Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică este focalizată (1) atât pe aspectele de
promovare a sănătăţii şi prevenţie a patologiei (pentru clienţi) (2) cât şi pe aspectele de
tratament psihologic al tulburărilor care implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice
(pentru pacienţi) (APA; David, 2006).
• Boală
– tabloul clinic (manifestările bolii);
– mecanismele etiopatogenetice.
• Sănătate
– starea de sănătate;
– mecanisme de sanogeneză.
Funcţiile psihologului în domeniul clinic sunt:
Psihodiagnostic şi evaluare clinică (se evaluezază atât tabloul
clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice cât şi stările de
sănătate/mecanismele de sanogeneză);
Intervenţie psihologică (atât pentru promovarea sănătăţii şi dezvoltare
personală cât şi pentru tratamentul tulburărilor psihice şi/sau a celor care
implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice);
Cercetare;
Educaţie şi formare profesională.
Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman,
cu relevanţă pentru diverse activităţi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor
psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se
realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse precum,
testarea psihologică, interviu clinic etc.
Componentele psihologice evaluate clinic pot include:
aspecte afective;
aspecte cognitive;
aspecte comportamentale;
aspecte psihofiziologice;
aspecte de personalitate;
aspecte relaţionale.
Instrumentele psihologice utilizate în procesul de evaluare clinică includ:
interviuri (structurate, semistructurate, libere);
teste psihologice:
1
Dacă evaluarea clinică psihologică este asociată unui diagnostic nosologic psihiatric,
atunci secvenţele care trebuie parcurse sunt următoarele (aceste secvenţe pot fi parcurse şi în
cazul în care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizăm pe
problemele neîncadrate nosologic ale pacientului) (vezi şi David, 2006):
2
Personalitate MMPI,
Optimism/pesimism,
raţionalitate/iraţionalitate,
probe proiective etc.
Obsesii Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu doriţi acest Scale clinice
lucru?
3
Operaţionalizarea tabloului clinic în probleme de viaţă specifice pacientului (stabilirea
listei de probleme) şi/sau în obiective/scopurile clinice specifice clientului.
Note:
Conceptualizarea cazului
4
vulnerabilitate biologică şi/sau psihologică generând tabloul clinic. Raportul dintre
intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de tulburări.
Astfel, în cazul anumitor tulburări (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol)
poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor
tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia
tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic
descris (în funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaţie între un
eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex.
psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă care
operaţionalizează tabloul clinic în funcţie de angajamentul teoretic al psihologului.
5
e) Factori de mentinere – oricare dintre cei anteriori care au declansat
tabloul sau alţi factori care au apărut după simptomatologie(ex.
autointerpretarea negativă a tabloului clinic, anxietatea secundară, reacţiile
negative ale mediului social, beneficiul secundar al bolii etc).
• Tratamentele care vizează acești factori sunt numite etiologice deorece sunt
orientate spre cauzele suferinței;
- diferența dintre tratamentul etiologic/simptomatic = a te face bine/a te
simți bine;
6
Trebuie înţeles faptul că uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia
tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaţia este similară celei din medicină, unde încă nu se
cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transformă
demersul psihologic într-o abordarea serioasă, ştiinţifică care se dezvoltă continuu prin
cercetări teoretico-experimentale.
Ședința 3
7
- Nu uita de resurse… dimensiunile ecologica si spiritual;
- se integrează datele de la SCID şi SEC pentru a se formula
conceptualizarea clinică –care ne spune (1) ce probleme are
clientul/pacientul, (2) de ce au apărut, şi (3) ce trebuie făcut pentru a le
ameliora;
- Lista de probleme si planul de interventie.
• Evaluarea și diagnosticul științific presupune:
- Evaluare integrată;
- Tehnologie avansată de diagnostic şi evaluarea clinică validate
ştiinţific;
- Proprietăţi psihometrice adecvate;
- Demers „scientist-practitioner”.
• DSM – IV (Asociația Psihiatrilor din America -AAP) Manualul statistică și
clasificare a tulburarilor mentale si de comportament ( TR = text revizuit)
• ICD – 10 (Organizația Mondială a Sănătății) clasificarea statistica internationala
a maladiilor si a problemelor in legatura cu sanatatea , ed. a x a;
8
Axa II
• pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile
de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative şi frecvent
utilizate;
• uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultaţiei” sau
“Diagnosticul principal”.
Axa III
• pe axa III se înregistrează condiţiile medicale generale;
• vizează afecţiuni ca: tulburări infecţioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice,
imunologice, afecţiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului
nervos şi organelor de simţ, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului
respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar,
afecţiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular şi
osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicaţii cu substanţe toxice.
OBSERVAŢIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinţa directă a unei
condiţii medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor
condiţii medicale generale”), afecţiunea somatică trecându-se şi pe axa III.
Axa IV
• pe această axă se trec stresori psihosociali, negativi şi pozitivi (dacă se apreciază că
aceştia constituie sau conduc la o problemă;
• în general, se înregistrează condiţii care au apărut cu cel mult un an înainte de
declanşarea simptomatologiei, dar se pot nota şi probleme din trecutul mai îndepărtat,
dacă acestea sunt relevante.
• OBSERVAŢIE: Problemele psiho-sociale şi de mediu se notează, de regulă, pe axa IV,
dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiţii care se pot
afla în centru atenţiei clinice” – ex. probleme de relaţie cu partenerul).
Axa V
• indicele global de evaluare a funcţionării este o măsură a nivelului general de
funcţionare;
• este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea
rezultatelor;
• cotarea se face doar vis a vis de funcţionarea /adaptarea psihologică, socială şi
ocupaţională; nu sunt incluse dificultăţile datorate limitărilor de ordin fizic sau care ţin
de mediu.
9
• Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele
caracteristici de personalitate dependentă;
• Axa 3 (boli somatice sau alte condiţii medicale): Nimic semnificativ;
• Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiţii
de muncă solicitante.
• Axa 5 (indicele general de funcţionare - GAF): 60 (curent).
Ce sunt SCID-urile ?
10
• SCID I – versiunea clinică se compune din:
Manual de utilizare
– Prezentare generală a SCID I-CV
– Modulele
– Prezentare cazuri
Broşură de administrare – Interviul clinic
– Întrebări + criterii DSM
Fişă de evaluare
– Rezumat diagnostic (include Axa V – EGF /GAF)
– Imagine de ansamblu
– Criterii DSM + cotare
SCID II cuprinde :
Manual de utilizare
– Prezentare generală;
– Tulburările de personalitate;
– Fişă rezumativă;
– Imagine de ansamblu.
Broşură de administrare – Interviul clinic
– Fişă rezumativă;
– Imagine de ansamblu;
– Întrebări + criterii + cotare.
Chestionar de personalitate CP (screening)
11
Criterii generale de diagnostic al tulburărilor de personalitate:
A. Un pattern durabil de experienţă internă şi comportament care deviază considerabil
de la expectanţele culturii individului
Trăsătura – este la extremul unui continuum
!!! Atenţie la normele culturale
Întrebările de mai jos pot fi utile în a determina dacă comportamentul se află la
extrema continuumului:
a. Cum este acest lucru?
b. Daţi-mi un exemplu extrem.
c. Credeţi că sunteţi în mai mare măsură aşa decât majoritatea celor pe care îi
cunoaşteţi ?
C. Deteriorare/distress
Trebuie să existe o afectare a funcţionării sau un distres marcat
a. Atenţie: trăsăturile pot fi egosintonice (reprezintă caracteristici pe care
persoana le acceptă ca parte integrantă a sinelui), subiectul evaluat poate nega
impactul negativ al acestora asupra funcţionării sale
Următoarele întrebări de clarificare/follow-up pot fi utile în evaluarea deteriorării sau
distresului:
b. Ce gen de probleme vă cauzează acest lucru ?
c. Îi deranjează pe ceilalţi ?
D. Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel
puţin
până la adolescenţă sau începutul perioadei adulte
„3” = trăsătura vizată a fost prezentă frecvent pe durata a cel puţin ultimilor 5 ani
!!! excepţii = itemi extremi, cum ar fi comportamentul suicidar, care sunt
semnificativi din punct de vedere diagnostic chiar dacă apar infrecvent
12
Trăsătura prezentă din adolescenţă sau de la vârsta adultă tânără
a. Sunteţi aşa de mult timp?
b. Cât de frecvent se întâmplă acest lucru?
c. Când vă amintiţi [că v-ati simţit/ v-aţi comportat] în acest fel prima dată?
E. Patternul durabil nu este explicat mai mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei
alte tulburări mentale.
DACĂ A FOST PREZENTĂ O TULBURARE DE PE AXA I, CIRCUMSCRISĂ SAU
EPISODICĂ: Ştiu că a existat o perioadă în care aţi fost [SIMPTOME DE PE AXA I]. Nu mă
refer la această perioadă; o să vă rog să vă gândiţi la cum sunteţi în mod obişnuit atunci când
nu aveţi [SIMPTOME DE PE AXA I]. Aveţi întrebări în legătură cu acest lucru?
În prezenţa unei tulburări de pe Axa I, următoarea întrebare poate fi utilă:
a. „Sunteţi în mod obişnuit aşa, chiar şi atunci când nu sunteţi [SIMPTOME DE
PE AXA (ex., deprimat/ă)]?”
