainte de a introd CBM - CBM ete utila in controlul agitatiei non-acute si a comport agresiv la pers cu schizofrenie - inainte de initierea terapiei cu CBM, trebuie exclusa prez acatiziei si a sindrom neuroleptic malign - lorazepam (Ativan) este mai efficient decat CBM I contr agitatiei acute Tulb de stres posttraumatic - TSPT - CBM in TSPT alaturi de antidepresive, benzodiazepine, litiu, antagonisti ai recept adrenergici si agonisti ai receptorilor 2-adrenergici - CBM este utila pentru a controla starea de agitatie si agresiv caract TSPT Sindr de abst la alcool si benzodiazepine - SAAB

- CBM este la fel de efic ca si benzodiazepinele in contr Sp asociate cu sindr de abstinenta la alcool - utila si in controlul Sp SAAB dupa utiliz indelung (in spec la pers cu predisp la convulsii) - absenta avantajelor CBM comparative cu benzodiazepine : => limiteaza utilitatea clinica in sindr de abst la alcool PREC SI REACTII ADV - majorit EA ale CBM sunt corelate cu val ale concentr plasm care depasesc 9 g/mL - cele mai rare dar si cele mai severe EA ale CBM : discraziile sangvine, hepatita si dermatita exfoliativa - in rest CBM este bine tolerate: cu exceptia unor efecte usoare GI si la nivelul SNC, care pot fi reduse prin cresterea lenta a dozei si mentin unei concentratii plasm eficiente min Discraziile sanguine DS - DS severe (anemie aplastica, agranulocitoza) survin la aprox 1 din 125.000 de pers tratate cu CBM - nu exista o corelatie intre gr benign de supresie a leucocitelor (leucopenie): la 1-2 % din cazuri, si aparitia discraziilor sangv cu potential lent - pacientii trebuie avertiz ca aparitia Sp (febra, deglutitie dureroasa, rash, petesii, echimoze si sangerari provocate de leziuni usoare) poate anunta o discrazie severa => evaluare medicala imediata - la pers tratate cu CBM se recomand monitorizare hematologica de rutina la 3, 6, 9 si 12 luni - daca in ac perioada nu survine supresia medulara se reduce interv dintre monitorizari - chiar si monitoriz atenta poate esua in detectarea DS inainte de aparitia Sp Hepatita - H - in primele saptamani de terapie, CBM poate prod H asociata cu crest ale enzimelor hepatice transaminazelor cat si colestaza asociata cu crest bilirubuinei si a fosfatazei alcaline - crest usoare ale transaminazelor justifica tinerea sub observ, dar crester cu val de trei ori mai mari fata de limita sup a normalului, impun intrerup terap cu CBM - reluarea adminstr CBM poate determ recurenta hepatitei si poate duce la deces Dermatita exfoliativa - DE - la 10-15 % din pers tratate cu CBM apare un rash pruriginos benign (in primele trei sapt de tratam) - aprox 3 dintr-un million de pers pot prezenta saptam sindr dermatol cu potential letal, care include DE, eritem multiform, sindr Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica - aparitia acestor efecte dermat severe => intrerup admins CBM la pers care dezvolta rash indifer de tipul acestuia - daca CBM este singurul medicam eficient la o pers care prezinta rash benign (in urma administr acesteia), se poate incerca reluarea adminstr medicam dupa un pretratam cu prednisone (40mg / zi) pentru a trata rash-ul

- riscul de aparitie a rash-ului indus medicamentos este aprox egal in cazul acid calproic si CBM in primele 2 luni de tratam, dar dupa acest interval este semnif mai mare pt CBM Efectele gastrointestinale - EG - cele mai frecv EG ale CBM: grata, varsaturi, discomfort gastric, constipatie, diaree si anorexie - severit acestor EA este redusa daca doza de CBM este crescuta lent iar concentr plasm eficienta este min - CBM nu produce crestere ponderala Efecte la nivelul SNC - monoterapia cu CBM poate produce stari confuzionale acute, dar cel mai frecvent acesta apar la asoc CBM cu litiu sau medicam antipsihotice - pers varst si cele cu tulb cognitive au risc crescut de toxicitare SNC in cazul terapiei cu CBM - Sp toxicitatii SNC include: vertij, ataxie, neindemanare, sedare, diplopie, hiperreflexie, clonus si tremor . - aceste Sp pot fi reduse prin crest lenta a dozei - incidenta tulb cognitive este aprox aceeasi in cazul CBM, litiului si acid valproic Alte efecte adv - CBM scade conductibiltatea cardiaca => poate exacerba afec card preexistente - CBM trebuie folosita cu precautie la pers cu glaucoma, hipertrofie prostatica, diabet, sau istoric de abuz de alcool - CBM activeaza ocazional functia recept pentru vasopresina => o tulburare aseman sindr de secretie inadecvata a hormonului antidiuretic (caract prin hiponatremie si intoxicatie hidrica) - CBM poate prod rareori o reactie de hipersensib imunologica (febra, rash, eozinofilie, si miocardita fatala) - anomalii cranio-faciale minore, hipoplazia unghiilor de la degetele mainii, spina bifida la nou-nascuti, pot fi asociate cu adminstr CBM in timpul sarcinii => se contraindica utiliz CBM la femeile gravide (doar daca e necesar) - riscul defectelor de tub neural poate fi redus prin adminstr de acid folic 1-4 mg pe zi timp de cel putin 3 luni inainte de conceptie - CBM este excretata in laptele matern, insa adminstr sa in per de alaptare este considerata sigura de Asoc Amer de Pediatrie INTER MEDICAM - CBM poate avea interact medicam datorita efectului de inductie enzim hepatica - adaugarea CB => scaderea concentr plasm ale medicam resp, fiind indicate monitoriz pacient pt depistarea scaderii efect clinice ale acestora - adminstr concom cu litiu, medicam anipsih, verapamil (Calan), sau nifedipina (Procardia) poate precipita EA la nivelul SNC induse de CBM - CBM poate reduce concentr sangv ale contraceptivelor orale, cu sangerari consecutive si alterarea protectiei impotr sarcinii

