24-Tulb Dispozitiei

SUB. 24.
TULBURARILE DISPOZITIEI
 DEFINITIE
Dispozitia = ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere si perceptia de sine, a
altora si a mediului in general.
Tulburarile de dispozitie sunt grupate in jurul a 2 poli simetrici:
 depresia (melancolia);
 expansiv, euforia.
 EPIDEMIOLOGIE
o depresie: 15% (la femei25%);
o TAB:1%.
o incidenţa: 1/100 la bărbaţi şi 3/100 la femei pentru depresie;
o 1,2/100 la bărbaţi şi 1,8/100 la femei pentru tulburarea bipolară;
o Prevalenţa 2-3/100 pentru bărbaţi şi 5-10/100 pentru femei (depresie) şi 1/100 pentru ambele sexe
(tulburarea bipolară);
o Vârsta medie = 40 ani la ambele sexe cu 10% > 60 ani şi 50% < 40 ani (depresie) şi 30 ani
(tulburarea bipolară);
o Rasă – nu există diferenţe;
o Factori socio-culturali (risc crescut):
 Depresie - Antecedente familiale de abuz de alcool, depresie, pierdere parentală sub vârsata
de 13 ani, condiţii socio-economice slabe;
 Tulburare bipolară - Antecedente familiale de manie, tulburare bipolară + nivel socio-
economic ridicat;
o depresie – istoric familial: risc de 10-13% rude de grd I, concordanţă MZ>DZ (episod depresiv);
o tulburare bipolară – risc de 20-25% rude grd I, concordanţă MZ>DZ, copil cu un părinte TB risc de
25%, 2 părinţi TB risc 50-75%.
 ETIOLOGIE:
I. Factori biologici:
1) Aminele biogene:
 Catecolamine: NA, DA;
 Indolamine: serotonina.
Disreglaare heterogena a aminelor biologice = niveluri anormale ale metabolitilor monoaminelor in
sange, urina, LCR.
o Acid homovalinic(HVA) – metabolit al dopaminei (DA),
o 3metoxi4hidroxifenilglicil (MHPG) – metabolit al noradrenalinei (NA),
o ACID5HIDROXIINDOLACETIC (5HIAA) – metabolit al serotoninei ( Ser), scaderea 5HIAA
e asociata cu violenta si sinuciderea.
Depresie scad: ser, DA, NA;
Mania creste DA.
2) Dereglări neuroendocrine:
Anormalitatile reglarii neuroendocrine  perturbari ale imputului aminelor biologice catre
hipotalamus.
Depresie:
 Hiperactivitatea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal  secreţia crescută de cortizol;
 Eliberare scăzută de hormon stimulator al tiroidei (TSH), hormon de creştere (GH), hormon
stimulator folicular (FSH), hormon luteinizant (LH) şi de testosteron;
 Funcţiile imunitare sunt scăzute atat in depresie cat si in manie.
1
3) Tulburari ale somnului;
 Depresie:
o Debutul intarziat al somnului,
o descresterea latentei somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM)(scaderea timpului
dintre adormire si aparitia primei perioade de somn REM),
o cresterea duratei primei perioade REM,
o somn delta anormal.
 Manie:
 treziri repetate,
 scaderea duratei totale a somnului,
 deprivare de somn are efect antidepresiv.
4) Fenomenul din Kindling: fenomenul prin care, dupa stimularea subliminala repetata a unui
neuron, se genereaza un potential de actiune, iar la nivel de organ duce la crize convulsive.
 Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei +
 Eficienta medicatiei anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatoriau 
 generat ipoteza ca tulburarile afective ar putea fi consecinta acestui fenomen de Kindling in lobii
temporali.
5) Teoria genetică:
un caracter puternic familial exista in tulb bipolare (dar si in alte tulb de dispoz).
Studii familiare:
 TAB I:
 1 părinte cu TAB I prezinta un risc de 25% pt o tulburare a dispoziţiei la copil ;
 2părinţi cu TAB I determina un risc de 50 – 75%.
 TDM: 1 părinte cu tulburare depresivă majoră -10 – 13% risc de tulburare a dispoziţiei .
Studii pe gemeni:
 TAB I:
 MZ: cu TAB I- 33 – 90% risc de tulburare bipolară I la celălalt geamăn.
 DZ: 5 – 25%.
 TDM:
 Un geamăn MZ cu tulburare depresivă majoră – risc de 50% pentru celălalt;
 un geaman DZ riscul e de 10–25%.
Apreciere posibila: TAB I +markeri genetici de pe crs.5, 11, x.
6) Teorii neuroanatomice şi de imagistică cerebrală :
Implicări:
 sistemului limbic,
 hipotalamusului,
 ganglionilor bazali.
Lipsesc modificările cerebrale majore ;
Apar: -mărirea ventriculilor cerebrali (CT)  manie sau depresie psihotică ;
Nuclei caudaţi şi lobi frontali mai mici / control – depresie majoră;
Spectroscopia prin RMN – reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană – tulburarea
bipolară I.
II. Ipoteza psihosociala

1. Teoria psihanalitica:
 pierderea simbolică sau reală a unei persoane iubite (obiect al iubirii), percepută ca rejecţie;
 mania (euforia) = defense impotriva depresiei subiacente;
 Supraeul rigid serveste la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pt impulsurile
inconstiente sexuale si agresive. Depresia apare cand furia este directionata intern datorita
identificarii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera
obiectul(Freud);
2
 Ambivalenta internalizata fata de obiectul iubirii forma patologica de doliu daca obiectul este
pierdut /perceput ca pierdut = depresie severa cu sentimente de vinovatie, autodevalorizare,
ideatie autolitica.
2. Teoria cognitiva:
 Triada cognitiva a lui Aaron Beck:
 depresia este cauzata de schemele cognitive negative despre sine, lume si viitor.
a. Imagine de sine negativa (lucrurile sunt rele pt ca eu sunt rau);
b. Interpretare negativa a trairilor (totul a fost intotdeauna rau);
c. Privire negativa asupra viitorului (anticiparea esecului).
 teoria neajutorarii invatate: Depresia este o forma de neajutorare invatata. Ea se datoreaza
incapacitatii persoanei de a controla evenimentele.
3. Evenimente de viaţă stresante :
 Precedă frecvent primele episoade ale tulb. de dispoziţie;
 Pot cauza modificări neuronale permanente = predispoziţiept episoade ulterioare;
 Pierderea unui părinte înainte de 11 ani – evenimentul de viata cel mai asociat cu dezvoltarea
ulterioară a depresiei .
III. Cause medicale si neurologice
1) Neurologice:
B.cerebrovasculare;
Demente;
Epilepsie
B. Huntington;
Hidrocefalia;
Infectii (HIV,lues);
Migrene;
Scleroza multipla;
Neoplasm;
B. Parkinson;
Traumatisme;
Paralizia supranucleara progresiva;
B. Wilson.
2) Endocrinologice:
SR: B. Cushing, B. Addison;
H/hipotiroidism;
H/hipoparatiroidism;
Hiperaldosteronism;
Legate de ciclul menstrual;
Postpartum.
3) Infectii si inflamatii:
 SIDA;
 Mononucleoza;
 Pneumonie (virala / bacteriana);
 Artrita reumatoida;
 Artrita sjogren;
 LES;
 Artrita temporal;
 TBC.
3
4) Medicale diverse:
o Cancer (mai ales pancreatic, gastro-intestinal);
o B.cardio-pulmonara;
o Porfirie;
o Uremie (si alte boli renale);
o Deficite vitaminice: B12, folat, niacin, tiamina.
IV. Cause farmacologice:
 DEPRESIE:
1. Medicamente cardiac si antihipertensive:
 Hidralazina;
 Clonidina;
 Metildopa;
 Propranolol;
 Rezerpina;
 Digitala;
 Procainamina;
 Lidocaina.
2. Sedative, hipnotice:
 BBT; BZD; Etanol.
3. Steroizi si hormone:
Corticosteroizi;
Contraceptive orale;
Prednison;
Noretisteron;
Triamcinolon.
4. Stimulante si supresoare ale apetitului
 Amfetamine.
5. Medicamente psihotrope:
Butirofenone;
Fenotiazide.
6. Med.neurologice:
 Amantadina;
 Bromocriptina;
 Levodopa;
 CBZ;
 Fenitoin.
7. Analgezice si antiinflamatoare:
Ibuprofen;
Indometacin
Opioide.
8. Antibacteriene si antimicotice:
 Ampicilina;
 Sulfametazol;
 Clotrimazol;
 Etionamida;
 Tetraciclina;
4
 Metronidazol;
 Streptomicina;
 Sulfonamida.
9. Antineoplazice:
Vincristina;
Zidovudina.
10. Diverse:
 Disulfiram;
 Anticolinesteraze;
 Cimetidina;
 Metoclopramid;
 Sulbutamil.
 MANIE
Amphetamine;
Antidepresive;
Bromocriptina;
Captopril;
Cocaina;
Corticosteroizi;
Difulfiram;
Halucinogene;
Hidralizina;
Izoniazida;
Levodopa;
Opioide;
Fenciclidina;
Prociclidina.
 INVESTIGATII
1. Testul de supresie la dexametazona (DST):
Hiperreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal det secr crescuta de cortizol liber in
urină sau nonsupresiunea de către dexametazonă a cortizolului plasmatic.
Acest test este anormal in aprox 50% din cazurile pac cu depresie majora.
Utilitatea clinica este limitata: frecventa crescuta a rezultatelor fals negative / fals pozitive.
2. Admin de hormon TRH (hormon eliberator de tirotropina)  eliberarea scazuta de TSH atat in
depresie cat si in manie.
3. Teste psihologice:
scale de cotare:
 inventarul de depresie Beck se coteaza de pacient,
 scala de autocotare Zung se coteaza de pacient,
 HAMDS (scala de cotare Hamilton pt depresie) se scoreaza de examinator,
 MADRS(scala de cotare a depresiei Montgomery-Asberg) se scoreaza de examinator,
 scala YMRS (scala de cotare a maniei Young) se scoreaza de examinator.
Deasemenea testul Rorschach sau testul “petelor de cerneală”
 Set standardizat de 10 pete de cerneala;
 cotate de examinator;
 in depresie: asociatii putine, raspunsuri lente.
5
Testul de aperceptie tematica (TAT):
o Serie de 30 imagini ce infatiseaza situatii/evenimente interpersonale ambigue
o Pacientul creaza o poveste pt fiecare scena:
— depresivul creaza povesti triste,
— maniacalul povesti grandioase.
4. Imagistica cerebrala:
CT:
 CRESTEREA ventriculilor cerebrali in manie si depresie psihotica;
 scade fluxul sg in ggl bazali in depresie.
RMN: nucleul caudat +lobii frontali mai mici in depresia majora.
 Spectroscopia prin RMN: reglare anormala a metab.fosfolipide de membrana in TAB I.
 CLASIFICARE
 Dpdv sindromologic:
 Sdr.depresiv;
 Sdr.maniacal.
 Dpdv etiopatogenic:
o Somatogene:
— Organice;
— Farmacogene;
— Simptomatice.
o Endogene:
 Bipolare;
 Unipolare;
 Schizoafective.
o Psihogene:
— Epuizare;
— Reactive;
— Nevrotice.
 Dpdv evolutiv:
 Episoade afective;
 Tulburari depresive (depresie monopolara);
 Tulburari bipolare.
Clasificare conform ICD

I. Episodul maniacal F.30 ( hipomanie, manie +/- simptome psihotice );
II. Tulburarea afectiva bipolara F 31 ;
III. Episodul depresiv F 32 ( usor, moderat, sever +/- elemente psihotice ) ;
IV. Tulburarea depresiva recurenta F 33;
V. Tulburari persistente ale dispozitiei F 34 ( ciclotimia, distimia, altele ) ;
VI. Alte tulburari ale dispozitiei F38;
VII. Tulburarea dispozitiei afective nespecificata F 39.
 SINDROAME AFECTIVE
6
SDR. DEPRESIV SDR. MANIACAL
1. ASPECT  Inhibitie /agitatiepsihomotorie;  Agitatie psihomotorie;

GENERAL  Atitudine umila, cu capul plecat, corpul  Atitudine in extensie, dominatoare
incovoiat, bratele cazute pe langa corp; cu capul ridicat si pieptul destins,
intruziva, distractiva, amenintatoare;
 Tinuta vestimentara putin ingrijita, in culori  Tinuta vestimentara excentrica,
inchise. neglijenta,extravaganta,
provocatoare, cu culori vii, podoabe,
decoratii, ornamente;
 Privire fixa, imobila, impietrita, absenta, vaga,  Privirea este vie, hipermobila,
stinsa, contact vizual deficitar; uneori aroganta, impertinenta;
 Mimica indurerata cu mobilitate redusa  Mimica cu mobilitate crescuta

(hipomimie) cu fruntea incretita cu (Hipermimie);
accentuarea pliului cutanat intersprancenar
(‚omega melancolic’), comisurile bucale
coborate.
 Gestica lenta, redusa in amplitudine, ezitanta  Miscari, gesturi largi, ample,

(hipogestica). In gestica mainilor preferinta degajate (Hipergestica);
pentru pozitiile simetrice si pentru contactul  In gestica mainilor preferinta pentru
celor 2 maini (cu fata palmara acoperita). pozitiile asimetrice, departate una de
alta si la distanta fata de corp, cu
fetele palmare orientate in sus si cu
degetele in extensie;
7. EXPRESIE  hipoactivitate verbala cu debut lent, ritm  Hiperactivitate verbala – logoree,

VERBALA scazut (bradifenie), spontaneitate redusa sau tahifenie (debit crescut, ritm crescut,
absenta, pauze lungi, uneori monosilabica, cresterea cantitativa verbala datorita
tonul trist, dureros, monotona, de intensitate cresterii ritmului ideativ), vorbire
scazuta (uneori soptita); rapida, dificil de intrerupt, jocuri de
cuvinte, glume, uneori vorbire
dramatica sau cantata, tonul vesel,
declamator, intensitate crescuta cu
strigate, vocificari, declamatii, uneori
injurii;
8. AFECT Hipertimie negativa  Hipertimie pozitiva
 Dispozitie depresiva, iritabila, anxioasa  Dispozitie exaltata (euforica),
(uneori bolnavul poate sa zambeasca,sa nege expansiva sau iritabila;
modificarea subiectiva a dispozitiei, dar sa se  Stare de bine general, optimism
planga de dureri sau alte suferinte somatice); irezistibil, optimism contagios, dar
 Accese de plans (totusi bolnavul poate sa este excesiva si inadecvata = euforie
acuze incapacitatea de a plange sau a resimti nemotivata, superficiala.
emotii);  Iritabilitatea este prompta, ampla,
 Stima de sine scazuta; disproportionata, expresia labilitatii
 Sentimente de culpabilitate, inutilitate, afective.
neajutorare, deznadejde, indecizie.  Plans de moment (ca parte a unei stari
mixte);
 Stima de sine inflationata,
7
laudarosenie, grandiozitate;
9. COMPORTAMENT  scaderea / pierderea interesului ori a placerii  cresterea interesului pt noi activitati,
(anhedonie); oameni,preocupari creative;
 energie scazuta, fatigabilitate;  energie crescuta;
 pierderea atasamentelor;  implicare crescuta cu oamenii’
 diminuarea sociabilitatii si adaptabilitatii cresterea sociabilitatii, adezivitate
sociale (izolare sociala); crescuta (frecvent anturajul este
 deteriorare a act. sociale si profesionale. instrainat datorita comportamentul
intruziv, derajant al pacientului);
 implicarea in act ilegale, afaceri
stupide, cheltuieli excesive, indiscretii
sex, calatorii impulsive – extindere
excesiva a act. si responsabilitatii.
10.COMPORTAMENT  instinct de conservare scazut (comportament
INSTINCTUAL suicidar);
 instinctul sexual: inhibitie sexuala (f.rar cazuri  instinctul sexual: dezinhibitie sexuala
de crestere a activitatii sexuale); de intensitate variabila, cresterea
activitatii sexuale;
 instinctul alimentar: anorexie si pierdere  instinctul alimentar: cresterea
ponderala (exista si cazuri de bulimie si apetitului alimentar, cresterea foamei
crestere ponderala); (bulimie) si a setei (polidipsie);
 posibila scaderea in greutate prin
cresterea activitatii;
 somnul: insomnie (mai ales de trezire) sau  Somnul: insomnii prin necesitate
hipersomnie. scazuta de somn (nu se simpte obosit);
14. ATENTIA SI  hipoprosexie spontana si voluntara (atentia  Hiperprosexie spontana: atentie
MEMORIA se orienteaza spre interior, asupra suferintelor spontana, vie, crescuta, mobila,
psihice, detasandu-se de aspectele realitatii distributiva;
exterioare);  hipoprosexie voluntara caracterizata
prin distractibilitate (este usor distras
de stimuli externi, neimportanti) si
prin absenta capacitatii de concentrare;
 hipomnezie de fixare (datorita hipoprosexiei);  Hipermnezie de fixare (capacitate

