Terapia Schemelor n Tulburarea de Personalitate

Borderline partea intai

Terapia schemelor a fost elaborat de psihologul american Jeffrey Y. Young si este o abordare care explica
disfunctionalitatea in termeni de retele de comportamente, ganduri, emotii, trairi negative si traumatizante.
Aceste scheme se formeaza in copilarie si sunt formule standard de raspuns la stimuli asemanatori cu
aceia care le-au declansat si intarit. Schemele dezadaptative timpurii sunt amintiri, emotii, senzatii
fizice si cognitii asociate cu experiente traumatizante din copilarie, organizate in structuri care se
repet de-a lungul vietii. Jeffrey Young, Schema Therapy, A Practitioner`s Guide.
Lucrand cu pacienti cu tulburare de personalitate borderline, dr. Jeffrey Young a observat ca acestia sunt
prinsi intr-un numar foarte mare de astfel de scheme. Fiindca starea lor este foarte instabila, Young s-a
vazut nevoit sa isi reinventeze modelul de lucru. Numai cateva scheme erau suficiente pentru a surprinde
multitudinea de stari prin care trece un pacient cu personalitate borderline. De aceea, el a conceptualizat
ideea de mod de functionare. Fiindca pacientii borderline prezinta aproape toate cele 18 scheme (mai
ales pe cea a abandonului, pe cea a neincrederii si abuzului, pe cea a deprivarii emotionale, pe cea a
rusinii, pe cea a lipsei de autocontrol, pe cea a submisivitatii si pe cea punitiva), era dificil sa se lucreze cu
ei in cadrul teoretic creionat initial de Young. Tulburarea de personalitate borderline face ca pacientul sa
fie acum furios, apoi, imediat, speriat, apoi fragil, impulsiv, s.a.m.d.
Numarul de moduri de functionare, precum si viteza cu care trec de la un mod la altul, ii deosebesc pe
pacientii cu tulburare de personalitate borderline de normalitate. Noi toti ne comportam, simtim si gandim
in functie de propriile scheme, dar majoritatea avem un numar mai mic de scheme, care au o mai mare
stabilitate in timp. Pe de alta parte, in timp ce un adult obisnuit poate sa functioneze coerent in mai multe
moduri, relativ simultan (poate fi in acelasi timp si un adult responsabil si un copil neascultator, de pilda),
pentru pacientii cu tulburare de personalitate borderline, acest lucru nu este posibil. Atunci cand
functioneaza intr-unul dintre moduri, celelalte par a inceta sa existe. Ele sunt total disociate unul de
celalat.
Jeffrey Young vorbeste despre cinci moduri principale de functionare ale pacientului cu borderline:
1. Copilul abandonat
2. Copilul furios si impulsiv
3. Parintele punitiv
4. Protectorul detasat
5. Adultul sanatos.

In cele ce urmeaza vom descrie pe scurt aceste cinci moduri de functionare, pentru ca apoi sa ne
concentram de fiecare dintre ele, in articolele viitoare.
1. Copilul Abandonat reprezinta copilul interior, care sufera. E acea parte a pacientului care simte
durerea si teroarea asociate cu majoritatea schemelor, inclusiv cea a abandonului, abuzului, deprivarii
emotionale, rusinii si submisivitatii.
2 Copilul furios si impulsiv e predominant atunci cand pacientul e furios sau se poarta impulsiv, fiindca
nevoile emotionale de baza nu ii sunt indeplinite. Se activeaza aceleasi scheme ca si in cazul modului
anterior, dar ceea ce simte pacientul este furie si nu teama.
3. Parintele punitiv este vocea internalizata a parintelui, care il critica si il pedepseste pe pacient. Atunci
cand functioneaza in acest mod, pacientul devine un persecutor crud, de obicei pentru sine insusi.
4. Protectorul detasat este modul in care pacientul nu simte nimic, se detaseaza de ceilalti si functioneaza
aproape pe pilot automat.
5. Adultul sanatos este extrem de slab dezvoltat la pacientii cu tulburare de personalitate borderline, mai
ales la inceputul tratamentului. Intr-un fel, aceasta si e problema principala. Pacientii nu au un mod
parental hranitor, care sa aiba grij de ei si sa-i linisteasca. Acest lucru contribuie semnificativ la
incapacitatea lor de a tolera separarea.(Schema Therapy, A Practitioner`s Guide, Jeffrey Y. Young,
Janet S. Klosko i Marjorie E. Weishaar)
In relatia cu pacientul, terapeutul este un model de adult sanatos. El functioneaza din acest rol pana cand
pacientul reuseste sa-si insuseasca felul de a se comporta, de a simti, de a gandi si de a reactiona prezentat
de terapeut, construindu-si astfel propriul mod de functionare de adult sanatos.
De obicei, pentru a recunoaste modul din care ni se adreseaza pacientul, este suficient sa fim atenti la
tonul pe care acesta il adopta si la emotiile pe care le arata. De pilda, atunci cand functionaza din modul
copilului abandonat, pacientul e trist, speriat, vulnerabil. Copilul furios tipa, ataca. Parintele punitiv este
dur si critic, in timp ce protectorul detasat se exprima mecanic, lipsit de emotie, fara intonatie. Adultul
sanatos poate fi comparat cu un parinte foarte iubitor. Terapeutul care foloseste metoda schemelor reuseste
sa identifice rapid modul in care functioneaza pacientul sau si ii raspunde corespunzator, cu strategii
special create pentru acel mod anume.

