S31: Psihosomatica

Definiie: relaia dintre factorii biologici i fiziologici n cauzarea/ntreinerea strii de boal. Majoritatea tulburrilor somatice sunt influenate de stres, conflicte, anxietate, ns unele sunt mai afectante dect altele. - reprezint orice tulburare somatic ce comport n determinismul ei un factor psihologic care dei nu este evident ntotdeauna, contribuie la geneza maladiei. - n cadrul psihosomatic se contureaz o serie de tulburri: a. tulburri care prezint o alterare anatomo-clinic sau biologic obiectivabil de exemplu, AB b. tulburri pur funcionale nu au leziune organic dar sunt dereglate anumite funcii ale organismului (HTA, constipaia cronic) c. tulburri care reflect consecinele somatice ale anumitor tulburri de conduit instinctual sau de comportament: alcoolism, tabagism, restricia alimentar voluntar, retenie sfincterian fr substrat organic, expunere la accidente i traumatisme d. expresii somatice ale emoiilor i manifestrile somatice din tulburrile afective (depresie, manie) e. conversia isteri: lipsete alterarea organic f. patomimia: individul i produce leziuni fizice pe un fond semicontient; nu dorete neaparat beneficiu, caut postura de bolnav; la baz se afl conflicte psihice, situaii psihodinaice, fragilitate n organizarea personalitii. Etiologie: 1. Teoria specificitii: postuleaz existena unor stresuri/tipuri de personaliti specifice pentru fiecare boal pshosomatic; exemplificate de lucrrile a 2 autori: a. Flanders Dunbar a descris trsturi de personalitate specifice pentru tulburarea psihosomatic, de exemplu personalitatea de tip A: muncete mult, e agresiv, iritabil. b. Franz Alexander a descris conflicte incontiente care determin anxieti, sunt mediate de SN autonom i au drept rezultat o tulburare somatic. 2. Factori de stres nespecifici: orice stres prelungit poate determina modificri fiziologice/tulburri somatice, fiecare persoan are un organ d eoc vulnerabil la stres: cord, stomac, tegument etc; persoanele cronic-anxioase/depresive sunt mai vulnerabile la afeciunile psihosomatice. Fiziopatologie H. Sezle a descris sdr general de adaptare (GAS) ca fiind suma tuturor funciilor sstemice nespecifice ale organismului care urmeaz dup stres prelungit. Axul hipotalamohipofizo-suprarenalian este afectat de secreia crescut de cortizol ce duce la leziuni structurale n diverse organe; n condiii de stres toate mecanismele de neuroreglare au modificri funcionale ce duc la deprimarea mecanismelor homeostatice cu creterea vulnerabilitii la infecii i alte tulburri. Rspunsuri funcionale la stres

a. rspunsul neurotransmitorilor: - crete sinteza cerebral de noradrenalin - depleie de serotonin - crete transmiterea dopaminergic b. rspunsuri endocrinologice: - ACTH crete stimularea cortizolului suprarenal - Scade testosteronul n stres prelungit - Scad hormonii tiroidieni c. rspunsuri imunitare: - activarea imunitar datorit eliberrii de citokine - scderea numrului i activitii celulelor NK Stresul psihic: ansamblu de reacii ale organismului fa de aciuni exterioare exercitate asupra sa de ageni cauzali fizici (traumatisme, arsuri), chimici, biologici (infecii), psihici, cu apariia unor variate modificri morfofuncionale mai ales endocrine (hipofiz, suprarenale) n cadrul reaciei unui agent stresor ce duce la apariia unui sdr general de adapare, constituit din totalitatea mcanismelor capabile s asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului n faa agresiunii. Agentul agresor acioneaz pe calea organelor de sim cu proiecie cortical, rezultnd influxuri nervoase cortico-subcorticale cu activarea centrilor neurovegetativi superiori i activarea sitemului simpato-adrenergic plus ax hipotalamo-hipofizo-suprarenalian cu eliberare de hormoni (catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina) ce duce la creterea eliberrii mediatorilor transmiterii vegetative care au receptori n esuturi i organe, rezultnd modificri funcionale cu perturbri homeostazice Stresul psihic: o primar: rezultat al aciunii agenilor agresori n sfera psihismului (conflicte, suprasolicitare psihic) o secundar: relaie de nsoire/contientizare a unui stres de alt natur. - Are repercursiuni asupra tuturor organelor i aparatelor care rspund prin manifestri patologice. - Rspunsul organic la stres apare ca o reacie de alarm i o reacie de rezisten ce duc la modificri generale i locale reversibile n condiiile n care agenii stresori nu-i prelungesc aciunea. - Modificrile somatice induse de stressunt corelate viscerale ale emoiilor: tahicardie, tulburri de tonus muscular, tulburri vasomotorii, tulburri secretorii - Afeciunile patologice n care stresul psihic are o component principal sunt: bolile psihice (psihogeniile), endocrine (Basedow), psihosomatice, infecioase (tbc, hepatit), metabolice (DZ, obezitate, anorexie), neoplasme. Factori declanatori n afeciunile psihosomatice 1. Evenimentele majore: evenimente cu impact n viaa unui individ - Exist scale care cuprind evenimentele crra le sunt asociate note de impact, cuprind att evenimente negative, ct i pozitive

