CAPITOLUL 7

Terapia traumei

7.1. Procese de aprare social-psihologice la cercetarea i terapia traumatizrii psihice

7.2. Intervenii de criz
7.3. Psihoterapia n perioada postexpozitorie
7.3.1. Transfer i contratransfer
7.3.2. Reguli pentru terapia traumei
7.3.3. Poziii orientate psihodinamic n terapia traumei
7.3.3.1. Terapia psihodinamic scurt dup Horowitz
7.3.3.2. Procedee ale terapiei comportamentale
7.3.3.3. Trainingul de relaxare.
7.3.4. Principii ale psihoterapiei proceselor traumatice
7.4. Psihoterapia fundamentat psihotraumatologic (PFP)
7.4.1. Terapia cognitiv-comportamental.
7.4.1.1. Desensibilizarea sistematic (DS) - (Wolpe, 1958)
7.4.1.2. Prolonged Exposure (PE) - (Rothbaum i Foa, 1997)
7.4.2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EDMR)
7.4.3. Terapia psihodinamic a traumei (PTT).
7.4.4. Terapia traumei in stare acut, dup TPMT
7.5. Psihofarmacoterapie
7.6. Prevenia traumei

Aspectele psihoterapeutice ale traumei urmeaz fazele modelului procesual cu inter-

venii de criz n situaia traumatic, psihoterapia n perioada postexpozitorie, psihoterapia la
procesele traumatice i, n final, abordarea conceptelor integrative, n special acelea care leag
ntre ele elementele psihodinamice i behavioriste.

7.1. Procese de aprare social-psihologice la cercetarea i terapia traumatizrii psihice

Persoanele care se ocup de traumatizarea psihic vor fi confrunta te n mod inevitabil