 poate exista Hipermnezie selectiva fata de rapida de foame) si de evocare
evenimentele neplacute ale existentei (usurinta evocarilor)
bolnavului;
16. PERCEPTIA  cenestezie deficitara cu senzatii neplacute,  Cenestezia perfecta, stare de bine cu
disconfort la nivelul diferitelor aparate si senzatii de buna functionare a tuturor
sisteme ale organismului; organelor;
 halucinatii auditive verbale cu caracter  Iluzii sub forma falselor recunoasteri
ostentativ, injurios / halucinatii vizuale (det.de labilitatea atentiei si
(congruente cu dispozitia). accelerarea proceselor asociative);
 Halucinatii auditive si vizuale fugace
(congruente cu dispozitia).
17. GANDIREA  ritm ideativ scazut (lentoare ideativa);  ritm ideativ crescut (fuga de idei –
 flux ideativ sarac; daca este severa poate duce la
 continutul gandirii: incoerenta);
 expectante negative,  flux ideativ bogat (idei care se
 ideatie suicidara (60% din depresivi, deruleaza alert, neologisme, asociatii
15%tentative de suicid); prin asonanta, circumstantialitate,
 idei delirante de devalorizare, culpabilizare, tangetialitate);
8
autoacuzare, umilinta, ruina, persecutie,  continutul gandirii:
inhibitie, hipocondriace;  idei delirante de supraestimare,
 Sdr. Cotard: triada: grandoare, bogatie, talent
1. Delir de negatie (organismul este in exceptional, descendenta
putrefactie, anumite organe vitale nu mai aristocratica;
functioneaza);  idei delirante de forma mentala si
2. Delir de enormitate (desfasoara / nu poate fizica exceptionale;
desfasuraunele activitati dat.unor fenomene  idei delirante de asistenta (venire in
traite exagerat atat afectiv cat si ideativ), ajutor), de referinta, de persecutie.
ex:nu se alimenteaza pt ca nu are rect,
solicita anus contra naturii pt a elimina
tonele de excremente acumulate in abdomen;
3. Delir de imortalitate (este pedepsit sa
traiasca vesnic)
 Apar in depresiile severe de intensitate
psihotica
 Caracteristicile ideilor delirante din depresie:
 Tonalitate afectiva univoc negativa;
 Continut sarac, monoton, repetitiv;
 Sunt pasive (induc resemnarea nu opozitia,
lupta, evitarea);
 Sunt centrifuge (extensie de la pacient catre
anturaj).
18. ACTIVITATEA  Inhibitie psihomotorie (bradikinezie) cu  Exagerarea activitatilor motorii
MOTORIE lentoare generala a miscarilor, incetinirii (Hiperkinezie) cu ergasiomania
activitatilor, pasivitate, lipsa initiativei motorii, (impulsiune de a face ceva, tendinta
dificultati de demarare. Poate merge pana la imperioasa catre activitate, activitati
akinezie, disparitia activitatii motorii, inertie multiple cu trecere de la o actiune la
psihomotorie, imobilitate completa sau alta fara a ajunge la finalizare)
aproape completa. agitatie psihomotorie;
 Agitatie psihomotorie este rara, expresie a  „furia maniacala” – forma extrema de
anxietatii sau a incapacitatii de a sta linistit. agitatie psihomotorie cu manifestari
Creste riscul aparitiei unui raptus suicidar. clastice si agresive (trecerea de la
tonalitatea exaltata la una coleroasa,
violenta).
19. SIMPTOME  Cefalee (m.accentuata matinal si in situatii  pirdere ponderala in ciuda bulimiei si
SOMATICE psihostresante); a polidipsiei, expresie a activitatii
 Algii cu diverse localizari (osteoarticulare cu psihomotorii intense si indelungata;
diverse localizari mai ales la niv.mb.inf.si a cv  hTA /HTA, tahicardie;
dorso-lombara);  Hipersalivatie, Hipersudoratie.
 pierdere ponderala;
 constipatie (inhibitia motilitatii tractului
gastro-intestinal);
 tulburari cardiovasculare de tip vagotonic
(hTA, bradi / tahicardie, palpitatii, dureri
precordiale);
 amenoree;
 in forme grave cu dezhidratare: oligurie,
acidoza, Hiperazotemie;
 crize sudorale, circulatorii cu extremitati reci
cu senzatia de frig, uscaciunea gurii.
9
20. CRITICA BOLII,  Sunt modificate datorita distorsiunilor  Judecata superficiala, formala,
JUDECATA cognitive in sensul devalorizarii personale situationala, incapacitate de a lua
(pacientul isi poate privi boala ca pe o decizii organizate sau rationale;
pedeapsa meritata, frecvent se considera  Adesea negarea totala a bolii.
incurabil).
In ambele sdr.se poate intalni consumul abuziv de alcool / droguri.
1. EPISODUL MANIACAL
1) Informatii obtinute din istoric:
a. Comportament dezordonat/dezorganizat şi dezinhibat:
 Cheltuie excesiv banii / practică jocuri de noroc;
 Calatorii impulsive;
 Hipersexualitate, promiscuitate .
b. Extinderea excesivă a activităţilor şi responsabilităţilor.
c. Toleranţă scăzută la frustrare, iritabilitate, izbucniri de mânie.
d. Semne vegetative:
o Libido crescut ;
o Scădere în greutate ;
o Insomnie (lipsa nevoii de somn);
o Energie excesivă ;
o Hiperfagie .
2) Date obţinute din examinarea stării mintale prezente:
Prezentare şi comportament general
 Agitaţie psihomotorie,
 Imbrăcăminte colorată, machiaj excesiv, combinaţii vestimentare bizare ;
 Distractiv, hiperexcitabilitate .
 Psihomotricitatea este exacerbata , continua; hiperkinezia variaza de la excitatie motorie
moderata la “furia maniacala”.
 manifestari catatonice.
Stare afectivă - labilă .
Dispoziţie – Exaltare exprimata clinic prin dispozitia euforica – de la buna dispozitie pana la
instabilitate incontrolabila .(dispozitie: euforică, expansivă, iritabilă, solicitantă, flirt).
Expansivitatea – deschidere excesiva , neselectiva, intruziva.
Iritabilitatea se traduce prin reactii prompte, ample, disproportionate; ea este situationala,
conjuncturala.
Supraestimarea - exprimata prin idei de grandoare , pacientul isi supraevolueaza calitatile.
Sentimente de straneitate si depersonalizare – pac are impresia ca e altul , ca lumea din jur e diferita .
Tulburarile somnului se manifesta prin scaderea nevoii de somn , cu intarzierea orei de culcare si cu
treziri matinale.
Sistemul pulsional este dezinhibat - erotic, sexual, oro-alimentar.
Limbajul –maniacal este caracterizat de logoree, vocea este tare, sigura, increzatoare, zgomotoasă,
exagerată, poate deveni incoerent;
o in formele usoare limbajul poate pastra un sistem asociativ superficial care confera discursului o
anumita structura si o anumita capacitate de comunicare;
10
o in formele severe limbajul urmeaza criterii formale si nu cauzale , semnificative, de aceea el este
colorat, cu jocuri de cuvinte, asociati asonante, expresii irelevante; astfel isi pierde functia de
comunicare si regreseaza la o functie ludica;
o daca dispozitia este iritabila limbajul contine acuzatii, comentarii sententioase sau tirade manioase
Prosexia – atentia este deficitara sub toate aspectele –concentrare , volum, stabilitate. Impresia este de:
 hiperprosexie spontana- datorita mobilitatii atentiei,
 hipoprosexie voluntara – datorita scaderii capacitatii de concentrare.
manifestarile halucinatorii sunt de obicei in concordanta cu ideatia deliranta; de ex. pacientii aud
vocea lui D-zeu, care-i investeste cu o misiune speciala .
Conţinutul gândirii -Stimă de sine crescută, grandoare, egocentrism intens;
o Ideiile delirante sunt de obicei concordante cu dispozitia, au ca tema grandoarea, supraestimarea
, pacientii au convingerea ca sunt inzestrati cu calitati exceptionale, unice. Tematica
megalomanica se constata mai ales cand episodul maniacal este de tip expansiv/exaltat.
o mai puţin intens halucinaţii (tematica congruentă cu dispoziţia).
o flux ideativ bogat, ritm ideativ accelerat ;
o pacientul are idei numeroase, concurente, trece de la o tema la alta;
o fuga de idei ;
o in formele mai putin severe, ideatia nu este nici incoerenta, nici disociata;
Procesele de gândire -Fugă de idei (până la incoerenţă), neologisme, asociaţii prin asonanţă,
tangenţialitate.
Sociofilia, spiritul gregar si disponibilitatea de relationare sunt mari, mai mari decat in orice alta
afectiune psihiatrica .
Imaginatia si puterea de creativitate sunt afectate desi in fazele initiale ale episodului maniacal pot
parea invigorate.
Activitatea si productivitatea sunt profund perturbate , activitatea este dezordonata, incoerenta,
pacientul se implica in multiple activitati, le incepe dar nu finalizeaza nici una.
Critică şi judecată – extrem de deteriorate; adesea negarea totală a bolii, incapacitatea de a lua decizii
organizate sau raţionale
 Judecata pacientului maniacal este superficiala, formala, situationala, nu este organizata logic si
dirijata catre un scop ci spre o situatie concreta .
 Pacientul nu are constiinta inoportunitatii si al inadecvarii lui sociale – nu are constiinta bolii.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Episodul maniacal cuprinde 3 grade de intensitate .
 Criterii ICD 10
F 30.0 Hipomania este un grad mai usor de manie, cu modificari de dispozitie si comportament persistente
si suficient de importante pentru a nu fi incadrate la ciclotimie. Nu se insoteste de delir si halucinatii .
Caracteristici :
elevatie usoara, persistenta a dispozitiei, pentru cel putin cateva zile succesive,
energie cresctua si volum de activitati crescut,
sentimente marcate de “bine” si eficienta mentala si fizica.
creste sociabilitatea , comunicarea verbala, apar hiperfamiliaritate, energie sexuala crescuta,
scade nevoia de somn.
iritabilitatea , ingamfarea, comportamentul grosolan pot lua locul dispozitiei euforice.
capacitatea de concentrare si atentia sunt afectate , scade capacitatea de a depune un efort sustinut,
sau de a se relaxa si distra;
11
interferenta considerabilacu munca / activitati sociale.
 Criterii DSM IV:

A. Perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă persistentă, durând cel puţin 4 zile, şi
care este net diferită de dispoziţia nondepresivă uzuală.
B. In cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat 3 (sau mai multe) dintre următoarele
simptome (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte reconfortat după numai 3 ore de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (adică, atenţie prea uşor de atras de stimuli externi neimportanţi sau irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală ori din punct
de vedere sexual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe indezirabile (de
ex., persoana se angajează în efectuarea de cumpărături excesive, în indiscreţii sexuale, în investiţii
în afaceri nesăbuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei
atunci când nu prezintă simptome.
D. Perturbarea dispoziţiei şi modificarea în funcţionare sunt observabile de către alţii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială
sau profesională, ori pentru a necesita spitalizare, şi nu există elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz,
un medicament, sau alt tratament) ori unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Notă: Episoadele similare celor hipomaniacale şi care sunt cauzate în mod clar de tratamentul antidepresiv
somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie sa fie luate în
consideraţie pentru un diagnostic de tulburare bipolară II.
 Criterii ICD MANIA

F 30.1 Mania fara simptome psihotice (debut: 15-30ani) - caracteristici :
 dispozitie elevata, de la jovialitate nepasatoare la excitare incontrolabila sau iritabila si
suspicioasa;
 cresterea energiei:
 hiperactivitate,
 nevoie scazuta de somn,
 distractibilitate marcata ;
 pierderea inhibitiilor sociale normale;
 atentie sazuta, distractibilitate crescuta;
 autoaprecierea exagerata, idei grandioase sau supra-optimiste;
 +/- tulburari perceptuale
o Aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii (de obicei frumoase),
o Preocupari fata de detalii fine ale texturii si suprafetelor materialelor;
o hiperacuzie subiectiva,
 Idei si scheme extravagante si nepractice;
12
 Cheltuieli excesive;
 Comportament erotic nepotrivit;
 Agresivitate.
Dovada episodului: cel putin 1 sapt si destul de sever pt a intrerupe munca si activitatile sociale.
F 30.2 Mania cu simptome psihotice :
 simptomele sunt mai severe decat in hipomanie ;
 ideile de grandoare se pot dezvolta in deliruri, iritabilitatea si suspiciunea pot evolua in deliruri de
persecutie, pot apare si deliruri religioase, de identitate, de rol, de referinta;
 in cazurile severe delirurile sunt proeminente iar fuga de idei si accelerarea gandirii pot avea ca
rezutat incomprehensiunea vorbirii;
 activitatea fizica intensa si sustinuta si excitatia pot avea ca rezultat agresiune/violenta sau neglijarea
alimentatiei/ igienei personale ceea ce poate duce la stari periculoase de deshidratare;
 daca este necesar se va specifica daca delirurile / halucinatiile sunt congruente /incondruente cu
dispozitia (incongruente = neutre afectiv).
 CRITERII DSM IV – pentru episodul maniacal

A. perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, durând cei
puţin o săptămână (sau orice durată, dacă este necesară spitalizarea).
B. In timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome au
persistat (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după numai trei ore de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu;
(4) fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau
irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală, ori din
punct de vedere sexual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite (de ex.,
angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt .
D. Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite
spitalizare pentru a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe) de ex., un drog de abuz,
un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Notă: Episoadele asemănătoare celor maniacale şi care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic
(de ex., medicamente, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru un diagnostic
de tulburare bipolară I.
 DSM IV Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand
cel putin o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea).
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome au
persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
13
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia e atrasa prea usor de stimuli externi fara imp. sau irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex.,
angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite
spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie
sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I).
2. EPISODUL MIXT:
Relativ frecvent, sever, rezistent la tratament.
 Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt:
 ICD10
 episod afectiv >2 sapt;
 combinatie (dispozitie depresiva + hiperactivitate + logoree sau dispozitie maniacala+pierderea energiei
si a libidoului) sau alternanta rapida (de la o zi la alta, de la o ora la alta) a simpt.hipomaniacale,
maniacale, depresive.
 DSM IV
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu
exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un
medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
 Diagnosticul diferential
1. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat daca
perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii
medicale generale (de ex., scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom Cushing).
2. Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod mixt prin faptul ca o substanta
(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in
relatie cu perturbarea de dispozitie.
3. Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu dispozitie
iritabila notabila Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceasta precizare necesita o evaluare
clinica atenta a prezentei simptomelor care sunt caracteristice, atat un episod maniacal complet, cat si
un episod depresiv major complet (exceptand durata)
4. Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de un episod mixt prin debutul sau
caracteristic precoce (adica, inainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curand cronica decat episodica,
14
lipsa de inceput si terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive sau crescute anormale ori a
elementelor psihotice.
3. EPISODUL DEPRESIV:
1. Informatii obtinute din istoric :
a. dispozitia depresiva –sentimentul subiectiv de tristete, pentru o perioada prelungita de timp;
b. anhedonie- incapacitatea de a resimti placere;
c. retragere sociala;
d. lipsa motivatiei, toleranta redusa la frustrare ;
e. semne vegetative :
1. pierderea libidoului;
2. scadere in greutate cu anorexie;
3. crestere in greutate cu hiperfagie;
4. fatigabilitate,nivel scazut al energie;
5. tulburari menstruale;
6. treziri matinale- insomnia terminala/hipersomnie;
7. variatie circadiana a dispozitiei- simptome mai intense dimineata;
8. constipatie;
9. uscaciunea mucoaselor,
10. cefalee.
 Tablou cllinic
PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI
 atitudine:- retractila, cu un comportament inhibat, greu cooperant;
 vestimentatie:- neglijenta vestimentara, culori inchise
 voce:-bradilalica, laconica cu latenta in raspunsuri, soptita
 privire:- evita contactul vizual direct, privirea in podea;
 mimica:- facies expresiv, depresiv;
 pantomimica:- diminuata in intensitate si amplitudine;
FUNCTII AFECTIVO-EMOTIONALE
o afectivitatea:
 dispozitia - hipertimic-negativa, depresiva, tristete patologica;anxietate; tulburari fobice;
- sub aspectul continutului - viziune pesimista a a pacientului asupra lumii si asupra sa ;
dispozitia evidentiata si subiectiv si obiectiv( din relatarile celor din jur);
- indiferenta afectiva – incapaciatea pacientului de a trai satisfactii in fata unor situatii menite
sa creeze o stare afectiva pozitiva ; uneori pacientul este incapabil sa simta afectiune pentru
persoanele fata de care in mod normal exista astfel de sentimente , fapt trait in mod penibil si
culpabilizant;
- anestezia psihica dureroasa = anhedonie nonresponsiva, , in formele severe, melancolice ,
cand pacientii nu sunt capabili de trairea unor sentimente negative – tristete, doliu, disperare;
 sentimente:
- de vinovatie de la culpabilitatea plauzibila fata de greseli neinsemnate pana la preocuparea
colesitoare pentru pacate imaginare;
- de inutilitate, incapacitate, de ruina, sentimente de scurge lenta a timpului, sentimente de inadecvare
personala ;
- scaderea placerii pentru activitati sau a placerii , in cea mai mare parte a zilei , aproape in fiecare zi,
si legat de aproape toate activitatile; pacientii nu mai resimt nici o placere de ordin gastronomic,
erotic, artistic ...Predescu pune pe primul loc arta :);
- pierderea sau reducerea stimei de sine- autoevaluare negativa ,subapreciere, culpabilitate –
elemente traite cu intensitate , excesiv pana la delirant;
 emotii:- labilitate emotionala, plans facil
15
 pasiuni:- consum de alcool sau droguri;
o motivatia:- deliberare prelungita, demarare dificila in act; indecizie, nehotarare, ezitare;
o instinctele:
 Instinctul alimentar: -- scaderea apetitului uneori pana la refuzul alimentar total – datorat pierderii
placerii ( alimentele nu mai au gust) si scaderii manifestarilor motivationale si instinctiv-pulsionale.
Scadere in greutate –semnificativa clinic cand depaseste 5% din greutatea corporala in decursul unei luni
.
Apetitul crescut, exagerarea instinctului alimentar uneori pana la bulimie, polifagie, in
depresii atipice;
 tulburari in realizarea instinctului sexual cu inhibitie sexuala, apetit sexual diminuat;cu disparita
libidoului, orgasmului, impotenta;
 tulburari ale instinctului de aparare cu –exagerarea : iritabilitate, irascibilitate
--scaderea: indiferenta fata de pericole, conduita suicidara cu idei suicidare dominante, tentative suicidare;
conduite pseudosuicidare;
- tulburari ale instinctului matern cu diminarea acestuia, pana la pervertirea instinctului ( abandonul
copilului)
FUNCTII DE CUNOASTERE ( functii cognitive)

reducerea capacitatii cognitive – BRADIPSIHIE - cu dificultati de concentrare-
hipoprosexie , dificultati volitionale- hipobulie , cu flux ideativ sarac si ritm ideativ lent;
gandirea este trenanta, vascoasa, laborioasa, dar neclara si ineficienta cu saracirea temelor si
reducerea continuturilor; asociatii ideative lente ;
- senzatia:- cenestopatia; totul este cenusiu, sters; lipsit de viata;

