Intervenia n tulburrile de personalitate

n mod tradiional, abordrile psihodinamice i psihoterapia de lung durat era considerat

tratamentul propice n tulburrile de personalitate (Kernberg, 1996; 2001). Scopul consta n
modificarea particularitilor i structura stilului de via; cu toate acestea, rezultatele tratamentului
erau diferite chiar i n cadrul persoanelor cu o puternic motivaie spre schimbare (Eskedal, 1998).
n trecut, tulburrile de personalitate erau explicate exclusiv dintr-o perspectiv psihodinamic ca o
fixaie ntr-un anumit stadiu. Schimbrile paradigmatice din ultima vreme au avut un impact
considerabil asupra acestor explicaii, astfel nct tulburrile de personalitate sunt considerate o
rezultant a combinaiei dintre factorii biologici, psihologici, i sociali (Sperry, 1995 cit. n Eskedal
& Demetri, 2006). Tratamentele actuale difer de cele utilizate n trecut prin faptul c abordarea
este mai intit i mai structurat, iar terapeutul are un rol mai activ n procesul terapeutic (Millon,
1996; Pretzer & Beck, 1996, cit n Eskedal & Demetri, 2006).
Din punct de vedere al eficacitii tratamentului, tulburrile de personalitate urmresc
categoriile de diagnostic DSM-IV TR (APA, 2000): clusterul A (paranoid, schizoid i
schizotipal) categoria rezistent la tratament, care nu prea beneficiaz sau accept schimbarea;
clusterul B (antisocial, borderline, histrionic i narcisistic) categoria cu rezultate mixte, care
deine att caracteristici tratabile ct i mai greu tratabile, depinznd n mare parte de individ; i
clusterul C (evitant, dependent, obsesiv-compulsiv) categorie care rspunde cel mai bine la
tratament.
Tulburrile cuprinse n Clusterul C rspund cel mai bine la tratament i totodat este
considerat categoria care are cele mai puine disfuncii n comparaie cu celelate categorii.
(Seligman,1998). Mai mult, indivizii cu acest tip de tulburri sunt contieni de patologia lor, au o
motivaie spre schimbare, i doresc s parcurg tratamentul. Aceast categorie are de asemenea cele
mai bune rezultate n urma oricrui tip de psihoterapie de scurt durat (Magnavita, 1997, cit n
Eskedal & Demetri, 2006).
O serie de tulburri de personalitate sunt egosintonice, deci, indivizii nu au motivaie spre
schimbare. Pornind de la acest aspect, exist o mare variabilitate ntre tulburrile de personalitate.
Indivizii cu tulburri de personalitate egosintonice pot fi ncadrai n categoria rezistent la
tratament (paranoizii, antisocialii, schizoizii), spre deosebire de categoria celor care caut tratament
(de ex. borderline) (Tyrer i colab., 2003a, cit. n Bateman & Tyrer, 2004). Aceste aspecte sunt
importante pentru evaluarea motivaiei pentru schimbare, aspect de care depinde n mare msur
eficiena unei terapii.

Eficacitatea tratamentelor n tulburrile de personalitate

Pentru a putea vorbi despre eficacitatea tratamentelor n tulburrile de personalitate, trebuie
menionate anumite aspecte legate de evaluarea acestor condiii:
Nivelul crescut de comorbiditate cu alte tulburri att de personalitate, ct i de pe Axa I (Tyrer
i colab., 1997, cit n Bateman &Tyrer, 2004 );
Natura fluctuant n timp, mai ales ca o consecin a schimbrilor de dipoziie concomitente
(Clark i colab., 2003, cit. n Bateman & Tyrer, 2004 );
Necesitatea unei lungi perioade de observaie, de preferat cel puin un an, pentru ca tratamentul
s poat fi considerat ca fiind evaluat adecvat.
Recunoaterea tulburrilor de personalitate, a complexitilor acestora, justific utilizarea unor
intervenii complexe (Campbell i colab., 2000, cit. n Bateman & Tyrer, 2004) pentru a le trata,
ns aceste intervenii complexe ngreuneaz evalurile i nterpretarea rezultatelor.
Cercetrile empirice care studiaz eficacitatea psihoterapiei n tulburrile de personalitate sunt
puine la ora actual. Exist cteva studii randomizate controlate, prin urmare, sunt necesare date
empirice care s ateste eficacitatea psihoterapiei n tratamentul tulburrilor de personalitate. Exist
date care susin c psihoterapia este eficient n general n tratamentul tulburrilor de personalitate,
dar studiile existente indic faptul c rezultatele interveniei difer ntre diferitele forme de
psihoterapie i ntre diferitele tulburri de personalitate. Meta-analizele au studiat eficiena terapiei
psihodinamice i cognitiv-comportamentale n tratamentul tulburrilor de personalitate. Rezultatele
au artat c att terapia psihodinamic, ct i tratamentele cognitiv-comportamentale sunt eficiente
n tulburrile de pe Axa II.
Tyrer ( 2002a, cit. n Bateman &Tyrer, 2004 ) prezint principalele forme de intervenie n
aceste tulburri, ct i obiectivele acestora:
Tipul de tratament
1.Terapia psihodinamic

