PSIHOTERAPIA BAZAT PE SCHEME COGNITIVE - O OPIUNE N

TRATAMENTUL TULBURRILOR DE PERSONALITATE

Maria Estela MIHOC

Rezumat:
Dei tulburrile de personalitate sunt privite mai curnd ca netratabile, exist n momentul de fa o
literatur empiric n cretere care sugereaz c acele condiii diagnosticate pe Axa II ar putea fi tratate cu
ajutorul psihoterapiei. Literatura este revzut critic, implicaiile legate de lungimea tratamentului sunt discutate,
iar chestiunile cost-eficien sunt examinate.
Psihoterapia bazat pe scheme cognitive este o forma de psihoterapie inovativ dezvoltat de Jeffrey
Young pentru tratamentul tulburrilor de personalitate. Ea integreaz elemente din terapia cognitiv, din terapia
bazat pe relaiile de obiect i din gestalt-terapie ntr-o abordare terapeutic unificat i sistematic.

Cuvinte cheie:
tulburare de personalitate, psihoterapia bazat pe scheme cognitive

Abstract:
Although personality disorders are often regarded as untreatable , there is actually a growing
empirical literature suggesting that Axis II conditions may be treatable by psychotherapy. This literature is
critically reviewed, the implications for length of treatment are discussed, and cost-effectiveness issues are
examined.
Schema therapy is an innovative psychotherapy developed by Jeffrey Young for personality disorders. It
integrates elements of cognitive therapy, behavior therapy, object relations, and gestalt therapy into one unified,
systematic approach to treatment.

Key words :
personality disorder, schema therapy

1. Tulburrile de personalitate

Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS, 1993), tulburrile de personalitate reprezint
modele de comportament stabile i profund nrdcinate n structura psihic a persoanei, care se manifest ca
nite rspunsuri rigide declanate ntr-o serie de situaii sociale i personale. Acestea constituie deviaii extreme
i importante de la modul n care un individ mediu din cadrul unei culturi date percepe, simte, gndete i
stabilete relaii cu ceilali. Respectivul model tinde s fie stabil i s includ numeroase situaii care implic
funcionarea psihologic i comportamental. Tulburrile de personalitate sunt frecvent, dei nu ntotdeauna,
asociate cu diverse grade de disconfort subiectiv i cu probleme n ceea ce privete funcionarea social a
individului.
Conform Manualului de Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mentale elaborat de Asociaia Psihiatrilor
Americani (DSM IV; APA 1994), tulburrile de personalitate reprezint modele durabile de percepie, relaionare
i gndire n raport cu propria persoan i cu mediul nconjurtor, care se manifest n contexte sociale i
personale extrem de variate. Doar atunci cnd trsturile personalitii sunt rigide i dezadaptative i cauzeaz o
alterare n funcionarea individului sau o suferin subiectiv important, putem vorbi de tulburri de
personalitate.
Marea majoritate a psihoterapeuilor consider c pacienii cu tulburri de personalitate sunt netratabili,

Psiholog Psihoterapeut, Cabinet Individual de Psihologie Mihoc Maria Estela

iar situaiile n care totui se obin rezultate sunt explicate prin caracterul simulat al simptomelor sau prin erori de
diagnostic. Turkat i Maisto afirmau n 1985 c aproximativ 50% din pacienii tratai n clinicile de psihiatrie
prezint i tulburri de personalitate, acetia fiind tratai iniial pentru probleme emoionale, pn n momentul n
care clinicienii realizeaz c au de-a face cu aspecte mai profunde, specifice tulburrilor de personalitate. Aceti
pacieni sunt mai greu de tratat dect cei cu tulburri emoionale, din cauza rigiditii i persistenei trsturilor
lor psihopatologice iar modificarea schemelor disfuncionale care stau la baza suferinei lor se va face
ntotdeauna dup rezolvarea tulburrilor emoionale asociate care in de axa I a DSM.
Cercetrile efectuate n ultima perioad au adus dovezi n sprijinul eficienei unor forme de psihoterapie
n tulburrile personalitii. Astfel, sunt recunoscute strategiile cognitiv-comportamentale puse la punct de Beck
i colaboratorii si n 1979, ghidul practic de terapie cognitiv-comportamental pentru pacienii cu tulburri de
personalitate elaborat de Pretzer i Fleming n 1989, studiile i aplicaiile practice ale lui Jeffrey Young n terapia
tulburrilor de personalitate, bazate pe schemele cognitive dezadaptative timpurii. Cu toate acestea,
restructurarea profund a personalitii rmne un obiectiv ambiios, iar interveniile terapeutice vizeaz
obiective mai realiste formulate n termeni de ameliorare, adaptare.