Conceptualizarea tulburrii de personalitate borderline din perspectiva terapiei bazat pe scheme.

Cele 18 scheme cognitive propuse de Jeffrey Young sunt

RESPINGERE I ALIENARE

Abandon/Instabilitate
Nencredere/Abuz
Deprivare emoional
Ruine

AUTONOMIE SI PERFORMANTA
REDUSE

Dependen/Incompeten
Vulnerablitate la agresiune sau boal
Simboz/Sine nedifereniat

LIMITE NECLARE

ndreptire/Grandoare
Inuficient
autocontrol/Autodisciplin

Ratare

Izolare
ORIENARE SPRE CEILALI

SUPRAVIGILEN I INHIBIIE

Submisivitate

Negativism/Pesimism

Sacrificiu de sine

Inhibare emoional

Dorina de aprobare/recnoatere

Standarde nerealiste/Hipercriticism
Punitiv

Terapia schemelor n tulburarea de personalitate

borderline partea a doua
1 Copilul Abandonat
In acest mod de functionare, pacientii cu TPB (tulburare de personalitate borderline) par fragili ca niste
copii. Ei sunt blocati in dezvoltarea emotionala si cognitiva undeva la o varsta mai mica de trei ani, atunci
cand psihicul inca nu a realizat permanenta obiectului (capacitatea de a sti ca obiectele exista si in afara
sferei noastre de perceptie). De aceea ei se simt foarte legati de figurile pe care le asociaza cu ingrijirea si
iubirea si se tem sa nu fie parasiti, facand eforturi foarte mari ca a sa evite un potential abandon. Uneori
teama ii duce chiar la idei delirante pe aceasta tema.
Copilul abandonat e expresia unui stadiu preverbal (0-3 ani), in timpul caruia emotiile sunt mai degraba
exprimate prin actiuni directe, decat prin cuvinte.
Pacientul cu TPB percepe momentul prezent ca fiind unicul timp de care dispune, tot din cauza blocajului
la o varsta foarte mica. El nu se poate proiecta in viitor si nu poate trage invataminte din experientele
trecute. Acest lucru ii accentueaza nevoia de a actiona imediat, facandu-l sa devina impulsiv si nechibzuit.
In acest mod de functionare sunt purtate toate schemele de baza ale pacientului. Terapeutul il ajuta pe
copilul abandonat sa se simta in siguranta. El joaca rolul unui parinte in cadrul limitat al relatiei
terapeutice. Cand pacientul cu TPB e in acest mod de functionare, terapeutul concentreaza munca lor
impreuna pe identificare si moduri de satisfacere a nevoilor emotionale de baza ale pacientului: atasament
securizant, iubire, empatie, expansiune si spontaneitate.
2. Copilul furios si impulsiv
Desi modul Protectorului detasat este baza personalitatii pacientului cu TPB si modul in care acesta
functioneaza cel mai des, aspectul caracteristic al tulburarii este modul Copilului impulsiv si furios. Acesta
apare atunci cand pacientul nu isi mai poate stapani furia adunata si controlata pana atunci si elibereaza
toata tensiunea dintr-un foc, actionand impulsiv pentru a-si indeplini nevoile.
Modurile Protectorului
detasat si cel al Parintelui punitiv actioneaza ca niste bariere intre nevoile si emotiile pacientului si
indeplinirea, respectiv exprimarea lor. Atunci cand pacientul nu mai face fata tensiunii intrapsihice, apare
Copilul furios si impulsiv, care isi exprima nemultumirea in moduri deplasate si nepotrivite. In astfel de
momente apare comportamentul suicidar insotit de amenintari si, uneori, trecere la fapte, dar care nu are in
spate o intentie reala de a muri, ci numai o incercare disperata si negandita de a-i manipula si pedepsi pe
cei din jur.
Atunci cand pacientul functioneaza in acest mod, strategia terapeutica se axeaza pe trasarea unor limite si
experimentarea unor modalitati adecvate de a face fata furiei si de a-si indeplini nevoile.