Obiectivul tratamentului
Creterea capacitii de reflecie, a
relaionrii interpersonale i controlul
emoional

2.Terapia cognitiv-comportamental

Modificarea credinelor disfuncionale

3.Terapia comportamental-dialectic

Iniial, pentru a reduce comportamentele

auto-distructive, ulterior controlul
emoional

4.Terapia cognitiv-analitic

O mai bun nelegere a funcionrii

propriei persoane

5.Terapia comportamental

mbuntirea comportamentelor
dezadaptative

Evaluarea rezultatelor unei intervenii devine cu att mai dificil n tulburrile de

personalitate cu ct, de cele mai multe ori nu exist standarde clare pe care intervenia s le ating.
Tulburrile de personalitate au consecine negative att asupra individului, ct i asupra societii.
Unii cercettori au propus ca evaluarea tratamentului s aib n vedere att consecinele la nivel de
individ ct i asupra societii dar, modificrile simptomelor pot s se realizeze independent de
modificrile la nivel de personalitate. n general, interaciunea dintre tulburrile de personalitate i
tulburrile de pe Axa I, poate duce fie la exagerarea, fie ascunderea unui efect al tratamentului.
Tratamentul poate s mbunteasc boala mental dar nu i tulburarea de personalitate, sau viceversa, adic mbuntirea uneia s duc i la mbuntirea celeilalte. Totodat, este bine-tiut
faptul c boala mental poate crea impresia unei tulburri de personalitate, dar aceste caracteristici
dispar de ndat ce tulburarea de pe Axa I dispare. Astfel, orice modificare la nivel de personalitate
trebuie considerat n primul rnd n relaie cu deteriorarea sau mbuntirea strii mentale (
Bateman & Tyrer, 2004).
Din cauza acestor dificulti, adesea se utilizeaz evaluri globale ale rezultatelor ca de
exemplu Global Assessment Scale (Endicott et al, 1976, cit n Bateman &Tyrer, 2004), pentru a
determina msura n care s-a realizat o mbuntire a tulburrii de personalitate, dei sunt
recomandate instrumente prin care s se realizeaze o evaluare specific. Din pcate nu exist o
procedur standard pentru a nregistra rezultatele tratamentului, dar ar fi de dorit s se ia n
considerare ct mai multe aspecte, cum ar fi: modificri ale simptomelor, modificri n funcionarea
social i a individului, modificri ale comportamentelor auto-distructive, rata recidivei, rata i
durata spitalizrii psihiatrice, calitatea vieii.
Intervenia n tulburrile de pe Axa I i II
Pornind de la modelele cognitive asupra tulburrilor de personalitate, muli autori au emis
ipoteze asupra modului n care convingerile specifice tulburrilor de personalitate pot complica
tratamentul CBT (Terapia Cognitiv-Comportamental) al tulburrilor de pe Axa I. Beck i colab.,
(2004) susin c tulburrile de personalitate sunt caracterizate de structuri cognitive tipice (clustere
de credine dezadaptative, adic scheme cognitive) care reprezint centrul patologiei.