n funcie de momentul evenimentului: o perioad mai lung de la eveniment minimalizeaz impactul emoional datorit uitrii; o perioad mai scurt are tendina de supraestimare a impactului psihogen - Nu exist legturintre anvergura evenimentului i reaciile individului; este n funcie de capacitatea de adaptare a individului 2. Evenimente minore - Exist o scal a grijilor i a tracasrilor ca poteniale surse de stres n care s-a insistat pe tensiuni cronice profesionale i familiale - Exist o contribuie negativ a evoluiei societii occidentale Factori individuali de vulnerabilitate 1. Gndire operatorie - Pacientul cu acest tip de gndire are dificulti de relaionare, atitudini indiferente i impersonale, discurs srac, aderare la un model ideal colectiv; s-a stabilit o clasificare a persoanlittilor n funcie de atitudini de mentalizare i echilibru psihosomatic a. Nevroze bine mentalizare: bun capacitate de elaborare mintal a conflictelor, au o vulnerabilitate somatic limitat b. Nevroze de caracter suficient structurat: capacitate medie de elaborare mintal, exist rezisten bun fa de apariia afeciunilor organice c. Nevroze de caracter slab structurat: dificuli de elaborare mintal a conflictelor; au vulnerabilitate somatic crescut. 2. Alextimia: incapacitatea de a verbaliza strile afective (analfabetism emoional); se poate msura prin scale. - Exist 4 aspecte: a. Capacitatea de descriere a propriilor sentimente i distingerea lor de senzaiile corporale b. Capacitatea de comunicare a propriilor sentimente altor persoane c. Limitarea vieii imaginare d. Gnduri ndreptate mai mult spre exterior dect spre interior - etiologie supoziii: i. de natur neuropsihologic sau genetic ii. legate de relaiile afective precoce 3. Profil comportamental de tip A coronarogen - Hiperactivitate hemodinamic i neurohormonal aprut la stres, urmat de apariia insuficienei coronariene fr alt cauz organic - ncearc s rezolve mai multe probleme n acelai timp, sunt nelinitii, permanent au nevoie de activitate, au ritmul vorbirii rapid, voce exploziv - 3 subtipuri: tip rapid i nerbdtor Tip implicat n munc Tip combativ-competitiv - eecul nu determin renunare ci negarea dificultilor; i expne permanent organismul la stres - exist modificri hemodinamice i umorale: a. creterea secreiei de adrenalin b. scderea rezistenei arterial musculare