- CBM nu trebuie utilize in asociere cu inhibit monoamin-oxidazei (IMAO), a caror admin treb intrerupta cu cel putin 2 saptam inainte de initierea terapiei cu CBM - CBM stimula semnif matabolismul bupropionului (Wellbutrin) INFLUENTAREA TESTELOR DE LABOR - terapia cu CBM se asociaza cu o scadere tranzitorie a concentr hormonilor tiroidieni (T3 si T4) fara o crestere horm stimulator tiroidian (TSH) - CBM se asociaza cu o crestere a colesterolului seric total, prin crest lipoproteinelor cu dens mare - efect tiroidiene si asupra colesterolului nu sunt semnif clinic - CBM poate interfera cu testul de supresie cu dexametazona si poate determina result fals positive ale test de sarcina DOZARE SI RECOMAN CLINICE - CBM poate fi utiliz in monoterapie sau in combin cu un medicam antipsihotic in tratam epis maniacale desi aceasta combin poate produce EA induse de CBM la nivel SNC (somnolenta, vertij, ataxie) - pers care nu raspund la terapia cu litiu, pot rasp la asocierea litiu + CBM; apoi se incearca intreruperea litiului pt a evalua aca tratam se poate continua numai cu CBM - comb litiu+CBM trebuie monitorizata datorita toxicitatii SNC care poate fi fatala in absenta trat adecvat - litiul si CBM - trebuie utiliz la concentr plasm terapeutice standard inainte de a declara esecul terapeutic al acestei combin - administr exper de CBM timp de 3 saptam la concentr plasm terapeutice este suficienta pentru a determina daca medicam va fi util in tratam maniei acute - CBM este folosita in combin cu acidul valproic (Depakene) alt anticonvulsivant util in tulb bipolare - cand CBM se utiliz in comb cu valproatul, doza de CBM trebuie redusa, pt ca valproatul deplaseaza CBM de pe situsul de legare de proteine plasm, fiind uneori necesara cresterea dozei de valproat Evaluarea medicala inainte de tratament - anamneza pacientului treb sa include inform despre affect hematologice, hepatice si cardiace preexsitente, pt ca acestea pot reprez contraindic relative ale tratam cu CBM - pers cu afect hepatice necesita numai o treime pana la o jumat de doza uzuala; cersterea dozei se face cu precautie, lent si gradat - la pers de peste 40 ani si la cele cu afect cardiace preexist: testele de lab trebuie sa includa hemoleucograma completa cu nr de trombocite, teste ale funct hepatice, electroliti serici si un traseu electrocardiografic - efectuarea unei EEC nu este necesara inainte de initier tratam, dar uneori poate fi utila pt documentarea modific obiective correlate cu ameliorarea clinica Initierea tratam - CBM este disponibila sub forma de tablete: 100 si 200 mg si sub forma de suspensie de 100 mg/5 mL

- doza initiala uzuala este de 200 mg oral de doua ori pe zi (dupa crest dozei administr de trei ori pe zi este optima) - exist o forma cu eliberare prelungita adecvata dozarii de doua ori pe zi in terapia de intretin: tablete de 100-, 200 si 400 mg - CBM se administer la mese; se pastr in locuri reci, uscate - CBm poate pierde o treime din potenta atunci cand este pastrata in locuri umede - la pacientii internati in spital, cu actiune severa, doza poate fi crescuta cu max 200 mg pe zi pana la atingerea unei doze zilnice intre 600 1200 mg; aceasta crestere este asociata cu aparitia de EA si poate afecta complianta pacientului la tratam - in ambulator si la pacientii cu afect mai putin severe, doza se poate creste cu max 200 mg la fiecare 2-7 zile pt a minimaliza aparit EA minore (greata, varsaturi, somnolenta, vertij) - intrerup tratam cu CBM presupune reducerea gradata a dozei, desi este posibila stoparea brusca a adminstr Concentr sangvine - Concentr sangv anticonvulsivanta a CBM variaza intre 4 si 12 g/mL, iar aceasta val treb atinsa inainte de a declara ineficienta CBM in tratam tulbur starii afective - atingerea acestei valori se realiz gradat - medical treb sa creasca gradat doza de CBM pana la doza max tolerate, inainte de a declara lipsa de eficac a medicam - Concentr plasm treb determ dupa administr timp de cel putin 5 zile a unei doze constante - pt determ nive plasm, sangele se rcolteaza dimineata inainte de adminstr primei doze de CBM - doza max zilnica necesara pt atingerea concentr plasm incadrate in interv terapeutic variaza intre 400 si 1600 mg pe zi, cu o val medie de aprox 1000 mg pe zi Monitorizare paraclinica de rutina - cele mai severe EA ale CBM sunt: agranulocitoza si anemia aplastica - Comis de Inregist a Alim si Medicam a sugerat ca monitorizarea serologica se efect la indic medicului - este necesara educarea pacient asupra recunoasterii semnelor si Sp unei probl hematologice este prob mai eficienta decat monitoriz serologica frecventa - evaluarea statusului hematologic si a functiei hepatice si renale atunci cand pacientul este supus unei examinari de rutina - valori ce impun inreruperea terapiei cu CBM si efect consultului hematologic: - nr de leucocite < 3000/mm3 - nr de eritrocite: <4,4 * 106/mm3 - nr de neutrofite < 1500/mm3 - hematocrit < 32% - hemoglobina < 11g/100 mL - nr de trombocite < 100.000/mm3 - nr de reticulocite < 0,3 % - concentratia fierului seric< 150mg/100 mL VALPROAT V

FARMACOLOGIE - toate prepar sunt absorb rapid si complet dupa administr orala - T1/2 este de aprox 8 17 h - administr dozelor de 1-4 ori pe zi determ concentr plasm eficiente clinic - efect terap in tulb bipolara I sunt mediate prin efectele nedefinite inca ale medicam asupra neurotransm GABA IND TERAP Tulb bipolara I Epis acute - V controleaza efic Sp maniacale la aprox doua treimi din pacientii cu manie acuta - V reduce Sp psihiatrice, si necesit dozelor suplim de benzodiazepine sau antag ai recept dopaminici - pacient cu manie raspund de obicei in 1-4 zile dupa ce concentr serice de V cresc peste 50g/mL - efect antimaniacale pe term scurt ale V pot fi potentate prin adaug de litiu, carbamazepina (Tegretol) sau antagonisti ai recept dopaminici - si antag recept serotonin-dopaminici si gabapentin (Neurontin) pot potenta efect V, dar mai putin rapid - V este preferat litiului in trat maniei acute la copii si la pers varst - monoterapia cu V este mai putin efic in trat pe term scurt al epis depresive din tulb bipolara I decat in trat epis maniacale - V este mai efic in tratarea agitatiei decat distrofiei (dpv al Sp depresive) Profilaxie - V este efic in profilaxia tulb bipolare I, avand ca efect scaderea frecv, severitatii si duratei epis maniacale - Comparativ cu litiul, V este la fel de efic (la pers cu tulb bipolara cu ciclitate rap si ultrarap, manie distrofica sau mixta, si manie cauzata de o afect medicala, + pers cu abuz de subst asociat sau cu atacuri de panica) insa prez tolerabilitate mai mare - adaug de V la terapia cu litiu poate fi mai efic decat monoterap cu litiu - eficac profilactica a V poate f potentata prin adaug de litiu, carbamazepina, antag ai recept dopaminici, antag ai recept serotonin-dopaminici, medicam antidepr, gabapentin sau lamotrigin (Lamictal) Tulbur shizoafectiva TS - V este eficient in tratam fazei scurte a tipului bipolar al TS; dar monoterapia cu V este mai putin efic in TS decat in tulb bipol I - V poate fi agent adjuv efic in terapia cu litiu, cabamazepina, sau antag ai recept serotonindopaminci la pac cu tulb schizoafectiva Alte tulb mentale - V poate fi efic in tratam pac cu disconf episodic intermit, a cleptomaniei si al altor sindr comportam cu pierd controlului, + daca aceste tulb se asoc cu Sp bipolare - V poate control agres fizica, nelinistea, agitatia - V poate f util in monoterapie sau in asoc cu alte medicam psihotrope in tratam altor afect mentale, inclusiv tulb depres majore; tulb de panica; tulb de stres posttraum; tulb obsesiv-