cu eventualele traume proprii. De aceea, terapeu ii, cercettorii traumei i toi cei care sunt
implicai n ajutorarea pers o a n e l o r t r a u m a t i z a t e t r e b u i e s s e c o n f r u n t e c u p r o p r i a l o r
trauma-history. Aici trebuie evitate dou pericole. Propriile experiene refulate sau insuficient
elaborate pot s mpiedice, respectiv s defor meze, nelegerea pentru traumatizarea altor
oameni: cunoaterea de sine este premisa pentru cunoaterea altora.
Aceast propoziie este valabil i ntr-un alt sens. Ea se refer la un fenomen pe care 1-am
putea numi egocentrismul celui care ajut. Se poate observa frecvent c persoanele care se
angajeaz s lucreze cu traumatizai au trecut ele nsele prin traume i au gsit o soluie mai
mult sau mai puin satisfctoare. Acum subzist tendina omeneasc de n eles de a mprti
i altora ceea ce am aflat ca fiind folositor pentru noi.
De exemplu, cel care a scpat de zdruncinarea lui sufleteasc prin uitare rapid va
recomanda altora, clienilor lui de exemplu, aceast cale de elaborare a traumei". i cei care au
descoperit alte ci care i-au ajutat, de exemplu, uurarea prin discuii cu prieteni sau cunoscui,
le recomand mai departe.
Fenomenul pe care 1-am putea denumi i narcisismul celui care ajut se ntlnete desigur i la
profesionitii care ajut. Narcisism" se numesc aici iubirea de sine i confirmarea narcisist" regsite,
atunci cnd o traum pare depit. Egocentrism" este, n schimb, un fenomen cognitiv care a fost
cercetat temeinic de Jean Piaget. Nu este vorba despre, ceva identic cu egoismul. Egocentrismul este
dificultatea de a relativiza propria poziie sau, cum se exprim Piaget, de a se de-"centra". Ego-
centrismul terapeutic se manifest, de exemplu, atunci cnd profesionitii n ajutorarea persoanelor
1 din 38
traumatizate recomand celor afectai doar acele forme de terapie prin care au trecut ei nsii i pe care
ei nsii le-au resimit ca utile. Astfel de profesioniti sunt mai degrab sceptici fa de o indicaie
diferenial".
Consecina sunt conceptele terapeutice, care sunt prescrise ca panaceu pentru toate felurile de
tulburri. Astfel de procedee universal terapeutice dispun uneori de o teorie cauzal surprinztor de
simpl a tulburrilor i a traumelor psihice de toate felurile (etiologie universal). Rareori se strduiesc
s ia n considerare spectrul tulburrilor determinate psihotraumatic n ntreaga lui palet i difereniere
sau chiar s-1 cerceteze mai departe.
Psihotraumatologia ca disciplin tiinific pare superflu. i mai puin interes acord
egocentrismul celui care ajut n traum pentru limitele abordrii psihotraumatologice, care cel puin n
forma sa tiinific nu ridic pretenia de a putea explica tulburrile psihice n general. Fanatismul,
observat uneori la cel care i ajut pe cei traumatizai, ar putea fi deci un egocentrism ascuns i o
ncercare de a depi propria zdruncinare traumatic ajutndu-i pe alii. Istoricul personal de via ar
trebui s fie "ncheiat n elaborarea lui" din punct de vedere traumatologic cel puin att ct s nu ne
deformeze nelegerea fa de cellalt.
Un impediment central pentru psihotraumatologie este tendina de a le atribui victimelor
culpabilitatea pentru ceea ce li s-a ntmplat sau fcut. Aceast tendin spre culpabilizarea victimei
(blaming-the-victim-solution) se gseste att n mediul social al victimei, ct i la aceasta nsi. O prim
prezentare a fenomenului i aparine lui Ryan (1971). Victimele sunt considerate cel puin co-
rspunztoare", eventual chiar ca vinovate, de nenorocirea lor. n aceast strategie complex de aprare
interacioneaz mai muli factori cognitivi, emoionali i social-psihologici.
Un mecanism cognitiv este efectul neltor al retrospectivei, aa cum se spune critic n
proverbe i zicale, de ex.: dup rzboi, muli viteji se arat". Mecanismul social-cognitiv care st la
baza acestui fenomen a fost cercetat de Fischhoff (1975) ntr-un experiment psihologic. El a cerut
subiecilor din grupul de studiu s aprecieze probabilitatea anumitor evenimente. Grupului i s-a
comunicat c evenimentele respective s-au petrecut deja. Grupul martor a clasificat n schimb aceeai
serie de evenimente n privina probabilitii lor, numai fr adaosul c acestea s-au petrecut.
Evenimentele care chipurile se ntmplaser deja au fost judecate n general ca mai
probabile" i n acest sens i ca mai uor ,previzibile". n aceasta const fenomenul pe care l
numim efect neltor al retrospectivei: atunci cnd aflm c un eveniment s-a petrecut,
acesta ni se pare comparativ mai plauzibil, mai previzibil i mai probabil", i anume chiar i
atunci cnd, obiectiv vorbind, are loc doar ntmpltor sau este extrem de puin plauzibil.
Ca o consecin a acestei logici, victima unui viol, de exemplu, ar tre bui s dea seama" de
acest atac. Cum a putut oare s fie tnra att de "neprevztoare" i s aleag tocmai acest drum,
s se mbrace tocmai cu aceste haine, s urmeze pe acest cunoscut n camera lui?" etc.
Acum tim c incidentul a fost posibil, prin urmare el era i ,plau zibil" i deci
previzibil cam aa putem exprima concluzia neltoa re a retrospectivei.
Efectul neltor poate s fie la fel de ndrtnic ca i la eroarea de per cepie clasic. Cel
care i se abandoneaz ajunge la un ctig hedonist considerabil n sensul unei reduceri a
disonanei cognitive i a unei autoaprecieri narcisice. Cci dac evenimentul era previzibil,
atunci el era i controlabil n principiu i nu accidental".
Cel care se ferete" i nu este la fel de neprevztor, naiv, nechib zuit sau chiar
masochist" ca i victima nu are de ce s se simt ame ninat. Dat fiind c acest lucru nu mi
s-a ntmplat pn acum, este improbabil ca eu s m comport pe viitor att de
neprevztor, credul, naiv, nechibzuit sau chiar masochist". De aceea eu, personal, nu am
de ce s m simt ameninat: este vorba despre o problem" a celui/ce lei afectat/e.
Ctigul de plcere (aspectul hedonist) al acestei complexe opera iuni de aprare
const n a se simi superior victimei i a se mbta n tr-o siguran iluzorie cci, desigur c
pentru cei afectai evenimentele traumatice nu sunt n nici un caz previzibile i de regul
sunt extrem de improbabile" pn la petrecerea lor.
O dat cu tendina spre culpabilizarea victimei am fcut cunotin cu o strategie de
aprare psihotraumatologic. Din punct de vedere terminologic, o difereniem de aprarea
psihotraumatic, o reacie de urgen pe care cei afectai o dezvolt n reacia traumatic, aa
cum este ncremenirea catatonic versus furtuna de micri cu aspect de panic. Apra rea
psihotraumatologic (de la grec. logos discurs despre traum), dimpotriv, se orienteaz
2 din 38
mpotriva lurii la cunotin a unei traumatizri ndeobte strine respectiv, mpotriva unei
traumatizri secundare". Scopul (pentru ce"-ul aprrii) este pstrarea unui sentiment de
siguran adesea iluzoriu, aprate (de ce"-ul aprrii) sunt zdrun cinarea i ameninarea unei
concepii de sine i de lume sigure, cu con vingerea intern a controlului. Stilul de aprare (cum"-ul
aprrii) este determinat de mecanismele reducerii disonanei n relaie cu efectul neltor social-
cognitiv zugrvit. n mod accesoriu, prin strategie pot s fie satisfcute i impulsuri pulsionale, ca
a te bucura de necazul altuia", respectiv ura fa de victim, eventual pe baza unei identificri cu
fptaul. Astfel, la o cercetare aprofundat, aprarea psihotraumatolo gic pare o construcie
destul de complex de realitate social , n care se unesc mecanismele psihanalitice clasice de
aprare i mecanismele social-cognitive, ca reducerea disonanei. Numim acest construct com-
plex o strategie de aprare psihotraumatologic.
La efectul retrospectiv pare s fie vorba despre o iluzie, care ine, ca i iluziile de percepie -