Aceste

scheme au urmtoarele proprieti: a) sunt centrale pentru identitatea persoanei, b) au o aciune mai
continu n comparaie cu structurile cognitive caracteristice tulburrilor de pe Axa I, c)
direcioneaz funcionarea general a individului, i d) se presupune c sunt extrem de rezistente la
schimbare (Weertman i colab., 2005). Efectele acestor caracteristici pot consta n evitarea afectiv
i cognitiv, lipsa speranei relativ la schimbare i n dificulti n construirea alianei terapeutice.
Unii autori pleac de la asumpia c aceste scheme specifice Axei II i tulburrilor de personalitate

saboteaz eficiena terapiilor cognitiv-comportamentale susinnd c schemele specifice tulburrilor

de pe Axa II sunt mai puin generalizate, mai puin rigide i mai puin proeminente n organizarea
cognitiv (Young, Klosko i Weishaar, 2003 cit. n Weertman i colab., 2005).
Cu toate c exist date care subliniaz influena negativ a caracteristicilor tulburrilor de
personalitate asupra efectului tratamentului n tulburrile de anxietate, studiile recente arat c
aceast influen nu este att de pregnant.
n aceast linie de cercetare se nscrie studiul lui Weertman i colab. (2005) care arat c
tratamentul tulburrilor de anxietate al pacienilor cu una sau mai multe tulburri de personalitate
asociate este ntr-o anumit msur mai puin eficient, dar cu toate acestea este adecvat. De
asemenea, rezultatele studiului lor nu au gsit diferene n psihopatologia general ntre pacienii cu
i cei fr tulburri de personalitate dup finalizarea tratamentului. Autorii explic aceste rezultate
prin aceea c structura CBT ofer terapeuilor i pacienilor o int specific a eforturilor
terapeutice. De asemenea, autorii sugereaz faptul c pacienii are putea beneficia mai mult de
tratament, dac acesta depete recomandrile manualelor tulburrilor de pe Axa I i dac includ
elementele CBT specifice pacienilor cu tulburri de personalitate comorbide n mod deosebit
tehnici de mbunttire a relaiei terapeutice (Kuyken i colab., 2001, Beck i colab., 2004 cit n.
Weerman i colab., 2005).
Studiul prezentat mai sus confirm rezultatele obinute de unele studii anterioare, cum ar fi
cel al lui Marchand i colab. (1998). Obiectivul acestui studiu a fost de a studia influenele
tulburrilor de personalitate asupra efectelor tratamentului cognitiv-comportamental asupra unor
grupuri de pacieni diagnosticai cu tulburare de panic cu agorafobie. Rezultatele studiului au artat
n primul rnd c tulburrile de personalitate sunt relativ frecvente la pacienii diagnosticai cu
tulburare de panic cu agorafobie (44% au ndeplinit criteriile DSM-III-R pentru cel puin o
tulburare de personalitate). De asemenea, studiul a artat c, n general pacienii au beneficiat de pe
urma interveniei CBT indiferent de prezena sau absena unor tulburri de personalitate comorbide.
Cu toate acestea, pacienii cu tulburri de personaliate asociate au nregistrat mai puine
mbuntiri dect cei care nu prezentau tulburri de personalitate comorbide (Marchand i colab.,
1998).
Prezentarea interveniilor
Interveniile n tulburrile de personalitate au o eficien crescut n msura n care in cont
i de urmtoarele strategii terapeutice generale: relaia de colaborare dintre pacient i terapeut,
relaia terapeutic consistent, validare, creterea motivaiei. Utilizarea constant a acestor strategii
ajut la modificarea aspectelor centrale ale patologiei. Colaborarea, de exemplu, ajut la

modificarea lipsei de ncredere. La fel, o relaie terapeutic consistent modific expectanele