- perceptia: - diminuata, estompata ( obiecte percepute pal, cu detalii putine)
- atentia: - diminuata cu concentrarea pe evenimentele negative de viata, concentrare si
persistenta scazuta
- Hipoprosexia este axata in special asupra capacitatii de mobilizare a atentiei, poate
fi considerat un semn premonitoriu deoarece este prezent de la debut.
- memoria:- hipomnezie de fixare si de evocare ( prin deficit de concentrare si de persistenta a
atentie)
-hipermnezie selectiva pentru evenimentele negative din trecut;
- gandirea:- bradipsihie, lentoare ideatica, debit ideatic diminuat, ganduri recurente despre
moarte; ruminatii pe tema bolii si pe teme existentiale;
- continutul ideativ este axat pe teme relativ constante – subaprecierea,
autominimizarea ,culpabilizarea; fara a fi delirante aceste idei sunt “excesive si
inadecvate” , dominante, pana la prevalente , rar obsedante; tot aici se incadreaza si
ideatia suicidara;
- ideatie scazuta cantitativ, idei de vinovatie , de culpabilitate, de inutilitate, cu continut
trist, pesimist; ganduri recurente despre moarte, ruminatii pe tema bolii si pe teme
existentiale, ideatie suicidara;
- delir hipocondriac ( cancer, sifilis, SIDA), delir Cotard – idei delirante dismorfofobice
( negare, imortalitate, enormitate)
- -imaginatia:- scaderea imaginatiei.
simptome psihotice :
o Ideatia deliranta – de obicei concordanta cu dispozitia , delir de culpabilitate, delir hipocondriac, delir
de neantizare , de influenta , delir de saracie, de ruina, de doliu.
 Congruente/incongruente ideile delirante au anumite caracteristici :
16
 continut sarac , repetitiv, monoton;
 caracter predominant retrospectiv, eventual prospectiv;
 tonalitate afectiva univoc negativa ;
 indiferent de continut , ideile induc resemnarea si nu opozitia , lupta sau evitarea;
 demersul extensiv, centrifug al delirului de la pacient la anturaj.
 Prezenta ideatiei delirante creste riscul suicidar .
o Halucinatiile sunt de obicei auditive cu caracter ostentativ, injurios, damnabil .
FUNCTII EFECTORII
 vointa:- pierderea suportului volitional: hipobulie, abulie; neglijarea propriei persoane;
 conduita motorie:- bradikinezie, hipokinezie pana la stupor inhibitia psihomotorie - cu astenie
(continua, independenta de activitate sau de efort, mai intensa dimineata) reducerea amplitudinii si a
ritmului miscarilor, hipomimia cu reducerea expresivitatii mimici;
 Agitatia psihomotorie , rar intalnita, este expresia anxietatii care insoteste depresia.
 tulburari ale somnului si viselor:
 Insomnia consta in reducerea timpului de somn, fragmentarea continuitatii somnului,
superficilizarea somnului- trezirea la stimuli care anterior erau subliminali.
 insomnii de trezire (terminala) ( ora 3-4 dimineata), cosmaruri cu caracter morbid;
insomnia terminala – treziri matinale, deprese severa , endogena;
 insomnia initiala – dificultati la adormire , in depresia nevrotica, exogena;
 insomnia cu somn superficial;
 Hipersomnia , prelungirea somnului pana la 14-15 ore pe zi , cu accentuarea starii depresive si
impresia de somn neodihnitor la trezire. Este caracteristica depresiilor atipice.
 activitatea: - comunicarea verbala (limbaj) - hipoactivitate, mutism; voce cu o tonalitate grava,
intensitate mica, aproape soptit; voce monotona; cu latenta in raspunsuri;
- comunicarea nonverbala: tinuta vestimentara neglijenta, in dezordine in culori inchise,
fara podoabe vestimentare; facies depresiv ( omega melancolic- incruntare intersprancenara) postura
depresiva, retractila (isi frange mainile/ isi sprijina fruntea cu mainile); privirea trista, atintita in podea;
FUNCTIA DE SINTEZA:
- -constiinta:- hipokinezie pana la stupor; tulburari de schema corporala de natura psihica
( cenestopatii, sindromul hipocondriac, sindromul Cotard);
- -personalitatea:- temperament: melancolic;
-caracter:- atitudine partial cooperanta; cu dezinteres fata de propria
persoana; izolare sociala sau retragere; inactivitate; retragere fata de familie;
-personalitatea:...........
-intelect: mediu sau crescut;
 simptome facultative :
constipatia datorita sedentarismului, inhibitiei psihomotorii , ca efect secundar al
antidepresivelor;
cefaleea si algiile cu diferite localizari . acuze somatice care pot masca depresia , in special
cele cardiace, gastrointestinale, genito-urinare, durerea lombara joasa.
 Elemente ale depresiei in functie de varsta :
Prepubertar
o acuze somatice,
o agitatie,
o halucinatii auditive ( o singura voce),
o tulburari anxioase si fobii.
Adolescenta:
abuz de substante, c
17
omportament antisocial,
neliniste,
chiul, dificultati scolare,
promiscuitate,
sensibilitate crescuta fata de rejectie,
igiena precara.
Varstnici:
 deficite cognitive ( hipomnezie, dezorientare, confuzie),
 pseudodementa,
 apatie,
 distractibilitate.
 Criterii ICD 10:

F32 Episodul depresiv:
I. Simptome tipice:
1. Dispozitie depresiva sentimentul subiectiv de tristete, pentru o perioada prelungita de timp;
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor (anhedonie- incapacitatea de a resimti placere);
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.
II. Alte simptome comune sunt:
a. Reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei
b. Reducerea stimei de sine si increderii in sine
c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare
d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului
e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid
f. Somn perturbat
g. Apetit diminuat.
Dispozitia scazuta variaza putin de la o zi la alta, este frecvent neinfluentata de circumstante, dar
poate avea o variatie diurna caracteristica. Exista o marcata variabilitate individuala, manifestarile
atipice fiind comune m ales in adolescenta;
Uneori anxietatea, suferinta si agitatia p-m pot fi mai proeminente decat depresia,
Schimbarea dispozitiei poate poate fi mascata de:
 iritabilitate,
 Consum exagerat de alcool,
 Comportament histrionic,
 Prezenta simptomelor fobice / obsesionale preexistente;
 Preocupari hipocondriace.
Pt stabilirea dg este necesara o perioada de minimum 2 sapt, dar pot fi acceptate perioade mai scurte,
daca debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.
III. Simptome “somatice”: cel putin 4 din:
1.Pierderea interesului si a placerii in activitati in mod normal placate;
2.Lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute;
3.Trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei;
4.Agravarea matinala;
5.Lentoare sau agitatie psihomotorie;
6.Scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate(5% din greutatea corporala);
7.Scaderea libidoului.
Acest sdr somatic este luat in considerare daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip).
F32.0 Episod depresiv usor: cel putin 2 din I + cel putin 2 din II -/+ cel putin 4 III  sunt de obicei
necesare pt un dg cert.:
18
A. cel putin 2 din I. Simptome tipice:
1. Dispozitie depresiva
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.
B. plus cel putin 2 din II –simptome comune:
a. Reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei
b. Reducerea stimei de sine si increderii in sine
c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare
d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului
e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid
f. Somn perturbat
g. Apetit diminuat.
C. -/+ 4din III. Simptome “somatice”.
 Nici unul din simptome nu trebuie sa fie prezent intr-un grad intens;
 durata minima a episodului este de aprox 2 sapt;
 Exista un grad de afectare a muncii si activitatilor sociale obisnuite, dar subiectul va putea sa functioneze
in continuare;
 Al 5 caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta / absenta simp-ului somatic.(F.32.00 – Epis
depresiv fara simpt somatice; F32.01-Epis depresiv cu simpt somatice: daca sunt prezente 4 sau mai
multe simptome somatice/ sau 2/3 simpt somatice, dar suficient de severe).
F32.1 Episod depresiv mediu:–pt dg sunt necesare: cel putin 2 din 3 simptome dintre cele tipice,
plus cel putin 3 (preferabil 4) din celelalte simptome.
 Durata minima a intregului episod este de 2 saptamani;
 Grad mai mare de severitate al simpt;
 Dificultati considerabile in a-si continua activitatile sociale, profesionale sau domestice;
 Al 5 caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta simptomelor somatice,( 4 sau mai multe
simptome somatice sunt prezente / daca sunt prezente numai 2 sau 3, dar treb sa fie suficient de
severe).
F32.2 Episod depresiv sever, fara simpt psihotice:

o Toate cele 3 simptome tipice (I) pentru depresie (+) 4 sau mai multe dintre simptomele comune(II)
o Unele simptome trebuie sa fie de intensitate severa ;
o Pacientul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie, sau este prezenta lentoare ca
trasatura marcata; pierderea stimei de sine, sentimente de inutilitate sau vinovatie sunt de regula
proeminente iar suicidul este un pericol distinct in cazurile severe;
o Daca agitatia sau lentoarea sunt marcate poate fi dificil ca pac. sa relateze multe simptome in detaliu;
o Durata =cel putin 2 saptamani, dar daca simptomele sunt deosebit de severe si cu debut foarte rapid,
se poate diagnostica si la o durata mai mica de 2 saptamani.
o Este putin probabil ca pacientul sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice.
F32.3 Episodul depresiv sever cu simpt psihotice:

Este un episod depr care intruneste criteriile date mai sus pentru episodul depr sever (=3 I (+) cel
putin4 II (+) III)
 Simptomele sunt de intensitate severa;
 Durata =cel putin 2 saptamani, dar daca simptomele sunt deosebit de severe si cu debut foarte
rapid, se poate diagnostica si la o durata mai mica de 2 saptamani.
 Pacientul este incapabil sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice.
19
(+)
Sunt prezente deliruri, halucinatii ( congruente/incongruente cu dispozitia) sau stupor depresiv;
Deliruri care implica de obicei: pacat, saracie, dezastre iminente –uneori pacientul isi poate asuma
responsabilitatea pentru ele ;
Halucinatiile auditive - voci defaimatoare sau acuzatoare, halucinatii olfactive- mirosuri de
murdarie, de putrefactie;
O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor.
 Diagnostic diferentiat:
Stuporul depresiv treb diferentiat de:
SCH catatonica (F20.2);
Stupor discordant (F44.2);
Forme organice de stupor.
 Include
 Episod unic de depresie psihotica,
 depresie majora cu simpt psihotice,
 depresie psihotica,
 psihoza depresiva psihogena,
 psihoza depresiva reactiva.
F32.8 alte episoade depresive

Episoade care nu indeplinesc criteriile de mai sus, dar cu impresia de ansamblu ca sunt depresive in
natura lor;
 simpt.depresive(in special somatice) + tensiuni, ingrijorare, suferinta,
 simpt.depresive somatice cu durere persistenta/ oboseala persistenta nedatorata unor cauze
organice;
 Include:
 depresia atipica;
 pisoade unice de depresie mascata.
F.32.9 Episod depresiv nespecificat
 Include: - Depresie NSA
- Tulburare depresiva NSA
Episod depresiv major:

 Criteriile de diagnostic DSM IV pentru Episodul Depresiv Major:
A. 5 (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiaşi perioade de 2
săptămani, si reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare, cel puţin unul dintre
simptome este, fie (1)dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii:
Notă: Nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiţii medicale generale ori idei
delirante sau halucinaţii incongruente cu dispoziţia.
(1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicată fie prin relatare
personală (de ex, se simte trist sau inutil), ori observaţie făcută de altii (de ex, pare inlăcrimat)
Notă: La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă;
(2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile, cea mai
mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatare personală, fie
prin observaţii făcute de alţii);
(3) pierdere semnificativă in greutate, deşi nu tine dietă, ori luare in greutate (de ex , o modificare
de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului
aproape in fiecare zi; Notă: La copii, se ia în consideraţie incapacitatea de a atinge plusurile
ponderale expectate;
20
(4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi,
(5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabilă de către alţii, nu numai
senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare);
(6)fatigabilitate sau lipsă de energie aproape in fiecare zi,
(7) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape in
fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legătură cu faptul de a fi suferind),
(8) diminuarea capacităţii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie
prin relatare personală, fie observată de alţii);
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidară recurentă fără un plan
anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt .
C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic in domeniul social, profesional ori
in alte domenii importante de funcţionare.
D Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex, un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiţii generale medicale (de ex , hipotiroidism).
E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite, simptomele
persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională semnificativă,
preocupare morbidă de inutilitate, ideatie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
 DEPRESII CU SPECIFIC PARTICULAR