F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de
ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex.,
un traumatism cranian).
Se recomandă o evaluare riguroasă care să includă compararea debutului manifestărilor de
personalitate cu patternul consumului de substanţă/condiţia medicală în vederea determinării
legăturii dintre ele
13
Pacient: Soțul meu plătește toate facturile deoarece el circulă zilnic cu autoturismul
nostru. În rest, nu îmi place să depind de altcineva și prefer să gestionez singură multe
din problemele casei și, altfel, sunt destul de independentă de felul meu.
Cotarea = 2 (item sub nivel de prag, deoarece nu îndeplinește criteriul de pervazivitate
–vezi criteriul B de la criteriile generale de diagnostic al tulburărilor de personalitate)
• Explorarea itemilor la care s-a răspuns negativ în CP se face :
– Când dovezile clinice sugerează că răspunsul ar trebui să fie „DA” iar
subiectul a răspuns negativ;
– Când nr. de itemi cotaţi cu „3” este cu unul sub nr. necesar încadrării
diagnostice (de ex. diagnosticul tulburării de personalitate dependentă necesită
minim 5 itemi de nivel „3”, dintr-un total de 8) .
Mai jos sunt prezentate câteva întrebări specifice tulburării de personalitate evitantă:
14
6. Tulburarările psihotice
7. Agorafobia
8. Fobia socială
9. Abuzul dependent de alcool
10. Abuzul/dependent de medicamente
11. Tulburarea de anxietate generalizată
12. Tulburarea de somatizare
13. Ipohondria
Prezentăm mai jos o secvență de itemi din subscale Tulburării de panică, așa
cum apar în caietul testului:
15
În coloana punctului de secțiune este marcat numărul minim de răspunsuri
simptomatice care ne arată că pacientul îndeplinește primele condiții de diagnostic și se
recomandă explorări suplimentare în vederea confirmării diagnosticului.
Sistemul de evaluare clinica(SEC) prezentat mai jos, face parte din Platforma de Evaluare
Clinica, impreuna cu SCID I si SCID II si cuprinde:
1. probe psihologice (5 scale clinice – de la 1-5 in tabelul de mai jos) care evaluează tabloul
clinic, focalizate pe cele mai importante componente ale acestuia: distresul, tabloul de tip
depresiv şi de tip anxios. Unele scale (ex. PDA, SRGS) evaluează şi aspectele care ţin de
starea de sănătate (ex. emoţii pozitive, emoţii funcţionale negative etc), lucru ignorat în
majoritatea sistemelor de evaluare clinică existente. Toate aceste probe psihologice au calităţi
psihometrice foarte bune, acoperă cea mai mare şi relevantă parte din tulburările clinice şi
starea de sănătate şi sunt complementare SCID-ului.
2. probe psihologice (15 scale clinice – de la 6-20 in tabelul de mai jos) care evaluează
mecanismele etiopatogenetice/de sanogeneză asociate tablourilor clinice (din DSM)/stării de
sănătate. Această asociere a fost stabilită după analizele comprehensive ale literaturii de
specialitate (ex. Cochrane Review, Pubmed, PsycInfo), ceea ce îi conferă o validitate
ştiinţifică remarcabilă. Ele se clasifică în probe psihologice care vizează:
16
din punct de vedere psihometric. Cu alte cuvinte, teoria îți indică ce tipuri de instrumente să
utilizezi în evaluarea clinică.
17
19 Chestionarul gândurilor automate Steven Hollon şi Philip Kendall
Fiecare probă din compunerea SEC are manual de utilizare, itemi test și foi de răspuns.
Extras din Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii
publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora
se stabileşte încadrarea în grad de handicap
— examen psihiatric;
— teste psihologice (MMSE, Reisberg);
PARAMETRI — scala GAFS;
FUNCŢIONALI — CT; RMN.
18
— scor MMSE 15—20;
— scor GAFS 51—60;
— tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate
DEFICIENŢĂ HANDICAP medie;
MEIDE MEDIU — orientarea se realizează cu dificultate, informaţiile slab
fixate;
— deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea
profesională.
— scor MMSE ≤ 9;
— scor GAFS 21—30 grav fără asistent personal;
— scor GAFS 1—20 grav cu asistent personal;
DEFICIENŢĂ HANDICAP — uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale;
GRAVĂ GRAV — incapacitate de memorare;
— deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional;
— lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire.
19
Afazia, cu dificultatea înţelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o
întrebare, poate influenţa interpretarea unei examinări.
