Testul MMSE (Mini Mental State Examination)

(M. F. Folstein 1975, GRECO-Grupul de Cercetari si de Evaluari Cognitive)

Durata testului: 10 minute.

Interpretare: de ctre examinator (n acest sens, este necesar o

pregtire de specialitate).

Indicatii principale: evaluarea functiei cognitive.

Testul MMSE este probabil cel mai folosit instrument pe plan mondial
pentru evaluarea functiei cognitive. S-a scris mult despre MMSE si au fost
perfectionate variante ale sale, ca de exemplu MMSE standardizat
(SMMSE) si MMSE modificat (MMMSE sau 3MSE). Testul s-a dovedit util n
diagnosticul precoce al bolii Alzheimer, n asociere cu un test de fluent
verbal; n acelasi timp, au fost stabilite si limitele sale ca test de
screening. Asezati pacientul ntr-o pozitie comod si stabiliti o bun
comunicare. Puneti ntrebrile n ordinea prezentat. Acordati cte un
punct pentru fiecare rspuns corect. Scorul maxim posibil este de 30.

,,Am s v pun cteva ntrebri pentru a aprecia cum functioneaz

memoria dumneavoastr. Unele sunt foarte simple, altele mai
putin. ncercati s rspundeti ct de bine puteti.

Orientare

n ce dat suntem astzi ?

Dac rspunsul este incorect sau incomplet puneti ntrebrile de

mai jos n ordinea specificat:

1) n ce an suntem
?

2) n ce anotimp
?
3) n ce lun
?

4) n ce dat
?

5) n ce zi a sptmnii suntem
?

,,Acum vreau sa v pun cteva ntrebri despre locul n care ne

aflm:

6) Care este numele spitalului n care v aflati (sau adresa medicului)

?

7) n ce oras ne aflm
?

8) Care este numele judetului n care este acest oras

?

9) n ce regiune suntem
?

10) La ce etaj ne aflm

?

Memorie imediat

ntrebati pacientul dac v permite s-i testati memoria. Apoi rostiti tare
si clar numele a trei obiecte, fr vreo legatur ntre ele, cu pauze de cte
o secunda ntre ele. Cereti pacientului s le repete pe toate trei. Notati cu
1 punct fiecare cuvnt corect repetat; scorul se calculeaz n functie de
prima ncercare de a le repeta (0-3), dar dac nu reuseste de prima dat,
reluati testarea pn cnd pacientul repeta toate trei cuvintele (ncercati
de maxim 5 ori). Dac pacientul nu le poate nvta pe toate, memoria
imediat nu poate fi evaluat corespunzator. ,,Am s v spun trei cuvinte.
As dori s mi le repetati si s ncercati s le retineti deoarece v voi cere
n curnd s mi le spuneti din nou:

11)
Tigara

12)
Floare

13)
Usa

Atentie si calcul mental

Pacientul trebuie s scad din 7 n 7 pornind de la 100 si s se opreasc

dupa 5 scderi. Notati cu 1 punct fiecare scdere corect; dac greseste
ntrebati sunteti sigur?, iar dac rspunsul este corect acordati punctul:

14) 100
7

15) 93
7

16) 86
7

17) 79
7

18) 72
7
 Memorie pe termen scurt

,,V amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati repetat putin mai
devreme? Notati cu 1 punct fiecare cuvnt repetat:

19)
Tigara

20)
Floare

21)
Usa

Limbaj

Notati cu un punct fiecare rspuns corect:

Denumire:

22) Artati pacientului un creion.

Ce reprezint acest obiect

?

23) Aratati pacientului un ceas.

Ce reprezint acest obiect

?

24) Aratati pacientului dispozitivul de prindere al ceasului (curea sau

bratara).

Ce reprezinta acest
obiect?
ntelegera unei comenzi: cereti pacientului executarea unei
comenzi triple. Notati cu un punct executarea corect a fiecarei
comenzi n parte.

25) Luati aceast foaie de hrtie n mna

dreapta,

26) ndoiti-o n doua cu ambele

maini

27)Dati-mi hartia cu mana

dreapta

Citire: aratati pacientului o foaie de hrtie pe care scrieti cu litere

mari ,,nchideti ochii. Cereti-i s citeasc si s fac ceea ce este
scris pe foaie. Notati cu un punct executarea corect a ordinului.

28) Faceti ceea ce scrie pe aceeast

foaie.

Scriere: cereti pacientului s scrie o propozitie. Nu-i dictati

propozitia, pacientul trebuie s o scrie spontan. Notati cu 1 punct
o propozitie care contine un predicat si un subiect, corect din
punct de vedere semantic, indiferent de gramatic sau ortografie.