c. crete debitul vascular muscular - risc crescut de IMA independent de ali factori de risc (tutun, vrst, HTA) 4. Concept de ostilitate - La cei tip A exist tendine la atitudine ostil, reacii la situaii de frustrare; reprezint modalitatea de fensiv a celor hiperactivi - Se contureaz patternul A inhibat: a. Capacitatea sczut a expresiei intraverbale b. Par incordai, inhibai c. Au morbiditate crescut pentru cardiopatii ischemice 5. Locul de control - Reprezint tendina relativ stabil a unui individ de a atribui responsabilitatea unui succes/eec fie factorilor interni (voina) fie externi (noroc, influnea altei persoane) - Exist scale care stbilesc scor de internalitate/externalitate al unei persoane, rezultnd 2 categorii de indivizi: a. Tip A cu loc de control exterior (tendine la angajare activ) b. Tip B cu loc de control intern (nu se implic foarte mult dar sunt contieni c un efort susinut din partea lor duce la finalizarea aciunii) 6. Simul coerenei - Reprezint mecanismul de meninere al unui echilibru psihologic - Permite persoanei s recepteze ntr-un anumit fel stimuli exteriori i interiori i s utilizeze eficient resursele sale pentru a face fa cerinelor 7. Sentimentul de eficacitate personal - O persoan cu simul propriei eficaciti prezint n faa unei probleme o expectaie a rezultatului ceea ce crete rezistena la stres (msurat prin nivelul catecolaminelor sangvine). 8. Robusteea psihic - Sau hardness, este capacitatea de a ndura i are 3 componente: a. Capacitatea de angajare permite persoanei s se implice activ innd cont de experiena anterioar b. Sentiment de control asupra propriilor aciuni c. Relevarea provocrilor implic persoana n aciuni cu un grad de dificultate sau noutate 9. Profil de tip C - Atitudine rbdtoare, capabil s accepteconstrngeri, nclinat spre reflecie, supus, conciliant, evit conflictele, dependent de opiniile i aprobarea celorlali - E asociat cu factori de prgnostic negativ n afeciunile proliferative (cancer) sau cele cu substrat imunitar 10. Temperament de risc - Exist o scal care corespunde unui comportament denumit HSS (high sensation seekers) care are urmtoarele trsturi de personalitate: a. Cutare experinee sexuale variate b. Utilizare droguri, alcool, medicamente, tutun, stupefiante c. Practicant de sporturi extreme d. Tolerana la ambiguitate, imaginaie bogat e. Alegere de profesori care s reflecte independena, nonconformismul

dac apare monotonia, devin agitai exist o corelare hormonal ntre testosteron i estrogen, e implicat sistemul catecolaminic, dopamina care e implicat n tendine la activiti susinute.

Afeciuni psihosomatice ale aparatului cardio-vascular Emoiile acioneaz asupra aparatului c-v i determin modificri ale funciilor intense, tranzitorii (tahicardie, creterea TA, vasoconstricie/vasodilataie). Inima este organul cu cea mai puternic investitur afectiv i constituie centrul emoiilor i sentimentelor. Exist afeciuni funcionale psihogene fr aspect lezional care mbrac aspecte clinice polimorfe: - tulburri ale regimului funcional al inimii: tahicardie, extrasistole atriale (rar ventriculare), tahicardie paroxistic, algii precordiale, crize pseudoanginoase - accese tensionale moderate i reversibile - astenie neurocirculatorie: cord iritabil, nevroz cardiac, sdr. de efort Tulburrile sunt declanate de emoii acute intense/durabile: frica, anxietatea, depresia. Cei mai frecveni factori declanatori sunt: teama de separare, de abandon, singurtate, pierderea cuiva, decepii n relaii interpersonale. Afeciuni psihosomatice majore: 1. Boala coronarian etiologie multifactorial - factori de risc: a. factori socio-culturali: mobilitate social i geografic, ritm rapide de dzvoltare social, conflicte, stresuri familiale i profesionale, anxietate. b. Factori psihologici: personalitate de tip A (vezi anterior) - frecvena crescut a afeciunilor a determinat implementarea de programe de prevenie primar, secundar i teriar a bolii care vizeaz: a. diminuarea/neutralizarea factorilor de risc somatici, psihologici, comportamentali b. renunare la fumat, corectarea regimului alimentar, stiului de va c. readaptare socio-profesional i familial a celor cre au suferit complicaii ale bolii 2. HTA - frecvena 10-20% din populaia general - Etiologia i patogenia multifactoriale a. Factori eredo-familiali tendina de agregare familial a bolii b. Factori psihologici persoanele aflate permanent sub tensiune emoional, anxioi, agresivi, ambiioi, evit conflictele cu superiorii, perfecioniti, rigizi c. Factori profesionali de exemplu, frecvena crescut la controlori de trafic (suprasolicitare i rspundere foarte mare); d. Factori de mediu calamiti naturale, catastrofe - tratament: medicamentus, regim igieno-dietetic, psihoterapie Afeciuni psihosomatice ale aparatului respirator