3. Parintele punitiv
Modul Parintelui punitiv este o forma prin care pacientul exprima emotiile negative ale unui parinte sau
figura parentala. Atunci cand un parinte isi uraste, abandoneaza, pedepseste pe nedrept, abuzeaza sau isi
dispretuieste copilul, acesta e expus riscului de a construi in sine o instanta similara, care continua
abuzurile suferite in copilarie. La pacientii cu TPB, Parintele punitiv este modul din care persoana critica,
dispretuieste, condamna. De cele mai multe ori, aceste atitudini sunt indreptate spre sine insusi. Pacientii
vorbesc despre ei insisi in termeni de rau, malefic, murdar, etc.
Atunci cand pacientul relationeaza cu ceilalti prin intermediul acestui mod, terapeutul se concentreaza pe
respingerea mesajelor depreciative si pe construirea si intarirea stimei de sine. Acest mod de functionare
este cel mai mult in detrimentul clientului, fiindca nu are nici un aspect pozitiv sau sanatos.
4.Protectorul detasat
Acest mod de functionare este baza TPB, exceptie facand cazurile foarte severe. Protectorul detasat este
acela care il protejeaza pe pacient de trairile emotionale prea intense, de ceea ce el ar putea interpreta ca
amenintari sau agresiuni din partea celorlalti, etc. Din pacate, in acest mod pacientii nu au acces la
propriile trairi si nevoi, ele fiind astupate si reduse la tacere. In loc sa fie autentici, ei se poarta asa cum
isi imagineaza ca se asteapta figurile importante din viata lor, printre care si terapeutul. Atunci cand
pacientul este in acest mod de functionare, terapeutului ii este dificil sa isi dea seama ce se intampla si rar
se fac progrese reale, tocmai fiindca pacientul nu este autentic in trairi si comportament.
n momentele in care pacientul cu TPB este in modul Protectorului, el se simte detasat, depersonalizat,
plictisit, gol pe dinauntru. Apar disconfortul psihosomatic, comportamentele alimentare necontrolate,
automutilarea, abuzul de substante. Deseori in timpul sedintelor de psihoterapie clientul aduce in prim
plan acest mod de functionare pentru a se apara de sentimentele si emotiile care se apropie de planul
constiintei, starnite fiind de travaliul psihoterapeutic.
Strategia in cazul modului de functionare al Protectorului detasat este ca terapeutul sa isi ajute pacientul sa
simta emotiile pe masura ce ele apar si sa-si exprime nevoile asa cum sunt ele.
E important de stiut ca un mod il poate declansa pe urmatorul. De pilda, un pacient poate vorbi despre o
nevoie anume din modul Copilului abandonat, pentru ca apoi sa treaca in modul Parintelui punitiv si sa
se pedepseasca pentru ca a vorbit despre nevoia respectiva. Imediat dupa aceea se poate ca pacientul sa
inceapa sa functioneze din modul Protectorului detasat, ca sa scape de durerea pedepsei. Pacientii cu
TPB sunt adesea prinsi in aceste cercuri vicioase, in care unul dintre modurile de functionare da nastere
urmatorului si tot asa, la nesfarsit. (Schema Therapy, A Practitioner`s Guide, Jeffrey Y. Young, Janet S.
Klosko i Marjorie E. Weishaar)