compul; bulimia nerv; sindr de abstin la alcool si sedative; hipnotice sau anxiolitice; Sp ale tulb de personalitate borderline; si dezintox de cocaina PRECAUTII SI REACTII ADV - tratam cu V poate fi admin in siguranta si este bine tolerat, avand probabil mai mica decat litiul de a intrerupe administr ca urmare EA - EA frecv ale V apartin sist gatrointest : greata, varsaturi, dispepsie si diaree - EA gastrointes sunt mai frecvente in prima luna de tratam daca doza e crescuta rapid - acidul valpronic (Depakene) prez probab mai mare de a prod Sp gastrointes decat forma enterica granulata sau prepar retard de divalproex sodiu -Sp gastrointes raspund la antag recept histaminici H2 - alte EA: implica sist nervos: includ: sedare, ataxie, disartrie si tremor - EA comun: crest greutatii (in terap pe term lung) => limitarea strica a aportului caloric - pierderea parului (5-10% din pacienti): => adminstr de suplim de zinc si seleniu - crest a transaminazelor hepatice (nesemn clinic) la 5-40% din pacienti => se remit dupa intrerup administ medicam - alte EA: trombocitopenie si disfunctie plachetara - rar: hiponatremie usoara si moderata - supradoza => coma si exitus - cele mai severe EA: la niv pancreasului si ficatului - rata hepatotoxicitatii fatale la pacientii tratati cu V: 0,85 100.000 pers - rar: pancreatita mai frecv in primele 6 luni de tratam, uneori => deces - V este contraindicat la femeile insarcin sau care alapteaza - nou-nascutii aliment la san de mame care iau V dezvolta concentr serice de V de 1-10% din concentr serice materne => nu sugereaza riscuri pt copil - la femeile tratate cu V => cazuri rare de boala ovariana polichistica INTERACT MEDICAM - V se admin frecv in asoc cu litiu, carbamazepina si antag ai recept dopaminici - singura interact cu litiul => exacerbarea tremorului indus medicamentos, care poate fi tratat prin antagon ai recept - combin V cu antagonistii recept dopaminici =>accentuarea sedarii, crest severitatii Sp extrapiramidale - asoc V cu carbamazepina sau cu antag recept serotonin-dopaminici =>se poate utiliza in siguranta - concentr plasm a carbamazepinei, lamotriginului, diazepamului (Valium), amitriplinei (Elavil) nortriptilinei (Pamelor) si fenobarbitalului (Luminal) pot fi crescute cand aceste medicamente sunt administr concom cu V - concentr plasm ale fenitoinei (Dilantin) si desipraminei (Norpramin) pot fi scazute in cazul asocierii cu V - concentr plasm ale V pot fi scazute in cazul asocierii cu carbamazepina; si pot fi crescute la coadministr de guanfacina (Tenex), amitriptilina sau fluoxetina (Prozac) - pacientii tratati cu anticoagulante (aspirina si wafarina) treb monitorizati daca se asociata V (pt a evalua potentarea efect anticoagulante) INFL TESTELOR DE LAB

- V determ o supraestimare a val serice ale acizilor grasi liberi la aprox jumat dintre persoan investigate - V determ cresteri false ale cetonelor urinare, precum si rezult anormale false ale testelor funct tiroidiene DOZARE SI RECOMAND CLINICE - V este sub forma de dif preparete - in tratam maniei acute: - terapia de incarcare prin administr orala a 20-30 mg/kg/zi - in absenta maniei acute: => initierea gradata a tratam, pt a minimaliza aparitia EA uzale (greata, varsaturi, sedarea). In prima zi: doza =250 mg administr odata cu alimentele. Doza poate fi crescuta pana la 250 mg oral de trei ori pe zi / 3-6 zile - concentr plasm terapeutice necesare pt controlul convulsiilor variaza intre 50 150 g/mL , dar pot fi tolerate concentr pana la 200 g/mL - pt tratam afect mentale se folosesc aceleasi concentr - pt majorit pac, concentr plasm terap sunt atinse la doze cuprinse intre 1200 1500 mg pe zi administr in mai multe prize - dupa obtinerea control simptomat, doza zilnica poate fi administr ca doza unica seara inainte de culcare - nr de leucocite si trombocite si nivelul transaminazelor hepatice treb determinat la 1 luna dupa initierea terapiei si ulter la fiecare 6-24 luni - cresterea asimptomatica a nivelului transamin hepatice de trei ori peste limita super a normalului este frecv si nu necesita modific dozei Alte anticonvulsivante: GABAPENTIN, LAMOTRIGIN si TOPIRAMAT FARMACOLOGIE Gabapentin - G - G este absorb la niv intest cu ajut sist de transp membranar al aminoaciz neutri si traverseaza bariera hematoencefalica - pt doze de 300 600 mg, biodisponib sa este de 60% - pt doze de 1600 mg, biodisponib sa este de 35% - dozele nu treb sa depaseasca 1800 mg per administrare, sau 5400 mg / zi deoarece cantit mari de medicam nu se absorb - in faza de echilibru T1/2 de 5-9 ore este atins in 2 zile daca medicam se administr de trei ori pe zi - G nu este metaboliz si se elimina sub forma nemod in urina Lamotrigin L - L se absoarbe complet, iar T1/2 plasm este de 25 h - rata metaboliz L variaza de cca 6 ori in fct de adminstr concomit a altor medicam - doza creste lent pana la administr medicam de doua ori pe zi, ca terap de intretinere - alim nu afect absorb L, care se leaga in proc de 55% de proteinele plasm; 94% din L si metabolitii sai sunt excretati in urina - L are un profil anticonvulsivant similar cu cel al carbamazepinei si fenitoinei (Dilantin) - L inhiba dihidrofolat reductaza, enzima ce gener acid folic, necesar pt dezvolt fetala normala