pot determina modificri ale funciei respiratorii: emoii, oc, furie, spaima, durere, anxietate, depresie. 1. Sdr de hiperventilaie - afeciune psihosomatic funcional - clinic: tahipnee prelungit, cu alcaloz sangvin care determin modificri somatice - apare frecvent la personaliti nevrotice i isterice - fiziopatologia: alcaloza determin vasoconstricie artere creier i inim ce duce la tulburri circulatorii care determin modificri: a. traseu EEG: hipersincronism, unde lente cu voltaj crescut b. clinice: senzaii de moleeal, vertij, stri de lein, nceoarea vederii c. umorale: scade Ca ionic (parestezii, tremor extremiti), hipoglicemie, hTA, bradicardie, paloare, grea, transpiraii. - Diagnostic diferenial: crize isterice, epilepsie, hipoglicemie, hTA, aritmii cardiace paroxistice - Tratament: psihoterapie de susinere, individual, de grup, tehnici de relaxare 2. Astmul bronic - Etiologie: factori eredo-familiali, alergici, meteorologici Factori psihoemoionali: teama, furia, anxietatea, labilitatea emoional, depresia; - Personalitatea astmaticului prezint trsturi nevrotice (anxietate, depresie, agresivitate, labilitate emoional, trsturi obsesive) i/sau trsturi psihopatice; - Au tendina de dependen la droguri, oscileaz ntre derepsie i enxietate - Apariia bolii este dat de relaia ntre teren somatic predispozant, expuner la factori sensibilizani (alergici/emoionali) o anumit constelaie psihologic - Tratament: medicamentos i psihoterapie (individual, de relaxare, hipnoz, de decondiionare). 3. TBC pulmonar - n etiopatogeneza sa sunt implicai factori psiho-emoionali: n perioada premergtoare debutului i n timpul evoluiei bolii un rol important l au anxietatea i depresia - cei cu TBC: o nevoie excesiv de afeciune, dependeni de cei din jur o fa de boal au o atitudine pasiv/de revolt o frecvent personalitti depresive i schizoide Afeciunile psihosomatice ale aparatului digestiv Afeciunile funcionale exprimate clinic ca simptomatologie izolate corelate cu factori psiho-emoionali nespecifici: greuri, vrsturi, disfagia, aerofagia, aerocolia, dureri abdominale, diareea, constipaia. Afeciunile funcionale exprimate clinic ca sdr clinice: anorexia, gastrita, reflux esofagian, cardiospasm, pilorospasm, diskinezia biliar, colon iritabil, colita spastic. Afeciuni psihosomatice majore: ulcer gastro-duodenal, rectocolita ulcerohemoragic. 1. Diskinezia biliar secreia biliar influenat de stri emoionale