Terapia schemelor n tulburarea de personalitate

borderline partea a treia
Originile tulburarii de personalitate borderline
Factori biologici
S-a observat ca majoritatea pacientilor cu TPB au un temperament intens emotiv si labil. Trei sferturi
dintre ei sunt femei (Gunderson, Zanarini, & Kisiel, 1991). De aici s-ar putea sa rezulte diferentele
temperamentale. Femeile sunt mai predispuse la temperamente instabile. Se poate, insa, ca diferentele sa
se datoreze si factorilor de mediu. Statisticile arata ca fetele sunt mai des abuzate, aceasta fiind o
caracteristica des intalnita in trecutul pacientilor cu TPB (Herman, Perry, & van de Kolk, 1989). Fetele
sunt mai des submisive si li se interzice mai des sa isi exprime furia.
Se poate, totusi, ca barbatii cu TPB sa fie un grup subdiagnosticat. La barbati, tulburarea se manifesta
diferit. Ei au, de obicei, temperamente mai agresive si e mai probabil sa devina dominanti, sa fie agresivi
cu ceilalti, mai degraba decat sa devina autoagresivi. De aceea, probabil ca la ei e mai usor de diagnosticat
tulburarea de personalitate narcisica sau cea antisociala (Gabbard, 1994), chiar daca schemele subiacente
sunt similare cu cele ale femeilor care sufera de TPB.
Factorii de mediu
Jeffrey Young si echipa sa au identificat patru factori, in mediul familial, care interactioneaza cu aceasta
presupusa predispozitie biologica si care, impreuna, duc la tulburarea de personalitate borderline.
1. Mediul familial este nesigur si instabil. Absenta sigurantei este rezultatul abuzului si/sau al
abandonului. Majoritatea pacientilor cu TPB au fost supusi in copilarie abuzurilor de natura fizica, sexuala
sau verbala. Daca pacientul nu a suferit niciun abuz propriu-zis, atunci, in cele mai multe cazuri, s-a
confruntat cu pericolul permanent al unei furii explozive. Sau se poate, de asemenea, ca pacientul sa fi
asistat la abuzul asupra unui membru al familiei. Se poate ca el sau ea sa fi fost lasat singur perioade
indelungate sau lasat in grija cuiva abuziv. De exemplu, se poate intampla ca unul dintre parinti sa il
abuzeze pe copil, in timp ce celalalt parinte neaga asta si astfel faciliteaza comportamentul abuziv. O alta
posibilitate este ca figura parentala primara sa fie inconsecventa, asa cum e cazul parintilor cu dispozitii
emotionale extreme sau cu probleme de abuz de substante. In loc sa se simta in siguranta, copilul simte
adesea ca e pe teren instabil sau se simte terifiat.
2. Mediul familial nu ofera suficient suport emotional. Relatiile timpurii sunt deficitare. Copilului ii
lipsesc grija, caldura fizica, empatia, apropierea emotionala, sustinerea, protectia unui parinte. Unul sau
ambii parinti (dar cu precadere figura parentala primara) sunt indisponibili emotional si dau dovada de
lipsa empatiei. Emotional, copilul se simte singur.
3. Mediul familial este punitiv si nu ofera sustinere. Pacientii cu TPB nu cresc in familii care ii accepta,
ii iarta si ii iubesc. Familiile lor sunt critice, ii resping, ii pedepsesc dur atunci cand gresesc si nu ii iarta
6

pentru greselile lor. Pedepsele sunt extreme. Copii fiind, pacientii cu TPB au simtit ca nu au nici o valoare,
ca sunt rai, malefici, murdari, s.a.m.d. si nu copii normali, dar care s-au purtat urat.
4. Mediul familial obliga copilul la submisivitate. Familia nu permite copilului sa aiba nevoi si emotii.
Exista, de cele mai multe ori, reguli implicite legate de ce poate sau nu spune si simti copilul. El primeste
mesajul: Nu-ti arata sentimentele. Nu plange cand te doare. Nu te enerva daca cineva se poarta urat cu
tine. Nu cere ce vrei. Nu fi vulnerabil si autentic. Ai voie sa fii numai cine vrem noi sa fii. Parintele se
infurie si pedepseste copilul atunci cand acesta exprima durere emotionala (mai ales tristete sau furie).