la figurat vorbind -, de smburele tare" al software-ului nostru cognitiv". De aceea i sucomb i
victimele. i acestea i reproeaz c au fost credule, naive sau neprevztoare, mai ales n faza de
aciune a traumei. ansele de aciune ratate sunt evaluate retrospectiv ca dovezi de incompeten i ratare
agravant (doar era previzibil"). O corecie realist este ngreunat prin presiunea afectiv extrem
sub care stau cei afectai de traum. Aici se prezint anse bune pentru cei care-i ajut pe traumatizai
de a interveni prin susinerea, n msura n care ei se descurc pentru propriile tendine de aprare psi-
hotraumatologice.
Din pcate, femeilor care ajut persoanele traumatizare li se poate recomanda doar cu rezerve
ca la corecia eventualelor prejudeci psihotraumatologice s se bazeze pe teoreme psihologice,
sociologice sau medicale existente, dat fiind c la rndul lor acestea nu sunt niciodat absolut libere de
aprare psihotraumatologic. Dac supraestimarea neltoare retrospectiv a probabilitii, cu toate
consecinele sale, ine realmente de programul nostru cognitiv", atunci nu ne mirm dac acestui
fenomen i cad prad i oameni de tiin, n msura n care nelarea ofer avantajul unei descrcri
psihice durabile de tensiune conflictual disonant.
Acest lucru se poate observa, de exemplu, la conceptul de "personalitate masochist" n
interiorul victimologiei", favorizat intens o perioad de timp. La aproape toate infraciunile s-
au fcut eforturi pentru indicarea unei "personaliti a victimei", care prin tendina i
structura ei intern l atrage pe fpta aa cum lumina atrage fluturele de noapte. Fenomenele
dinamice ale compulsiei la repetiie i traumatofiliei au fost uneori teoretizate extrem de unilateral.
Cercettorii victimologi moderni par s se confrunte ntre timp cu problematica i s se preocupe
de interesele victimelor. Unele publicaii anterioare au oferit ns un exemplu instructiv despre
distorsiunile care sunt mereu de temut dac, n calitate de cercettori, nu acordm destul atenie
propriilor noastre procese de aprare.
Dac terapeuta care lucreaz cu persoane traumatizate reuete n sfrit s-i depeasc
propria cramponare de tendinele de culpabilizare sau complementar de idealizare a
victimelor, atunci o ateapt o nou primejdie, care const n pstrarea neutralitii"
terapeutice adesea recomandate. Cel care se comport neutru" ntr-o constelaie fptavictim nu
este desigur neutru, ci ia partea agresorului contra victimei. Se poate presupune c este vorba
i aici despre o strategie de aprare psihotraumatologic.
Pstrarea neutralitii este uneori recomandat chiar n numele "ca racterului tiinific"
i este considerat nucleul unei stri tiinifice de observare, ba chiar al poziiei" tiinifice a
terapeutului. Un exemplu pentru aceasta se gsete la Kutter (et al., 1988; cf. critica lui
Becker, 1988).
Tendina ctre soluia de neutralitate, aa cum vom numi strategia de aprare
corespunztoare, este foarte rspndit n populaie. Ea se ex prim prin proverbe sau zicale,
cum ar fi: Dreptatea este undeva la mijloc". Ne scutim de osteneala de a diferenia ntre
agresivitatea "agresiv", din partea atacatorului i fptaului, i cea defensiv, cu care vic tima se
pune n aprare. n aa-zisul conflict" din Bosnia, la atacul sr bilor mpotriva croailor i
musulmanilor bosniaci, aceast atitudine a fost foarte rspndit n presa german. S-a artat c i
croaii s-au comportat agresiv", n lupta lor de aprare mpotriva srbilor. Un timp, "soluia de
neutralitate" prea s determine discuia i reacia public a presei germane. Dac n media se
relata despre aciuni de rzboi ale ambelor pri, atunci muli cititori manifestau reacia de
neutralitate: "acolo se bat cei care trebuie!"
3 din 38
 Baza soluiei de neutralitate ca strategie de aprare psihotraurnatolo ic pare s fie tot un
proces de reducere social-cognitiv. Dac atacatorii i atacaii se bat, atunci ambii se comport
agresiv". Problema este redus la un nivel behaviorist, la comportamentul pur", fr a se lua n
considerare motivele acestui comportament i istoria" sa. ntr-un anumit sens, avem o variant
a culpabilizrii victimei, cci aceasta este aezat pe acelai plan cu atacatorul. Foarte bizar a sunat
aici protestul general al "micrii pentru pace" din Germania fa de intervenia americanilor n
rzboiul din Golf, tocmai ntr-un moment n care Irakul a atacat Israelul cu rachete, care
conineau eventual pe atunci nefiind nc de ntrevzut substane chimice de lupt pentru
distrugere n mas.
Dac s-a instalat o dat patternul redus de percepie, atunci "beneficiul hedonist" este
considerabil: observatorul este scutit de responsabilitate i se poate considera pe sine n mod
narcisist ca un om panic, care se ine departe de njosirile luptei. Din punct de vedere
psihodinamic, soluia de neutralitate poate servi pentru a acoperi pe calea raionalizrii
identificarea incontient cu fptaul i luarea de atitudine n favoarea lui.
Ca i nvinuirea victimei, soluia de neutralitate i afl i ea cores pondena n unele
teoreme "tiintifice", ca, de exemplu, circularitatea" sistem-terapeutic a desfurrilor
experienelor interpersonale. Din punctul de observaie al observatorului exterior se poate
conchide, desigur, c sistemul victimfpta" manifest patternuri de interaciu ne mbinate
ntre ele circular". n cartea lor Comunicarea uman, Watzlawick et. al. (1967) relev tot
mereu caracterul iluzoriu al atribuirii cauzalitii" n sensul unei punctuaii ndoielnice a
consecinelor evenimentului" n cazul conflictelor interumane. Aici nvinuirea victimei i
soluia de neutralitate au gsit o ntemeiere extraordinar de sugesti v (pentru critic cf.
Fischer, 1981; Fischer i Wurth, 1989).
Soluia de neutralitate se poate menine numai la o mare distan de perspectiva de trire i
de aciune a persoanelor sau grupurilor partici pante. De ndat ce ne apropiem de un sistem de
aciune conflictual, ia fiin un proces pe care l putem numi identificare de prob", i anu-
me atunci cnd intrm de prob n respectiva perspectiv de aciune a persoanelor participante.
Acest proces se petrece doar parial contient i poate dependent de personalitate s fie
legate de o anumit redundan i unilateralitate. Astfel, unele personaliti tind de obicei la
identificarea cu rolul de fpta, altele la identificarea cu rolul de victi m. Printre avocai se
cunoate adesea tendina unui judector de a se identifica cu fptaul sau cu victima. Dac
aceasta se manifest rigid i intens, atunci tendina spre identificarea cu fptaul versus
identificarea cu victima se poate dovedi o piedic n calea gsirii dreptii i a pronunrii ei.
n cazul unei traumatizri familiale trebuie s ne ateptm la preju deci i procese de
aprare intense, n special atunci cnd mai este vorba i despre teme tabu, ca, de exemplu, abuzul
sexual n copilrie. Cnd Sigmund Freud a prezentat n faa Societii Psihiatrice din Viena ipo -
teza sa despre producerea isteriei pe fondul abuzului sexual n copil rie, adesea chiar de ctre
propriul tat, a provocat, noteaz el, o ncre menire de ghea la asculttori", pe care, ntr-o
scrisoare ulterioar ctre prietenul su Flie, i numete mgari". Freud nutrea evident dispre
fa de publicului su plin de prejudeci i 1-a comparat cu o specie de animale care este
tradiional recunoscut ca prea puin dornic de cunoatere. Cu timpul, el a ajuns ns din ce
n ce mai mult n izolare social i a trebuit s constate ct este de greu s aplice cercetarea
tiintific i gndirea liber ntr-un domeniu tabu puternic investit dinamic, ca abuzul sexual
al copiilor. Aici ne pndesc percepii false i tendine defensive care sunt profund ancorate n
gndirea magic a omenirii.