1. Depresia atipica:
apetit crescut, crestere in greutate,
hipersomnie,
acuze somatice('paralizie ca de plumb in brate si picioare'),
anxietate, atacuri de panica,
scaderea interesului si preocuparilor socio-ocupationale,
evolutie trenanta cu patern sezonier,
raspuns terapeutic mai bun la IMAO fata de alte AD.
2. Depresia catatonica:
 inhibitie motorie excesiva (catalepsie (flexibilitate ceroasa) / stupor),
 Negativism extrem,
 mutism,
 bizarerii ale miscarilor voluntare,
 ecolalie/ecopraxie.
3. Depresie anxioasa:
sindrom depresiv inhibat-anxios:
 simptome depresive,
 anxietate,
 in orice moment inhibitia poate vira spre agitatie pm cu raspuns suicidar.
Sdr depresiv agitat-anxios:
o senzatia de sufocare,
o cenestopatii cu elemente obsesivo-fobice,
o agitatia neintrerupta cu disconfort intern si relational, gesticulari, plimbari de ici-colo cu
frecarea mainilor, lamentari cu plangeri nevrotico-delirante, crize de disperare.
4. Depresia postpartum
Apare in primele zile dupa nastere, mai frecvent la primipare.
Sdr depresiv tipic de intensitate psihotica:
 agitatie psihomotorie,
 anxietate severa, atacuri de panica;
 dezinteres fata de nn,
21
 insomnie,
 idei delirane(nn este posedat de diavol, are puteri speciale),
 idei de suicid,
 idei obsedante referitoare la violenta fata de copil.
5. Disforia premenstruala
apare in per premenstruala;
Dispozitie depresiva,
anxietate,
labilitate emotionala,
scaderea randamentului si a interesului pentru activitatile cotidiene,
modificarea apetitului,
cefalee+ alte simpt somatice
6. Depresia de involutie:
 apare la varsta de 50-55ani,
 Debut insidios, evolutie trenanta,
 Simptome -- hipocondriace, somatice,
 obsesiv-compulsive,
 Risc suicidar crescut,
 Personalitate premorbida: perfectionist, anxios, obsesiv.
 Raspuns la tratament scazut  poate fi necesara ECT.
 Modificarea personalitatii in sens depresiv chiar dupa o evolutie favorabila.
7. Depresia cu simpt melancolice
Pierderea interesului / a placerii,
Lipsa reactivitatii la stimuli anterior placuti,
Depresia este mai intensa dimineata,
Treziri matinale (cu cel putin 2 h mai devreme),
Lentoare/ agitatie pm,
Anorexie/scadeere in G,
Vinovatie excesiva/ inadecvata;
Nu exista perturbari de personalitate premorbida;
Raspuns bun la AD.
8. Depresia hipocondriaca
Elemente obbsesivo-fobice,
Cenestopatii cu localizare difuza si imprecisa,
Acuze algice (cefalee, durerri precordiale, abdominale, osteoarticulare, musculare, parestezii),
Oboseala generala,
Tulb de somn.
9. Depresie mascata (larvata)- acuze somatice variate care mascheaza depresia,
Algii (cefalee, dureri ale cv),
Ameteli, tinitus, parestezii, tremor,
Acuze cardiace(dispnee, senzatia de sufocare, senzatia de nod in gat),
Acuze digestive(inapetenta, scadere in G, meteorism, constipatie, diaree),
Acuze uro-genitale (m.ales la femei, dureri, spasme).
4. TDM recurenta:
 Criterii diagnostic
 ICD 10: F 33
Tulb se caract prin episoade depresive repetate, fara istorie de episoade independente de elevatie a
dispozitiei sau hiperreactivitate care sa intruneasca criteriile pentru manie (dupa un episode depresiv pot
exista scurte episoade de hipomanie secundare tratamentului cu antidepresive);
In generala primul episod apare mai tarziu decat in cazul tulburarii bipolare, cu varsta medie a debutului
in decada a 5-a de viata;
22
Episoadele circumscrise dureaza intre 3-12 luni, durata medie de aproximativ 6 luni;
Desi intre episoade vindecarea este de obicei completa, un numar redus de pacienti pot dezvolta o
depresie persistent, mai ales la varste inaintate;
Episoadele pot fi precipitate de evenimente stresante de viata;
Frecventa este de 2 ori mai mare la femei decat la barbati;
Riscul ca un pacient cu tulburare depresiva recurenta sa aiba un viitor episod de manie nu dispare
niciodata complet , oricat de multe episoade depresive ar exista; daca acesta apare se modifica dg.
Include : episoade recurente de reactie depresiva, depresie psihogena, depresie reactiva , tulburare
depresiva sezoniera ( F33.0/33.1) si episoade recurente de depresie endogena, depresie majora, psihoza
depresiva psihogena sau reactiva, depresia psihotica ( F 33.2/33.3)
Pentru un diagnostic clar definit sunt necesare :
1) Criteriile pentru tulburarea depresiva recurenta trebuie sa fie indeplinite si episodul actual intruneste
criteriile pentru episod depresiv usor/moderat/sever.
2) Cel putin 2 episoade trebuie sa fi durat minim 2 saptamani si trebuie sa fi fost separate intre ele de un
interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
F33.0 TDR, epis actual usor:

a.Criteriile pt TDR trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr usor.
b.Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de un interval
de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Al 5 caracter este utilizat pt a specifica prezenta sau abs simpt somatice.
F33.1 TDR, episod actual moderat:

a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr moderat.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de un
Al 5 caracter este utilizat pt a specifica prezenta sau abs simpt somatice.
F33.2 TD rec , episod actual sever, fara simpt psihotice:

a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depresiv
sever, fara simptome psihice.
F33.3TD rec , episod actual sever, cu simpt psihotice:

a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr sever, cu
simptome psihice.
Se pot specifica congruenta / incongruenta simpt psihotice cu dispozitia.
F33.4 TD rec in prezent in remisiune:

a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie sa fi fost intrunite in trecut, dar starea actuala nu intruneste criteriile
pt episodul depr de orice grad de severitate/pt oricare alta tulburare.
Se foloseste atunci cand pacientul primeste tratament pentru a reduce riscul episoadelor viitoare
23
 DSM IV -TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA
TDM episod unic
A. Un singur episod depresiv major,
B. Episodul depresiv major:
-Nu e mai bine explicat de tulb schizoafectiva,
-Nu e suprapus peste:
 SCH,
 Tulb.schizofreniforma,
 tulb.deliranta,
 alta tulb.psihotica.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, mixt, hipomaniacal.
TDM recurenta
A. Minim 2 episoade depresive majore (cu interval liber de cel putin 2 luni consecutive in care nu sunt
satisfacute crt pt un episod depresiv major),
B. Episoadele depresive:
-Nu sunt explicate mai bine de tulb schizoafectiva,
-Nu sunt suprapuse peste
 SCH,
 tulb schizofreniforma,
 tulb deliranta,
 alta tulb psihotica.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal hipomaniacal, mixt.
Specificati:
severtatea/psihotic/remisiune
Usor:
 fara simpt in exces,
 Deteriorare in functionare minora.
Moderat: deteriorare functionala intre usoara si severa.
Sever
o fara elemente psihotice: -- simptome in exces,
 deteriorarea functionala crescuta.
o Cu elemente psihotice( idei delirante/ halucinatii ); congruente / incongruente cu
dispozitia.
Remisiune -- Partiala : exista simptome, dar insuficiente pt a satisface crt de dg/ simpt. Mai
putin de 2 luni
 Completa: nu exista simpt mai mult de 2 luni.
Cronic:criterii complete pt episod depresiv major, satisfacute continuu cel putin ultimii2 ani.
Cu elemente catatonice:
Mai mult de 2 din urm:
1. Imobilitate motorie: catalepsie/ stupor,
2. Activitate motorie excesiva (lipsita de scop si neinfluentata de stimulii externi),
3. Negativism extrem/ mutism,
4.bizarerii ale miscarilor voluntare (posturi inadecvate, steretipii, manierisme, grimase),
5. Ecolalie/ ecopraxie.
Cu elemente melancolice
A. Oricare din:
24
1.pierderea placerii pt. Toate/ aproape toate activitatile.
2.lipsa de reactivitate la stimuli de regula placuti.
B. Cel putin 3 din:
1. O calitate distincta a dispozitiei depresive,
2. Depresie mai accentuata dimineata.
3. Treziri precoce (cu cel putin 2 ore inainte de ora uzuala).
4. Lentoare/ agitatie psihomotorie.
5. Anorexie/ scadere in greutate.
6. Culpa excesiva/ inadecvata.
Cu elemente atipice
A. Reactivitatea dispozitiei (ex. Dispozitiei euforica la evenimente pozitive)
B. Cel putin 2 din :
1. Apetit crescut/ crestere in greutate,
2. Hipersomnie.
3. Paralizie ca de plumb (senzatie de greutate in brate/ picioare)
4. Sensibilitate la rejectia interpersonala ce duce la deteriorare profesionala si sociala.
C. Nu sunt satisfacute crt pt 'elem.catatonice' sau 'melancolice'.
Evolutie
- Cu/fara recuperare interepisodica.
- Cu pattent sezonier.
- Cu ciclare rapida (pt TAB I si II).
 Epidemiologie
- prevalenta este de 5-9% la femei si de 2-3 % la barbati;
- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.
 Evolutia si prognosticul tulburari

evolutia este variabila;
Durata minimă naturala a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc:
 episod depresiv unic;
 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii;
 episoade multiple;
 episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm
tendinţa de viraj dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în
special antidepresive triciclice şi antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare
bipolară tip IV).
În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de
răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă.
In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie
suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului-
social.
 Factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de:
- episoade numeroase în antecedente
- conflicte familiale
- evenimente recente de viatã
- dependenta de substante (alcool, cocainã si opiacee)
- mai multe simptome depresive reziduale.
25
 Prognostic:
 -imediat: al episodului depresiv este bun, pac revenind la starea psihica anterioara
Indepartat: este rezervat dat repetarii caracteristice a episoadelor depr cu frecventa variabila,
remisiunii mai mult sau mai putin complete.
 15% se remit
 50-60% se remit partial ( recaderi multiple cu functionare interepisodica buna)
 La o treime persista anumite semne de simptomatologie cronica si de deteriorare sociala
 În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de
răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă.
 Elemente de prognostic nefav/rezervat:

 repetarea foarte frecventa a epis. depr/remisiune partiala(risc pt episodul urmator)
 trecerea spre cronicizare;
 dementa secundara;
 Lipsa suportului familial;
 existenta factorilor psihotraumatizanti;
 tentativa autolitica in antecedente
 Factori prog pozitiv:
o debutul insidios la vs de 40 ani;
o tulb depr rec au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva;
o complianta la trat;
o absenta unui istoric familial.
 Complicatiile depresiei includ:
posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut
virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa aparã spontan sau sub
tratamentul antidepresiv.(ADT si cele din generatia noua cu act duala).
cea mai severa complic este suicidul.
autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea)
heteroagresivitatea: manifestãri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) si agresivitate (verbalã,
psihologicã, fizicã)
utilizare de substante psihoactive: alcool, droguri, abuz de med. sedative si hipnotice, tutun,
solventi volatili
aspecte socio-familiale: dificultãti conjugale, parentale, ocupationale si sociale.
depresia poate complica evolutia altor afectiuni concomitente.
 Particularitãti ale evolutiei sub tratament:
 Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta.
 In majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel
premorbid;
 episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive.
 Alteori, pot apare aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce in ce mai
crescuta pe masura ce inainteaza in varsta.
 DG. diferential:
a. Tulburarea afectiva bipolara
b. tulburare depresivă datorată unei condiţii medicale generale;
c. tulburare depresivă indusă de substanţe;
d. t. Distimica
e. tulburare schizoafectivă de tip depresiv
f. R. de doliu;(< 3 luni de la deces, fara alte episoade).
26
g. Dementa
h. tulburare de adaptare cu r.depresivă
i. tulburări primare ale somnului (iritab., fatig, insomnie);
j. tulburare mixta depresiv-anxioasa: nu sunt indeplinite criteriile pt tulb. depresiva).
k. Tulburări alimentare: anorexie nv.
5. TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA:

 Criterii diagnostic
 ICD 10 F31:
Episoade repetate ( cel putin 2 ) in care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt
semnificativ perturbate - manie/hipomanie si depresie.
 Acesta perturbare consta in unele episoade de elevare a dispozitiei, energie si activitate
crescuta (manie sau hipomanie);
 in altele de scadere a dispozitiei precum si o scadere a energiei si activitatii.
Vindecarea este de obicei completa intre episoade;
Incidenta pe sexe este proximativ egala;
Episoadele maniacale incep de obicei brusc si dureaza intre 2 saptamani si 4-5 luni , durata medie
fiind de aprox. 4 luni. Depresia tinde sa dureze mai mult, in medie 6 luni, mai rar peste 1 an mai ales
la varstnici. Ambele urmeaza unui eveniment stresant de viata.
Primul episod poate aparea la orice varsta, frecventa episoadelor si patternul remisiunilor si
recaderilor sunt foarte variate, desi remisiunile tind sa devina mai scurte si depresiile sa devina mai
frecvente si mai prelungite dupa varsta mijlocie.
Pentru un diagnostic clar sunt necesare :
a) Episodul actual indeplineste criteriile pentru hipomanie/manie +/- simptome psihotice /
depresiv usor / moderat / sever +/- elemente psihotice ;
b) A existat cel putin un alt episod afectiv in trecut.
F31.0 - TAB, episod actual hipomaniacal:

a.Episodul actual intruneste criteriile pt hipomanie
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
F31.1 - TAB, ep act maniacal fara simpt psihotice:

a. Episodul actual intruneste criteriile pt manie fara simp psihotice.
b. A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
F31.2 - TAB, episod actual maniacal cu simp psihotice:

a.Episodul actual intruneste criteriile pt manie cu simp psihotice.
Daca este necesar delirurile/hal pot fi specificate ca fiind congr/incongr cu dispozitia.
F31.3 - TAB, episode actual depresiv, usor sau moderat:

a.Episodul actual intruneste criteriile pt un episode depresiv, fie usor,fie moderat ca severitate, si
Cel de-al 5 caracter poate fi utilizat pt a specifica prezenta/absenta simpt somatic in episodul
actual de depresie: cu/fara elem somatice.
F31.4 - TAB, ep act depr sever, fara simpt psihotice:

a.Ep act intruneste criteriile pt un ep depr sever fara simpt psih.
27
F31.5 - TAB, ep act depr sever, cu simpt psihotice:
a.Ep act intruneste criteriile pt un ep depr sever cu simpt psih.
F31.6 - TAB, ep act mixt:

 Pacientul a avut cel putin un episod clar maniacal /hipomaniacal/ mixt in trecut si in prezent manifesta
fie o combinatie fie o alternare rapida de simptome maniacale, hipomaniacale si depresive.
 Dispozitia depresiva poate fi insotita zile si saptamani in sir de hiperactivitate si presiunea vorbirii sau
dispozitia maniacala - cu grandoare si agitatie- poate fi insotita de pierderea energiei si libidoului.
Simptomele depresive sau maniacale /hipomaniacale pot alterna rapid de la o zi la alta sau chiar de la o
ora la alta .
 Un diag. de tulburare bipolara mixta trebuie pus numai cand ambele seturi de simptome sunt
proeminente in cea mai mare parte a episodului actual de boala si daca acest episod a durat cel putin 2
saptamani .
F31.7 - TAB , in present in remisiune:
Pac avut cel putin un episod maniacal, hipomaniacal sau mixt in trecut si, in plus , cel putin inca un
episod de tip hipomaniacal, maniacal, depresiv sau mixt, dar nu sufera in prezent de nici o tulburare de
dispozitie semnificativa.Subiectul poate urma un trat pt a reduce riscul episoadelor viitoare.
 DSM IV
TAB I = epis.maniacale / mixte (+) epis depresive.
TAB I, episod maniacal unic
A. Un singur episod maniacal fara episoade depresive in trecut
B. Episodul maniacal:
 Nu este explicat mai bine de tulb.schizoafectiva,
 Nu se suprapune peste :
 SCH,
 Tulb.schizofreniforma,
 Tulb.deliranta,
 Alta tulb.psihotica.
TAB I, cel mai recent episod hipomaniacal
A. Episodul actual (sau cel mai recent) hipomaniacal;
B. Cel putin 1 episod maniacal / mixt in trecut;
C. Deteriorare semnificativa in functionarea sociala, profesionala sau in alte domenii de functionare;
D. Episoadele afective:
 Nu sunt explicate mai bine de tulb.schizoafectiva,
 SCH,
 Tulb.deliranta,
TAB I, cel mai recent episod mixt
A. Episodul actual (sau cel mai recent) mixt;
B. Cel putin 1 episod depresiv major, maniacal / mixt in trecut;
C. Episoadele afective:
 SCH, Tulb.schizofreniforma,
 Tulb.deliranta, Alta tulb.psihotica.
TAB I, cel mai recent episod depresiv
A. Episodul actual (sau cel mai recent) depresiv major;
28
C. Episoadele afective:
 SCH,
 Tulb.deliranta,
TAB I, cel mai recent episod nespecificat

A. Episodul actual (sau cel mai recent) maniacal / hipomaniacal / mixt / depresiv major, cu exceptia
duratei;
C. Deteriorare semnificativa in functionarea sociala, profesionala sau in alte domenii de functionare;
 SCH,
 Tulb.deliranta,
E. Simpt afective nu se datoreaza efectului unei subst (drog, medicament) sau CMG (hipotiroidism).
TAB II = epis depresive majore recurente (+) episoade hipomaniacale

!!! Niciodata manie / mixt.
A. Cel putin 1 episod depresiv major;
B. Cel putin 1 episod hipomaniacal;
C. Nu a existat niciodata episod maniacal / mixt;
 SCH,
 Tulb.deliranta,
E. Deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, profesionala sau in alte domenii de
functionare;
TAB II, cel mai recent episod hipomaniacal;
TAB II, cel mai recent episod depresiv.
(+) specificatii de la TDRM
TAB III (tratat)

 Depresii recurente;
 Din familii cu AHC afect bipolara.
……………………………………………………………….tratat……………..
 DSM IV - Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

C. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand
cel putin o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea).
D. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome au
persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
29
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
E. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
F. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite
spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie
sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I).
 DSM IV -Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major
(cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un
medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
 DSM IV Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila, durand cel putin patru zile si
care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome (patru, daca dispozitia este numai iritabila)si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct
de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei
atunci cand nu prezinta simptom.
D. Perturbarea de dispozitie si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii.
30
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea
profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru
a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz,
un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
 Clasificarea tulburarilor bipolare - Kaplan:

1) Tulburarea bipolara tip I - pacientul a indeplinit criteriile pentru un episod maniacal sau mixt
complet , de obicei suficient de sever pentru a necesita spitalizarea. Pot sa apara si episoade
depresive majore sau episoade hipomaniacale.
2) Tulburarea bipolara tip II – pacientul a avut cel putin un episod depresiv major si cel putin un
episod hipomaniacal dar nici un episod maniacal.
3) Tulburarea bipolara cu ciclare rapida – 4 sau mai multe episoade depresive, maniacale sau
mixte in decurs de 12 luni . Tulburarea bipolara cu episoade mixte sau rapid ciclante pare sa fie mai
cronica decat tulburarea bipolara fara episoade care alterneaza .
4) Mania la adolescent - semnele sunt mascate de abuzul de substante, alcoolism si comportament
antisocial.
6. DISTIMIA
(tratat) distimia se refera la la o stare depresiva, care se refera la o personalitate particulara si se

caracterizeaza printr-o structura cognitiva particulara.
Distimia are ca element esential o perturbare cronica a afectivitatii, adica o stare de indistozitie
depresiva (sau iritabila la copii si adolescenti), pentru cea mai mare parte a zilei, timp de cel putin 2
ani (1 an la copii si adolescenti).
Dispoziţie depresivă cronică, cea mai mare parte a zilei, timp de cel puţin 2 ani, care nu intruneste
criteriile pt tulb depr rec de severitate usoara/moderata, atat ca severitate cat si ca durata. Acesti pac
au perioade de zile /saptamani in care au urmatoarele categorii de simpt: Apetit redus sau excesiv
;Insomnie sau hipersomnie; Fatigabilitate ;Stimă de sine scăzută ;Dificultăţi de concentrare şi în a lua
decizii ;Interes scăzut pentru problemele curente .
(kaplan)Tulburarea distimica este mai putin severa decat tulburarea depresiva majora . Este mai
frecventa la femei decat la barbati .
Debutul este insidios, in general intre 20 si 35 de ani , desi tipul cu debut precoce incepe inainte de
21 de ani .
Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere indelungata la stres sau antecedente de
pierderi bruste ; coexista adesea cu alte tulburari psihiatrice- abuz de substante, tulburari de
personalitate, TOC. De asemenea este mai frecventa la rudele de gradul I ale pacientilor cu tulburare
depresiva majora.
Simptomele tind sa se accentueze in a 2-a parte a zilei. Ele trebuie sa includa cle putin 2 din
urmatoarele : apetit scazut/hiperfagie, tulburari de somn, oboseala fatigabilitate/ astenie, stima de
sine scazuta, tulburari de concentrare sau dificultati in luzrea deciziilor, sentimentul de pierdere a
sperantei;
 Epidemiologie- prevalenta este de 6 %;pt copii repartitia pe sexe este egala; la adulti repartitia pe
sexe:femei:barbati=2-3:1. Este mai frecventă la rudele de grad I al celor cu tulburare depresivă majoră.
 Evolutia si prognosticul tulburarii are deseori un debut precoce si insidios precum si o evolutie
cronica;- are deseori suprapusa o tulburare depresiva majora.Tentative de suicid frecvente 15-24 ani, cu
31
un risc de 4-30%.-20-30% din pacienţii distimici dezvoltă tulburare depresivă majoră, tulburare bipolară
II, sau tulburare bipolară I
 Criterii diagnostice
 ICD 10
Trasatura esentiala o constituie deprimarea foarte indelungata a dispozitiei ,care niciodata, sau foarte
rar este suficient de severa pentru a indeplini criteriile pentru tulburare depresiva recurenta usoara
sau moderata .
Pacientii au perioade de zile sau saptamani in care se descriu ca simtindu-se bine, dar majoritatea
timpului , adesea luni in sir, sunt obositi si deprimati, totul este pentru ei un efort, nimic nu-i poate
bucura. Ei mediteaza si se plang , dorm rau, nu se simt bine dar sunt de obicei capabili sa faca vata
cerintelor vietii cotidiene .
Incepe de obicei devreme in viata adulta si dureaza mai multi ani , unaori indefinit.
Cand debutul are loc tardiv in viata el este adesea urmarea unui episod depresiv distinct si asociat cu
doliu sau alte stresuri evidente.
Include : depresia anxioasa persistenta, nevroza depresiva, tulburarea depresiva de personalitate,
depresia nevrotica cu durata peste 2 ani.
 DSM IV
A. Dispozitie depresiva/iritabila,cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decat nu, timp de cel
putin 2 ani.
(La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabila, iar durata trebuie sa fie de cel putin 1 an).
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua (sau mai multe)din urmatoarele:
(1) apetit redus sau mancat excesiv;
(2) insomnie dau hipersomnie;
(3) energie scazuta sau fatigabilitate;
(4) stima de sine scazuta;
(5) capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti) persoana nu a fost niciodata fara
simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent in timpul primilor 2 ani ai perturbarii adica,
perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea depresiva majora cronica sau de tulburarea
depresiva majora in remisiune partiala.
E. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost
satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori
tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz,
un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorarea semnificativa clinic in domeniul social, profesional
sau in alte domenii importante de functionare.
De specificat daca:
 Debut precoce: daca debutul survine inainte de etatea de 21 de ani.
 Debut tardiv: daca debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai tarziu
De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburari distimice):
 Cu elemente atipice
De specificat daca e:
32
 Distimie primara – tulburarede dispozitie nu se afla in relatie directa cu o tulburare non-
afectiva persistenta sau cronica de pe axa I sau axa II, cum ar fi anorexia mintala, tulburare
de somatizare, dependenta de substante psihoactive, anxietatea sau artritele reumatoide.
 Distimia secundara - tulburarede dispozitie se afla in relatie directa cu o tulburare non-
afectiva persistenta sau cronica de pe axa I sau axa II.
7.CICLOTIMIA
 (tratat) = o forma a tulb.bipolare, in care intensitatea simptomatologiei este mica, deseori chiar
subclinical. Fluctuatia periodica a dispozitiei poate fi o trasatura stabile a personalitatii. In aceste
cazuri pacientii sau persoanele din ambianta formuleaza teorii asupra cauzelor care duc la perioade
variabile de epuizare fizica si fatigabilitate.
 Viata sociala si individuala a pac este grevata de multiple conflicte, cea mai dificila fiind relatia cu
partenerul.
 10% se asociaza cu consum de alcool sau alta substanta. Pacientul recurge la consum de alcool sau
medic psihotrope pt echilibrarea dispozitiei.
 Debutul insidios, sub 20 ani se asociaza cu modificari de comportament explozive, esecuri
sentimentale repetate,randament scolar / profesional scazut, schimbari dese de domiciliu, abuz de
alcool, droguri, fluctuatii timice.
Perturbare afectivă fluctuantă, cronică ,cu numeroase perioade de simptome hipomaniacale şi
numeroase perioade de simptome depresive , cu debut în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă,
insidios.
Epidemiologie- prevalenta este 0,4-1%. In clinicile psihiatrice poate merge de la 3 % pana la 5 %;-
prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.
Evolutia si prognosticul tulburarii: 1/3 din bolnavii cu tulburare ciclotimică dezvoltă tulburare
bipolarăII.
Diagnostic
 Criterii ICD
Trasatura esentiala este instabilitatea persistenta a dispozitiei , implicand numeroase perioade de depresie
si elavatie usoara a dispozitiei nici una nefiind suficient de severa pentru a intruni criteriile pentru
tulburarea bipolara sau tulburarea depresiva .
Aceasta instabilitate se dezvolta de obicei devreme in viata adulta si urmeaza un curs cronic , desi din
cand in cand dispozitia poate fi normala sau stabila luni in sir.
Oscilatiile dispozitiei sunt percepute de subiectii ca nefiind corelate cu evenimente de viata .
Diagnosticul necesita o perioada prelungita de observatie a pacientului.
Debut timputiu / tardiv; evolutie cronica;
Deoarece oscilatiile dispozitiei sunt usoare si perioadele de dispozitie elevata ( elatie ...) pot fi placute ,
ciclotimia nu ajunge in atentia medicala diagnostic dificil, frecvent subdiagnosticata.
 DSM IV -Criteriile diagnostice
A. Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase
perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. (La copii si la
adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an).
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii si adolescenti) persoana nu s-a aflat fara
simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata.
C. Nici un ep depresiv major, ep maniacal ori ep mixt nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulb.
D. Simptomele de la crt A nu sunt explicate mai bine de tulb schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulb schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
33
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
F. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in
alte domenii importante de activitate.
 EVOLUTIA
 Episod major depresiv
Perioada prodromala: simpt anxioase (+) simpt depresive, sapt / luni inaintea debutului;
Durata variabila: netratat  mai mult de 6 luni;
Maj cazurilor  remisiune completa cu revenirea la nivelul de funct premorbid;
20 – 30% din cazuri  remisiune partiala cu persistenta unor simptome insuficiente pt a satisface
criteriile pt un episod depresiv major (luni - ani) (+) dificultati in functionare;
5 – 10 % din cazuri  evol cronica: criteriile pt episod depresiv major sunt satisfacute cel putin 2 ani;
Pot exista stresori psihosociali ant debutului (deces, divort, nastere);
Factori de risc pt suicid:
o Elemente psihotice,
o Tentative de suicid anterioare,
o Istoric familiar de suicid,
o Abuz de substante.
 Episod hipomaniacal si maniacal
Debut pt primul episod: 20 ani (in unele cazuri in adolescenta, in altele dupa 50 ani);
Frecvent survin dupa stresori psihosociali;
Debut brusc cu escaladarea rapida a simpt in cateva zile (1 -2 zile pt hipomaniacal);
Durata: cateva sapt – cateva luni, sunt mai scurte si se termina mai brusc decat ep depresive majoare;
In cele mai multe cazuri, un episod depresiv major precede / urmeaza imediat unui episod maniacal;
5 – 15% din episoadele hipomaniacale  episoade maniacale.
 Episod mixt
Pot proveni:
 Dintr-un episod maniacal,
 Dintr-un episod depresiv major,
 De „novo”;
Durata: cateva sapt cateva luni;
Evolutie:
o Remisiune completa,
o Remisiune partiala,
o Spre episod depresiv major,
o Foarte rar spre episod maniacal.
 Tulburare depresiva majora
Evolutie variabila:
 Episoade izolate (separate de multi ani fara simptome);
 Agregari de episoade;
 Episoade din ce in ce mai frecvente odata cu inaintarea in varsta.
TDM:
o Episod unic: 50-60% al 2-lea episod: 5-10%-->episod maniacal (TAB I);
o 2 episoade: 70% al 3-lea episod;
o 3 episoade: 90% al 4-lea episod.
Severitatea episodului depresiv major initial prezice persistenta!
Factori de risc pt debut:
 Stresori psihosociali (deces, divort) (rol crescut pt I, al Iilea episod, rol scazut pt episoadele
ulterioare);
 CMG
 Dependenta de o substanta (m.ales alcool, cocaina).
Tulburarea distimica ( 10% episoade depresive majore in cursul anului urmator;
Tulburari mentale asociate:
34
o Panica,
o TOC;
o Anorexia / bulimia nervoasa,
o Tulburari de personalitate borderline;
15% mor prin suicid.
 Distimia
Debut precoce si insidios (20 – 35ani), evolutie cronica;
Factori de risc:
 Stresori psihosociali;
 Abuz de substante;
 Tulburari de personalitate;
 TOC.
20-30% dezvolta in ordinea descrescatoare a frecventei TDM, TAB II, TAB I (10% episod
depresiv major in cursul anului urmator).
 Tulburarea afectiva bipolara
Tulburare recurenta: > 90% din indivizii cu un singur episod maniacal  alte episoade in viitor;
60 -70% din episoadele maniacale / hipomaniacale survin inainte / dupa un episod depresiv major;
Nr.de episoade pe toata durata durata vietii TAB > TDM;
Intervalul dintre episoade scade odata cu inaintarea in varsta;
5 – 15% TAB cu ciclare rapida (>4 episoade afective in 12 luni)  prognostic sever;
Evolutie:
 Remisiune completa,
 20 – 30% remisiune partiala cu labilitate afectiva + dificultati de functionare;
Daca apar elemente psihotice episoade ulterioare cu simptome psihotice (incongruente cu
dispozitia recuperare interepisodica incompleta);
Dupa varsta mijlocie episoadele depresive tind sa devina mai frecvente si mai prelungite;
10 -15%: suicid complet (mai ales in timpul episoadelor depresive / mixte);
Factori de risc:
 Stresori psihosociali;
 Stresor psiho-social;
 Abuz de substante;
 Anorexie / bulimie nervoasa;
 Panica;
 Fobia sociala.
 Ciclotimia
Debut precoce si insidios, evolutie cronica;
15-50% TAB I/II.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
1. Tulburare a dispozitiei datorate unei CMG
(vezi cauze medicale si neurologice)
 Sunt frecvente deficitele cognitive;
Psihoza mixedemantoasa
 Hipotiroidism (+) fatigabilitate, depresie, impulsuri suicidare;
 Pot apare si deliruri, halucinatii, paranoia, agitatie (asem SCH);
 Frecvent la femei.
Sdr palarierului nebun – intoxicatie cronica cu mercur care produce simptome maniacale
(uneori si depresie);
2. Tulburare a dispozitiei indusa de substante
(vezi cauze farmacologice)
 Tulburarile de dispozitie apar adesea simultan cu abuzul si dependenta de substante.
3. SCH
SCH poate sa arate ca un episod – maniacal, depresiv major cu spt psihotice, mixt;
35
 Antecedente familiare;
 Evolutia;
 Istoric premorbid;
 Raspunsuri la medicatie;
 Elemente psihotice incongruente cu dispozitia (in tulb de dispozitie simpt psihotice sunt de
obicei congruente cu dispozitia) = egosintonice;
 In mania psihotica: 16,6%= egodistonie..;
 SCH: -- asociatii indepartate,
 Insertia / transmiterea gandurilor,
 Testarea necorespunzatoare a realitatii,
 Comportament bizar.
4. Doliu = tristete profunda, secundara unei pierderi majore.
 DD cu TDM: -- absenta ideatii suicidare / sentimente de devalorizare / sentimente de lipsa de
speranta;
 Se remite in aprox 1 an;
 Poate evolua spre un episod depresiv major la persoanele predispuse.
5. Tulburari de personalitate
6. Tulburare schizo-afectiva
Simptomele SCH (+) simptome disproportionate;
Simpt SCH timp de cel putin 2 sapt in absenta simpt dispozitionale.
7. Tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva
Factor de stre clar identificabil;
Se remite pe masura ce stresul scade;
Vulnerabilitate crescuta la cei cu tulb de personalitate / deficite organice.
8. Tulburari primare ale somnului
DD cu TDM:
 Semne + simptome tipice depresiei;
 Anormalitati ale somnului numai in contextul episoadelor depresive;
In cazul unei depresii refractare la tratament  evaluarea bolii intr-un laborator de somn.
9. Alte tulburari mentale
Tulburari alimentare
Tulburari somatoforme
Tulburari anxioase
DD dificil intre: tulburare anxioasa cu depresie si tulburarile depresive cu anxietate.
10. Dementa (DD cu depresia)
La persoanele in varsta este dificil de stabilit daca simpt cognitive (dezorientare, apatie, deficit de
concentrare, pierdere de memorie) sunt explicate mai bine de o dementa / depresie.
 Evaluare medicala completa;
 Evaluare a debutului perturbarii;
 Secventiere temporala a simpt depresive si cognitive;
 Evolutia;
 Raspunsul la tratament;
 Stare premorbida: -- dementa: istoric premorbid de declin al functiilor cognitive;
 Depresive: stare premorbida normala + declin cognitiv asociat cu
depresia.
11. Tulburare de hiperactivitate / deficit de atentie
Tabloul clinic: -- distractibilitate,
 Toleranta scazuta la frustrare,
 Iritabilitate,
 Comportament impulsiv,
 Activitate excesiva;
debut precoce (sub 7 ani);
36
evolutie cronica (nu episodica);
absenta dispozitiei expansive / a elementelor psihotice.
12. Tulburare distimica DD TDM,TAB I.