negative i impredictibilitatea relaiilor aa cum s-au fundamentat n relaiile disfuncionale
precedente. Validarea duce la corectarea modului propriu invalidant de gndire care obstaculeaz
formarea unui sine coerent. n cele din urm, eforturile de a dezvolta motivaie modific
sentimentele de neputin i autoeficacitate sczut. (Livesley, 2005).
Sunt prezentate n continuare principale forme de intervenie n tulburrile de personalitate
ct i eficacitatea fiecruia conform literaturii de specialitate.
1. Terapia psihodinamic
Terapia psihodinamic a fost considerat cea mai eficient n tratarea problemelor legate de
tulburrile de personalitate. Intervenia n acest context vizeaz n principal spargerea mecanismelor
defensive ale pacienilor. Cel mai mult s-a pus accent n aceast form de psihoterapie pe tulburarea
borderline (Higgitt & Fonagy, 1992), tulburare care difer de celelalte prin dorina evident de
schimbare i comportamentului de cutare a tratamentului. Un studiu recent care susine abordarea
psihanalitic a evaluat eficacitatea unui program de intervenie psihanalitic pentru pacenii
spitalizai, care aveau tulburri de personalitate de tip borderline (Bateman & Fonagy, 1999, 2001,
cit n Bateman &Tyrer, 2004). Intervenia a avut ca scop creterea capacitii de reflecie att n
cadru individual ct i de grup, nelegerea aciunilor, dorinelor, tririlor i credinelor proprii ct i
ale celorlai. Evaluarea rezultatelor interveniei au artat mbuntiri semnificative ale tulburrii,
mbuntiri care s-au meninut 18 luni mai trziu (Bateman & Fonagy, 2001, cit n Bateman
&Tyrer, 2004). Balana costuri-eficien, s-a dovedit a fi n favoarea acestui tip de tratament, ns
componentele active ale terapiei sunt neclare (Bateman & Fonagy, 2003 cit. n Bateman & Tyrer,
2004).
Marziali & Monroe-Blum (1995), au realizat un studiu comparativ ntre terapia
psihodinamic individual i de grup, pe pacieni cu tulburare de personalitate borderline.
Rezultatele ntre cele dou modaliti s-au dovedit a fi echvalente, ns datorit costurilor mai mici
ale interveniilor de grup, au concluzionat c terapia de grup ar putea fi privit din perspectiva
costuri-beneficii cu o mai mare deschidere ( Bateman & Tyrer, 2004).
2. Terapia cognitiv-analitic
O propunere interesant n ceea ce privete tratamentul tulburrilor de personalitate este
oferit de Western (1991). S-a pornind de la observaia c abordrile psihodinamice tind s fie
limitate de aspecte precum: neluarea n considerare a proceselor prin care insight-ul contient i

strategiile de coping pot s fie transformate n proceduri incontiente, adaptative i automate; iar
abordrile cognitive sunt limitate de asumpiile raionale despre motivaie i subestimarea
complexitii interaciunilor cognitiv-afective i proceselor incontiente. Astfel, s-a ncercat o
integrare a celor dou abordri, n sperana c o perspectiv hibrid va da efecte mai bune. Astfel,
interveniile cognitiv-comportamentale care vizeaz procesele social-cognitive i de autoreglare pot
fi integrate n tratamentul psihodinamic pentru pacienii cu borderline
Aceast form de terapie este considerat de unii terapeui ca fiind eficient mai ales n
tulburarea de personalitate borderline. Exist indicii cum c aceasta form de intervenie ar fi
benefic pentru unii pacieni (Ryle & Golynkina, 2000, cit n Bateman & Tyrer, 2004), ns nu au
existat diferene ntre eficiena acestei i a altor forme de intervenie psihologic, deci s-ar putea ca
efecte acestei terapii s fie nespecifice.
3. Terapia cognitiv
Aceast form de terapie se focalizeaz n tratamentul tulburrilor de personalitate mai ales
pe modificarea credinelor centrale i meninerea unei aliane terapeutice colaborative. Sunt incluse
aici strategii de intervenie n criz, training-uri de self-help, dezvoltarea abilitilor de
automonitorizare, etc.
Terapia cognitiv s-a dovedit a fi eficient i n tratarea pacienilor cu anxietate generalizat
dublat de prezena unor tulburri de personalitate. ntr-un studiu clinic necontrolat realizat pe un
eantion de 32 de pacieni, Sanderson i Beck (1990) au constatat o reducere semnificativ a
anxietii i depresiei n urma unui tratament de 10 sptmni cu terapie cognitiv. Acelai studiu
arat c i pacienii care prezentau n plus tulburri de personalitate i-au mbuntit semnificativ
condiia, cu diferena c tratamentul administrat acestora a fost mai lung n comparaie cu cel
administrat pacienilor fr tulburri de personalitate adinionale (Beck, 1993 cit n Bateman &
Tyrer, 2004,).
Davidson & Tyrer (1996), au utilizat terapia cognitiv n tratamentul tulburrilor de
personalitate din clusterul B: tulburarea de personalitate antisocial i borderline. Au realizat o
form de terapie scurt, 10 edine, cu cte un pacient. Efectele interveniei s-au dovedit a fi
benefice,.n ambele tulburri. Alte studii realizate pe loturi mai mari de pacieni au artat rezultate
mai puin promitoare. Rezultatele metaanalizelor nu au prezentat o eficacitate cel puin la fel de
mare cu terapiile psihodinamice sau cognitive-comportamentale, deci eficacitatea aceastei forme de
terapie n tulburrile de personalitate este privit cu o urm de cepticism. Interveniile cognitive
standard n tulburrile de personalitate par s fie mai puin eficiente dect n alte tulburri deoarece