2. Psihoterapia bazat pe schemele cognitive

Psihoterapia bazat pe schemele cognitive reprezint un demers elaborat de Young (1990; 1999) care,
perfecionnd conceptele i strategiile terapiei cognitive comportamentale i mprumutnd i elemente specifice
altor orientri terapeutice (psihanaliza, gestalt-terapia, orientarea constructivist i cea centrat pe relaia
obiectual), pune la punct acest nou model, destinat mai ales clienilor cu tulburri cronice, precum sunt cei cu
tulburri de personalitate, care primesc diagnostice nregistrate pe axa II a DSM IV. Acetia, spre deosebire de
pacienii care manifest simptome psihiatrice acute nregistrate pe axa I a DSM IV, reclam probleme vagi, cu
caracter permanent i se manifest ntr-un mod aparte, caracterizat de dificulti majore n formarea i
meninerea alienei terapeutice, incapacitate sau refuz de a urma prescripiile primite, inflexibilitate i rigiditate
cognitiv i comportamental, comportamente autodistructive, strategii de coping inadecvate i dificil de
schimbat.
Premisa principal a abordrii lui Jeffrey Young este c indivizii cu probleme complexe dein una sau
mai multe scheme cognitive dezadaptative care i fac vulnerabili la tulburrile emoionale. Scopul principal n
terapia schemelor la pacienii diagnosticai cu tulburare de personalitate este reprezentat de identificarea
schemelor precoce dezadaptative, validarea nevoilor emoionale nemplinite ale subiectului, schimbarea
credinelor disfuncionale i a schemelor dezadaptative cu unele mai funcionale, modificarea tiparelor de via i
a stilurilor de coping dezadaptative, precum i asigurarea unui mediu n care s poat fi nvate abiliti
adaptative.

3. Concepte centrale n modelul psihoterapiei bazat pe scheme

Schem cognitiv
Conform teoriei cognitive asupra personalitii, termenul de schem cognitiv desemneaz un set de
cogniii centrale i intermediare care se formeaz n cursul dezvoltrii ontogenetice, cu accent (neexclusiv) pe
prima copilrie si care fac parte din structura de personalitate a individului. Aceste cogniii generale constituie o
structur pe care individul o impune asupra datelor realitii i n baza creia filtreaz informaiile percepute, le
interpreteaz conferind semnificaii evenimentelor de via i i dirijeaz reaciile. Depozitate la nivel incontient,
schemele cognitive sunt structuri de profunzime care exist n stare latent i sunt reactivate n situaii specifice,
constituind factori de vulnerabilitate general n condiiile n care ele sunt disfuncionale (David i Szentagotai,
2006).

Scheme precoce dezadaptative

Jeffrey Young postuleaz faptul c schemele cognitive rezultate n urma unor experiene negative din
copilrie stau la baza apariiei i meninerii unor tulburri ale personalitii. n 2003, el introduce termenul de
scheme precoce dezadaptative, definindu-le ca teme largi cu privire la sine i propriile relaii cu ceilali care se
dezvolt n copilrie, se elaboreaz pe parcursul vieii i sunt disfuncionale ntr-o anumit msur. Ele
reprezint structuri profunde, stabile i persistente, alctuite din emoii, amintiri, cogniii i senzaii corporale
referitoare la propria persoan i la relaiile cu ceilali. Caracterul lor disfuncional devine evident la vrsta adult,
atunci cnd individul continu s le utilizeze, dei acestea nu se mai potrivesc situaiei prezente. Ele sunt greu
de modificat, ntruct indivizii le consider adevruri absolute, de necontestat i pun n funciune diverse
mecanisme pentru consolidarea i perpetuarea lor.
Domenii ale schemelor dezadaptative
Cele optsprezece scheme dezadaptative precoce identificate au fost grupate n cinci categorii, numite
domenii ale schemelor. Young, Klosko i Weishaar (2003) consider c la originea schemelor disfuncionale ale
unei persoane se afl urmtoarele cinci trebuine umane nesatisfcute: (1) nevoia de ataament (securitate,
stabilitate, acceptare i nurturan), (2) nevoia de autonomie, competen i identitate personal, (3) nevoia de
libertate de a exprima propriile trebuine i emoii, (4) nevoia de spontaneitate, trebuina ludic i (5) nevoia de
limitri realiste i autocontrol. Aceeiai autori descriu patru tipuri de experiene timpurii care conduc la
structurarea schemelor cognitive dezadaptative: (1) frustrarea nevoilor primare ale subiectului de ctre prini
sau ngrijitori, (2) traumatizarea sau victimizarea, (3) rsful i atenia exagerat, (4) internalizarea selectiv sau
identificarea cu un printe semnificativ de la care sunt preluate convingeri, sentimente, triri i modele de
comportament.