13. Tulburare ciclotimica DD TAB I.
 TRATAMENT
Obiective tratamentului sunt urmatoarele:
 Tratamentul sindroamelor
o Scopul este remisiunea ;
o Antidepresive care şi-au demonstrat eficacitatea ;
o Doze adecvate ;
o Asigură complianţa pacientului
 Profilaxia recaderilor
 Remisia tuturor semnelor si simptomelor depresiei
 Scaderea vulnerabilitatii.
 Reintegrarea ocupationalã si psihosocialã a pacientului depresiv
Indicatii pt spitalizare:
 Pericol vital: risc suicidar, homucid;
 Afectare grava a situatiei sociale a bolnavului;
 Probleme diagnostice, ce necesita investigatii suplimentare.
 Tulburarilor depresive:
Pentru imbunatatirea prognosticului si scurtarea episodului este necesara interventia terapeutica
initial prin spitalizare (pt. prevenirea complicatiilor) si instituirea terapiei psihofarmacologice
adecvate.
Farmacoterapia:
 AD pentru simpt depresive;
 Anxiolitice;
 Inductori hipnotici;
 Eventual normotimizante sau NL.
Obiectivele:
 Sunt tratabile la 70-80 % dintre bolnavi ;
 Se integrează farmacoterapia cu intervențiile psihoterapeutice;
 Tratamentul farmacologic este aproape întotdeauna indicat în tulburarea depresivă majoră si in
tulburarea distimică .
 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au devenit cei mai prescriși: agenți de prima
linie în tratamentul depresiei.
ANTIDEPRESIVELE
 Grup de substante capabile sa normalizeze dispozitia depresiva, asociind efectului antidepresiv fie
efectul anxiolitic - antidepresivele sedative – fie efectul psihostimulant antidepresivele activatoare.
 Ele actioneaza asupra :
 dispozitiei depresive;
 ideatiei depresive de vinovatie, subestimare, inutilitate si autoliza;
 simptomatologiei asociate: inhibitie psihomotorie, anxietate, insomnie.
 Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, după:
 Frank – 1991, să permită controlul Responsivităţii, Remisiunii, Recăderii, Recurenţei.
 După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:
 eficacitate:
37
o în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;
o în depresia uşoară, moderată şi severă,
o obţinerea remisiunii în episodul acut;
o la toate grupele de vârstă;
o instalare rapidă a efectului;
o raport optim cost / eficienţă.
 acceptabilitate (complianţă):
o doză unică zilnică (monodoză);
o efecte adverse minime;
o influenţă minimă asupra activităţii profesionale / habituale;
o bună toleranţă în afecţiuni organice şi somatice;
o lipsa de interacţiuni medicamentoase;
o siguranţă vitală la over-dose.
Principii terapeutice:
 AD eficiente si sigure (se aleg pe baza eficacitatii si a efectelor adverse);
 AP/AHC de raspuns bun la un anumit antidepresiv = indicatie de urmare a acelui AD pt episodul
curmat;
 Se va utiliza doza adecvata (prin crestere treptata pana la doza terapeutica recomandata) care se va
mentine 4-5 sapt, dupa care se va evalua eficienta.
!! (cea mai frecventa eroare doza prea mica pt un timp prea scurt)
!la pacientul varstnic doza recomandata variaza de la ½ din doza min –la ->1/2 din doza max pt
adultul tanar (mai ales pt compusi cu toxicitate mare cardio-vasc);
 In caz de ineficienta terapeutica se va schimba AD (de preferinta cu un AD dintr-o clasa diferita);
 Tratamentul se continua inca 4 -6 luni dupa rezolutia simptomelor;
 Intreruperea tratamentului se face treptat (risc de simpt de discontinuare).
 Teoriile biochimice in etiologia depresiei se refera preponderent la modelul depresiei endogene .
MECANISMELE NORADRENERGICE IN DEPRESIE

Cercetarea stiintifica a confirmat rolul noradrenalinei in etiologia depresiei . Perturbarile
catecolaminelor au fost corelate cu simptome depresive de tipul : anhedoniei, scaderea interesului,
apatia , anergia.
Dovezile sunt reprezentate de evolutia pacientilor comparativ sub tratament cu ISRN si ISRS.
S-a evidentiat o evolutie mai buna sub tratament cu ISRN a simptomelor de tipul scaderii
interesului , anergiei , inhibitia motorie .
Simptome ale depresiei pe model noradrenergic:
 depresie inhibata ;
 adinamie;
 apatie;
 fatigabilitate;
 labilitate emotionala exagerata;
 disfunctie cognitiva : hipoprosexie si hipomnezie, scaderea capacitatii de prelucrare a informatiilor
si a performantelor intelectuale globale
 perturbarea functionarii sociale.
Disfunctia noradrenergica este si marker important pentru riscul de recurenta .
MECANISMELE SEROTONINERGICE ALE DEPRESIEI

Sistemul serotoninergic este implicat in :
38
 somn ;
 apetit;
 perceptie dureroasa;
 termoreglare;
 functia sexuala ;
 functia cognitiva.
Argument in favoarea ipotezei serotoninergice este si faptul ca scaderea nivelului triptofanului
( precursorul serotoninei ) determina aparitia simptomelor depresive .
Din punct de vedere biochimic depresivii se pot imparti in2 categorii in functie de nivelul
serotoninei :
 nivel scazut - subiecti predispusi la sinucidere violenta;
 nivel normal.
Simptomele depresiei pe model serotoninergic :
 anxietate pihica si somatica;
 agresivitate;
 iritabilitate;
 insomnie;
 potential ridicat auto si hetero agresiv;
 predispozitie la addictie fata de alcool si alte substante ;
MECANISMELE DOPARMINERGICE ALE DEPRESIEI

Ipoteza dopaminergică in depresie:
 a fost sugerata de efectele antidepresive ale L-Dopa , iar ulterior de eficienta unor agonisti ai
receptorilor dopaminergici;
 este sustinuta si de cercetari ce au arata o scadere a metabolitului dopaminei , acidul homovanil
mandelic HVA – fie plasmatic, fie in LCR - la pacientii depresivi, corelata negativ cu scorul la
testul HAM-D.
 de asemenea s-a constat o scadere a HVA plasmatic la pacientii cu depresie rezistenta terapeutic.
Cele trei sisteme monoaminergice ( serotonina, noradrenalina, dopamina ) se controleaza
reciproc , iar aceste mecanism de heteroreglare sta la baza actiunii unor antidepresive (de ex.
venlafaxina ) .
IMPLICAREA NEUROTRANSMISIEI GABA – ERGICE IN DEPRESIE

Ipoteza implicarii GABA in depresie este sustinuta de urmatoarele observatii :
 concentratie scazuta a GABA in LCR-ul si plasma pacientilor cu depresie;
 cercetari postmortem pe hipocampul depresivilor a sugerat perturbarea activitatii GABA;
 uneori dupa administrarea ISRS sau TEC se remarca o crestere a concentratiei GABA la nivel
occipital.
Se poate concluziona ca in etiopatogenia depresiilor privite din perspectiva biochimica si
farmacologica rolul central revine serotoninei si noradrenalinei .
Exista – din punct de vedere psihofarmacologic – 2 categorii mari de depresii :
 Depresii prin deficitul unei singure linii de neuromediatori-
noradrenalina,serotonina,dopamina,acetilcolina,GABA;
 Depresii mixte ,ce implica 2 sau mai multi neurotransmitatori.
Indicatori clinici, paraclinici si biologico-farmacologici in :
39
1. Depresia prin deficit de noradrenalina :
 Aspect clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de scadere in greutate, deshidratare,
hipersomnie diurna, asociata cu insomnie matinala;
 Uree crescuta, bradicardie, tendinta la colaps; EEG computerizat tip III - Matusek ;
 Limfocite T si CD4 normale sau usor scazute;
 Raspunde la AD noradrenergice : amoxapina, lofepramina, maprotilina....
2. Depresia prin deficit de serotonina are doua forme clinice :
a. Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata ( pacientul pastreaza foarte putin patul ) ,
insomnie de adormire, hiperfagie-bulimie;
 EEG computerizat de tip II Matusek ; Testul TSH si TRH pozitive;
 Limfocitele T si CD4 scazute semnificativ, celule NK scazute;
b. Depresia ostila , cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente
alcoolice si toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie , la acestea se asociaza
 Antecedente heredocolaterale pentru boala afectiva, suicid, alcoolism, comportament antisocial;
 EEG computerizat de tip I Matusek;
 Limfopenie cu celule polinucleare mult crescute; Limfocite T si CD4 cu tendinta la scadere.
Raspunde la AD serotoninergice de tip clomipramina, trazodona, ISRS , IMAO, precursori ai
triptofanului mai ales in depresia ostila, AD duale ( venlafaxina, duloxetina, imipramina).
3. Depresia prin deficit de dopamina :
 Clinic depresie inhibata, cu somn agitat si treziri multiple pe timpul noptii, albirea precoce a parului,
semne discrete extrapiramidale; Limfocite T normale.
 ameliorare la substante dopaminergice,
 raspunde numai la AD dopaminergice: amineptina, bupropionul sau la cele alternative- bromcriptina.
4. Depresia prin deficit de acetilcolina imbraca clinic un aspect polimorf, instabil si variabil de la un
moment la altul , se insoteste intotdeauna de deficit psihocognitiv. Terapeutic se vor evita AD cu actiune
anticolinergica in favoarea SSRI ,IMAO si a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodona ,
la care se pot asocia precursori de acetilcolina.
5. Depresia prin deficit de GABA pare a fi forma ce se coreleaza cu modificari ale structurilor cerebrale ,
evidentiabile la investigatiile neuroradiologice, afectarea cerebrala datorandu-se activitatii crescute
compensatorii a acizilor aminati excitatori cu rol citotoxic. Aceasta forma de depresie se caracterizeaza
prin rezistenta terapeutica la AD clasice , raspunde la substante GABA-ergice sau TEC.
6. Depresii mixte – se cunosc 2 forme principale :
a. Depresia prin deficit de serotonina si noradrenalina caracterizata clinic printr-un polimorfism
simptomatic cu preponderenta formelor ostile si a comportamentului suicidar recurent la care se
asociaza : testele TSH si TRH pozitive, limfocite T normale sau crescute .
Raspunde la AD mixte : amitriptilina, doxepina, mirtazapina, trazodona si inhibitori
selectivi ai serotoninei si noradrenalinei.
b. Depresia prin deficit de serotonina +/- noradrenalina cu hiperactivitatea dopaminei are clinic
aspectul unei depresii delirante.
Raspund selectiv la antipsihotice atipice de tip olanzapina , quetiapina, ziprazidona.
Orice forma de depresie implica si un deficit de neuroprotectie - coaxilul ( tianeptina modulator

serotoninergic) si valdoxanul ( agomelatina care moduleaza serotonina si melatonina) ar avea efect
neuroprotectiv.
Principalele clase de medicamente antidepresive
40
I. Antidepresive din prima generaţie – triciclice şi tetraciclice (imipramină, clomipramină,
amitriptilină, doxepină, nortriptilină, maprotilină, mianserină).
 Efecte psihofarmacologice – inhibitori ai recaptării presinaptice pentru 5-HT şi NA, capacitate de
blocare puternică a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine terţiare) şi a receptorilor NA (amine
secundare).
II. Antidepresive din a doua generaţie
A. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei - SSRI :
 FLUOXETINĂ (PROZAC),
 FLUVOXAMINĂ (FEVARIN),
 PAROXETINĂ ( SEROXAT),
 SERTRALINĂ (ZOLOFT),
 CITALOPRAM (CIPRAMIL),
 ESCITALOPRAM (CIPRALEX).
Efecte psihofarmacologice- dispun de proprietăţi relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel
presinaptic pentru sertotonină.
B. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI :REBOXETINA(Edronax);
Acţiune psihofarmacologică: proprietăţi relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel
presinaptic pentru noradrenalină.
C. Inhibitori ai recaptării noradrenalinei şi dopaminei – NDRI :BUPROPIONUL (Wellbutrin);
Acţiune psihofarmacologică- proprietăţi relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel
presinaptic pentru NA şi DA în doze terapeutice, aducând un beneficiu în depresia dopamino-
dependentă (10-12% din totalul depresiilor).
D. Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI
 Venlafaxina (Efectin),
 Duloxetină (Cymbalta),
 Minalcipran (Ixel).
Acţiune psihofarmacologică- dispun de proprietăţi relativ selective pentru inhibarea recaptării la
nivel presinaptic pentru 5-HT, NA în funcţie de doză (venlafaxina).
Duloxetina şi minalcipranul influenţează semnificativ fibromialgia.
E. Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)
Acţiune psihofarmacologică- mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei şi
acţiune postsinaptică asupra receptorilor 5-HT2 şi 5-HT3, cu efecte digestive minime, ameliorând
disfuncţia sexuală.
F. Antidepresive cu acţiune modulatoare serotoninergică (tianeptina) şi
serotoninergică/melatoninică (agomelatina)
 Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realizând o
ranforsare globală a transmisiei 5-HT. Ca şi calităţi speciale, este singurul antidepresiv ce nu
prezintă interferenţe cu citocromul P-450, putând fi utilizată în asociere cu alte clase de
medicamente în situaţia depresiilor ce însoţesc tulburări somatice.
 Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 şi MT2) şi un antagonist al
receptorilor 5HT2C; intensifică eliberarea dopaminei şi noradrenalinei în cortexul frontal
Clasificarea antidepresivelor :
I. ANTIDEPRESIVELE CICLICE - criteriu de enumerare....familiaritatea :) , pentru varianta
extinsa vezi tratat
1. Triciclice :
 Derivati de iminodibenzen : IMIPRAMINA( tofranil) , CLOMIPRAMINA
( anafranil ) , trimipramina ( surmontil ) ;
41
 Derivati de iminostilbenzen : opipramol ( insidon);
 Derivati de dibenzo-ciclo-heptadien : AMITRIPTILINA , nortriptilina ( Aventyl) ;
 Derivati de dibenzocicloheptatrien : protiptilina ( triptil);
 Derivati antracenici : melitracen( dixeram);
 Derivati benzodiazepinici : dibenzepina (noveril)
 Derivati dibenzotiazepinici : dosulepin , DOXEPINA
2. Tetraciclice :
 Maprotilina ( ludiomil);
 MIANSERINA ( miansan , tolvon )
3. Antidepresive cu structura ciclica “atipica” ( mono sau biciclice ) non-triciclice , non -
tetraciclice , non IMAO :
 Dibenzoxazepina : amoxapina;
 BUPROPIONUL buspar wellbutrin, zyban;
 Viloxazina –vivalan;
 TRAZODONA trittico, pragmarel;
 Nefazodona;
4. Antidepresive ciclice cu structura atipica si actiune dopaminergica :
 Nomifensina si amineptina .
II. ANTIDEPRESIVE CICLICE ATIPICE – INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTARII

NEUROTRANSMITATORILOR :
1. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ( presinaptici ) : SERTRALINA –zoloft,
PAROXETINA –paxil, ESCITALOPRAM –cipralex, FLUVOXAMINA -fevarin , fluoxetina;
2. Inhibitori selectivi ai noradrenalinei : reboxetina –edronax ;
3. Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei si noradrenalinei :

MIRTAZAPINA – remeron, mirzaten ( pre si post sinaptic), VENLAFAXINA –efectin , ivryx,
DULOXETINA- cymbalta, MILNACIPRAM –ixel ;
4. Inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si dopaminei : BUPROPIONUL –wellbutrin.
III. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZELOR

1. Clasice : iproniazida, nialamida etc ;
2. Selective :
 IMAO- A : toloxalona, clorgylina;
 IMAO-B: deprenyl=selegilina.
3. Inhibitori selectivi si reversibili ai IMAO –A : moclobemid.
IV. ANTIDEPRESIVE NON-CONVENTIONALE SI TIMOSTABILIZATOARE