- L creste moderat concentr plasm a serotoninei, si este inhibitor slab al recept serotoninici 5-HT3 Topiramat T - T este absorb rapid si complet, iat T1/2 este de 21 h - aliment nu afect absorbtia medicam - T se leaga in proc de 15% de proteinele plasmatice - 70% dintr-o doza orala de T este excretata sub forma nemodif in urina, impreuna cu alte cantit mici de metabolite inactivi - T este un inhibitor al canalelor de sodium - T potenteaza actiun recept GABAA non-benzodiazepinici, non-barbiturici INDIC TERAPEUTICE - G, L si T sunt indicate conf FDA ca tratam adjuv al convulsiilor partiale - G este de asem utiliz in tratam durerii cronice, in spec al celei care insoteste polineuropatia Tulburarea bipolara - G, L si T au fost utiliz ca terap adjuv la pacientii cu tulb bipolare refractare la tratam, inclusiv la cei cu tulb bipolara I, tulb bipolara II, tulb ciclotimica si tulb afec bipolare nespecif - G, L si T au atat efecte timo-reglatoare, cat si efecte antidepresive - au fost utiliz ca adjuv la pacientii cu rasp nesatisf la terapia cu agenti de prima linie precum litiu, acid valproic sau carbamazepina - s-au obt rezult terap fav si la monoterapie - multe cazuri din epis depres din cadrul tulb bipol I au raspuns favorabil la L Durerea cronica - G este efic in tratam nevralgiei postherpetice si a neuropatiei diabetice dureroase - L este eficient in terap neuropatei perif cauzate cu infect HIV si in reduc utiliz analgeziei postoperatorii - alte afect care raspund la G si L includ: nevralgia trigeminala, sindr caract prin durere de tip central; europatiile de compres; sindr de tunel carpian; radiculopatii; meralgia paresthetica; neuropatiilr dureroase de cauze dif - Efect analgezice sunt similare cu cele ale inhib selectivi ai recaptarii serotoninei si cu cele ale antidepres triciclice, si sunt super administr intraven si topice de lidocaina (Xylocaina), carbamazepina, aspirina topic, mexiletin (Mexitil), fenitoina, capsaicin topic (Double Cap Cream), antiinflamatoare nesteroidiene orala (AINS), opioide, propranolol (Inderal), lorazepan (Ativan), si febtolamina (Regitine) - G este utilizat adese in comb cu antidepresicele pt tratam durerii neuropatice Alte indicatii - G reduce frecv si intensit epis explozive la pacientii cu tulbur ale comport, inclus la copii, la pacientii cu dementa, si cu leziuni cerebrale traumatice - G = un tratam efic al fobiei sociale si al tulb de panica - G poate fi util in amelior insomniei si agitat create de sindr de abstin la benzodiazepine, alcool si cocaina

- G este efic in tratam tremorului si parkinsonului - L are efecte antipsihotice la pacinetii cu epilepsie - L poate ameliora Sp persist si recurente de reexperimentare a evenim traumatic si de evitare a contactelor sociale sau de reducere a percept senzoriale caract tulb de stress posttraumatic - T diminueaza apetitul si este folosit in tratam obez si al episoadelor de alim necontrolata PRECAUTII si REACTII ADVERSE Gabapentin - G este bine tolerat, iar doza poate fi crescuta pana la doze de intret in decurs de 2-3 zile - EA asociate sunt practice absente, chiar in cazul dozelor de 5 gr / zi, care depasesc cu mult capacit de absorb intestin - cele mai frecv EA ale G utiliz in asociere cu alte medicam sunt: somnolenta, vertij, ataxie, oboseala si nistagmus (tranzitorii) Lamotrigin - cele mai frecv EA ale L utiliz in asoc cu alte medicam antiepileptice in trat epilep: vertij, araxie, somnolenta, cefalee, diplopie, vedere neclara, greata, varsaturi si rash - L se acumuleaza in tesuturile bogate in melanina, inclusiv la niv retinei pigmentate - efectul pe termen lung asupra vederii al L este necunoscut Afectiuni cutanate: - Un EA sever al L: dezvolt unor afect cutanate cu potent letal (necroliza epidermica toxica si sindr Stevens-Johnson) ce apar frecv la administr unor doze initiale mari, al crest rapide al dozelor, sau al administr concomit cu acid valproic - caracterul rash-ului nu reprez un indic al sever bolii - administr de lamotrigin treb intrerupta imediat in cazut apar rashului sau al semnelor reactiei de hipersensib - intrerup administr nu previne intotdeauna dezvolt rash-ului cu potent letal sau desfigurarea permanenta Topiramat - cele mai frecv EA ale T utiliz in asoc cu alte medicam antiepileptice: lentoare psihomotorie, tulb ale vorbirii si exprimarii, somnolenta, vertij, ataxie, nistagmus, parestezii - cele mai frecv EA depend de doza: oboseala, nervozitatea, alterarea capacit de concentr, confuzie, depresie, anorexie, anxietate, tulb ale starii afective, scaderea greutatii, tremor - 1,5% din pacientii tratati cu T dezv calculi renali de zece ori mai mult decat cei tratati cu placebo - la pacientii cu risc de litiaza renala se recomanda un aport lichidian crescut INTERAC MEDICAM Gabapentin - G nu prez interact semnif cu citocromul P450 si nici interact farmacodinamice - antiacidele care contin hidroxid de alumin si hidroxid de magn scad absorb G cu 20% daca sunt administr concomit - acest efect ste neglij daca antiacidele ment se adminstr cu 2 h inainte de G Lamotrigin - L prez interact medicam semnif cu alte anticonvulsivante

- L scade concentr plasm a acid calproic cu 25%; poate creste concentr metabolitului epoxid al carbamazepinei; si poate creste incid EA ale carbamazepinei: vertij, diplopie, ataxie, vedere neclara - nu are nici un efect asupra fenitoinei - concetr de L scade cu 40-50% in cazul adminstr concomit de carbamazepina, fenitoina sau fenobarbital, in timp ce concentr acestuia creste de cel putin doua ori in cazul asocierii cu acid valproic - combin dintre L si alte anticonvulsivante are efecte complexe asupra moment atingerii concentr plasm max, precum si a T1/2 al L Topiramat - T prez cateva interact bine def cu alte anticonvulsiv - T poate creste concentr fenitoinei cu pana la 25%, iar a acidului valproic cu 11% - nu influent insa concentr carbamazepinei sau a metabolitului sau epoxidul, a fenobarbitalului (Luminal), sau a primidonei - concentr de T scade cu 40-48% in cazul adminstr concom cu carbamazepina sau fenitoina si cu 14% in cayul asocierii cu acid valproic - T scade usor biodisponibilitatea digoxinului (Lanoxin) si eficac contracept estrogenice orale - asocierea dintre T si alti inhibit ai anhidrazei carbonice (etazolamoida Diamox sau diclorfenamida Daranide) poate promova dezv calculilor renali => aceasta asoc treb evitata INFL TESTELOR DE LAB - G poate infl rezult fals pozit ale testelor colorimetrice Ames N-Multistix SG pt proteinele urinare - L si T nu altereaza rezult testelor de laborator STIMULANTELE 1. Simpatomimetice si medic inrudite Farmac - sunt bine absor din tractul GI - Dextroamfetamina si Adderall ating concentr plasm max in 2-3 h si au T1/2 de aprox 6 h => administr o data sau de doua ori / zi - metilfenidatul: 1.prepar cu elib imediata (Ritalin)= atinge conc plasm max in 1-2 h si are T1/2 scurt de 2-3 h in mai multe doze pe zi; 2.si cu elib sustinuta (Ritalin Sr)= atinge concentr plas max in 4-5 h si are T1/2 dublu fata de al metilfenidatului; 3.si cu elib prelung (Concerta)= atinge concentr plasm max in 6-8 h, iar in cazul administr o data pe zi, efect se mentin 12 h - premolinul atinge concentr plasm max in 2-4 h si are T1/2 de 15 h - modafinilul atinge concentr plasm max in 2-4 h si are T1/2 de 15 h INDIC TERAP THDA - simpatomim sunt medicam de prima linie in tratam THDA la copii (efic in 75% din cazuri)