interveniile necesit un anumit grad de colaborare i motivaie, ceea ce lipsete adesea n acest tip
de tulburri (Livesley, 2005).
4. Terapia comportamental-dialectic
Aceast form de terapie este adaptat pornind de la terapia comportamental. Ea include
tehnici de intervenie la nivel comportamental (analiza funcional), cognitive, i suportive
(empatie, managementul traumei). Scopul terapiei este de a controla comportamentele
autodistructive, i apoi de a realiza reglarea emoional, care pare a fi central n borderline
(Robins, 2003 cit n Bateman & Tyrer, 2004). Acest tip de terapie a fost iniial utilizat pentru
tratamentul unui grup de femei cu tulburarea de personalitate borderline, cu tentative de suicid
repetate. (Linehan et al, 1991, cit n Bateman & Tyrer, 2004). Acest tratament, care a durat un an, n
comparaie cu un tratament obinuit a dus la reducerea ratei de suicid. Nu s-au nregistrat ns
diferene ntre grupuri n ceea ce privete depresia i sentimentul de neajutorare. Aceast form de
terapie s-a rspndit puternic datorit atractivitii tratamentului i abordrii multinivelare.
5. Terapia cognitiv-comportamental
Literatura de specialitate gsete terapia cognitiv-comportamental n tulburrile de
personalitate ca avnd aceeai eficien cu terapia psihodinamic. Mai mult, rata recderilor s-a
dovedit a fi mai mare pentru terapia cognitiv-comportamental. ns, efectele acesteia nu pot fi
neglijate. Din perspectiv cognitiv, modificrile rezult din aliana colaborativ dintre pacient i
terapeut care ncearc mpreun s surprind rdcinile schemelor dezadaptative, s dezvolte
mecanismele de coping i ofer pacientului diferite strategii de dezvoltare a abilitilor. Din
perspectiv comportamental, Millon and Davis (2000) au identificat desensibilizarea progresiv ca
o tehnic util pentru situaii n care pacientul are dificulti, pentru a dezvolta toleran. Cercetrile
asupra strategiilor de tratament cognitiv-comportamentale pentru problemele de relaionare
interpersonal au avut n vedere desensibilizarea progresiv i strategii de dezvoltarea abilitilor.
Young, Klosko, i Weishaar (2003) au artat c dezvoltarea abilitilor sociale au avut un efect
benefic la pacienii care nu deineau aceste abiliti, dar combinarea acestor dou proceduri a fost
mai eficient dect fiecare tehnic separat.
Andrews i colab. (1990), Hollin (1993), Antonowicz i Ross (1994) i Tennant i
colab.(1999) cit. n Woods & Richards (2003) sugereaz c un tratament eficient al tulburrilor de
personalitate trebuie s includ:
9 baz teoretic solid;