1. Antidepresive non-conventionale al caror efect antidepresiv este secundar :
 Neuroleptice : SULPIRID – eglonyl, AMISULPRID, RISPERIDONA,
QUETIAPINA, OLANZAPINA, ZIPRAZIDONA , CLOZAPINA – leponex –
indicatie majora in comportamentul suicidar recurent din depresia schizofrenilor;
 Bezodiazepine : ALPRAZOLAM;
 Amfetamine – in depresia prin deficit noradrenergic;
42
 Stimulante ale secretiei dopaminergice : bromocriptina, piribedil;
 Precursori ai triptofanului: L-triptofan;
 Blocanti ai canalelor ionice : VERAPAMIL, NIFEDIPIN.
2. Timostabilizatoare
 Saruri de litiu : carbonat de litiu,acetat de litiu, aspartat de litiu etc;
 CARBAMAZEPINA ; oxicarbamazepina;
 CLONAZEPAM;
 Derivati ai acidului valproic : DEPAKINE CHRONO, CONVULEX, ORFIRIL;
 LAMOTRIGINA lamictal .
I)
1) SSRI
 FLUOXETINA (PROZAC): 20 -40 mg /zi D;
 PAROXETINA (Seroxat): 20 -50 mg/zi S, (se creste cu cate 10 mg/sapt);
 SERTRALINA (Zoloft): 50-200mg/zi S(se creste cu 50 mg/sapt);
 CITALOPRAM (Cipramil): 20-60mg/zi D/S (20 mg/zi Isapt, apoi se creste );
 ESCITALOPRAM (Cipralex):10-20mg/zi D;
 FLUVOXAMINA (Fevarin):100mg/zi,in 1-2 prize, max 300mg/zi.
 Raspunsul la tratament difera in functie de pacient ;
 Scade riscul de suicid;
 Sunt indicati si la : -- varstnici,
 Pacienti cu boli asociate,
 Sarcina;
 Intreruperea tratamentului sub 6 luni duce la recaderi frecvente.
 RA:
 Anxietate (se scade doza / se adauga un anxiolitic: CLONAZEPAM (Rivotil) 0,5mg x2/zi);
 Tulburari gastro-intestinale: g,v, dispepsie, dureri abdominale;
 Cefalee;
 Disfunctie sexuala -se va scade doza
o Se schimba cu :BUPROPION (Wellbutrin),
- TRAZODONA (Trittico);
o Se asociaza cu: -BUPROPION,
-BUSPIRONA;
 Insomnie / sedare
 Pt insomnie: - BZD;
- ZOLPIDEM
- TRAZODONA (Trittico);
- MIRTAZAPINA (Remeron);
 Pt sedare: schimbare cu un alt SSRI / BUPROPIO;
 Vise „vii” si cosmaruri;
 Convulsii la doze mari;
 Simpt.extrapiramidale la doze mari: akatisie, distonie, tremor, rigiditate, tulb de mers,
bradikinezie;
 Efect anticolinergic (mai ales Paroxetina) proportional cu doza: uscaciunea gurii;constipatie,
sedare.
 Tulb hemoragice cutanate (apar mai usor echimozele);
 Perturbari ale glucozei si electrolitilor
 Scade glicemia;
 hNa + secretie inadecvata de hormon antidiuretic la persoanele tratate cu diuretice
+aport hidric inadecvat;
 Rash si r.alergice;
43
 Galactoree;
 Sdr serotoninergic (adm concomitenta SSRI =+ IMAO  creste serotonina la nivel toxic);
TC: - diaree;
- Neliniste
- Agitatie extrema, hipereflexie, instabilitate autonoma..:
- Mioclonus, convulsii, hipertermie, tremor incontrolabil, rigiditate;
- Delirium, coma, status epilepticus, colaps cardio-vasc, deces.
Tratament: - intreruperea de AD;
- Instituirea prompta a asistentei suportive:
 NITROGLICERINA;
 CIPROHEPTADINA;
 METISERGID;
 IMPACHETARI RECI;
 CLORPROMAZINA;
 BZD;
 ANTICONVULSIVANTE;
 VENTILATIE MECANICA;
 AGENTI CURALIZANTI.
 Sdr de discontinuitate (mai ales la SSRI cu semiviata scurta --PAROXETINA);
La discontinuitatea brusca dupa mai mult de 6 sapt de trat;
Se rezolva spontan in 3 sapt;
TC: ameteli, slabiciune, greata, simpt de tip migrenos, cefalee, depresie de rebound,
insomnie, deficit de concentrare, parestezii.
2) NaDSI:
BUPROPION (Wellbutrin) – 150 mg/zi max 300mg/zi (se creste cu 150 mg la 3 zile);
 Efect de tip stimulant;
 Util in depresia cu anergie si inhibitie psihomotorie;
 ! NU are efecte sexuale secundare;
 Nucauzeaza modifivari deosebite card-vasc.
RA : -- anxietate,
- Agitatie,
- Neliniste,
- Iritabilitate,
- Exacerbare psihotica (datorita proprietatilor dopaminergice);
- Convulsii (la doze mari : 400 -600mg/zi);
 Factori de risc: -- antecedente comitiale,
- Abuz de alcool;
- Intreruperea recenta BZD,
- Boala organica cerebrala,
- TCC,
- Descarcari epileptice pe EEG.
3) NaSSA:
VENLAFAXINA (Efectin) – 75 – 375mg/zi (se creste cu 75mg la mai mult de 4 zile);
Uila in depresii grave/ refractare;
Rate de raspuns crescut la doze mai mari.
RA: --greata,
 somnolenta,
 uscaciunea gurii,
 ameteala,
nervozitate,
44
 constipatie,
 anxietate,
 anorexie,
 vedere neclara,
 ejaculare/orgasm anormal, impotenta,
 creste TA la doze crescute >300 mg/zi;
 sdr de discontinuare (va fi intrerupt prin scaderea treptata pe parcursul a 2-4
sapt);
MIRTAZAPINA (Remeron) : 15-45mg/zi S
 NU prezinta - efectele anticolinergice ale AD tricilice,
 Efecte gastrointestinale si anxiogene ale SSRI;
 Este mai putin utilizata pt ca det somnolenta (ca si AD triciclice);
 In doze -- mici : f.sedativ, cresteri in greutate,
--mari: efecte activator (devine noradrenergic).
4) SnaRI
REBOXETINA (Edromax): 4-10mg/zi;
Utila in : -- depresia cu inhibitie psihomotorie si deteriorare cognitiva,
--depresia grava si refractara
RA: -- dificultati de initiere a mictiunii,
 Cefalee,
 constipatie,
 congestie nazala,
 diaforeza,
 uscaciunea gurii,
 scaderea libidoului,
 insomnie.
TRAZODONA (Trittico) 150-300mg/zi (crestere treptata a dozelor);
Actiune serotoninergica: blocheaza postsinaptic 5HT2;
Efecte asupra somnului + anxiolitic;
NU este anticolinergic
Este mai putin cardiotoxic decat AD triciclice.
RA: -- sedare,
 Ameteala,
 Cefalee,
 Tremor,
 hTA posturala,
 Tahicardie,
 Priapism.
TIANEPTINA (Coaxil): 12,5 x3/zi;
Creste recaptarea serotoninei + moduleaza nivelul de glutamat la nivel cerebral;
Impact pe neuroplasticitate: -- previne reducerea volumului hipocampic
 .........ir...
 Efect antiapoptozic;
 Regleaza eliberarea de glutamat;
Efecte benefice asupra – adaptarii socio-psihologice,
 Memoriei,
 Functiei cognitive;
RA-rar: - tulb digestive,
 Insomnie/somnolenta,
 Astenie,
 Tahicardie, extrasistole,
 Ameteli,
45
 Cefalee,
 Tremuraturi,
 Mialgii.
ALGOMELATINA (Valdoxan): 25mg/zi - S.
 Actiune melatoninergica: agonist RMT1, MT2 + antagonist R5HT2 resincronizare a
ritmurilor circadiene alterate;
 Amelioreaza: -- dispozitia depresiva,
 Sentimente de vinovatie,
 Anxietate,
 Tulb somn/ veghe;
 !NU are efecte sexuale secundare si efecte asupra greutatii complianta la tratament
crescuta.
II) AD triciclice
AMITRIPTILINA :50 -300mg/zi;
!!NORTRIPTILINA: 50-200mg/zi;
CLOMIPRAMINA : 100-250mg;
DOXEPIN : 75 -300mg/zi;
Necesita cresterea treptata a dozelor;
Nortriptilina (amina secundara) este mai bine tolerata ca AMITRIPTILINA (amina tertiala);
RA: -- efecte anticolinergice,
 Potential de intarziere a conducerii cardiace;
 hTA ortostatica;
 ! supradoza = letala.
III) AD tetraciclice
MIANSERINA -30-40mg/zi -S , (AD cu componenta psihomotorie sedativa);
MAPROTILINA (Ludiomil) – 25mgx3/zi (AD cu componenta psihomotorie stabilizatoare).
IV) IMAO
Indicatii: -- depresie refractara,
--depresie atipica,
--depresie cu spt psihotice,
--depresie din TAB.
Restrictie dietetica a alimentelor care contin tiramina;
NU se adm 2-5 sapt dupa SSRI – 5 sapt dupa FLUOXETINA,
--2 sapt dupa PAROXETINA.
NU se adm 2 sapt dupa IMAO : -SSRI,
 Anticolinergice.
 Prevenirea recaderilor  Tratament de intrtinere

 AD pt o perioada de mai mult de 5 luni,
 TDMR – trat pe termen lung;
 Se foloseste doza de AD care a determinat remisiunea
 Tratamente adjuvante
BZD – depresia anxioasa;
 Cand se utilizeaza AD dezinhibitorii;
 Pt efectul AD complementar (ALPRAZOLAM);
 Ca hipoinductoare.
AP – depresie cu elemente psihotice;
 Pt efectul AD secundar (FLUPENTIXOL, SULPIRID, AMISULPRID, RISPERIDONA,
QUETIAPINA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA, CLOZAPINA).
Timostabilizatoare – prevenirea / scaderea intensitatii episoadelor recurente depresive din
TDM /TAB;
 Potentarea efectului antidepresiv.
Saruri de Li:: 400-1200mg/zi (se mentine litemia 0,8 – 0,9mEq/l);
46
CARBAMAZEPINA : 300 -600mg/zi;
VALPOAT: 1200-1500mg/zi;
GABAPENTIN:300 -3600mg/zi;
LAMOTRIGINA: 25-50mg/zi 2sapt, creste lent 150-250mg x2/zi.
Srategii de augmentare – in depresiile refractare la tratament;
Asocierea de: -- Liotiramina,
 Li,
 Amfetamine,
 Buspirona,
 Asoc de AD: SSRI+BUPROPION.
TEC eficiente in – depresie refractara la tratament;

 Depresie cu elemente psihoticedepresia cu risc autolitic;
 Cand se doreste un raspuns terapeutic rapid;
 Evitarea efectelor secundare ale AD.
Privare de somn – in depresiile primare usoare si moderate;
 Procedeu fara riscuri, f ieftin;
 3-10 sedinte (in spital 2/sapt).
Terapia luminoasa – in depresiile cu patern sezonier;
 Expunerea timp de 1-3ore la lumina de 2500Lux, (de 200Xmai puternica decat
lumina ambientala), de obicei dimineata.
Depresia rezistenta la tratament:

Depresia rezistentă la tratament ( non-responsivă) =tulburare depresivă majoră care nu răsp. într-o
manieră pozitivă la 2 familii de AD –ve administrate succesiv și pe o durată de timp adecvată ( min. 6 săpt.
pt. un AD ), într-o doză suficientă și cu o bună complianță la tt.
Metode pentru trat depresiilor non-responsive ( rezistente ) :
1. ↑ dozelor și utilizarea AUGMENTĂRILOR :
a. adm. sărurilor de Li;
b. adm concomitentă a BUSPIRONEI ;
c. utiliz. substanțelor anticonvulsivante (lamotrigina, carbamazepina, acid valproic);
d. asocierea BUPROPIONULUI;
e. asocierea PINDOLOLULUI;
f. utiliz. H. TIROIDIENI;
g. asocierea de substanțe APA ( RISPERIDONA, OLANZAPINA, CLOZAPINA ); asociere de alte
tipuri de AD ( REBOXETINĂ, MIRTAZAPINĂ).
2. corectarea deficienței hipotiroidiene;
3. corectarea suportului proteic albuminic, a deficienței de fier și acid folic ;
4. combinația între 2 sau 3 AD cu acțiune farmacologică diferită;
5. combinația AD + AP;
6. combinația AD + AP + TS;
7. combinația AD+ IMAO ( combinație de tip eroic, cu risc major! );
8. terapia prin perfuzie monodrog;
9. terapia prin perfuzie cu 2 AD + terapia orală ;
10. terapia cu 3 AD cu mecanism diferit de acțiune ;
11. combinarea terapiei prin perfuzie cu precursori serotoninergici sau deprivare de somn
12. AD non- convenționale ;
13. T.E.C.
Perspectiva psihofarmacologică actuală în terapia D.-ei rezistente presupune:
 eliminarea erorilor de dg. ;
 adecvanța terapeutică;
 recunoașterea, în funcție de deficitul neuro-transmițătorului, a 2 subtipuri de D :
47
TIPICE
ATIPICE,
 Prima alegere:
- Asociem litiu
- Terapie electroconvulsivantă
- Asociere tri-iodotironina /20-50 mg/zi sau triptofan ( 2-3 g de 3 ori/zi)
- Venlafaxina în doze mari >200 mg/zi
 A doua alegere:
- Asociere lamotrigina –până la 200 mg/zi
- Asociere pindolol ( 5 mg de 3 ori/zi sau 7,5 mg/zi monodoză)
- Combinăm olanzapina cu fluoxetina ( 12,5 mg+50 mg/zi).
 Alte opțiuni terapeutice menționate în literatură:
- Asociem bupropion (Wellbutrin) 300mg/zi
- Asociem clonazepam ( 0,5-1 mg/zi)
- Asociem risperidona (0,5-1 mg/zi)
- Asociem ziprazidona (până la 160mg/zi)
- Asociem Buspirona – Spitomin (până la 60 mg/zi)
- Asociem Estrogenii (dozaje diferite) - date limitate
PSIHOTERAPIA
1.Depresia uşoară – de elecţie
2.Depresia moderată – alternativă (+/- chimioterapie)
3.Depresia majoră – tratament adjuvant
Tipuri de intervenţii psihoterapeutice
1.Terapia cognitive-comportamentala:
 De scurta durata;
 se bazeaza pe teoria invatarii, este de scurta durata, tinteste comportamente specifice
 corectarea distorsiunilor negative cronice ale gandirii care conduc la depresie , in special triada
cognitive depresiva:
Imagine de sine negativa,
Interpretare negativa a trairilor,
Anticipare negativa a viitorului.
 Corectarea comportamentelor nedorite: tehnici de reintarire pozitiva.
2.Terapia interpersonala - pune accentul pe problemele interpersonale curente, in curs de desfasurare
- tratament pe termen scurt
4.Psihoterapia psihanalitica - durata nedeterminata,
- pentru intelegerea conflictelor si motivatiilor inconstiente care alimenteaza
conflictul;
5.Psihoterapia suportiva - durata nedeterminata,
 scopul- furnizarea sprijinului emotional.
 Indicata in criza acuta (doliul), cand pacientul nu se poate angaja intr-o
terapie solicitanta, interactiva.
6.Terapia de grup – sprijin si reintarirea pozitiva oferite de grup;
 interactiune personala;
 corectarea distorsiunilor cognitive si transferentiale de catre ceilalti membri ai
grupului;
 NU este indicate la bolnavul acut suicidar.
7.Terapia familiala - cand depresia bolnavului perturba stabilitatea familiei;
48
 Depresia e legata de evenimentele familiar;
 Depresia e sustinuta sau intretinuta de patternurile familiare.
 Tratamentul episodului acut maniacal sau hipomaniacal
Obiectivele tratamentului: reducerea severităţii şi a frecvenţei episoadelor; restaurarea

funcţionării; reducerea riscului suicidar ; creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi controla
tulburarea şi propria viaţă . De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa, chiar dacă
simptomele au dispărut .
Tratamentul maniei: Stabilizatori ai dispoziţiei +Neuroleptice ; Tratamentul interepisodic (de
menţinere): Stabilizatori ai dispoziţiei +Psihoterapie .
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
A) Medicamente timostabilizatoare
1 Litiu si saruri de litiu ( monitorizarea litemiei= v.n 0.6-0.8mmol/l)
2. Medicamente antiepileptice cu efect timostabilizator
-carbamazepina (600-1200mg/zi, de intretinere= 400-600mg/zi)
-valproat si sarurile de acid valproic( standard= 1200-2400mg/zi-episoade acute, de
intretinere= 600-1200mg/zi)
3. Lamotrigina (doza medie recomandata=200mg/zi)
4. Clonazepam ( episod maniacal= 2-8mg/zi, intretinere= 1-4mg/zi)
5. Substante antiepileptice cu efect timostabilizator in curs de validare pt tulburarea bipolara-
levetiracetam, oxcarbamazepina, phenitoina, tiagabine topiramat si zonisamid
6. Substante antiepileptice cu efect timostabilizator fara eficacitate dovedita in TB:
gabapentina si pregabalina
7. Substante timostabilizatoare adjuvante mai ales in trat episodului maniacal acut din TB
de tip I in conditii de rezistenta terapeutica:
-verapamil, nimodipina (inhibitori canale ionice pt calciu)
-tamoxifen( inhibitor al protein-kinazei C
B) Medicamente antipsihotice
1. Antipsihotice conventionale/ neuroleptice:
Notă: antipsihoticele convenţionale nu au în prezent indicaţie înregistrată pentru tulburarea
bipolară
1. Antipsihotice conventionale/ neuroleptice:
DCI Mod prezentare Doze uzuale
Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml 75-150 mg/zi, creştere gradată
Levomepromazinum Cpr. 25 mg 25-100 mg/zi
Fiole 25 mg/ml
Haloperidolum Cpr. 5 mg Până la 30 mg/zi (cazuri severe)
Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml) Doza de întreţinere: 5-10 mg/zi
Sol. Orală 0,2 %, fl. 10 ml
Zuclopenthixolum Cpr. Film. 10, 25 mg 20-150 mg/zi
Pic. Orale, sol. 20 mg/ml Întreţinere 20-50 mg/zi
Sol. Inj. 50 mg/ml, fiola 1 ml
Notă: antipsihoticele convenţionale nu au în prezent indicaţie înregistrată pentru tulburarea bipolar
Antipsihotice convenţionale cu acţiune prelungită

DENUMIRE DENUMIRE MOD DE PREZENTARE DOZA TERAPEUTICĂ
INTERNAŢION COMERCIALĂ
ALĂ
49
Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 40 mg 20-40 mg / 2-3 săpt.
fiole 10 %, 100 mg 100 mg / 3-4 săpt.
Zuclopentixol Clopixol fiole 200 şi 500 mg 200 mg / săpt.
Haloperidol Haldol fiole 50 mg 50 mg / 4 săpt.
decanoat
2. Antipsihotice de generatia a doua( atipce); Antipsihotice atipice în tulburarea bipolară
DCI Prezentare Acţiune Indicaţie - doze