- metilfenidat si dextroamfetamina sunt la fel de efic, iar act se instal in 15-30 min de la administr - pemolinul are efic terap max dupa 3-4 saptam de la administr - aceste medicam reduc hiperactivit, cresc starea de atentie si reduc impulsivitatea - pot reduce comport caract prin disobedienta, negativism si sfidare provocative asociat cu THDA - in THDA nu se dezv toleranta la efect terapeutce ale simptomaticelor Narcolepsia - simpatomimeticele sunt utiliz in mentinerea starii de veghe si acuratetei perform motorii la pers supuse privarii de somn (pilotii si pers militar) - modafenil a fost studiat numai ca agent pt combaterea somnolentei in tratam narcolepsiei si a tulb asoc Tulb depresive - simpatomimeticele pot fi utile in tulb depresive resist la tratam, ca adjuv ai medicam antidepres standard - simpatomimeticele pot fi utile si la pac cu depresie insotita de abulie si anergie - dextroamfetamina poate fi utila in diferentierea pseudodementei din depresie de dementa Encefalopatia datorata leziunii cerebrale - simpatomimeticele stimuleaza starea de alerta, functia cognitive , motivatia, si perform motorii la pers cu deficite neurolog cauzate de acid vasculare cerebrale Obezitatea - simpatomimeticele sunt folosite in tratam obezitatii datorit efectelor de inducere a anorexiei - fentermina este cel mai frecv folosita pt suprim apetitului - medicam simpatomimetice facilit cel mult pierderea a 453 g aditionale / saptam PREC SI REACTII ADV - EA: gastralgii, anxietate, iritabilitate, insomnie, tahicardie, aritmii cardiace si disforie - simpatomimeticele determ scaderea apetitului, dar ulter se dezv toler la acest efect - dozele mari pot produce: uscaciunea muc bucale, dilatatie pupilara, bruxism, parestezii sau halucinatii tactile, stare euforica, neliniste si labilitate emtionala - supradozele de simpatomimetice pot produce hipertensiune, tahicardie, hipertermie, psihoza toxica, delir, si ocazional convulsii - cele mai severe EA ale simpt. = asocierea cu dependenta psihologica si fizica - utilize simpatomimeticele tr evitata in cursul sarcinii, in spec in prim trim INTER MEDICAM - coadministr de simptom si antidepres triciclice sau tetraciclice, warfarina (Coumadin), primidona (Mysoline), fenobarbital (Luminal), fenitoina (Dilantin) sau fenilbutazona (Butazolidin) scade metab acestor compusi, cu crest consecut a niv plasm ale acestora INFL TESTELOR DE LABORAT - dextroamfetamina poate creste niv plasm ale corticosteroizilor si poate induce rez false ale determine corticosteroizilor urinari DOZARE SI MOD DE ADMINISTR

- dozele recomandate si prepar disp sunt: Amfetamina-dextroamfetamina: DZI: 5-10 mg ; DZ pt THDA: 20-30 mg; DZ pt narcoleps: 5-60; DZmax: copii 40 mg si adulti 60 mg Dextroamfetamina: DZI: 5-10 mg ; DZ pt THDA: 20-30 mg; DZ pt narcoleps: 5-60; DZmax: copii 40 mg si adulti 60 mg Modafenil: DZI: 100 mg ; DZ pt THDA: nu se util; DZ pt narcoleps: 400 mg; DZmax: 400 mg Metamfetamina: DZI: 5-10 mg ; DZ pt THDA: 20-25 mg; DZ pt narcoleps: nu se utilz; DZmax: 45 mg Metilfenidat: DZI: 5-10 mg ; DZ pt THDA: 5-60 mg; DZ pt narcoleps: 20-30 mg; DZmax: copii 80 mg si adulti 90 mg Pemolin: DZI: 37,5 mg ; DZ pt THDA: 56,25-75 mg; DZ pt narcoleps: nu se util; DZmax: 112,5 mg 2. Agonistii recept 2-adrenergici: clonidin C si guanfacina G Farmac - C si G sunt bine absorb din tractul GI si ating niv plasm max dupa 1 pana la 3 h de la admistr orala - C are T1/2 este de 6 pana la 20 h - G are T1/2 este de 10 pana la 30 h IND TERAP Sindr de abstin la opioide, alcool si benzodiaz sau nicotina - C si G sunt efic in reduc Sp autonome ale intrer bruste a opioidelor dar nu si a senz subiective asociate - C si G pot reduce Sp abstin de la alcool si benzodiazepine, anxietatea, diareea si tahicardia - C si G pot reduce dorinta ardenta de drog, iritabilitatea si anxietatea ce insotesc abstin la nicotina Sindr Tourette - C si G sunt medicamente efic in tratam sindr Tourette - doza inititiala de C la copii esre de 0,05 mg / zi si poate fi crescuta pana la 0,3 mg/zi fract in mai multe prize - efectele benefice ale C in Sindr Tourette pot fi obs dupa un interv de trei luni - rata de raspuns este cuprinsa intre 0 si 70 la suta Alte tulb care asociaza ticuri - C si G reduc frecv si severit ticurilor, cu sau fara Sp comorbide ale tulb de hiperactiv cu deficit de atentie Hiperactivitatea si agresiv la copii - C si G pot ameliora starea afectiva, pot reduce nivelul active si pot imbunat adapt sociala - doza initiala este de 0,05 mg/zi si poate fi crescuta la 0,3 mg/zi in mai multe prize - eficac C si G in contr hiperactiv si agresiv scade dupa mai multe luni de utiliz Tulb de stres posttraumatic

- exacerbarile acute ale tulb de stres posttraumatic pot fi asoc cu Sp hiperadrenegice: hiperexcitabilitatea, rasp exagerat la starea de teama, insomnie, cosmaruri intense, tahicardie, agitatie, hipertensiune si sudoratie - aceste Sp pot raspunde la C, sau pt beneficiul nocturn la utiliz G Alte tulb - utilizari pt C: tulb de anxietate, mania; mai rar in schizofrenie si dischinezie tardiva PREC SI REAC ADV - cele mai frec EA cu C: uscaciunea mucoasei bucale si a ochilor, oboseala, sedarea, vertijul, greata, hipotensiunea si constip, chiar disfunctie sexuala - un spectru similar de EA (dar de intens mai mica) se intalneste si la G Supradozarea - ingestia unei supradoze de C: coma si constrictie pupilara, scaderi ale pres arteriale, pulsului, frecv respiratorii Sevrajul - intrerup brusca a C poate determ anxietate, neliniste, sudoratie, tremor, dureri abdom, palpitatii, cefalee si o crest dramat a tens arteriale - acest Sp pot aparea la aprox 20 h dupa ultima doza de C - Sp similare apar ocazional dupa 2-4 zile de la intrerup G INTER MEDICAM - C si G pot accentua efectul depresiv asupra barbituricelor, alcoolului, al altor sedativhipnotice si al trazodonei - C si G pot avea un efect hipotensor sinergic nedorit daca sunt administ in asociere cu alte medic antihipertensive INFL TEST DE LAB - adminstr de C si G nu interfera cu rezult testelor de lab DOZARE SI RECOM CLINICE - C : tablete de 0,1-, 0,2- si 0,3-mg ; - doza uz este de 0,1 mg oral, de doua ori pe zi; doza poate fi crescuta cu 0,1 mg/zi pana la un niv optim - G : tablete de 1 si 2 mg; - doza init este de 1 mg seara inainte de culcare; poate fi crescuta la 2 mg dupa 3-4 saptamani, daca e necesar