 bolnavii au o personalitate caracterizat prin tendine depresive, inhibiie, astenie, hiperemotivitate, dependen de anturaj, eueaz frecvent n proiecte i relaii cu alii, sunt pasivi fa de evenimentele stresante. 2. Colon iritabil sdr funcional caracterizat prin tulburri intermitente/permanente ale funciei motorii i secretorii a colonului; apare frecvent al femei ntre 20-40 ani din mediu urban Particulatiti psihologice: tensiune emoional permanent, anxietate, indecizie, depresie, impulsivitate, psihastenie, hipocondrie, introversiune, incapacitate de odihn Brbaii fac crize colice cu ocazia conflictelor afective/dificulti profesionale. 3. Boala ulceroas Etiologie: multifactorial factori ereditari, psihologici, socio-culturali Exist o relaie strns ntre tulburrile gastrice i cele psiho-emoionale: stresul emoional, tensiunea nervoas i anxietatea determin hiperactivitatea SN parasimpatic ce duce la tulburri funcionale ale tractlui gastro-intestinal care prin cronicizare, determin leziuni. Nu exist un tip unitar de personalitae a celor care dezvolt boala. 4. RCUH Una din cele mai grave afeciuni psihosomatice, pot avea evoluie fatal; Etiologie insuficient cunoscut: factori ereditari, imunologici, infecioi, psihici. La declanarea bolii rol important l au factorii psihoemoionali, conflictuali i stresani (demonstrabili n 80-90% din cazuri) Trsturi de personalitate: structura obsesiv, imaturitate afectiv, dificulti de exprimare afecte i agresivitate, hipersensibilitate pentru conflicte, labilitate neurovegetativ, relaii familiale de tip pseudomutula, mamele sunt rigide, autoritare; Tratament: medicamentos, chirurgical, psihoterapie, (de susinere, de desensibilizare a pacienilor fa de conflicte ce pot declana noi pulsiuni evolutive). Afeciuni psihosomatice ale aparatului genital - mai frecvente i mai variate la femei: a. tulburri de sensibilitate n sfera genital: dismenoreee, algii lombopelvine, prurit vulvar b. tulburri de ciclu menstrual: sdr premenstrual, amenoreee psihogen, hipomenoree, metroragii psihogene c. tulburri ale raporturilor sexuale: vaginism, dispareunia, frigiditate d. tulburri ale funciei de reproducere: sterilitate psihogen, avorturi spontane - etiologia multipl: factori somatici, neuroendocrini, psihologici, socio-culturali 1. Frigiditatea: i. Total cu anestezie vaginal ii. Relativ i selectiv Reprezint absena orgasmului sua oricrei dorine sexuale/insatisfacie sexual 2. Dispareunia: frecvent la vrste mai naintate; se asociaz frecvent (30-40%) cu afeciuni somatice pelvine; la brbai poate apare n legtur cu o afeciune somatic/dup un tratament (Tioridazin) 3. Vaginism: apare la personaliti imature, fragile psihoemoionale, anxioase, dependete, agresive; duce la eecuri conjugale

4. Dismenoreea: senzaie de durere continu i surd/intens i colicativ care apare nainte/n timpul ciclului menstrual la fete i femei tinere; frecvent cstoria (cnd cuplul e armonios) i sarcina, duc la dispariie. 5. Sdr premenstrual: durere pelvin cu modificri dispoziionale (hiperemotivitate, anxietate, depresie, disforie), cefalee, insomnie, retenie hidric; apare cu 10-14 zile premenstrual, dispare spontan; frecvent la tinere; personalitatea acestora infantil, imatur, anxioas, cu structur nevrotic, isteroid/obsesiv. 6. Amenoree i hipermenoree psihogen: frecvent apare brusc dup stresuri emoionale; frecvent sunt tranzitorii; aceste femei sunt frecvent discrete, terse, contiincioase, excesiv ataate de prini. 7. Metroragii psihogene: frecvent apar prepubertar i preclimax. 8. Tulburri de fertilitate: avorturi spontane, sterilitate; nu se cunosc foarte bine mecanismele etiopatogenice . 9. Algii lombo-pelvine: dureri persistente, variabile, nsoite de frigiditate i dispareunie; frecvent la femei cu structur nevrotic, hipocondriac sau anxioas i fobic. 10. Prurit vulvar psihogen: senzaii de prurit care se intensific seara i noaptea; frecvent la femei obosite, deprimate, ostile, care-i reprim agresivitatea; factori declanatori:conflicte conjugale, divor. Afeciuni psihosomatice ale aparatului locomotor 1. dorsalgii benigne adult: - frecvent la femei sub 40 ani; evoluie trenant, rebele la tratament - etiologie: factori biologici, profesionali, surmenaj, factori psihici. - Clinic: dureri, contracturi dorso-lobare. - Frecvent sunt personaliti nevrotice, astenice, depresive, anxioase. - Tratament psihologic: narcoanaliza, psihoterapie de relaxare, gimnastic medical, masaj 2. Poliartrita cronic evolutiv - afeciune multifactorial, cu evoluie ndelungat, determin deformri articulare i impotena funcional; factorii imunologici rol important, dar s-a demonstrat i implicarea factorilor psihologici: stres intens i prelungit. - Trsturi personalitate: tendine masochiste, perfecionism, inhibiia sentimental, agresivitate. - Situaii stresante cu rol n declanarea bolii: separare/deces unul dintre prini, relaii inadecvate cu mama, dificulti materiale, profesionale, cojugale. Diagnosticul diferenial al tulburrii psihosomatice 1. Tulburarea conversiv: alterare a funciilor somatice care sugereaz o tulburare somatic dar care este expresia unui conflict psihologic (ex afonia psihogen); simptomele au distribuie neuroanatomic fals, sunt de natur simbolic, permit beneficiu secundar. 2. Tulburarea de dismorfie corporal: preocupri cu un defect psihic imaginar al aspectului la o persoan de aspect normal. 3. Hipocondriaza: preocupare excesiv pentru o boal imaginar, fr ca examenul obiectiv s evidenieze patologie.