Stiluri de coping dezadaptative

Coping-ul este rspunsul individului la evaluarea unei ameninri, fiind definit (dup Lazarus, Folkman,
1984) ca un ansamblu de eforturi cognitive i comportamentale de a reduce, stpni sau tolera solicitrile
interne sau externe care i depesc resursele personale.
Dac n copilrie stilurile de coping adoptate de un individ sunt adaptative, reprezentnd mecanisme
psihologice care opereaz la nivel incontient pentru a-l ajuta s fac fa ameninrilor provenite din frustrarea
nevoilor sale bazale i pentru a-i asigura supravieuirea, meninute la maturitate ele devin dezadaptative ntruct
continu s perpetueze schemele cognitive disfuncionale, chiar i atunci cnd condiiile s-au schimbat.
Exist trei stiluri mari de coping, care ntresc schemele prin evitarea tririi emoiilor dureroase asociate
cu ele: (1) acceptarea schemei (persoana accept schema ca fiind inevitabil, se supune ei i se comport pasiv
pentru a nu nruti lucrurile.), (2) evitarea schemei (persoana recurge la strategii care i permit s evite schema
sau s se sustrag ei, nemaisimind efectele activrii ei.), (3) compensarea schemei (persoana contraatac,
manifestnd atitudinal i comportamental tendina excesiv de a face opusul aciunilor pe care i le dicteaz
schema.)

Modalitate a schemei cognitive

Dup Young, Klosko i Weishaar (2003), o modalitate a schemei cognitive este un set de scheme
cognitive i strategii de coping puse n aciune de un subiect ntr-un moment anume. Subiectul poate trece dintr-
o modalitate disfuncionala n alta, activnd scheme cognitive i strategii de coping latente, ntocmai ca un
individ care trece de la o stare de dispoziie trist la una agresiv. Young i colaboratorii au identificat n 2003
mai multe modaliti ale schemelor cognitive timpurii, grupate n urmtoarele categorii: modaliti specifice
copilului (copilul vulnerabil, copilul furios, copilul impulsiv i copilul fericit), modaliti disfunctionale parentale
(printele punitiv, printele solicitant) i modaliti specifice adultului sntos. Acestea din urm au un caracter
mai puin rigid, sunt flexibile i deschise schimbrii.

4. Psihoterapia bazat pe schemele cognitive n tratamentul tulburrilor de personalitate: faze i strategii

terapeutice

Psihoterapia bazat pe scheme comport dou faze: identificarea schemelor (nsoit de informarea i
educarea pacientului) i schimbarea. n prima faz terapeutul l ajut pe pacient s i identifice schemele, s
neleag originea schemelor sale din copilrie i s relaioneze schemele cu problemele sale curente. n a doua
faz, cea de schimbare, terapeutul integreaza mai multe intervenii de tip cognitiv, comportamental, experienial
i strategii interpersonale pentru a modifica schemele i a nlocui stilurile de coping dezadaptative cu
comportamente mai sntoase. (Young, Klosko, & Weishaar, 2003)
Strategiile terapeutice pot fi grupate n urmtoarele categorii:

a)Strategii cognitive
Strategiile cognitive consider schema o ipotez de testat. Travaliul cognitiv permite tratarea schemei
prin intermediul reprezentrii emoiei i nu prin emoia ea nsi, facilitnd astfel o gradare a abordrii, ntrind n
acelai timp motivaia pacientului pentru aciune.
Tehnici: confruntarea empatic (recunoaterea de ctre terapeut a caracterului logic al prezenei
schemei i a strategiilor de coping n funcie de istoria personal a pacientului), testul validitii schemei
(identificarea dovezilor pro i contra schemei pentru ntreaga via, evideniind tendina spre minimizare sau
maximalizare a dovezilor), reinterpretarea dovezilor (reinterpretarea motivaiilor reale ale factorilor traumatizanti
pentru deculpabilizarea pacientului i repetarea dovezilor prin intermediul coping-urilor neadaptate),
evaluarea avantajelor i inconvenientelor coping-urilor (demonstrarea avantajelor pe termen scurt evitarea
schemei dureroase i a inconvenientelor pe termen lung meninerea schemei ca atare), dialogul dintre
schem i latura raional (joc de rol ntre pacient i terapeut care apra pe rnd diferitele puncte de vedere),
expunere scurt (redactarea unei restructurri a schemei sub forma unui rezumat pe care pacientul l pstreaz
cu el i l recitete n momentul n care schema se reactiveaz), agenda (autoobservare prin care pacientul
noteaz apariia schemelor i se antreneaz s rspund la acestea n mod raional).