Un astfel de tabu este, de exemplu, cruarea prinilor, care a fost descris de Alice
Miller (1981). Ea se gsete ca un precept explicit n cercul cultural iudeo-cretin. Orict de
ndreptti este o norm care interzice i proscrie violena copiilor fa de prini, ea duce totui
uneori la cderea n raza de aciune a tabuului a oricrei critici a copiilor fa de
comportamentul prinilor. Aceasta se ntmpl deosebit de uor n culturile care prezint o tradiie
educaional autoritar. Aici critica fa de prini i nelegerea critic a erorilor lor de educaie
inevitabil existente i a slbiciunilor lor de caracter sunt uneori susinute de un tabu magic. n
consecin, copiii nu au voie i nu pot percepe n adevrata lor genez suferinele i traumele
care le sunt provocate prin comportamentul parental i sufer uneori din cauza unor situaii pe
care nu le pot ntrevedea i nu le pot numi n cuvinte. Atitudinea unei cruri principiale a
4 din 38
prinilor este legat adesea n mod tipic individual de luri spontane incontiente de poziie
mpotriva copilului. Aceasta se poate extinde la un impediment general pentru psihotraumatologie,
dac prin construcii schematice cognitive contiente i extracontiente se face o echivalare
dispreuitoare ntre victim, cel slab i n suferin n gene ral, i copil" n slbiciunea i
dependena sa.
i poziia complementar, de acuzare a prinilor, dac acioneaz ca o prejudecat,
poate duce la o distorsionare persistent a cercetrii i practicii clinice. Pacienii manifest
uneori aceast atitudine atta timp ct nu le este posibil s fac pasul din rolul de victim n
acela de supravieuitor i formeaz un fel de identitate de victim". Ei zac n pasivitate i se
autodefinesc ca victime, de exemplu, ale prinilor lor, a cror acuzare devine o component
fix a propriei identiti. n msura n care punctele critice aduse mpotriva prinilor sunt
justificate, reprouriIe i acuzele sunt desigur de neles. Dar dac de aici rezult o "atitudine
existenial", care mpiedic permanent propriul proiect independent de via sau trebuie s i
legitimeze lipsa, atunci vom bnui o strategie de aprare care blocheaz dezvoltarea.
O a doua variant, mai complex, a identitii de victim va fi nu mit atitudinea
prezentativ de victim. Aici statutul personal de victim este purtat att de demonstrativ sau
este prezentat" n exterior, nct se poate presupune un proces de rsturnare n contrariu.
Aceasta se produce uneori contient i intenionat. Celor mai muli dintre funciona rii de
poliie le este cunoscut faptul c infractorilor le place s "plteas c cu moned" i s fac
plngere mpotriva victimei, pentru a o nvinui de faptele pe care ei nii le-au comis. n acest
caz, inversarea de rol este intenionat i contient.
Mai puin contient i chiar total incontient este inversarea la vic tima prezentativ,
ntr-un sens psihodinamic. Aceste personaliti se dovedesc a fi fptaii, prin aceea c prin
aciunile lor i victimizeaz pe ceilali. Ei se imagineaz n acelai timp i victime ale acestora, astfel
c aciunea lor corespunde unei aprri legitime mpotriva agresorului". Astfel, Hitler se
simea victima unei conspiraii evreieti atotputernice, aa c el a perceput distrugerea fizic a
evreilor din Europa ca pe o aciune defensiv legitim, chiar dac doar incomplet. n mod
ironic, Hitler poate fi neles realmente ca victim, cum arat printre altele stud iul lui Miller
asupra copilriei sale (1981). El nu apare ce-i drept, ca o victim a evreilor", ct posibil a propriului
tat, care pare s-1 fi supus pe copil la diferite maltratri. Hitler a realizat deci o deplasare dement.
Victima prezentativ i obine ns fora de convingere tocmai prin aceea c ea se poate sprijini n interior
pe experiene reale de victimizare. Astfel a reuit Hitler s prind demagogic n scenariul su de victim
prezentativ cercuri largi ale poporului german.
Cruarea prinilor, acuzarea prinilor, ca i nvinuirea victimei i soluia de neutralitate
i au corespondenele n strategiile de aprare tiinifice" i terapeutice". A fost indicat soluia de
neutralitate ntr-o anumit variant a abordrii sistemice. Aici este luat o poziie distanat obiectiv. n
mod uimitor, soluia de neutralitate se poate manifesta ns i n contrapoziia subiectiv ca, de exemplu, n
tehnica clasic a convorbirii psihoterapeutice.
Cnd o terapeut de tip rogerian" se limiteaz la tematizarea "cadrului intern de referin"
subiectiv al clientei sale, acest procedeu se poate lovi de nencredere la o personalitate traumatizat.
Pacientele traumatizate caut o partener de discuie care s se plaseze n trirea personal, dar care s fie
dincolo de asta i martor". Aici terapeuta trebuie s pstreze un echilibru dificil ntre raportarea la
circumstanele reale pe de o parte i nsoirea empatic a tririi interioare. Limitarea la sistemul de
relaii interne", trirea subiectiv (,,V-ai simit nelat etc."), poate s fie trit ca la fel de distanat
i de ruinoas de ctre pacientele traumatizate ca i poziia neutr a terapeuilor de sistem ai lui
Watzlawick.
Cu o limitare la fantasmele incontiente" ca obiectul ei propriu-zis, psihanaliza ajunge n cele
din urm i ea ntr-o spiral de soluie de neutralitate, de cruare a prinilor i de nvinuire a victimei, aa
cum face Kutter de pild (1986) atunci cnd definete psihanaliza ca "tiin a fantasmelor incontiente".
Aceast definiie a obiectului psihanalitic este deja contradictorie din punct de vedere al logicii
cunoaterii, dat fiind c fantasma ca atare poate s fie determinat numai prin delimitarea de realitate i se
cere astfel o raportare tiinific la realitate, care ns per definitionem tocmai trebuie s fie exclus. n
corelaie cu definiia obiectului psihanalitic ca fantasm", Kutter desemneaz neutralitatea" drept
atitudinea clasic a psihanalitilor" (Kutter et al., 1988; pentru critic cf. Becker, 1988).
Pe drept motiv nu a stabilit Freud niciodat pentru analist "poziia neutr". Expresia
5 din 38
neutralitate" nu apare n opera sa ca termen de specialitate. Poziia dezirabil pentru terapeut este n
schimb, printre altele, cea de abstinen.
Din motive de evitare a contactului sexual ntre terapeut i pacient, regula de abstinen i cere
terapeutului s evite n general aciunile care corespund predominant sau exclusiv intereselor, trebuine1or
sau vederilor sale despre lume. Expresia abstinen" provine din latinescul abstinere a..." i nseamn
a se abine de la ..." ntrebndu-ne acum de la ce? trebuie s se abin terapeuta, putem numi,
n cea mai general formulare, comportamentele egoiste care nu sunt uneori uor de evitat la
nivel simbolic, ca i interveniile egocentrice" din punct de vedere cognitiv , n care
analista nu reuete s i coordoneze cu succes vederile cu cele ale analizandei sale.
Regula de abstinen se dovedete prin aceasta a fi tocmai corec tivul pentru
narcisismul terapeutic i pentru o posibil atitudine ego centric a terapeutei. n msura n
care terapeuta respect regula de abstinen, ea este capabil s se plieze pe necesitile i
pe relaia zdruncinat cu sine i cu lumea pe care le are clienta/pacienta sa.
Abstinena n sensul decentrrii este, spre deosebire de neutralitate", compatibil cu
o luare clar de poziie a terapeutei fa de situaia traumatic i cu o poziie principial
solidar. Abstinena solidar i eventua1 i partizan poate s fie desemnat ca principiu al
traumaterapiei. Terapeuta care se abine l las n fiecare caz pe pacient s i g seasc singur
drumul i renun din principiu la valorizri. ntr-o concepie despre terapie care ncurajeaz
dezvoltarea, elaborarea experienei traumatice este treaba celor afectai. Contribuia
terapeutei este de a-i susine pe acetia i de a le facilita drumul, nu ns pentru a aciona
pentru alii i n locul lor.