3. Inhibitorii canalelor de calciu (Inhib C) Farmac - inhib C sunt bine absorbiti din tractul GI - T1/2 al verapamilului dupa o singura doza este de 2 pana la 8 ore; T1/2 creste la 5-12 h dupa primele zile de terapie -T1/2 pt alti inhibitori C variaza de la 1-2 h pt nimodipina si isradipina, la 30-50 h pentru amlodipina INDIC TERAP

Tulb bipolara - medicul tr sa initieze tratam prin administ unui medic cu durata scurta de act (nimodipina sau isradipina) cu doze mici care se cresc la fiecare 4-5 zile pana la aparitia rasp clinic sau a EA - terap de intret se poate realiz prin inloc cu un medicam cu durata lunga de act (amlodipina) Tulb depresiva de scurta durata, recurenta - studiile au aratat ca inhib C pot fi efic la pers cu tulb depresiva de scurta durata, recurenta Alte indic in psihiatrie - inhibit C pot fi efic in sindr Tourette, boala Huntington, boala Alzheimer, tulb de panica, tulb disforica premenstruala si tulb exloziva interm - studii control au aratat abesnta efic in : schizofrenie, dischinezia tardiva si depresia majora PRECAUTII SI REACTII ADV - cele mai frecv EA: vertij, cefalee, tahicardie, greata, disestezii si edeme periferice - alte EA: constipatie, oboseala, rash, tuse si wheezing INTERACT MEDICAM - inhib C nu treb administr la pers care prim antag ai recet -adrenergici, hipotensoare, sau antiaritmice INFL TEST DE LAB - nu se cunosc interf de lab DOZARE SI RECOM CLINICE - verapamil: tablete 40-, 80- si 120 mg; tablete cu elib prel de 120-, 180-, si 240 mg; si capsule cu elib prel de 100-, 120-, 180-, 200-, 240-, 300-, si 360 mg; doza init este de 40 mg oral de trei ori /zi si poate fi crescuta la fiecare 4-5 zile pana la 80-120 mg de trei ori/zi - nifedipina: capsule 10-, si 20 mg si tablete cu elib prel de 30-, 60-, si 90 mg; doza init este de 10 mg oral de trei-patru ori/zi si poate creste pana la o doza max de 120 mg/zi - isradipina: capsule de 2,5- si 5 mg si tablete cu elib contr de 5 si 10 mg; doza init de 2,5 mg/zi si se poate creste pana la doza max de 15 mg/zi - amlodipina: tablete 2,5-, 5-si 10 mg; doza initiala este de 5 mg administ seara si se poate creste pana la o doza max de 10-15 mg/zi - diltiazem: tablete 30-, 60-, 90- si 120 mg; capsule cu elib prelung de 60-, 90-, 120-, 180-, 240-, 300-, si 360 mg si tablete cu elib prel de 60-, 90-, 120-, 180-, 240-, 300-, si 360 mg; doza init de 30 mg oral de patru ori/zi; care poate creste pana la o doza max de 360 mg/zi 4. Antagonistii receptorilor -adrenergici - propranololul (Inderal), nadololul (Cordgard), pindololul (Visken), labetalolul (Normodyne), atenololul (Tenormin), metoprololul (Lopressor, Toprol) si acebutololul (Sectral) FARMAC - absorbt antag rec -adr din tractul GI este varialbila - agentii cu cea mai mare liposolubilitate (lipofili) travers bariera hemato-encefalica si patrund la niv cerebral; agentii cu lipofilie scazuta au probab redusa de a patrunde la niv

cerebral=> cand se urmar obt unor efecte la niv SNC : utiliz un medicam lipofil; cand se urmar numai obt unor efecte perif : un medic mai putin lipofil INDIC TERAP Tulb de anxietate - propranololul util in tratam fobiei soc, in princ de tipul functional; dar si in tratam tulb de panica, tulb de stres posttraumatic si al tulb de anxietate generalizata Tremor postural indus de litiu - strategia initiala pt ac tulb motorie include scaderea dozei de litiu, elim fact agravanti (cofeina) si administr litiului seara inainte de culcare Acatizia acuta indusa de neuroleptice - antag rec -adr sunt mai efic comparativ cu anticolnergicele si benzodiazepinele (pt aceasta indicatie) - antag rec -adr nu sunt efic in tratam unor tulb motorii induse de neuroleptice (distonia acuta si parkinsonismul) Agresivitatea si comport violent - antag rec -adr pot fi efic in reduc nr epis de agresiv si violenta la pers cu tulb ale impulsului, cu shizofrenie si agres asociata cu leziuni cerebrale (traumatismele, tumorile, afect anoxica, encefalita, depend de alcool si tulb degenerative) Sevrajul alcoolic - propranololul este util ca adjuv al benzodiazepinelor, dar nu ca agent unic in trat sevraj alcoolic Potentarea antidepresivelor - pindolul a fost folosit pt potentarea si accelerarea efect antidepr ale ISRS, ale medicam tricilcice si ale terap electroconvulsive Alte tulb - antag rec -adrpot aduce un benef modest pers cu shizofrenie si cu simpt maniacale PREC SI REACTII ADV - utiliz antag rec -adr este contraindic la pers cu astm, diabet insulino-depend, insuf cardiaca congestiva, boala vasc semnific, angina persistenta si hipertiroidism - cele mai frecv EA: hipotens si brahicardia - EA rare: la niv SNC: agitatia, confuzia, halucin DOZARE SI RECOM CLINICE - propranololul: tablete; solutii; si capsule cu elib prelung - nadolul; pindolul; labetalolul: tablete - metoprololul: tablete si tablete cu elib prel - atenololul: tablete - acebutolul: capsule - pt tratam tulb cronice: propranololul : doza init: 10 mg oral de trei ori / zi; sau 20 mg oral de doua ori/zi; doza poate fi crescuta cu 20 pana la 30 mg / zi pana la instal efect terap - pt tratam fobiei sociale: se administr o doza de 10 pana la 40 mg de propranolol cu 20-30 min inaintea activ planif - tratam cu antag ai recept nu treb niciodata intrerupt brusc; ci prin scaderea dozelor