Cp. 5, 10 mg,
Episod Maniacal
Fl. 10 mg pulbere Antagonist
Menţinere, prevenire
Olanzapinum (IM) D1/D2/D4/5-
recurenţe
Cp. 5, 10, 15, 20 HT2C/M3/M4
10-20 mg/zi
mg. (orodisp.)
Tb. 100, 200, 300 Episod Maniacal, Episod
mg D2/5-HT2 moderat α2 Depresiv
Quetiapinum Cp. XR 50, 150, antagonist, Menţinere, prevenire
200, 300, 400 mg + M, H1 recurenţe
(elib. prelung.) 300-800 mg/zi
Episod Maniacal
Cp. 5, 10, 15, 30 mg
D2/5-HT1A agonist Menţinere după episod
Aripiprazol Fl. sol. 1.3 ml (7,5
5-HT2A antagonist maniacal
mg/ml) (IM)
15-30 mg/zi
Tb. 1, 2, 3, 4 mg Puternic antagonist
Episod Maniacal
Risperidonum Fl. sol. orală 30 ml, 5-HT2/D2
2-6 mg/zi
100 ml (1mg/1ml) (parţial)
Cps. 20, 40, 60, 80
mg Episod maniacal
Ziprasidonum 5-HT2/D2 antagonist
Fl. 20 mg/ml 80-160 mg/zi
liofilizat (IM)
Amisulprid- doza recomandata in tulburarea bipolara= 400-800mg/zi

Asenapina- antagonizeaza pe receptorii D2 si 5-HT2A; doza recomandata= 10-20mg/zi
-indicatii in UE pentru tulburarile bipolare sunt: episoade maniacale moderate pana la
severe asociate cu tulburarea bipolara de tip I la adulti)
Clozapina- in doze mici ( sub 250mg/zi)- in tulburarea bipolara tip I si rezistenta terapeutica
Paliperidona- blocant al efectelor monoaminelor; se leaga puternic de R serotoninergici 5-HT2 si
dopaminergici D2; blocheaza R adrenergici α1, in mica masura de R histaminergici H1 si afrenergici α2
-episod maniacal= 3-12 mg/zi
C) BENZODIAZEPINE
D) ANTIDEPRESIVE
 MANAGEMENTUL TRAT. FARMACOLOGIC AL TULBURARILOR BIPOLARE:

Generalităţi
Eficienţa rezultatelor terapeutice în tulburarea bipolară poate fi amplificată de:
 Precizarea corectă a diagnosticului pe baza criteriilor ICD10 şi DSMIV;
 Evaluarea antecedentelor familiale pentru tulburarea bipolară;
 Evaluarea antecedentelor familiale pentru adicţie, comportament hetero- sau autoagresiv;
 Vârsta debutului primului episod psihotic şi forma acestuia;
50
 Evaluarea factorilor neurobiologici de vulnerabilitate ce pot sugera anomalii de neurodezvoltare;
 Numărul de episoade anterioare şi calitatea remisiunilor;
 Prezenţa efectelor adverse induse de medicaţie în cursul tratamentelor din episoadele anterioare cu
capacitate disconectivă (EPS, hiperprolactinemie, sindrom metabolic, hipotensiune ortostatică);
 Evaluarea funcţiei cognitive;
 Comorbidităţile somatice şi cerebrale;
 Vârsta pacientului în momentul iniţierii tratamentului actual.
Obiective
 Tratamentul episodului acut maniacal;
 Tratamentul episodului maniacal mixt;
 Tratamentul depresiei bipolare;
 Tulburarea bipolară cu cicluri rapide;
 Stabilizarea şi prevenirea recăderilor şi/sau a recurenţelor.
 Tratamentul episodului maniacal acut
Constituie urgenţă medicală, fiind indicaţie absolută pentru internarea în condiţii de urgenţă. Există mai multe
variante privind strategiile terapeutice, fiind necesară o flexibilizare şi individualizare a fiecărui caz.
Scopul terapiei în episodul acut:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
 prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
Screeningul iniţial trebuie să evidenţieze:
 Severitatea simptomatologiei;
 Nivelul de funcţionare socială şi disfuncţiile cognitive;
 Prezenţa sau absenţa elementelor psihotice;
 Prezenţa riscului suicidar actual sau în antecedente;
 Suportul familial şi social; Factorii de stres social.
Ghid de tratament psihofarmacologic
În funcţie de intensitatea simptomatologiei şi individualizarea cazului, terapia iniţială va fi axată pe
monoterapie cu una din următoarele clase de substanţe:
A. Timostabilizatoare
 carbamazepină (600-1200 mg – nivel seric 4-15 mg/l);
 acid valproic (1200-3000 mg, doză de încărcare 20-30 mg/kg corp, nivel seric 75-100 mg/l);
B. AP - indicaţie atât în ctr maniei acute simple, cât şi în ctr elementelor psihotice din epl maniacal acut.
 Atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprasidonă – în dozele şi formele de
prezentare menţionate anterior).
*aripiprazolul, olanzapina şi ziprasidona prezintă avantaje în cazurile de urgenţă datorită prezenţei
formei injectabile.
 Tipice (haloperidol, zuclopentixol) – utilizare limitată datorită consecinţelor neurobiologice, fiind
indicate numai la pers aflate la primul ep psihotic şi fără evidenţe cl pt anomalii de neurodezvoltare;
C. În condiţiile în care răspunsul terapeutic nu este obţinut sau este insuficient se recomandă asocierea între
un timostabilizator şi un antipsihotic.
* asocierea carbamazepină-olanzapină este nerecomandată datorită riscurilor de toxicitate.
D. Benzodiazepine injectabile ca şi adjuvante pentru controlul agitaţiei psihomotorii în perioada acută.
Algoritm de tratament în episodul maniacal:
51
1) Episod maniacal “ de novo” sau hipomanie – nu există diagnostic anterior de tulburare bipolară.
Administram antipsihotic ( de ex: olanzapina, quetiapina, antipsihotice convenționale).
2) Hipomanie la un pacient care nu este sub tratament normotinizant . Începem administrarea de Valproat
(prima alegere) sau Litiu sau Carbamazepina.
3) Manie sau episoade mixte; Începem adm. normotimizantului sau optimizăm doza și începem trat AP.
4) Toti pacienții: 1.Se scoate tratamentul antidepresiv. Pasul 2 – Se asociază benzodiazepinele De
exp:Lorazepam – până la 4 mg / zi sau Clonazepam până la 2 mg / zi .
Tratamentul în mania acută rezistentă: tratamentul de primă linie nu este eficace; este necesar tratament
de augmentare; stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic.
 Tratamentul episodului maniacal mixt - se bazează pe asocierea între substanţe antipsihotice

atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprazidonă) şi timostabilizatoare cu efect
cert antimanic (valproat sau săruri de litiu). După reducerea simptomatologiei acute, menţinerea
poate fi făcută prin monoterapie cu atipsihotic atipic.
 Tratamentul depresiei bipolare
Episodul depresiv bipolar prezintă particularităţi terapeutice comparativ cu episodul depresiv unipolar. Din
punct de vedere al intensităţii, depresia bipolară poate fi subsindromală (minoră), depresie medie şi/sau
severă. În cadrul tulburării bipolare de tip I, depresia poate constitui primul episod al bolii sau poate urma
după episodul de manie. În tulburarea bipolară de tip II, depresia este însoţită de episoade hipomaniacale.
Tulburarea depresivă bipolară II este subdiagnosticată. Evaluarea corectă a poziţionării tulburării depresive
trebuie să ţină cont şi de capacitatea unor substanţe antipsihotice sau timostabilizatoare utilizate în
tratamentul episodului maniacal acut de a induce viraj medicamentos depresiv. În tulburarea bipolară de tip
II, medicaţia antidepresivă poate produce virajul dispoziţional de tip hipomaniacal.
Scopul terapiei în depresia bipolară:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
 prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
Diagnosticul tulburării depresive bipolare va fi făcut pe baza criteriilor ICD10 şi DSMIV şi va beneficia de o
evaluare atentă a severităţii simptomatologiei, prezenţei sau absenţei elementelor psihotice comorbidităţilor
somatice, a riscului suicidar, a factorilor de stres şi a funcţionării sociale, precum şi a stării cognitive.
Stabilizarea şi prevenirea recăderilor şi/sau a recurenţelor
Se adresează pacienţilor cu tulburare bipolară I şi II, fiind un tratament de lungă durată ce impune o monitorizare
atentă a evoluţiei pacienţilor şi a efectelor secundare potenţiale induse de medicaţia timostabilizatoare,
antipsihotică şi antidepresivă. Tratamentul de lungă durată necesită o monitorizare corectă în vederea depistării
rapide a tendinţelor de viraj dispoziţional indus medicamentos sau a recăderilor.
Principalii factori clinici ce anunţă recăderea:
 Apariţia insomniei sau a tulburărilor de somn ce modifică calitatea acestuia;
 Evenimente psihostresante sociale sau personale recente;
 Discontinuarea tratamentului, inclusiv a schimbării unui medicament sau a modificării dozelor;
 Comorbidităţi somatice ce impun asocieri terapeutice care pot induce mania sau depresia.
Tratamentul de mentenanţă în tulburarea bipolară trebuie să se bazeze pe o alianţă terapeutică de bună calitate
între pacient şi echipa medicală, complianţă şi aderenţă ridicată, menţinerea capacităţilor cognitive şi a
funcţionalităţii sociale în condiţii de tratament.
Ghid de tratament psihofarmacologic
 Tulburarea bipolară tip I fără cicluri rapide:
 Timostabilizatoare:
o valproat, carbamazepină, litiu.
52
o lamotrigină în condiţiile predominenţei episoadelor depresive
 Antipsihotice atipice:
o pentru tulburarea bipolară tip I cu simptome manice predominente: aripiprazol, olanzapina,
quetiapină
o pentru tulburarea bipolară tip I cu predominenţa simptomelor depresive, quetiapină şi olanzapină.
In depresia bipolara quetiapina XR a aratat debut rapid al actiunii ( inca din saptamana 1) si actiune
asupra unui spectru larg de simprome.
Tulburarea bipolară tip I cu cicluri rapide:
 Timostabilizatoare în combinaţii sau monoterapie.
o monoterapie – carbamazepină ;
o combinaţie litiu cu carbamazepină sau litiu cu valproat ;
o În condiţiile predominenţei simptomatologiei depresive, lamotrigina în monoterapie .
 Antipsihotice atipice:
o olanzapină;
o quetiapină.
 Medicaţie adjuvantă:
o nimodipina .
 Tulburarea bipolară tip II fără cicluri rapide:
 Timostabilizatoare.
o litiu;
o carbamazepină;
o valproat şi lamotrigină (fără evaluări concludente).
 Antipsihotice atipice quetiapina şi olanzapina par a avea cele mai bune rezultate; celelalte antipsihotice
atipice nu beneficiază de posibilităţi de evaluare certă până în momentul actual.
 Tulburarea bipolară tip II cu cicluri rapide:
 Timostabilizatoare.
o lamotrigină;
o valproat;
o carbamazepină şi litiu (fără evaluări concludente).
 Antipsihotice atipice: quetiapina, olanzapina (fără evaluări concludente);
 Medicaţie adjuvantă:
o nimodipina (fără evaluări concludente).
Algoritm de tratament
Pasul I - Întreruperea antidepresivelor
Pasul II - Evaluarea posibililor precipitanți (alcool, disfuncție tiroidiană, stresori externi)
Pasul III :Evaluarea/optimizarea tratamentului normotimizant ; Evaluarea posibilelor asocieri
medicamentoase-combinarea normotimizantelor; Pasul IV – Luăm în considerare și alte opțiuni terapeutice:
- Olanzapina ( doze uzuale) ; Lamotrigina –până la 225 mg/zi ; Quetiapina- 300-600 mg/zi ; Risperidona –
până la 6 mg/zi ;Alegerea tratamentului se va face ținând cont de factorii individuali ai pacientului .
Obiectivele psihoterapiei
1.Obiectivul principal – reducerea afectării funcţionale
2.Obiectivele secundare:suport emoţional / familial;educaţia pacientului; ajută pacientul să se adapteze la o
tulburare cronică;învaţă pacientul să recunoască simptomele prodromale;creşte capacitatea de adaptare a
pacientului la consecinţele psihosociale cauzate de tulburare .
Tratamentul psihologic- episodul maniacal
53
1.Terapia cognitiva - pentru cresterea compliantei la tratamentul medicamentos
2.Terapia comportamentala - poate fi foarte eficienta - stabilirea unor limite ale tratamentului impulsiv sau
inadecvat
3.Terapia orientata psihanalitic - recuperarea si stabilizarea pacientilor maniacali, creste complianta la
tratament
4.Psihoterapia suportiva - indicate in fazale acute si in perioada de inceput a recompensarii
5.Terapia de grup - poate fi utila in influentarea negarii si reintegrarea sociala
6.Terapia familiala - deosebit de importanta la bolnavii bipolari, episoadele maniacale afecteaza relatiile
interpersonale.
54

24-Tulb Dispozitiei

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

24-Tulb Dispozitiei

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUB. 24.

II. Ipoteza psihosociala

Clasificare conform ICD

1. ASPECT  Inhibitie /agitatiepsihomotorie;  Agitatie psihomotorie;

 Mimica indurerata cu mobilitate redusa  Mimica cu mobilitate crescuta

 Gestica lenta, redusa in amplitudine, ezitanta  Miscari, gesturi largi, ample,

7. EXPRESIE  hipoactivitate verbala cu debut lent, ritm  Hiperactivitate verbala – logoree,

 hipomnezie de fixare (datorita hipoprosexiei);  Hipermnezie de fixare (capacitate

In ambele sdr.se poate intalni consumul abuziv de alcool / droguri.

 Criterii DSM IV:

 Criterii ICD MANIA

 CRITERII DSM IV – pentru episodul maniacal

 DSM IV Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

FUNCTII DE CUNOASTERE ( functii cognitive)

- senzatia:- cenestopatia; totul este cenusiu, sters; lipsit de viata;

 Criterii ICD 10:

F32.2 Episod depresiv sever, fara simpt psihotice:

F32.3 Episodul depresiv sever cu simpt psihotice:

F32.8 alte episoade depresive

Episod depresiv major:

 DEPRESII CU SPECIFIC PARTICULAR

F33.0 TDR, epis actual usor:

F33.1 TDR, episod actual moderat:

F33.2 TD rec , episod actual sever, fara simpt psihotice:

F33.3TD rec , episod actual sever, cu simpt psihotice:

F33.4 TD rec in prezent in remisiune:

 Evolutia si prognosticul tulburari

 Elemente de prognostic nefav/rezervat:

5. TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA:

F31.0 - TAB, episod actual hipomaniacal:

F31.1 - TAB, ep act maniacal fara simpt psihotice:

F31.2 - TAB, episod actual maniacal cu simp psihotice:

F31.3 - TAB, episode actual depresiv, usor sau moderat:

F31.4 - TAB, ep act depr sever, fara simpt psihotice:

F31.6 - TAB, ep act mixt:

TAB I, cel mai recent episod nespecificat

TAB II = epis depresive majore recurente (+) episoade hipomaniacale

TAB III (tratat)

 DSM IV - Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

 DSM IV -Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

 DSM IV Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

 Clasificarea tulburarilor bipolare - Kaplan:

(tratat) distimia se refera la la o stare depresiva, care se refera la o personalitate particulara si se

12. Tulburare distimica DD TDM,TAB I.

 Teoriile biochimice in etiologia depresiei se refera preponderent la modelul depresiei endogene .

MECANISMELE NORADRENERGICE IN DEPRESIE

MECANISMELE SEROTONINERGICE ALE DEPRESIEI

MECANISMELE DOPARMINERGICE ALE DEPRESIEI

IMPLICAREA NEUROTRANSMISIEI GABA – ERGICE IN DEPRESIE

Indicatori clinici, paraclinici si biologico-farmacologici in :

Orice forma de depresie implica si un deficit de neuroprotectie - coaxilul ( tianeptina modulator

Principalele clase de medicamente antidepresive

II. ANTIDEPRESIVE CICLICE ATIPICE – INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTARII

3. Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei si noradrenalinei :

III. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZELOR

IV. ANTIDEPRESIVE NON-CONVENTIONALE SI TIMOSTABILIZATOARE

 Prevenirea recaderilor  Tratament de intrtinere

TEC eficiente in – depresie refractara la tratament;

Depresia rezistenta la tratament:

Obiectivele tratamentului: reducerea severităţii şi a frecvenţei episoadelor; restaurarea

Antipsihotice convenţionale cu acţiune prelungită

2. Antipsihotice de generatia a doua( atipce); Antipsihotice atipice în tulburarea bipolară

DCI Prezentare Acţiune Indicaţie - doze