7.2. Intervenie de criz

Regulile de baz sunt trei:

- a le transmite celor afectai securitate, ct mai repede i mai amplu,
- a le sta la dispoziie ca un partener empatic, de discuie i
- de a avea nelegere i a favoriza nelegerea pentru efec tele traumei i procesul de
elaborare a acesteia.
Transmiterea securitii nseamn adesea ndeprtarea celor afectai de la locul
nenorocirii. Astfel, n cazul catastrofelor, locul de tratare a v ictimelor trebuie s fie amplasat
departe de locul n care a avut loc catastrofa, ceea ce nu se poate realiza n practic
ntotdeauna. i cei care ajut au nevoie de aceast posibilitate de retragere protejat.
Sentimentul de siguran al celor afectati poate s fie susinut prin contact cor poral delicat, de
exemplu, prin inerea de mn. Victimelor accidente lor care se afl ntr-o poziie neajutorat
trebuie s li se spun c sunt n siguran i c se ntmpl ceva, de exemplu, c vine ambulana. La
traumatizarea condiionat social, de exemplu, dup accidente de circulaie sau acte de violen,
victimele i fptaii trebuie s fie desprii. Numai aa victimele pot s se simt n siguran.
n ambulanele chirurgicale nu se ine, din pcate, seama ntotdeauna de acest principiu.
Discuia, informarea sunt foarte importante.Sentimentul de siguran este favorizat i
de informaii despre evenimentele exterioare, de exemplu, despre evoluia bolii, n msura n
care cei afectai o doresc. Cei care ajut trebuie mereu s ntreprind o ncercare de explicaie,
apoi s observe cu grij reacia celor afectai, care poate fi foarte diferit, dup cum ei se afl n
stadiul de evitare sau n cel de invadare cu stimuli.
Relaxarea i linitirea trebuie s primeze n faa informrii. n faza de negare, cel care
ajut trebuie s acioneze doar cu precauii i s nu corecteze dect pozitiv, dac cei afectai
relateaz evenimentul deformat". Mecanismele de aprare trebuie s fie ntotdeauna respectate
n faza acut, dat fiind c ele reprezint o ncercare de autoaprare la care nu se poate renuna.
Dac este restabilit un sentiment bazal de siguran i exist posibi litatea de a vorbi,
atunci are sens a se mijloci celui afectat ne1egerea faptului c el, prin reacia sa la stres i
traum, rspunde pe deplin normal la o situaie absolut neobinuit. Dup sfritul situaiei
directe de catastrof, cel afectat trebuie s fie informat, plin de precauii, asupra fenomenelor tririi n
faza de aciune.
Cel care ajut trebuie s perceap pozitiv izbucnirile sentimentale, ca manifestare a
comportamentului de coping expresiv, i s le nso easc empatic. Dac cei afectai i fac
6 din 38
reprouri pentru comportamentul lor lipsit de stpnire", poziia de susinere emoional a celui
care ajut poate aciona despovrtor. n cazul ncremenirii, retragerii i apa tiei emoionale ale
celui afectat n faza de evitare, cel care ajut trebuie s stea la dispoziie doar ca posibil
partener de discuie, fr a i se impune.
Scopul unei convorbiri de susinere este i aici acela de a favoriza procesul bifazic de
elaborare, care corespunde procesului natural de vindecare a rnilor psihice, i, pe de alt parte,
de a-1 mpiedica s cad ntr-una dintre extreme, fie n copleirea emoional neajutorat, fie n
negarea rigid. Dac cei afectai capt nelegere pentru ncercrile lor de a dori s uite
situaia, atunci ei sunt adesea n stare, de la sine putere, s reia confruntarea cu evenimentele.
n faza de aciune, amatorii care ncearc s ajute difereniaz doar cu greu ntre simptomele
normale i procesele complicate. n caz de inciden sporit a simptomelor disociative ca
depersonalizarea, negarea realitii, fragmentarea psihotic cu formaiuni delirante sau
depresia persistent, n ngrijirea post-evenimenial ar trebui s fie implicai specialiti
psihosociali.
n Critical Incident Stress Debriefing (CISD, dup Mitchell i Dyregrov, 1993), o
intervenie de criz realizat n grupuri mici, care urmrete un program cu apte niveluri, acest
punct de vedere diferenial a fost pn acum neglijat. E posibil s provin de aici efectele
contradictorii, parial negative ale procedurii, efecte care au fost recent stabilite n studii de
control (Raphael et al., 1995). n special cercetarea lui McFarlane face plauzibil ipoteza c persoanele
traumatizate de tip I profit de CISD, n timp ce starea traumatizailor de tip II se nrutete.
Consecina pentru practic este c s-ar putea efectua o intervenie de baz i debriefinguri sub
conducerea terapeuilor sau cel puin n strns cooperare cu acetia.

7. 3. Puncte de vedere ale terapiei traumatice postexpozitorii

De mult timp trece drept probabil faptul c, n cazul pacienilor tra umatizai,
interveniile timpurii prezint avantaje extraordinare. Ele au efect de reducere a stresului,
mpiedic eventual instalarea unui SSPT ezitant, respectiv, cronicizri i poate ajuta la evitarea
fixrii reaciilor patologice (Kaplan, 1964; Lindemann 1944). De aceea, o terapie acut a tririi ar
trebui s se instaleze numai dup faza de aciune, cnd cei afectai ncep s se ntremeze dup influena
direct a situaiei traumatice.
Scopul terapiei postexpozitorii este de a susine acest proces de ntremare i de
elaborare a traumei. Precondiiile pentru realizarea aces tor terapii sunt formarea ntr-unul
dintre procedeele terapeutice tradiionale i o continuare specializat n terapia traumei. S-a
artat c stilurile terapeutice tradiionale pot fi chiar stnjenitoare pentru terapia traumei.
Terapeuii de orientare dinamic, ce au nvat s lucreze pentru susinerea "Eului",
au nevoie, n afar de aceste tehnici, cel puin de un training de relaxare; ei trebuie s stpneasc
i tehnicile de dozare i tehnicile imaginative i s dispun i de cunotine de baz n ceea ce
privete procesele de elaborare a traumei.
Terapeuii comportamentaliti trebuie s dispun de o formare fundamentat n
raport cu transferul i contratransferul i s neleag i s acompanieze n mod sensibil
procesul natural de elaborare a traumei.

7.3.1.Transfer i contratransfer.