4. Tulburarea de somatizare: acue somatice i fizice recurente fr tulburare fizic demonstrabil 5. Tulburarea algic: preocupare pentru durere fr o boal somatic ce ar putea s explice intensitatea acuzelor: durerea nu explic distribuia neuro-anatomic 6. Acuze fiziceasociate cu tulburri psihologice clasice: acompaniament somatic al depresiei (slbiciune, astenie). 7. Acuze fizice asociate cu tulburri prin abuz de substane: bronita i tusea asociate cu dependena de tutun. Tratamentul tulburrilor psihosomatice - asociere de metode medicale, chirurgicale i psihoterapice. - Interviu psihosomatic: etapa premergtoare interveniei psihoterapice - Vizeaz analiza simptomelor, contextul situaional n care apar i se repet, a factorilor care determin permanentizarea; - Trebuie s faciliteze obinerea informaiilor privitoare la strucuta i modalitile de reacie ale personalitii; - Tehnici de relaxare vizeaz destinderea, calmarea, diminuarea efectelor somatice ale anxietii; frecvent folosit antrenamentul autogen. - Bio-feedback-ul antrenare pentru obinerea unei modificri n sensul dorit a funciei fiziologice. - Terapie comportamental tehnici de condiionare, aversiune i imersie; sunt aplicate n afeciuni ca vrsturi psihogene, AB, diaree etc.; presupun atent analiz a tulburrilor comportamentale; vizeaz desensibilizarea subiectului la stimul/situaia condiional (alergen, anxietate, situaie stresant). - Sofroterapia i hipnoza folosite pentru simptome int, permit obinerea de reultate tranzitorii; dispariia simptomului psihosomatic poate duce uneori la apariia unor simptome psihice/alte simptome psihosomatice. - Psihoterapii verbale de scurt/lung durat(cura psihanalitic), directive sau nondirective, individuale sau de grup, sunt cele mai utilizate i cu rezultatle cele mai bune; vizeaz contientizarea verbal a conflictului i a relaiei dintre el i simptom. - Pacienii cu afeciuni psihosomatice au frecvent dificulti de angajat n psihotrapie datorit rezistenei crescute, motivaiei sczute, convingerea c sunt bolnavi somatici; dar de obicei ei sunt mari dependeni, transferul pozitiv se instaleaz greu i e lent, dup o perioad de ostilitate i agresivitate. - Tratamentul implic colaborarea dintre psihiatru-psihanalist, psihoterapeut, medic generalist. Abordarea colaborativ: colaborare ntre internist/chirurg care trateaz boala somatic i psihiatru. Psihoterapia: a. suportiv b. dinamic, orientat spre contientizare: exploreaz conflice incontiente referitoare la sex i agresiune, se examineaz anxietatea asociat cu stresurile vieii c. de grup: util la cei care au condiionri fizice de acelai fel i mprtesc experiene i nva unul de la altul

d. familial: se exploreaz relaii i procese familiale; se pune accentul pe modul n care boala afecteaz membrii familiei; e. cognitiv-comportamentale: i. cognitiv:pacienii nva cum se transform stresul i conflictul n boal; gndurile negative sunt examinate i eliminate; ii. comportamental: tehnici de relaxare i de biofeedback, influenarea pozitiv a SN autonom; utile n AB, HTA, cefalee; Farmacoterapia a. medicamentele pentru simptome nepsihiatrice care trebuie luate n serios (de ex laxative pentru constipaie) b. antipsihotice dac se asociaz fenomene psihotice; se ine seama de efectele secundare i de impactul asupra tulburrii c. anxiolitice: durat de utilizare limitat datorit riscului de dependen; d. antidepresive: n depresia secundar unei condiii medicale; SSRI se pot folosi cnd pacientul rumineaz sau este obsesiv n legtur cu afeciunea sa.