ANTIDEMENTIALE - donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) si tacrin (Cognex) = inhibitori zi colinesterazei utiliz in tratam tulb cognitive usoare si moderate intalnite in dementa Alzheimer Farmac - donepezil se absoarbe complet din tractul GI; concentr plasm max este atinsa dupa 3-4 h de la administr orala; T1/2 al donep este de 70 h la varst, iar administr = o data pe zi; nivelurile de echil sunt atinse in aprox 2 saptam - rivastigmina este absorb rapid si complet din tractul GI; concentr plasm max este atinsa dupa 1 h, si pana la 90 min la administr medic cu alimentele; T1/2 este de 1 h, o singura doza are act terap timp de 10 h => administr de doua ori / zi - tacrinul este absorb rapid din tractul GI; concentr plasm max este atinsa dupa aprox 90 min de la administr orala; T1/2 este de aprox 2-4 h => adinistr de patru ori/zi - tacrinul este neselectivpentru toate formele de acetilcolinesteraza, donepezil prezinta selectivitate fiind activ la nivelul SNC si mai putin activ la periferie - profilul favorabil al react adv ale donepezilului pare a fi corelat cu absenta inhibitiei colinesterazelor la niv tractului GI - rivastigmina prezinta activitate periferica mai accentuata decat donepezilul, fiind asociata cu efect adv GI ma frecvent decat donepezilul INDICATII TERAP - donep, rivastig, tacrin = medic efic in tratam tulb cognitive din dementa de tip Alzh - utiliz pe termen lung a inhibit colinesterazei incetineste progresia pierd memoriei si reduce apatia, depresia, halucin, anxietatea, euforia si comport motorii aberante -la unele pers se remarca amelior imed a tulb de memorie, a starii afective, simpt psihotice, si a abilit de comunic interpers - donepezilul oate fi efc in tratam dementei cauzate de afcet difuza a corpilor Lewy si in tratam defic cognitive cauzate de leziuni cerebr traumatice PRECAUTII SI REACTII ADV Donepezil - este bine tolerat in dozele recomand - mai putin de 3% dintre pacienti tratati cu donep prezinta greata, diaree si varsaturi (aceste Sp usoare apar frecv in cazul dozei de 10mg decat al celei de 5 mg si dispar la trei saptam de tratam) - donep poate produce scadere in greutate - tratam cu donepezil a fost rareori asociat cu bradiaritmii (in special la pers cu efact cardiace preexist) Rivastigmina - este in general bine tolerata (uneori la incep tratam este necesara scaderea dozei recomand pt minimaliz efect adv GI si ale SNC, EA ce apar la doze ce depasesc 6 mg/zi si se remit odata cu scaderea dozei) - cele mai frecv EA: greata, varsaturi, vertij, cefalee, diaree, dureri abdomn, anorexie, fatigabilit si somnol - rivastig poate determ scaderea in greutate, dar nu produce anomalii hepatice, renale, hematologice sau ale electrolitilor Tacrin

- este un medicam cu dozaj si utiliz dificila, cu risc de crestere semnif a transaminazelor hepatice in 25-30% din cazuri: care produce greata si varsaturi in 20% din cazuri, diaree si alte Sp colinergice in 11% din cazuri - dupa crest nivelurilor transamin hepat: cele mai frecv EA ale tacrinului: greata, varsat, mialgii, anorexie si rash - Hepatotoxicitatea - tacrinul se asociaza cu crest activ plasm a alanin aminotransferazei (ALT) si aspartat aminotransferazei (AST) - crest niv serice ale ALT survine la 95% dintre pac in primele 18 saptam de tratam; dupa intreruperea terapiei cu tacrin, niv ALT revine la normal in 4 saptam INTERAC MEDICAM - metabolismul donepezilului poate fi crescut de fenitoina (Dilantin), carbamazepina (Tegretol), dexametazona (Decadron), rifampicina (Rifadin) sau fenobarbital (Solfoton) - administr concomit a inhibit colinest si a medicam cu activ antag colinergica nu este indicata (medicam triciclice) - rivastigmina nu se leaga de proteinele plasmatice si in consec nu prez inter medicam semnif INFL TESTELOR DE LAB - nu se cunosc interf de labor asociate de donepezil, rivastigmina sau tacrin DOZARE SI RECOMAND CLINICE - donepezil: tablete : 5-, si 10 mg; DI: 5 mg seara; daca dupa 4 saptam medicam este bine tolerat - doza treb crescuta pana la o doza de intretin de 10 mg seara (abosrb donep nu este influent de alimente) - rivastigmina: capsule 1,5-, 3-, 4,5- si 6 mg; DI = 1,5 mg de doua ori/zi timp de cel putin 2 sapt, dupa care se poate creste cu 1,5 mg/zi la interv de 2 sapt, pana la 6 mg/zi, administr in doua prize egale - riscul aparitiei EA GI poate fi redus prin administr rivastig odata cu alimentele - tacrinul: capsule de 10-, 20-, 30- si 40 mg; DI este de 10 mg de patru ori/zi, care apoi se creste cu 10 mg/doza la fiecare 6 saptam pana la 160 mg/zi; se administr de patru ori/zi, cu 1 h inainte de mese GALANTAMINA - este o amina tertiara din grupul phenthrene care inhiba competitiv acetilcolinesteraza dar nu si butirilcolinesteraza - este un compus derivat din plante, natural, si are o activitate agoista la nivelul situsurilor nicotinice fara a produce desensibilizare, fiind un inhibitor al colinesterazei - medicam are activ colinmimetica in vivo mai mare decat cea coresp propriet sale de inhibitie a acetilcolinesterazei - doze uzuala efic de galantamina este cuprinsa intre 20 si 40 mg cu administr in mai multe prize; medicam a fost aprob in Austria iar in Europa si SUA este utilizat in experimente clinice multicentrice MEMANTINE (Akatinol; Merz, Ebixa; Lundbeck)

- Memantina este un antagon necompetitiv al recept NMDA, voltaj-dependent, cu afinitate moderata; - acesta moduleaz efectele concentratiilor tonice patologic crescute ale glutamatului care pot determ disfunctii neuronale Farmac - Memantina are o biodisponibilitate absolut de aprox 100%; nu exist nici o dovada conform creia alimentele influent absorb memantinei; T1/2 pn la obinerea concentraiei plasmatice maxime este de 3-8 h; concentr plasm stabil: obt n ziua a 11-a de tratament, la 20 de mg/zi aceasta fiind cuprins ntre 70 i 150 ng/ml, aprox 45% din cantitatea de memantin se leag de proteinele plasmatice - la om aprox 80% din memantina circulant se gasete sub form nemodificat - memantina trece rapid bariera hemato-encefalic, la aproximativ 30 de minute de la admin dozei, localizndu-se la nivel cerebral n special n lobul temporal, hipotalamus i regiunea punii; - concentr foarte mici se pot gsi la nivel hepatic i renal, reflectnd rolul acestor organe n metabolizarea i excreia drogului - eliminarea mematinei si a metabolitilor va fi predominant renal (75-90%) si intr-un procent mai mic prin eliminare biliar si fecale (10-25%); - alterarea excretiei renale va afecta nivelul plasmatic al drogului, pacientii vor trebui s evite modif drastice ale dietei ce ar putea schimba pH-ul urinar (cum ar fi trecerea de la o dieta pe baza de carne la una vegetariana sau ingestia masiva de antiacide care alcalinizeaz continutul gastric) Eficac clinic: - in studiile pivot efectuate cu monoterapie la pacienti care sufereau de boala Alzheimer moderata pana la severa au fost demonstrate rezultate statistic mai bune la cei carora li s-a administrat memantina, comparativ cu placebo; - tratam cu memantina a avut un efect semnif n domen cognitiv, global si funct; - ameliorarea starii generale a pacientilor cu boala Alzheimer a fost masurata prin scorurile CIBIC-plus si CGI-C; - terapia cu memantina s-a dovedit eficienta la pacientii cu boala Alzheimer stadiu moderat si sever, a redus timpul necesar ingrijirii pacientilor si a ntrziat institution lor Efecte adverse - EA: cefaleea, vertijul, constipatia si somnolenta; - s-a remarcat si o usoar crestere a halucinaiilor la cei tratati cu memantine dar i o scadere a incidentei agitatiei - alte EA: axietatea, confuzia, fatigabilitatea, cistita, cresterea libidoului, greata si hipertonia muscular Posologie si mod de administ - terapia treb nceputadoar daca este disponibila o persoan care ingrijeste pacientul care va monitoriza cu regularitate administ medicam de catre pacient - DZ max este de 20 mg pe zi; - doza de intretinere este determ prin cresterea progr cu 5 mg pe saptam, in primele 3 saptam, dup cum urmeaza: tratam trebuie nceput cu 5 mg/zi (jumat de comprimat dimin) in prima saptamana; in a doua saptam se recomanda 10 mg/zi (jumat de comprimat de dou ori / zi); iar n a treia saptam, se recomanda 15 mg/zi (un comprimat ntreg dimin si jumatate dupa-amiaz); din a patra saptam tratam poate fi continuat cu doza de intretinere recom de 20 mg/zi (un comprimat de 2 ori / zi). Indicaii terapeutice - tratam pacientilor cu boala Alzheimer moderata pana la severa