Wilson (1989) ca i Wilson i Lindy (1994) au descris unele reacii contratransfereniale,

mpotriva crora trebuie s lupte terapeuii traumei. Ei descriu patru tipuri fundamentale de reacii
contratransfereniale nefavorabile, care sunt compuse din alte dou dimensiuni opuse, clivate n sine
polar: supraidentificare versus evitare i atitudine orientat spre norme terapeutice versus atitudine
personal (fig. 14).
De aici rezult urmtoarele patru patternuri de contratransfer necon trolat la
terapeut:
1) dezechilibrarea eforturilor empatice cu nesiguran, vulnerabilitate i afecte nemodulate;
2) retragere din nelegerea empatic, nsoit de comportament de faad, intelectualizare i
percepie greit a dinamicii relaiei;
7 din 38
 3) refularea empatiei cu comportament de retragere a terapeutului, negare i distanare;
4) confuzia limitelor cu supraangajare i dependen reciproc.
Ca afecte nemodulare, cel mai des se ntlnesc: mnie i team, ca i anestezie
emoional i reacii de evitare. Pacienii traumatizai reactio neaz foarte sensibil la procesele
incontiente de aprare ale terapeuilor lor, dat fiind c ei sunt obinuiti, n raportul cu alte
persoane, cu aceste reacii care apar n momentul n care ncep s vorbeasc despre experiena
lor traumatic. Dac i terapeuii manifest aceast reacie, care poate fi pus pe seama
atitudinilor rspndite social de aprare mpotriva ocuprii cu trauma, atunci pacienii nu mai
pot avea ncredere n terapeut; nu ia fiin aliana de munc/terapeutic i pacien ii se simt
din nou lsai singuri, de data asta chiar de ctre o persoan care a fost aleas i legitimat de
societate tocmai pentru nelegerea a ceea ce li s-a ntmplat lor.
Afectele intense de suprare i mnie pot s apar i ele ca reacie contratransferenial, dac
terapeutul se simte copleit de istoricul traumei. Unii terapeui manifest mnie ndreptat
mpotriva fptaului, a "societii" care nu a ajutat-o destul pe victim; alii, mpotriva pa -
cientului, care i copleeste cu istoricul traumei sale. Analiza acestor sentimente contratransfereniaIe
este deci o condiie necesar pentru a-1 lsa pe pacient s se impun n propria trire. Terapeuta
va simi team, dac pacienta relateaz cu prea mare intensitate groaza pe care ea a trit-o.
Terapeuta devine anxioas i nesigur dac situaia amenin toare acioneaz prea tare asupra ei i
ea triete mpreun cu pacienta zdruncinarea imaginii lumii. Terapeuta se simte transferat ntr-o lume
amenintoare, care nu ofer nici un fel de securitate.

Sentimentele de culpabilitate n contratransfer pot s ia natere, dup Wilson (1989), n

trei moduri:
Primul este vinovaia secundar a supravieuitorului. Terapeuta se simte vinovat de faptul
c clienta a trebuit s treac printr-o situaie de care ea nsi a fost cruat.
Al doilea, Danieli (1988) descrie o vinovie a spectatorului (bystander guilt) terapeuta i
reproeaz n mod incontient c nu a putut mpiedica trauma.
O a treia form de sentiment de culpabilitate poate lua natere prin faptul c pro cesul
terapeutic de ntremare nu decurge la pacient att de rapid pe ct o dorete contient
sau incontient terapeuta.
Stresul empatic (empathic distress) ia natere n urma ascultrii empatice a relatrii
traumei, cnd terapeuta este mai nti constrns la o "pasivitate i neajutorare" asemntoare
cu cele pe care le-a trit pacienta n mod real. Aceasta o poate face pe terapeut s se retrag
8 din 38
treptat emoional i s manifeste reacii de evitare. Terapeuta poate s dezvolte o anestezie
emoional i atitudini de evitare, analoage simptomelor mul tor pacieni. Dac aceast
atitudine este raionalizat profesional (adic este prevzut cu o justificare aparent), atunci
la terapeut se poate ntri, de exemplu, convingerea c trauma nu este provocat de
experiena actual a pacientei, ci este consecina unor condiii mult mai ndeprtate temporal, din
istoricul ei de via, din ereditatea ei .a.m.d. Dat fiind c aceast concepie este la psihanaliste
mai degrab conform cu teoria lor, cei care aparin direciei analitice tind n mod special spre
aceast form de aprare. Terapeutele comportamentaliste se con centreaz pe aspecte mai
curnd superficiale ale comportamentului actual i din preistorie, n loc s abordeze fr
reineri i empatic istoricul traumei. Chiar i tratamentul psihofarmacologic poate corespunde unui
sentiment de transfer cu efect de aprare, n special temerii de pierde re a echilibrului emoional.
n acest caz, psihiatrul caut s-i regleze sentimentele dup cele ale pacientului. Pacienii sedai
sunt mai puin nelinititori i se pare c terapeutul poate astfel s evite propria lui
zdruncinare emoional.
Dup Wilson i Lindy, printre reaciile contratransfereniale cogniti ve i strategiile
interpersonale se poate diferenia n primul rnd ntre o poziie identificatorie, excesiv de
plin de solicitudine, i una de distanare emoional excesiv. Eforturile de ajutor exagerat
prosociale pot s l fac pe terapeut s prseasc graniele normale ale unei relaii te rapeutice.
Se ajunge la nclciri personale puternice, cu idealizarea te rapeutului, ceea ce duce la o
dependen sporit a pacientului sau la dezamgiri, dac terapeutul nu-i poate menine angajamentul
sau nu se obine succesul.
Terapiile traumei pot s fie de ajutor mai ales dac pacienii au avut deja experiene cu terapeui
care au manifestat poziia tradiional de neutralitate terapeutic" i astfel au ngreunat elaborarea traumei.
Dac terapeutul traumei manifest o atitudine angajat, nu neutr, atunci tocmai n aceste cazuri se
poate ajunge la o modificare spectaculoas. Terapeutul traumei nu ar trebui ns s i piard niciodat
atitudinea autocritic de abstinen. Prin abstinen nelegem aici abstinena de la propriile trebuine i
de la reprezentrile egocentrice ale terapeutului.
n terapiile traumatice, o poziie neutr", de exemplu, fa de victimele actelor de violen duce
de regul la retraumatizare. n locul unei convorbiri solidare din perspectiva atitudinii de baz,
pacientele trec printr-un fel de interogatoriu neutru, aa cum au cunoscut uneori n faa instanei.
Dimpotriv, terapeuta ar trebui s exprime, cnd se ive-te ocazia, faptul c o crede pe pacient i este de
partea ei, dac este convins de spusele acesteia. Ea trebuie s pstreze ns o atitudine lipsit de aprecieri
(non-judgemental) fa de toate afirmaiile personale ale pacientei. Vom formula astfel aceast
disponibilitate intern de reacie adecvat n terapia traumei: neutralitate nu, abstinen da. Terapeutele
a cror educaie sau atitudine personal le face s nu se poat identifica cu aceast poziie sunt n
pericol, printre altele, s sporeasc tendina ctre autocondamnare de care sufer multe paciente
traumatizate; de aceea ele nu ar trebui s preia terapii traumatice.
Dac terapeuta dezvolt trebuine proprii de a fi admirat pentru rezultatele obinute n
vindecarea pacientei (o abatere de la atitudinea abstinent), atunci ea tulbur astfel procesul de elaborare
al pacientei i o menine pe aceasta n dependen. Ea ntrete atunci o nelegere a ei nsi ca terapeut
talentat i se pierde n fantasme de salvare. Dac se ajunge la nrutiri, aa cum este de ateptat n
fiecare psihoterapie i mai ales n terapiile traumelor, atunci terapeutele cu aceast motivaie tind fie s
treac cu vederea greelile i s se retrag n faa pacientelor, fie s-i ntreasc poziia
supraidentificatorie. Astfel este ngreunat sau mpiedicat procesul de desprindere, pe care pacienta tre-
buie s l parcurg de la poziia de victim a traumei la cea de supravietuitoare.