29) Scrieti-mi o propozitie, ceea ce vreti, dar s fie o propozitie

ntreag.

Copiere: artati pacientului o foaie de hrtie pe care sunt desenate

dou pentagoane care se intersecteaz, fiecare avnd laturile de
aproximativ 2,5 cm si ntrebati-l: ,,Puteti reproduce acest desen?
Notati cu 1 punct dac toate cele 10 unghiuri sunt reprezentate si
cele dou figuri se intersecteaz corect. Tremurturile si rotatia
figurilor vor fi ignorate.
30) Copiati acest desen pe aceasta
foaie
 personalitii;inadecvare sau exacerbare a trsturilor de personalitate
subiacente.;srcirea vorbirii cuvocabular sczut i folosirea de cliee
verbale.;halucinaii vizuale semnificative.;dispoziia iniial poate fidepresiv,anxioas i
labil,dar poate s evolueze ctre apatie;afectivitatea poate fi superficial sau
plat.INSTRUMENTE PSIHOLOGICE SPECIFICE DEMENEI.
Evaluarea cognitiv
- se va folosi MINI-MENTAL STATE
EXAMINATION(MMSE) pentru a se obine estimarea general a cogniiei:-
Orientarea;Memorarea;Atenia i calculmental;Evocarea;Limbajul.n evaluarea cogniiei se
mai pot folosi : Testul Ceasului Desenat ,unele teste specifice privindfuncionarea zilnic a
pacientului cum ar fi Activities of Daily Living

(
ADL)i Instrumental Activities of Daily Living

(IADL),precum i Scala ischemic Hachinski.

PREZENTARE DE CAZ
S.M n vrst de 75 ani este trimis de ctre medicul de familie la cabinetul psihiatric pentrue
xaminare de specialitate.n urma consultului psihiatric,medicul psihiatr
u a c o n s i d e r a t n e c e s a r i examinarea psihologic dat fiind starea deteriorat
a pacientei din punct de vedere mnezic si cognitiv pentrua putea stabili gradul de
deteriorare i pentru a aplica un tratament medicamentos conform ghidului
de practic medical,pacienta fiind nsoit de ctre o rud apropiat.Nivel de colarizare-10
clase;Statut marital-vduv,fr copii.Profesia-pensionarDomiciliul-urban
Antecedente personale medicale.
Hipertensiune arterial:Diabet zaharat tip II insulinonecesitant:Arterit
o b l i t e r a n t m e m b r e inferioare;Accident vascular cerebral-2008
Antecedente heredo-colaterale:
Nesemnificative
Interviu si observaie
Pacient cooperant ,dezorientat temporo-
spaial,cu dispoziie trist,confuziv,cu rspunsuristereotipe:,,eram curat ,guno
iul;bradipsihie,bradilalie,cu vscozitate psihic,acuze somatice,plnsocazional,tulb
urri de somn,inconstan emoional,fatigabilitate psihic i somatic,simptome prosexice
simnezice sever deteriorate, afazie mixt ,dificulti de mobilizare i regres psiho-cognitiv
semnificativ.
Scala MMSE scor total =6 p
Tulburare cognitiv sever,pierdere sever a memoriei,persist doar fragmente de
informaii.Orientat doar n legtur cu propria persoan,incapabil de raionament sau
derezolvare a problemelor,incapabil de a desfura activiti n mod independent n afara
cminului,cu ocondiie aparent prea deteriorat pentru a participa la evenimente n
afara cminului familial.
Scala ADL
Cu ajutor igiena corporal(1);cu ajutor mbrcare(0);mersul la toalet(1);locomoia cu
ajutor(0);continen(1);odihn/repaus(1)
not=4p/6pScala IADL
Nu capacitatea de a folosi telefonul(0);nu face cumprturi(0);nu prepa
r a r e a a l i m e n t e l o r ( 0 ) ; n u menajul(0);nu splatul rufelor(0);nu utilizarea mijloace
lor de transport(0);nu responsabilitate nurmarea tratamentului(0);nu capacitatea de a
folosi bani(0)
not=0 p/8pScala HACINSCKISemnificativ
:Debut precoce(2);evoluie n trepte(0);acuze somatice(1);inconstan e
moional(1);istoric de HTA(1);Istoric de AVC(2)Sim
ptome neurologice de focar-
afazie,cefalee,vertij(2);Simptome neurologice-parestezii senzorio-motorii

membre inferioare(2)
not= 11p
Demen vascular
Scala GAFSemnificativ:21/30
-
deteriorare sever n comunicare sau n judecat,uneori este incoerent,
e s t e incapabil sa funcioneze n toate domeniile,sta in pat toata ziua.
Diagnostic: Tulburare cognitiv grav.Necesita ajutor n ngrijirea
p e r s o n a l i a s i s t e n permanent. Afazie mixt.
2

Prezentm cazul pacientei U.A., de 55 de ani, care se interneaz n Secia Clinic de Psihiatrie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad pentru urmtoarele simptome: episodice stri de nelinite
psihomotorie care se transform uneori n hetero- i autoagresivitate fizic i verbal, dezorientare
temporo-spaial, sever deficit mnezico-prosexic, tulburri ale funciei de execuie, scderea
capacitii de abstractizare n special n sfera planificrii propriilor activiti, restrngerea marcat a
sferei de interes cu dezinteres pentru preajm.