b) Strategii experieniale
Strategiile experieniale acioneaz mpotriva schemei pe plan emoional (prin evocarea schemei n
imaginaie) i au drept scop dezvoltarea unor stiluri de coping mai adaptate i amplificarea ncrederii n sine a
pacientului n timp ce se expune schemei.
Tehnici: dialogul imaginar cu persoana presupus a fi la originea schemei sau care o consolideaz n
prezent (pacientul revede scena n imaginaie dar i afirm drepturile i nevoile; terapeutul sau pacientul adult
servete drept model copilului de altdat), refacerea relaiei parentale n imaginaie (pacientul adult sau
terapeutul i ofer copilului ceea ce i lipsete, n funcie de ceea ce copilul nsui a mrturisit), scrisoarea ctre
prinii care traumatizeaz (pacientul scrie o scrisoare care i exprim nevoile, criticile, scrisoare care va fi citit
n cadrul terapiei i nu va fi trimis n realitate).

c) Strategii comportamentale
Strategiile comportamentale presupun expunerea in vivo la schem n toate domeniile vieii, n vederea
abandonrii coping-urilor neadaptate care menin schema. ntruct o singur schem genereaz strategii de
coping multiple i variabile n funcie de context (fiecare dintre acestea consolidnd schema), sunt indicate
prescripii care s acopere toate aspectele vieii.
Tehnici: definirea obiectivelor interveniei n toate aspectele vieii (vizarea schemelor i coping-urilor
principale), stabilirea de prioriti (n funcie de suferina i de obiectivele pacientului), utilizarea imageriei i a
jocului de rol (pentru pregtirea aciunii), prescrierea sarcinilor, reexaminarea sarcinilor, dezvoltarea abilitilor
sociale .

d) Strategii centrate pe relaie

Strategiile centrate pe relaie presupun declanarea schemelor n cadrul relaiei terapeutice, cu scopul
de a obine material diagnostic i terapeutic i de a optimiza n acelai timp relaia.
Tehnici: confruntarea empatic, refacerea limitat a relaiei parentale (terapeutul satisface parial, prin
atitudinea sa, nevoia emoional de baz de care copilul a fost frustrat: consolideaz empatic, fixeaz limite
ferme, controleaz instalarea strii de dependen, etc.).

Bibliografie (References)

1. Holdevici Irina (2009) Psihoterapia cognitiv comportamental n tulburrile de personalitate, pp 563-705.

Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti
2. Niretean Aurel, Lzrescu Mircea (2007) Tulburrile de personalitate. Editura Polirom, Iai.
3. Niretean Aurel (2006) Tulburrile de personalitate Interpretri doctrinare i condiii de
comorbiditate, University Press, Trgu Mures
4. Niretean Aurel (2006) Tulburrile de personalitate repere manageriale, pp 59-63. Covrig Carmen,
Zichil Gelu, Turcu Iustinian, Chiri Roxana, Lzrescu Mircea, Chiri Vasile, (2006). Calitatea vieii n
psihiatrie. Editura Vicovia, Bacu.
5. Philippe Fontaine, Maryse Fontaine-Buffe (2008), Depresia si terapia centrat pe scheme. Ovide
Fontaine, Philippe Fontaine (2008) Ghid clinic de terapie comportamentala i cognitiv, Editura
Polirom, Iai
6. Arthur Freeman et al. (2005). Encyclopedia of Cognitive Behavior Therapy, Springer Science +
Business Media Inc.
7. Len Sperry (2006) Cognitive Behavior Therapy of DSM-IV-TR Personality Disorders, Taylor &
Francisc Inc.
8. Robert P. Archer, Steven R. Smith (2008) Personality Assessment, Taylor & Francis Group, LLC
9. Mario Maj (2005) Personality disorders WPA Series, Evidence & Experience in Psychiatry, Wiley
10. Theodore Millon, Seth Grossman, Carrie Millon, Sarah Meagher, Rowena Ramnath (2004), Personality
Disorders in Modern Life, Wiley
11. Steven Jay Lynn, Albert Ellis (2009), Rational and Irrational Beliefs, Oxford University Press
12. Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar (2003), Schema Therapy A Practioners
Guide, The Guilford Press, New Zork
13. Daniel David (2006), Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Editura Polirom, Iai
14. Judith Beck (2010) Psihoterapie cognitiv - fundamente i perspective, Editura RTS, Cluj