7.3.2. Reguli pentru terapia traumei

Wilson (1989) a formulat cteva reguli pentru terapiile traumelor, care se bazeaz pe un
consens larg printre traumaterapeui i cercettori (vezi i Danieli, 1988; Parson, 1988; Haley, 1985;
Wilson, 1989, ca i Ochberg, 1988 i Ochberg, 1993).
Vom comenta n continuare cele mai importante reguli.
1) Acceptarea fr a face aprecieri (non-judgemental) asupra victimei . Victimele

9 din 38
traumei se simt adesea prinse n trauma lor ca ntr-o falie. Ele cred c nimeni nu le poate
nelege, c nimeni altcineva, nici chiar terapeutul, nu a mprtit experiena pe care au
trit-o ele. Dac clinicianul reuete s se elibereze luntric de propriile tendine de aprare,
ca, de exemplu, culpabilizarea victimei sau critica fa de comportamentul po tential greit al
victimei sau de alte reacii contratransfereniale, atunci acesta poate dezvolta deschiderea i
disponibilitatea empatic de a asculta istoricul traumei i de a-1 lsa pe pacient s-i comunice
zdruncinarea emoional. El nu ar trebui s l foreze pe pacient s-i povesteasc, ci s i arate prin
semnale c este gata s-i asculte istoria. n multe cazuri, mai ales n traumatizarea extrem, ca
n cazul victimelor torturilor, este bine s se abordeze direct i natural anumite puncte din ceea
ce este indicibil, nu ndreptate spre pacient n form de ntrebare, ci printr-o observaie n care
el las s se recunoasc faptul c terapeutul tie despre astfel de evenimente. Torturile sexuale,
de exemplu, declaneaz adesea sentimente insuportabile de ruine, care pot s fie astfel atenuate.
2) Intervenia imediat i procurarea ajutorului susin procesul de ntre mare.
Victimele traumelor au nevoie urgent de ct mai mult ajutor so cial, psihologic i economic,
pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguran.
3) Ateptarea de reacii contra transfereniale masive. Terapeuii traumei trebuie s se
atepte la reacii sentimentale masive proprii i la tendin e de aciune adesea greu controlabile.
4) Disponibilitatea de a se lsa pui la ncercare. Victimele traumelor au pierdut
adesea orice ncredere n ajutorul interuman. nainte de a se con fesa unui om nou, ei ntreprind
o serie de teste care trebuie s hotrasc dac acesta merit ncrederea pentru ajutorul pe care
l ofer. Clinicianul care trateaz victimele traumei trebuie s fie deschis, s i comunice
ntr-un mod sincer i adecvat gndurile i sentimentele (self disclosure*- autodezvluire), fr s
ias din limitele abstinenei i s se piard n reacii contratransfereniale.
5) n terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legturii (re-bon ding)
i n aceast msur este raportat la traum. Transferul este vzut ca un proces de reconstruire a relaiilor
distruse de traum. La traumele sociale este necesar n special depirea nencrederii i reconstrucia
fundamentelor principiului comunicativ al realitii. O alian terapeutic de munc este construit,
respectiv ntrit, dac terapeutul face fa testelor relaionale care decurg din experiena traumatic.
6) Pornirea de la ipoteza c simptomele de stres psihotraumatic sunt pro vocate
de evenimentul traumatic. La punctul de plecare al terapiei traumei se afl presupunerea c
simptomele actuale i reaciile de stres sunt provocate i determinate de situaia traumatic trit. n aceste
condiii, pacienta se poate simi acceptat i se poate lansa n elaborarea experienei traumatice. Numai
dac trauma actual este elaborat, pacienta poate prelucra i conexiuni cu evenimente traumatice
timpurii i cu istoricul vieii. Dispoziia care trebuie ateptat teoretic pentru reacii traumatice pe baza
unei traumatizri n trecut nu trebuie s se abat de la experiena traumatic actual. n tema situaional
traumatic central, experienele timpurii de via sunt oricum ncruciate cu trauma actual. De aceea, n
elaborarea traumei actuale este vizat mereu implicit i experiena timpurie. Dup experiena noastr
clinic, este favorabil ca terapeuta s o lase pe pacient s includ relaii din istoricul ei de via n
elaborarea traumei actuale. Aceasta se ntampl adesea spontan, dac pacienta a putut s i formeze o
anumit distan fa de trauma actual.
7) Informaia despre natura i dinamica reaciilor traumatice este o parte
component a terapiei traumei. Ochberg (1993) formuleaz trei principii ale terapiei traumei:
- normalitate;
- cooperare i "remputernicirea" pacientului (impowerment) i
- individualitate.
Dup principiul normalitii, simptomele postexpozitorii ar trebui prezentate celor afectai ca o
consecin normal a unei situaii anormale. n legtur cu principiul individualitii, aceasta arat c
terapeutul trebuia s accepte varianta individual a pacientei i s i-o fac inteligibil. Patologizarea
reaciei traumatice spre care tind terapeutii tradiionali nu este compatibil nici cu cel de-al doilea
principiu al lui Ochberg. Pacienta se simte "remputernicit" dac nva s i neleag simptomele ca
o reacie (paradoxal) la o situaie care nu las nici o modalitate de stpnire adecvat (tocmai la o
situaie traumatic").
8) Evenimentele traumatice pot s duc la orice vrst la modificri ale dez voltrii
Eului i identitii. Ele pot accelera, ncetini, mpiedica i ntrerupe procesele normale de dezvoltare,
10 din 38
ducnd, spre exemplu, la o ntrerupere ntre identitatea i nelegerea de sine pretraumatic i
posttraumatic. n literatur se descrie i o tulburare posttraumatic a Sinelui (Posttraumatic Self
Disorder, PTSfD), care ia natere atunci cnd mediul social nu reacioneaz destul de empatic la
leziunile traumatice. Printre consecine se afl mnia i vulnerabilitatea narcisice, autoa -
precierea sczut, sentimentele de nstrinare, ideile paranoide, fantas mele de rzbunare i de
revan, ca i o sensibilitate sporit fa de comportamentul nonempatic. Parson (1988) a descris
acest fenomen la soldaii din Vietnam cu traume de rzboi, care s-au simit dup termi narea
rzboiului neglijai de anturajul lor social i de societate. Aici este vorba despre un tablou
simptomatic secundar, care ia natere n urma atitudinii prea puin empatice fa de victimele
traumatizate, des observat. Experiena traumatic zguduitoare poate ns ntrerupe i de la
sine continuitatea sentimentului demnitii.
9) Reprobarea, clivajul i formele de disociere aparin mecanismelor de aprare,
care urmeaz unei traume psihice. Este necesar ca terapeuii traumelor s ia poziie fa de
aceste reacii de aprare, care sunt mai degrab neglijate n conceptele tradiionale de aprare.
Toate aceste mecanisme pot duce la o alterare durabil a personalitii. i aa-zisul doubling
(Lifton, 1993), tendina de a forma o nou identitate dup traume severe, care, ca i n
diferenierea pe care o face Winnicott ntre Sine adevrat i Sine fals, pare s fie mai bine
adaptat la noua situaie, este de ateptat ca una dintre consecinele regulate ale traumatizrii severe.
10) ncercrile de autotratare prin alcool sau droguri sunt rspndite, n cazul
sindroamelor de stres psihotraumatic. Este absolut normal ca pacienii s ncerce s atenueze
stresul extrem prin alcool sau alte droguri, pentru a menine starea de extrem excitaie a
sistemului nervos autonom n limite suportabile. Terapeuii specializai n traume ar trebui s aib
nelegere pentru aceste fenomene, s includ totui tratamentul alcoo lismului sau drogurilor n
planul de tratament al terapiei. n elaborarea traumei nu este de folos utilizarea excesiv a
tranchilizantelor.
11) Transformarea cu succes a experienei traumatice poate avea drept conse cin
dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter. Lupta pentru reformularea i transformarea
traumei poate s duc, dup Wilson, la trsturi de caracter ca lealitate, integritate,
sensibilitate pentru ceilalali, eforturi puternice pentru egalitate, echitate, adevr, interes
pentru valori spirituale. Indicarea unei astfel de posibiliti de dezvoltare poate s l ajute pe
pacient s ias din capcana traumei, fr s i impun o aa-zis gsire a sensului".
12) Angajamentul social i vorbitul despre traum favorizeaz procesul de
ntremare. Rezultatele cercetrilor au artat c procesul de ntremare poate fi ajutat de
capacitatea de a vorbi despre cele trite, de a-i reprezen ta propriile sentimente i chiar de o
angajare social a celor traumatizai pentru prevenirea traumatizrii i pentru ajutorarea altor persoane
traumatizate (Gleser et al., 1981; Kahana i Harel, 1988). i posibilitatea de a ajuta i alte
persoane afectate este n principiu un factor favorabil pentru propria elaborare a traumei.
13) Transformarea traumei este un proces de-o via. Chiar i atunci cnd n cadrul
unei psihoterapii experiena traumatic a putut fi perlabora t cu succes, cei afectai rmn cu
o zdruncinare pe via. Evenimente de via care amintesc de traum chiar i de departe pot
s duc la o nou nelinitire, mai ales atunci cnd liniile de legtur cu experiene mai vechi
rmn incontiente. Indicarea liniilor de legtur ntre situa ia experienei actuale i trauma din
trecut este un proces terapeutic care i poate ajuta pe supravieuitorii traumelor s relativizeze
situaia prezent i s i regseasc echilibrul psihic.
14) Activitatea fizic, sportul sau munca fizic. n afar de temele abordate mai
sus, pentru pacienii traumatizai este important activitatea fizic, de pild sportul sau
munca fizic, pentru demontarea reaciei fiziologice de stres. Plimbrile sau ascensiuni le
montane pot contribui la ntreruperea, fie i temporar, a ciclului ru minaiilor, retririi
experienei traumatice sau mpietririi i retragerii. Activitatea fizic zilnic ar trebui s capete
un caracter ritual. Din cercetarea comparativ intercultural se tie cum culturile tuturor
epocilor au dezvoltat ritualuri pentru combaterea i alinarea consecinelor traumelor.
Rutinele sportive rituale pot s se realizeze, n funcie de ca pacitatea pacientului, i n cluburi
sportive i centre de fitness, aici pe ct posibil i n contact cu grupul.
15) Problemele obiceiurilor alimentare sunt de o importan deosebit, pentru
11 din 38
c pacienii traumatizai ncearc adesea s se consoleze, n im pasul lor emoional, prin
mncare, alcool sau droguri. n timp ce problemele legate de droguri i de alcool se bucur
deja de interes n practica medical, atenia este mai puin ndreptat spre alte obinuine
alimentare.
Pentru a se lupta cu retragerea apatic, pacienii traumatizai se apu c adesea de fumat i
dezvolt uneori o dependen de cofein, care este nsoti de atacuri de panic, nelinite,
nervozitate, irascibilitate, insomnie, tulburri gastrointestinale, aritmie cardiac, stri de
epuizare i agitaie psihomotorie. Aceste simptome sunt adesea foarte asemn toare strilor de
anxietate cu origine traumatic i pot s fie legate de acestea. Obiceiurile alimentare nocive
pentru sntate pot s devin att de pregnante dup o experien traumatic nct riscurile
pentru sntate se adaug stresului psihic. Merwin i Smith-Kurtz (1988) accentuea z
pericolul unui consum excesiv de zahr, grsimi i cofein. Un con sum excesiv de zahr i de
dulciuri poate s duc, n combinaie cu producia de stres, la oscilaii nefavorabile ale glicemiei
i la o simptomatologie corespunztoare fiziologic i psihic. Acizii grai saturai, coninui
n grsimile animale i unele grsimi vegetale, ca uleiul de palmier i de cocos, fac parte din
ingredientele multor semipreparate i sunt oferite n fast-food-uri, ca de exemplu n compoziia
cartofilor chips sau a cartofilor prjii.
Consumul sporit de grsimi crete coninutul de grsimi din snge i, astfel, riscul unor
maladii cardiace i circulatorii. Pentru a favoriza integrarea social a pacienilor traumatizai,
trebuie luate n considerare settinguri terapeutice i grupuri sociale foarte diferite, de exemplu,
familia, grupurile de autoajutoare sau servicii sociale.
16) Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depirea traumatizrii, numai atunci
cnd structura familiei este favorabil. McCubbin i ???ley (1983) enumer unele criterii pentru
un mediu familial care s sprijine elaborarea traumei. Situaia traumatic este vzut clar de
ctre membrii familiei, i nu este negat; problema este suportat de famil ie i nu atribuit
victimei; abordarea familiei este mai degrab orientat spre gsirea de soluii dect spre
atribuirea de culpabiliti; exist toleran; un climat apropiat i plin de afeciune; comunicare
deschis; unire; rolurile familiale sunt mai curnd flexibile dect rigide; sunt uti zate i resurse
din afara familiei; nu exist violen i nu sunt folosite droguri. Terapia familial poate mobiliza
resurse i poate pregti un cadru de ajutor i protecie pentru elaborarea traumei. Un mediu
familial extrem de nefavorabil reprezint o contraindicaie pentru terapia familial. n acest
caz, ar trebui acordat atenie unor contacte sociale corespunzto are n afara familiei.
17) Activitatea grupurilor de autoajutorare n domeniul traumei a fost descris de
Lieberman, Borman i colegii lor (1979). Dar i aici sunt valabile aceleai rezerve ca i n cazul terapiei
de familie. Grupurile de autojutorare pot s fie foarte utile, ele pot combate mai ales tendina
victimelor de a se autoculpabiliza i de a se izola social. Asta implic un climat deschis i liber.
Sunt de ateptat ns i efecte negative, dac presiunea grupului este prea mare. Unii membri ai
grupurilor joac rolul unor lideri i autoriti autoproclamate, creeaz un climat paranoid i-i
pot presa pe noii membri s i comunice prematur experiena tra umatic. Ochberg (1984)
descrie experiene pozitive cu grupuri de autoajutorare diadice. Aici, fotii pacieni
traumatizai, care s-au stabilizat bine n urma unei psihoterapii, i ajut pe cei nou afectai
discutnd i intervenind la stpnirea problemelor lor de via. Ochberg relateaz experien e
favorabile, dar i probleme care rezult n special dintr-o labilizare a pacienilor care ajut.
Pentru ajutorul n starea acut, susinerea i reo rientarea pacienilor traumatizai sunt recunoscute
ca importante grupurile de ajutorare i organizaiile care susin victime ale traumelor, de exemplu,
victimele unor infraciuni. La o dezbatere n justiie, victimele pot fi retraumatizate dac sunt
confruntate cu fptaul i sunt nvinuite de ctre avocatul advers. Unele victime sunt obligate s atepte
n aceeai sal cu fptaul. Audierea martorilor reprezint adesea o a doua intimidare, njosire i
traumatizare. Astfel, victimele au nevoie de susinere social i de o acompaniere comprehensiv de-a
lungul fazelor procesului, de o explicare independent a modului de desfurare a procedurilor
juridice, a drepturilor i obligaiilor lor i, eventual, de o acompaniere terapeutic, ce ndeplinete cele
mai importante dintre principiile terapiei traumei enumerate mai sus. O privire de ansamblu asupra
activitii organizaiilor de ajutorare n Statele Unite este realizat de Young (1988).