9 o planificare multidimensional;
9 o evaluare individualizat a nevoilor;
9 abordarea precis a comportamentului problematic;
9 utilizarea unor tehnici comportamentale i de nvare social activ i structurat;
9 modelarea atitudinilor prosociale;
9 nvarea unor abiliti cognitive (accent cognitiv-comportamental);
9 accent pe dezvoltarea unei relaii terapeutice funcionale.
6. Terapia de grup
Terapia de grup, tributar oricrei paradigme, s-a dovedit a fi eficient n anumite tulburri
de personalitate, ns nu se recomand n altele. Terapia de grup s-a dovedit eficient n tulburarea
de personalitate evitant, dependent, borderline. n ceea ce privete tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsiv, aceasta este recomandat doar dac pacientul a ajuns la un nivel la care poate
fi empatic i nu monopolizeaz discuia. n caz contrar, aceast tip de intervenie nu este
recomandat, el putnd fi exclus din grup. Totodat, terapia de grup poate fi contraindicat n cazul
tulburrii narcisiste, antisocial, paranoid, schizoid i schizotipal.
n tulburrile pentru care sunt eficiente, modalitile de intervenie de grup sunt folositoare
pentru c ofer validare, creterea suportului social, reducerea sentimentului de ruine, frica, aspecte
care sunt importante n cadrul tratamentului (Najavits, Weiss & Liese, 1996). Totodat, n cadrul
grupurilor de control emoional, s-au nregistrat efecte pozitive n ceea ce privete reglarea
emoional, comportamentele autodistructive, simptomele depresive, anxioase.
7. Farmacoterapie
Utilizarea tratamentelor medicamentoase n tratarea unor tulburri de personalitate ca
borderline i schzotipal, a devenit din ce n ce mai rspndit n ultima perioad. Studiile care au
urmrit eficiena neurolepticelor au artat c exist beneficii mai ales pentru pacienii cu tulburare
de personalitate schizotipal moderat, dar i pentru borderline. Antidepresivele triciclice au
rezultate mixte asupra pacienilor cu borderline sau chiar negative, iar litiumul poate fi eficient
pentru cei cu comportament impulsiv-agresiv (Links i colab., 1990 cit n Bateman & Tyrer, 2004).
Anticonvulsivele sunt eficiente pentru tratarea instabilitii dispoziiei, iritabilitii i impulsivitii.
Antipsihoticele au o eficien moderat n tratarea simptomelor psihotice ale pacientilor cu tulburare
de personalitate schizotipal i borderline.

Bibliografie
Beck, A., (1993), Cognitive Therapy Past, Present, and Future, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 61(2), p. 194-198;
Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D.A., Chou, S.P., Ruan, W.J, Huang, B. (2005),
Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US:
results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions, Journal of
Psychiatric Research, 39(1), p. 1-9;
Kessler, R.C. and Walters, E.E., (2002). The national comorbidity survey. In: Tsaung, M.T. and
Tohen, M., Editors, (2002). Textbook in psychiatric epidemiology (2nd ed.), Wiley, New
York, pp. 343362;
Marchand, A., Goyer, L. R., Dupuis, G. & Mainguy, N. (1998), Personality Disorders and the
Outcome of Cognitive-Behavioural Treatment of Panic Disorder with Agoraphobia,
Canadian Journal of Behavioural Science, 30(1), p. 14-23;
Weertman, A., Arntz, A., Schouten, E. & Dreessen, L. (2005), Influences of Beliefs and Personality
Disorders on Treatment Outcome in Anxiety Patients Journal of Consulting and Clinical
Psychology 73 (5), p. 936-944;
Antonowicz D.H. & Ross R.R. (1994) Essential components of successful rehabilitation programs
for offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 38,
97104.
Woods, P. & Richards, D. (2003), Effectiveness of nursing interventions in people with personality
disorders, Journal of Advanced Nursing 44(2), 154172
Westen (1991), Cognitive-Behavioural Interventions in the psychoanalytic psychotherapy of
Borderline Personality Disorder, Clinical Psychology Review, 11, p. 21 l-230

Livesley, (2005), Principles and Strategies for Treating Personality Disorders, Canadian Journal of
Psychiatry, 50, 442-451
Eskedal, Demetri, (2006), Etiology and Treatment of Cluster C Personality Disorders, Journal of
Mental Health Counseling, 28, 1-17
Bateman, Tyree, (2004), Psychological Treatment for Personalty Disorder, Advances in Psychiatric
Treatment, 10, 378-388
Leichsenring, Leibing, (2003), The Effectvness of Psychodinamic Therapy and CognitiveBehaviour Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta-Analysis, American
Journal of Psychiatry, 160, 1223-1232