Atunci cand pacientul cu tulburare de personalitate borderline este suicidal sau parasuicidal,
terapeutul trebuie sa identifice modul din care apare acest impuls. E vorba de Parintele punitiv care vrea
sa il pedepseasca pe pacient? Sau Copilul abandonat vrea sa puna capat singuratatii intolerabile? E
vorba de Protectorul detasat care incearca sa se retraga din fata durerii emotionale prin durere fizica,
sau, dimpotriva, vrea sa simta ceva, sa strapunga amorteala? Sau, poate, impulsul vine de la Copilul
furios si impulsiv, care vrea sa se razbune pe cineva apropiat? Pacientul are motive diferite pentru a
incerca sa se sinucida, iar terapeutul lucreaza cu acest impuls in functie de modul care l-a generat.
(Schema Therapy, A Practitioner`s Guide, Jeffrey Y. Young, Janet S. Klosko i Marjorie E. Weishaar)

Terapia schemelor n tulburarea de personalitate

borderline partea a patra
Relatia terapeutica in lucrul cu pacientii cu tulburare de personalitate borderline
Pacientul este un copil vulnerabil
Young , Klosko si Weishaar (Schema Therapy, A Practitioner`s Guide) ne sfatuiesc ca, in lucrul cu
pacientii cu tulburare de personalitate borderline, sa nu cadem in capcana schemelor pacientului si sa nu
devenim pentru acesta un parinte punitiv (critic, furios, dezaprobator). Autorii ne avertizeaza ca lucrul cu
pacientii TPB este o experienta intensa si tumultoasa care, de multe ori, activeaza schemele cognitive ale
terapeutului insusi.
Ca sa evitam capcana intaririi schemelor pacientului, e bine sa il putem privi pe acesta ca pe un copil
vulnerabil. Felul in care se poarta e o expresie a disperarii si nu a egoismului. El actioneaza in acelasi fel
in care ar actiona orice copil de care nimeni nu are grija. Majoritatea pacientilor cu TPB au fost niste copii
singuri si/sau abuzati, pe care nimeni nu i-a protejat si nu i-a incurajat. De cele mai multe ori, au fost
nevoiti sa caute ajutor tocmai la aceia care ii raneau. In lipsa unui adult sanatos, ale carui atitudini sa si le
insuseasca, ei nu au resurse interioare ca sa se sustina emotional. De aceea intra in panica atunci cand
raman singuri.
Terapeutul poate functiona mai eficient in relatia cu pacientul cu TPB daca si-l imagineaza pe acesta ca
fiind un copil mic. Aceasta strategie, ne spun Young, Klosko si Weishaar, pare a atenua impactul
comportamentului pacientului in ochii terapeutului sau si pare a-i aminti acestuia ca, sub masca furiei,
detasarii sau criticii se afla, totusi, un copil abandonat.
Echilibrul dintre drepturile terapeutului si drepturile pacientului cu TPB
De cele mai multe ori pacientul va cere mai mult decat poate sau este dispus terapeutul sa ofere. Chiar
daca se intampla asa, terapeutul nu trebuie nici sa se simta nevoit sa ofere totul, dar nici sa se infurie pe
clientul sau, culpabilizandu-l si astfel intrand in rolul parintelui punitiv. Pacientii cu TPB nu incalca
drepturile terapeutului ca sa il chinuiasca, ci fiindca sunt disperati si nu cunosc un alt fel de a actiona.
8