Din anamneza efectuat am selectat doar datele care au importan n susinerea diagnosticului.

Antecedentele heredo-colaterale sunt pozitive pentru Demena Alzheimer, mama i o sor a pacientei
fiind diagnosticate cu aceast boal.
Antecedentele personale patologice denot faptul c pacienta este dispensarizat psihiatric din anul 2004
i nu prezint boli somatice, epilepsie sau traumatisme craniene.
Consum de toxice. Pacienta consum cafea (1 ceac/zi). Nu consum alcool, tutun sau alte toxice.
Istoricul de via

Pacienta provine dintr-o familie legal constituit, fiind al aselea copil din 11 frai. A absolvit 11 clase
(8 clase elementare i coala profesional cu profil alimentar). Este cstorit i are doi copii (fiica
18 ani, fiul 16 ani, ambii elevi). Locuiete mpreun cu familia proprie, iar relaiile intrafamiliale, care
la debutul bolii erau descrise ca fiind armonioase, n prezent sunt tensionate datorit simptomatologiei
psihiatrice.

Istoricul bolii

Debutul afeciunii psihiatrice a avut loc n anul 2004, la vrsta de 53 ani, cnd pacienta s-a prezentat
n ambulatorul de specialitate cu o simptomatologie de tip nevrotic (de model anxios-depresiv). S-a
instituit tratament cu antidepresive de tipul SSRI (Sertralin 50 mg/zi), dar, treptat, se instaleaz o
deteriorare cognitiv global cu o evoluie rapid, care afecteaz viaa profesional i familial a
pacientei, astfel nct n anul 2005 are loc prima spitalizare n Clinica de Psihiatrie Arad. Urmeaz, n
decursul urmtorului an, alte dou spitalizri psihiatrice, iar n septembrie 2006 se reinterneaz n
regim de urgen pentru tabloul psihopatologic amintit anterior (vezi motivele internrii). Pe parcursul
internrii pacienta prezint un atac cerebral ischemic tranzitor n urma cruia deteriorarea cognitiv se
accentueaz semnificativ. Se efectueaz CT (tomografie computerizat) craniu, care evideniaz:
atrofie cortical, mai ales hipocampal, leziune ischemic frontal stng; examen neurologic (fr
semne neurologice de focar) i MMSE (Mini Mental State Examination) = 14 puncte.

Examenul strii psihice

Pacienta este n inut nengrijit, dezordonat (pacienta purtnd haine rupte), igien
corespunztoare, este dezorientat auto i allopsihic. Cmpul actual de contien este clar. Contactul
psihic se realizeaz cu dificultate: comunicarea este posibil, dar greoaie.

Expresivitate mimico-gestual
Faciesul este hipomimic, privirea fix. Gestica se nscrie n limitele normalului;

Atenia
Hipoprosexie de concentrare i persisten;

Memoria
Hipomnezie de fixare i de evocare (pacienta nu i amintete date noi nvate, uit unde i pune
lucrurile, uneori prezint disnomie);

Percepie
n momentul examinrii pacienta nu prezint tulburri de percepie de tipul halucinaiilor i iluziilor;

Vorbire
Pacienta prezint bradilalie, voce cu tonalitate joas; uneori prezint balbism.

Gndire
Gndirea este bradipsihic, vscoas, circumstanial; capacitatea de abstractizare, de organizare i
de planificare a propriilor activiti este mult diminuat; ca tulburri de fond sunt sesizate prezena
unor idei delirante de prejudiciu (ne-am certat pentru avere, familia mea vrea s-mi ia pensia, casa,
fur din cas).

Dispoziia
Dispoziia este labil, pacienta oscilnd ntre iritabilitate, irascibilitate i dispoziie depresiv.

Comportament
Pacienta prezint episoade de agitaie psiho-motorie cu auto i heteroagresivitate fizic i verbal
(heteroanamnestic).

Apetit alimentar uor crescut

Instinct sexual diminuat
Instinct gregar tendin la izolare social
Ritmul somn-veghe este perturbat, pacienta prezint insomnie parial cu somn fragmentat, agitat, cu
treziri frecvente i dificulti de readormire.
Insight absent.