- in general, tratamentul cu memantine este bine tolerat - medicam si-a demonstrat eficienta n tratarea Sp cheie la pacientii cu boala Alzheimer moderata si severa, a adus imbunatatiri fct cognitive si function zilnice - datorita faptului ca este bine tolerat si prezinta un risc scazut de EA, memantina este consid un produs promitator pentru abordarea pacientilor cu dement moderata si severa ANTICOLINERGICE Farmac - anticolin sunt bine absorb din tractul GI dupa administr orala si au o struct lipofilica sufic pt a patrunde la niv SNC - trihexifenidil (Artane) si benztropina (Congentin) ating conc plasm max in 2-3 h de la adminstr orala si au o durata de actiune de 1 pana la 12 h - benztropina se absoarbe la fel de rapid atat in cazul administr IM cat si al celei IV - trihexifenidil are cea mai intensa act stimulanta (deoarece action prin interm neuronilor dopaminergici), iar benztropina are cea mai redusa act stimulanta INDIC TERAP - princip indicatie pt utiliz anticolinergicelor = tratam parkinsonismului Indus de neuroleptice: tremor, rigiditate, hipertonie in roata dintata, bradichinezie, sialoree, blocaj postural si mers cu pasi mici si repezi - alte indicatii: distonia acuta indusa de neuroleptice (mai frec la barbatii tineri) PREC SI REACTII ADV - EA: = sunt consecinta blocarii recept muscarinici pt acetilcolina - cel mai sever EA: (asociat cu toxicitatea anticolinergica) = intoxicatia anticolinergica (delir, coma, convulsii, agitatie, halucin, hipotens severa, tahicardie supraventr si manifestari periferice valuri de caldura, midriaza, tegumente uscate, hipertermie si diminuarea zgomotelor intestinale) INTER MEDICAM - cele mai frecv interact medicam cu anticolon survin atunci cand acestea sunt administr concomit cu pshihotrope care au active anticolinerg mare (antagon recept dopaminici, agentii triciclici si tertaciclici, si inhibit monoamine-oxidazei IMAO) INFL TEST DE LAB - nu altereaza rez testelor de lab DOZARE SI RECOM CLINICE - benztropina (Congentin): DZ orala uzuala: 1-4 mg de 1-3ori/zi - biperiden (Akineton): DZ orala uzuala: 2 mg de 1-3 ori/zi - etopropazina (Parsodol): DZ orala uzuala: 50-100 mg de 1-3 ori/zi - orphenadrin (Norflex, Dispal): DZ orala uzuala: 50-100 mg de 3 ori/zi - procyclidina (Kemadrin): DZ orala uzuala: 2,5-5 mg de 3 ori/zi - trihexifenidil (Artane, Trihexane): DZ orala uzuala: 2-5 mg de 2-4 ori/zi Parkinsonismul indus de neuroleptice

- se admin echiv a 1-4 mg benztropina de 1-4 ori/zi; timp de 4-8 saptamani, apoi interupt, pt a evalua daca mai treb administer in contin; intrerup se face gradat intr-o perioada de 1-2 saptam Distonia acuta indusa de neuroleptice - pt tratam de scurta durata si profil distoniei acute indusa de neurolept se adminstr IM 12 mg benztropina sau echiv altui agent; doza poate fi repetata dupa 20 sau 30 min; daca starea nu s-a ameliorat se administr o benzodiazepine (1 mg IM sau IV lorazepam) - profilaxia impotriva distoniei este indicata la pers care au prez anterior un episod sau la cele cu risc crescut - tratam profil se administr timp de 4-8 saptam, apoi se intrerupe gradat pe parcursul unei per de 1-2 saptam Acatizia - anticolonergicele nu sunt medicam de prima alegere pt acest sindrom AMANTADINA (Symmetrel) Farmac - este bine absorb din tractul GI dupa administr orala; - atinge concentr plasm max in aprox 2-3 h - T1/2 de aprox 12-18 h - atinge concentr de echilibru dupa aprox 4-5 zile de terapie - se elimina nemetabolizata prin urina INDIC TERAP - in tratam semnelor si Sp extrapiramidale (parkinsonismul, achinezia, sindr iepure cauzat de administr medicam cu efect antagonist asupra recept dopaminergici - este benefica in tratarea anumitelor EA asociate cu inhibit selectivi ai recaptarii serotoninei (letargia, fatigabilitatea, anorgasmia si inhibitia ejaculatorie) PREC SI REACTII ADV - vertij usor, insomnie, alterarea capac de concentrare : la 5-10% dintre pers - iritabilitatea, depresia, anxietatea, disartria si ataxia : la 1-5% dintre pers - efecte mai severe la niv SNC (convulsii, simpt pshihotice) cefalee, pierderea apetitului, eruptii cutanate - livedo reticularis la niv membr infer = la 5% dintre pers la care se adminstr amantadina mai mult de o luna INTERACT MEDIC - administr concomit a amantadinei cu fenelzin (Nardil) : poate determina cresterea a presiunii sangvine de repaus - administr concomit a amantadinei cu stimulante ale SNC poate determina: insomnie, iritabilitate, nervozitate si convulsii, aritmii DOZARE SI RECOM CLINICE - capsule de 100 mg si sirop de 50 mg/5 mL - DI uzuala este de 100 mg de doua ori / zip e cale orala (poate creste pana la 200 mg de doua ori/zi) - este interzis aportul de bauturi alcoolice la pers care urmeaza tratam cu amantad