Cerinţa de bază pentru demenţă este dovada declinului memoriei şi a gândirii, declin
care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală şi socială (capacitatea de
autoîngrijire — inclusiv controlul sfincterian — şi capacitatea de autoservire,
autogospodărire, mobilizare, comunicare).
Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere
condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze
activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi, astfel încât este necesar să se
identifice următoarele elemente:
a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al
persoanei evaluate;
b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi funcţională
GAFS;
c) alte elemente care furnizează informaţii despre contextual socio-familial în care
persoana trăieşte.
ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI PARTICIPARE — NECESITĂŢI
20
1. DEMENŢA
1.1 Prezentare generală:
- este un sindrom cu etiologie multiplă;
- se caracterizează prin apariţia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiţii
medicale generale, consumului de substanţe sau a unei etiologii multiple (ex., efectele
combinate ale unei boli cerebrovasculare şi Alzheimer);
- deficitele cognitive includ tulburări de memorie şi cel puţin una dintre următoarele
deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funcţiilor executive;
- nu apar modificări în starea de conştiinţă;
- criterii diagnostice:
- criteriul A1 – tulburări de memorie, care apar ca simptom iniţial;
1.2 Epidemiologie
1.4 Etiologie
21
cerebrovasculară; leziunile SNC identificate la aceşti pacienţi depăşesc amploarea
modificărilor întâlnite, în mod normal, la persoanele în vârstă. De regulă, leziunile apar atât în
substanţa albă, cât şi în cea cenuşie, incluzând regiunile subcorticale şi nucleii. Se pot detecta
frecvent urmele unor infarcte mai vechi şi boli vasculare sistemice;
(3) Demenţă datorată altor condiţii medicale generale – apare pe fondul unor tulburări ca:
infecţie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick,
maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburări endocrine, tulburări nutriţionale, alte boli infecţioase,
tulburări hepatice, tulburări neurologice;
(4) Demenţă datorată abuzului de substanţe – apare în asociaţie cu consumul de: alcool,
substanţe inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de
carbon, insecticide, solvenţi industriali);
(5) Demenţă cu etiologie multiplă- tulburarea este determinată de mai multe cauze (ex.,
efectul combinat al unei condiţii medicale generale şi a abuzului de substanţe).
A1, A2, B
Demenţă de tip
vascular C – există simptomelor neurologice şi date de laborator ce indică
prezenţa unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demenţa.
22
generale medicală generală (vezi anterior).
A1, A2, B
Demenţă datorată
abuzului de C - datele din istoricul personal, investigaţii medicale, sau teste de
substanţe laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu ingestia unei
substanţe (vezi anterior).
A1, A2, B
Demenţă cu
etiologie multiplă C - datele din istoricul personal, investigaţii medicale, sau teste de
laborator arată că tulburarea are mai multe cauze.
23
delirium-ului.
- în schizofrenie, tulburările cognitive sunt mai puţin severe, în
comparaţie cu manifestările psihotice (în demenţă, raportul este
Schizofrenia invers);
- în schizofrenie etiologia nu se leagă de o condiţie medicală
generală sau de consumul de substanţe.
- în demenţă, de regulă, există un declin al funcţiilor cognitive
Episodul depresiv
care precede boala, pe când în depresie dificultăţile cognitive
major
apar relativ brusc, ca urmare a instalării stării depresive.
Simulare şi tulburări - în aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice şi nu sunt
factice consistente în timp şi la toate sarcinile.
- în tulburările amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu
Tulburări amnezice şi în ceea ce priveşte alte funcţii cognitive (vezi afazia, apraxia,
agnozia specifice demenţei).
- diagnosticul de demenţă se pune doar dacă deficitele depăşesc
Deficitele specifice
semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă şi dacă
vârstei înaintate
afectează într-o mare măsură viaţa persoanei.
1.8 Evoluţia şi prognosticul bolii
- debutul este în jurul vârstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptată pe parcursul următorilor
5-10 ani, ducând uneori la deces;
- în cazul demenţei Alzheimer, speranţa de viaţă după debut este, în medie, de 8 ani,
adesea aceste tulburări se instalează insidios, apărând semne ce preced debutul bolii (ex., în
jurul vârstei de 50-60 de ani, stările de oboseală şi pierderea memoriei pot indica debutul
bolii).
1.9 Tratamentul
- este în principal, medicamentos;
- intervenţia psihoterapeutică – se recomandă:
intervenţie cognitiv-comportamentală – tehnici specifice de intervenţie
la nivelul memoriei (învăţare implicită);
tehnici psihodinamice care ţintesc mecanismele defensive foarte
puternice ce pot interfera cu tratamentul;
tehnici umanist-experienţiale (terapie suportivă);
terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de
familie).
24
25
BIBLIOGRAFIE
26