Examen obiectiv n limite normale.

Investigaii paraclinice
Examenul psihologic
La data examinrii, examenul capacitii funciilor cognitive relev: marcat hipomnezie de fixare,
capacitate slab de concentrare a ateniei ca vitez (v=30) i exactitate (e=0,53), capacitate slab de
distribuire a ateniei (e=7); operativitate mental logic de nivelul unei deficiene mintale uoare, limit
cu medie (QI=49), nelegere greoaie, capacitate de nvare masiv diminuat (Baraj, Praga, Rey,
Raven).

Concluzii: potenial intelectual diminuat n contextul strii actuale pn la nivelul unei deficiene medii
(QI=49) cu marcat deficit mnezico-prosexic.
Mini Mental State Examination (MMSE) scor final 14 puncte (din punctajul maxim de 30). Sunt
afectate n special orientarea temporo-spaial, nregistrarea informaiilor, atenia i calculul,
reproducerea informaiilor, nelegerea i executarea unei comenzi.
Concluzii: disfuncie cognitiv moderat.
Tomografie computerizat cranian Atrofie cortical localizat mai ales hipocampal. Leziune
ischemic frontal stng.
Examen neurologic absena semnelor neurologice de focar.
Analize medicale de laborator valori normale.
Diagnosticul pozitiv

Corobornd datele anamnestice (vulnerabilitate genetic pentru demen Alzheimer mama i sora
pacientei, diagnosticate cu demen Alzheimer), datele clinice (debutul insidios i evoluia lent a
deteriorrii cognitive cu accentuare semnificativ n urma atacului ischemic, examenul psihiatric
actual), investigaiile paraclinice (examenul neurologic, CT craniu, examenul psihologic, analize
medicale de laborator) s-a stabilit diagnosticul de Demen mixt (Alzheimer i vascular).

Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Demen este susinut pe baza prezenei declinului
memoriei i a gndirii, cu un grad suficient de sever, care afecteaz viaa profesional i familial a
pacientei. Sunt afectate nregistrarea, stocarea i redarea noilor informaii, iar activitile
binecunoscute i nvate anterior sunt de asemenea pierdute. Simptomatologia are o durat mai
mare de 6 luni (n cazul de fa, 2 ani).

n acest caz, demena vascular coexist cu cea din boala Alzheimer, existnd dovada unui episod
vascular suprapus pe un tablou clinic ce sugereaz boala Alzheimer.

Diagnosticul diferenial

Demena n boala Alzheimer

Simptomatologia a debutat cu aspectul unei demene Alzheimer, dar s-a accentuat semnificativ n
contextul atacului cerebral ischemic. Exist dovezi imagistice pentru demen Alzheimer, dar i pentru
cea vascular.

Demena vascular
n cazul de fa, simptomatologia cognitiv a debutat lent, anterior atacului ischemic.

Demena n boala Pick

n cazul de fa sunt prezente agitaia, iritabilitatea, agresivitatea, dar manifestrile comportamentale
nu au precedat deficitul mnezico-prosexic i nici nu sunt mai marcate dect tulburrile de memorie i
atenie.

Demena n boala Creutzfeldt-Jakob

Evoluia simptomatologiei cognitive este rapid, dar sunt absente simptomele extrapiramidale (tremor,
rigiditate, micri coreoatetozice) sau piramidale.
Demena n boala Huntington, Parkinson
Nu exist istoric de boal Huntington sau Parkinson.

Demena n alte boli specificate

Pacienta nu prezint n antecedente o patologie care ar putea determina demen.

Delirium
Sunt afectate memoria, atenia i orientarea, dar acestea nu variaz n timp, ci sunt constant alterate.
Cmpul actual de contien este clar, iar durata simptomatologiei este mai mare de cteva
sptmni.

Sindromul amnestic organic

Sunt alterate att memoria recent, ct i cea de lung durat pe un cmp clar de contien, dar sunt
prezente tulburri de atenie i o deteriorare intelectual global. Nu exist antecedente sau
argumente obiective n favoarea unei leziuni sau a unei boli a creierului care s justifice acest
diagnostic.

Pseudodemena
Afeciunea psihiatric a debutat cu o simptomatologie de model depresiv, dar deteriorarea cognitiv a
aprut n ciuda tratamentului cu antidepresive.

Retard mental
Pacienta nu a fost diagnosticat n copilrie cu retard mental, iar funcionarea social, profesional i
familial a fost adecvat de-a lungul vieii pn n momentul mbolnvirii.

Schizofrenia, Tulburarea schizoafectiv i Tulburarea delirant persistent

Se exclud prin prezena unui marcat deficit mnezico-prosexic care a precedat apariia
simptomatologiei delirante.