Conflictele sunt inevitabile, fiindca nevoile pacientului cu TPB, similare cu acelea ale unui copil foarte
mic, pur si simplu nu pot fi total indeplinite in cadrul terapiei, aceasta nefiind o cale perfecta de a repara o
relatie primara defectuoasa, ci numai una dintre caile posibile. Pacientul cauta in fiecare persoana un
parinte mereu disponibil. Provocarea careia trebuie sa ii facem fata, ca terapeuti, este sa pastram un
echilibru intre drepturile noastre si nevoile pacientului. De aceea, desi ne asumam intr-o anumita masura
rolul de parinte pentru pacientii nostri, e bine sa limitam acest rol in spatiu si timp si sa nu renuntam la a
ne pastra viata personala privata.
Relatia primara poate fi doar partial reparata
In terapie, pacientul cu TPB invata sa devina un adult sanatos. El incepe de la stadiul de nou-nascut sau de
copil foarte mic si, cu ajutorul terapeutului, modelandu-se dupa acesta, devine, treptat, adult. De aceea
tratamentul tulburarii borderline dureaza minim doi ani. Multi dintre pacienti merg la terapie cat mai mult
timp posibil, desi starea lor s-a ameliorat considerabil. Majoritatea acestor pacienti se desprind de terapeut
abia atunci cand au reusit sa cladeasca o relatie de cuplu stabila, sanatoasa. Chiar daca nu mai merge la
terapie, pacientul il va privi pe terapeut, in continuare, ca pe un parinte si se poate sa ii mai ceara ajutorul
si pe viitor.
Ca sa fie eficienta, relatia terapeutica trebuie sa se bazeze pe respect reciproc si pe sinceritate. Terapeutul
trebuie sa tina cu adevarat la pacientul sau. In caz contrar, nu doar ca starea pacientului nu se va ameliora,
dar acesta va deveni agresiv sau chiar va parasi terapia. Terapeutul trebuie sa fie congruent cu sine insusi,
sincer, nu un actor intr-un rol. Pacientii cu TPB sunt adeseori foarte intuitivi si sesizeaza imediat
atitudinile false din partea terapeutului.
Principalele obiective ale strategiei terapeutice in lucru cu pacientii TPB
Din perspectiva modurilor de functionare, scopul terapeutului este sa-si ajute pacientul sa creeze un adult
sanatos, modelat dupa exemplul sau. Astfel, pacientul va putea sa il inteleaga si sa il protejeze pe Copilul
abandonat si il va putea ajuta sa primeasca si sa ofere iubire. Pacientul se va putea opune Parintelui punitiv
si va putea impune limite Copilului furios si impulsiv, care va invata sa isi exprime adecvat nevoile si
emotiile. In fine, pacientul va reusi sa-l securizeze si sa-l inlocuiasca pe Protectorul detasat cu un Adult
sanatos.
Urmarirea modurilor de functionare este centrul terapiei schemelor in cazul pacientului cu TPB.
Terapeutul este atent la modul de functionare din care relationeaza clientul si raspunde adecvat fiecaruia
dintre ele. Facand acest lucru, terapeutul devine parinte hranitor. In timp, pacientul ajunge sa se
identifice cu aceasta atitudine, pe care o internalizeaza si cu ajutorul careia, apoi, se sustine emotional din
modul Adultului sanatos.

Terapia schemelor n tulburarea de personalitate

borderline ultima parte
Tratamentul tulburarii de personalitate borderline in terapia schemelor
Tratamentul TPB in terapia schemelor include trei etape. Prima este aceea in care se consolideaza relatia
terapeutica si se regleaza si normalizeaza starile emotionale. A doua etapa este aceea de schimbare a
modurilor de functionare ale clientului, iar a treia este etapa autonomiei.
I. Consolidarea relatiei terapeutice si reglarea emotiilor
Terapeutul initiaza o relatie care trece de limitele impuse de Protectorul detasat si care devine o baza de
siguranta si sustinere emotionala pentru client. Primul pas este formarea unui atasament securizant.
Terapeutul incepe prin a juca rolul de parinte pentru Copilul abandonat din clientul sau. Acest lucru poate
fi facut pornind de la problemele si sentimentele actuale ale clientului. Pe cat posibil, el e incurajat sa
relationeze din modul Copilului abandonat. Unul dintre motive este ca terapeutul sa poata simti empatie si
apropiere de pacientul sau. Mai tarziu, atunci cand pacientul incepe sa devina furios sau punitiv, terapeutul
va avea rabdarea necesara ca sa ii faca fata, in virtutea relatiei stabilite initial. Aceasta legatura este aceea
care il impiedica pe pacient sa paraseasca terapia inainte de vreme.
Oricum, pentru a stabili o relatie cu Copilul abandonat terapeutul trebuie sa treaca de Protectorul detasat.
Acest proces poate fi unul dificil fiindca, din modul Protectorului detasat, clientul nu are incredere in
nimeni de cele mai multe ori.
Terapeutul incurajeaza exprimarea nevoilor si a emotiilor in timpul sedintelor. Pentru pacientii cu TPB,
abordarea tacuta, de pe o pozitie de reflectie, nu este potrivita. Ei au tendinta sa interpreteze tacerea ca
fiind o lipsa de interes sau de sustinere. Alianta terapeutica e mai bine consolidata de o participare activa a
terapeutului. Acesta pune intrebari deschise si isi incurajeaza pacientul sa isi exprime nevoile si emotiile.
Odata exprimate, emotiile pacientului trebuie validate de terapeutul sau. Pe masura ce legatura emotionala
se intareste, terapeutul isi incurajeaza pacientul sa isi exprime furia si are grija sa nu critice aceasta
exprimare (in limite rezonabile). Scopul este acela de a crea un mediu care sa contrabalanseze ce a
cunoscut pacientul in copilarie. Se creeaza un mediu sigur, hranitor, protector, iertator, care permite si
incurajeaza exprimarea emotiilor.
Pacientul se va purta, automat, ca si cand terapeutul s-ar astepta ca el sa fie dragut si politicos, desi nu
acesta este cazul. Terapeutul nu vrea decat ca pacientul lui sa fie el insusi, sa spuna ce simte si de ce are
nevoie si incearca sa-l convinga pe acesta sa se poarte ca atare. E un mesaj pe care, probabil, clientul nu la primit de la niciunul dintre parinti. Transmitandu-i un astfel de mesaj, terapeutul incearca sa rupa cercul
vicios al supunerii si detasarii.
Atunci cand terapeutul isi incurajeaza pacientul sa isi exprime emotiile si nevoile, acestea sunt, de obicei,
ale Copilului abandonat. Atunci cand pacientul reuseste sa ramana in acest mod de funcionare, iar
terapeutul reuseste sa-l linisteasca si sa-i ofere confort, viata primului dintre ei se imbunatateste. El nu va
mai trece atat de des de la un mod de functionare la altul, iar reactiile lui vor fi mai putin extreme. Daca
pacientul reuseste sa-si exprime emotiile si nevoile din modul Copilului abandonat, nu va mai avea nevoie
sa il aduca in prim-plan pe Copilul furios si impulsiv, ca sa se exprime cu ajutorul lui.
10

Terapeutul isi invata pacientul tehnici de coping (a face fata) pentru ca acesta sa reuseasca sa gestioneze
mai bine modurile de functionare si sa se linisteasca atunci cand se simte abandonat. In acest fel, emotiile
pacientului se regleaza. De aceea terapeutul face acest demers cat mai devreme in terapie. Cu cat sunt mai
severe simptomele pacientului (mai ales comportamentele suicidare), cu atat terapeutul introduce mai
curand aceste tehnici. Ca exemplu, se pot folosi tehnici de meditatie si toleranta la stres. Oricum, pentru ca
aplicarea unor tehnici cognitiv-comportamentale sa functioneze, e nevoie ca pacientul sa aiba incredere in
terapeutul sau si in relatia dintre ei.
Unele dintre primele tehnici care se pot folosi, odata ce stabilim ca pacientul are suficienta incredere in
terapeutul sau, sunt acelea de autocontrol, pentru ca pacientul sa isi poata controla starile emotionale si sa
se poata linisti. Ele pot include imaginarea unui loc sigur, auto-hipnoza, relaxare, monitorizarea gandurilor
negative, obiecte tranzitionale sau orice altceva pare a i se potrivi pacientului. Terapeutul ii va vorbi
acestuia despre scheme si il va ajuta sa le inteleaga si sa le cunoasca pe acelea care il afecteaza.
Terapeutul si clientul negociaza limitele disponibilitatii primului dintre ei, in functie de gravitatea
simptomelor pe care le prezinta cel de-al doilea. Trasarea limitelor este o parte importanta a primei etape
din terapie si se bazeaza mai ales pe luarea in calcul a nivelului de siguranta fizica a pacientului si a celor
din jurul sau. Odata stabilita siguranta, limitele vor fi definite in mod echilibrat, undeva intre nevoile
clientului si acelea ale terapeutului. Principiul de baza e ca terapeutul sa nu fie de acord cu nimic din ce
stie ca ar putea regreta mai tarziu.
Terapeutul gestioneaza crizele si stabileste limite pentru comportamentele autodistructive. In timpul
crizelor, pacientul recurge, de cele mai multe ori, la comportamente suicidare, automutilare si/sau abuz de
substante. Terapeutul, in demersul de reparare a relatiei de atasament, educa, stabileste limite si isi ajuta
pacientul sa se bazeze pe resursele adecvate. El este principalul sprijin al pacientului borderline in stare de
criza. Majoritatea crizelor apar atunci cand pacientul se simte lipsit de valoare, rau, neiubit, abuzat sau
abandonat. Capacitatea terapeutului de a recunoaste aceste sentimente si de a le raspunde cu compasiune
este cheia rezolvarii crizei. Daca pacientul nu e sigur ca terapeutului ii pasa cu adevarat de el, crizele si
comportamentele autodistructive vor continua sa apara.
Terapeutul initiaza lucrul cu experientele din copilaria pacientului. Pe masura ce terapia progreseaza si
starea pacientului este mai stabila, terapeutul incepe sa lucreze cu imagini netraumatizante din copilaria
mica a pacientului. Mai tarziu se va trece si la amintirile mai greu de suportat, traumatizante. Principalele
tehnici sunt imageria si dialogul. Terapeutul isi instruieste pacientul sa genereze imagini ale fiecaruia
dintre modurile sale de functionare, sa le dea nume si sa poarte dialoguri cu ele. Fiecare mod devine un
personaj in povestea pacientului si aceste personaje isi vorbesc unele altora. Terapeutul, model de Adult
sanatos, le ajuta sa isi comunice eficient nevoi si emotii si sa negocieze intre ele.
II. Schimbarea modurilor de functionare
Esenta terapiei schemelor este modelul pe care terapeutul il ofera pacientului sau. Fiind un exemplu de
Adult sanatos, el il protejeaza si il linisteste pe Copilul abandonat, ii impune limite copilului furios, il
inlocuieste pe Protectorul detasat si il elimina pe Parintele punitiv. Treptat, pacientul internalizeaza, preia
modelul terapeutului. Cel mai important pas este slabirea modului de functionare Parinte punitiv. Dupa ce
acesta este indepartat, progresul e mai rapid.

11

III. Autonomia
Terapeutul il ajuta pe pacient sa-si aleaga un partener potrivit si sa aplice in situatiile de viata
schimbarile obtinute in terapie. In a treia etapa a psihoterapiei cu pacientul cu TPB, terapeutul si clientul
sau se concentreaza mult pe relatiile pacientului din afara terapiei. Atunci cand un pacient vine in terapie
si este intr-o relatie distructiva, terapeutul il sfatuieste, de la inceput, despre cum ar putea sa se schimbe
sau sa renunte la relatie. Oricum, pana cand relatia terapeutica nu e bine stabilita, pacientul nu reuseste sa
urmeze aceste sfaturi, din cauza ca se teme de abandon.
Atunci cand legatura dintre terapeut si client e solida, ea devine o baza de siguranta pentru pacient si
acesta poate sa renunte la relatia distructiva. Pacientul invata de la terapeut cum sa aleaga un partener si sa
isi exprime emotiile in mod constructiv.
Terapeutul isi ajuta clientul sa isi descopere inclinatiile naturale si sa le urmeze in situatii de viata si
atunci cand ia decizii importante. Pe masura ce starea pacientului se amelioreaza si acesta functioneaza
mai rar din modul Protectorului detasat, al Copilului furiios sau al Parintelui punitiv, acesta se poate
concentra mai mult pe a-si stabili scopuri de viata. Terapeutul il ajuta sa invete sa descopere si sa isi
urmeze inclinatiile naturale in arii precum cariera, stilul vestimentar, subcultura, hobby-urile.
Terapeutul se detaseaza, treptat, de pacient, reducand frecventa sedintelor. In functie de fiecare caz in
parte, terapeutul si pacientul discuta despre incheierea terapiei. Terapeutul ii da voie pacientului sau sa
initieze si sa stabileasca ritmul acestei despartiri. Terapeutul ii da pacientului atata libertate cata acesta
poate suporta, dar exista intotdeauna o baza de siguranta, la care clientul se poate intoarce atunci cand
are nevoie.
Psih. Andreea RADU

12