7.3.3. Poziii orientate psihodinamic n terapia traumei

12 din 38
 Horowitz (1976) a definit stpnirea cu succes a unei reacii trauma tice ca o capacitate a
individului de a-i reaminti n mod voit trauma i n aceeai msur de a-i putea ndrepta atenia
asupra unor alte lucruri. Acest scop nu este realizat uneori pe cale natural" n faza de ntrema re, ci
numai prin susinere terapeutic.
Conceptele care se preocup n mod special cu terapia pe termen scurt a traumelor exist mai
ales n orientarea terapeutic psihanalitic i comportamental. O dat cu rsturnarea cognitiv" n
terapia comportamentalist, aceste direcii terapeutice s-au apropiat una de alta mai mult ca niciodat.
Ambelor direcii le datorm contribuii teoretice i clinice la teoria traumei: terapiei comportamentale
mai degrab pornind de la tradiia stresului i copingului, iar psihanalizei pe baza conceptului freudian
de traum.
Unirea celor dou orientri terapeutice poate s fie foarte avantajoas pentru viitorul terapiei
traumei. n prezent subzist totui diferene clare ntre cele dou stiluri de terapie.
Una dintre cele mai importante deosebiri const n aceea c terapeuii de orientare psihanalitic
se sprijin mai puternic pe procesul natural de autovindecare a pacienilor traumatizai i caut s l susin
i s l favorizeze prin intervenii adecvate. Terapeuii cornportamentaliti intervin n schimb mai activ n
procesul de elaborare i ncearc s susin procesul de vindecare prin exerciii active i o confruntare
activ cu elemente situaionale traumatice.
Un ajutor pentru stpnirea dificilei sarcini a terapiei traumei este capacitatea de manipulare
controlat a transferului i contratransferului pe care au nvat-o psihanalitii n formarea lor general i
cunotinele despre rezisten, dinamica incontient i relaia lor cu istoricul actual de via sunt
valoroase i, n acelai timp, sunt chiar premise indispensabile pentru o terapie reuit a traumei.
Aceste cunotine trebuie totui s fie transpuse n terapia traumei astfel nct s se raporteze
nemijlocit la situaiile i reaciile traumatice i s stimuleze procesul de elaborare. Conceptele
sistematice n acest sens au fost prelucrate pn acum de doi psihanaliti, n modul pe care l vom
descrie mai jos.
Lindy (1993) subordoneaz procedeul su tradiiei terapiei psihanalitice focalizate, mai ales
terapiei suportive limitate n timp dup Malan (1976). Apoi se raporteaz la conceptul lui Luborsky
de conflict relaional central i de credine patogene" (pathogenic beliefs la Weiss i Sampson, 1986).
Lindy i desemneaz conceptul de terapie ca terapie psihanalitic focalizat a PTS(D)". Conceptele
prin care Lindy caut s stabileasc legtura cu situaia traumatic sunt membrana traumei,
configuraia special a evenimentului traumatic i semnificaia traumaspecific.
Prelucrarea acestor trei concepte se constituie n faza iniial, medie i final a terapiei
focalizate. n faza iniial este construit aliana terapeutic de munc, transferul se consteleaz n faza
medie, reaciile contratransfereniale domin faza final, n care este descoperit semnificaia
traumatic specific.
Lindy subliniaz c experiena pe care o fac psihanalitii n travaliul cu pacieni sever
traumatizai nu ar trebui s fie suprancrcat cu teoria tradiional psihanalitic i de
metapsihologie. Mai mult, o terapie i o teorie psihanalitic a traumei ar trebui s se lege de
fenomene clinice concrete i s le descrie pe acestea prin concepte noi i corespunztoare.
Fundamentul terapiei posttraumatice focalizate este, dup Lindy, experiena faptului c
renscenrile n terapie i modelul transferului trimit n primul rnd la experiena traumatic.
Psihanalitii s-au obinuit s relaioneze sugestiile transfereniale cu triri infantile ale
pacientului. n terapia posttraumatic focalizat, aceasta induce uneori eroare. Mai mult, aici se
prezint ansa ca, pornind de la o nscenare transferenial, s se ajung la aspecte ale traumei pn
atunci necunoscute i nc neelaborate. nscenrile transfereniale i contratransfereniale sunt utilizate
de aceea pentru o nelegere aprofundat a experienei traumatice.
Percepiile i interpretrile transfereniale au diferite funcii n cele trei faze, iniial, medie
i final.
Scopul fazei iniiale este formarea alianei terapeutice de munc, n care pacientul are
suficient ncredere pentru a-1 accepta pe terapeut n spatele membranei traumei" i pentru a-i
mprti acestuia rnile sale psihice. Pacienii traumatizai sunt la nceput extrem de nencreztori i
sunt convini c nimeni care nu a fcut aceeai experien nu poate s i neleag. Ei resping adesea
oferta terapeutului de participare, empatie i nelegere. Aici este vorba despre teste relaionale, care
trebuie s impiedice o nou traumatizare din partea unui terapeut neempatic sau, altminteri, nepotrivit.
13 din 38
Pacienii vor astfel s decid dac este vorba de aceast dat despre o persoan n care pot avea
ncredere. Terapeutul interpreteaz reaciile transfereniale i contratransfereniale n aceast faz
ca expresie a unor experiene care au dat prilej ndreptit la nencrederea pacientului din prezent.
Lindy d exemplul unui pacient care a numit din neatenie terapia ca interogatoriu". n plus fa de
propria sa traum, acest veteran din Vietnam trebuise ntr-adevr s treac prin experiena unui
interogatoriu din partea forelor Siguranei din armat. Percepia sensibil i clarificarea unor astfel de
experiene preliminare negative favorizeaz acea diferen minimal ntre aliana terapeutic de
munc i relaia de transfer (vezi Fischer, 1996), care este premisa pentru travaliul terapeutic.
Percepiile transfereniale n faza medie, n care are loc elaborarea configuraiei specifice a
situaiei traumatice, sunt evocate pentru nelegerea unor aspecte ale experienei traumatice care s-au
sustras pn acum amintirii i contiintei pacientului. Reconstruirea experienei traumatice
despovreaz n acelai timp relaia terapeutic adesea suprancrcat emoional. Pacienii traumatizai
se afl sub o puternic presiune afectiv, care poate coplei uor relaia terapeutic. Analitii care sunt
obinuii s lucreze cu interpretri directe de transfer, n sensul unei comunicri directe despre relaia
terapeutic, alimenteaz de obicei intensitatea sentimentelor de transfer i ar trebui s se rein. Mai
curnd pare favorabil folosirea n faza medie a tratamentului a reaciilor transfereniale ale pacientului
pentru o ntelegere aprofundat a constelaiei specifice a factorilor situaionali traumatici. Aici intr n
vedere adesea particulariti care pn atunci au fost trecute cu vederea, care ns au o semnificaie
emoional puternic. Pacienii i pot aminti acum de brutaliti, njosiri i experiene groaznice pe
care pn acum nu le puteau admite. n acelai timp ns, trauma capt n general un contur, granie i
se structureaz n aspecte pariale individuale, pe care pacienii le pot lega din ce n ce mai mult de
reaciile i anxietile lor cotidiene.
n timp ce n faza iniial sunt clarificate aspecte fundamentale ale simptomului psihotraumatic,
n faza a doua pacientul nva s fac legtura ntre sentimente deosebite, ca ruinea, culpabilitatea,
anxietatea sau sila, i anumite subcategorii ale experienei traumatice. Astfel ia natere treptat o cunoatere
din ce n ce mai bun a experientei traumatice. Pacientul poate s se perceap pe sine ca victim a
situaiei i s i depeasc statutul de victim prin faptul c ncepe s se vad din ce n ce mai mult
pe sine ca supravieuitor, adic poate s-i recapete competena i controlul asupra experienei traumatice.
Mai rmne de fcut un pas decisiv, care poate introduce chiar faza final a terapiei
focalizate. n general, el este legat de o reacie contratrasferenial clar perceptibil la terapeut.
Acesta resimte o puternic nelinite, o rupere a relaiei emoionale pn acum construite.
Pentru a putea elabora aceast ruptur n mod productiv, terapia psihanalitic a traumei ar
trebui s fie nsoit de discuii n grupul de lucru terapeu tic sau de o supervizare. Reacia
transferenial ofer n general accesul la ceea ce Lindy nu mete trauma-specific-meaning, la
semnificaia personal pe care a luat-o trauma pentru acest pacient, pe fundalul istoricului su
individual de via. Aa cum se poate desprinde i din reacia contratransferenial discontinu,
semnificaia traumaspecific corespunde unei rupturi n istoricul vieii celui afectat. Sinele
pretraumatic nu mai este identic cu cel posttraumatic i nu a fost gsit nc o punte ntre cele dou.
O prelucrare productiv a reaciei contratransfereniale poate s l ajute pe terapeut s
construiasc mpreun cu pacientul aceast punte, adic s gseasc metafore, concepte, cuvinte
care s desemneze brea n dezvoltarea istoricului vieii i s ajute totodat la depirea ei.
Semnificaia traumaspecific se concretizeaz dac la sfritul fazei medii trauma devine
vizibil i accesibil n graniele i subunitile sale.
Urmtoarea faz de terapie de desfoar acum sub deviza "ntre gul este mai mult
dect suma prilor lui." n raport cu acest ntreg se concretizeaz semnificaia foarte personal a
traumei, care poate s fie neleas numai pe baza istoricului vieii. Lindy menioneaz exemplul
deja prezentat al unui veteran din Vietnam care efectuase execuii presupunnd c era vorba de
lideri i colaboratori ai Vietcong. ntr-un moment ulterior, el a aflat c printre cei executai se
afla un bieel cu care el se mprietenise i a crui familie nu simpatiza cu Vietcong, ci cu
americanii. El s-a simit nelat i dezamgit n ncrederea sa n conducerea armatei. Loialitatea
i aprarea celor slabi fuseser pentru el o tem cu totul personal n is toricul su de via.
Astfel, de timpuriu, n copilrie, el a trebuit s aib grij de mama sa bolnav. Aceast idee
despre sine ca partener de ncredere i grijuliu, care se ocup cu abnegaie de familia i de prietenii
si, a fost zguduit din temelii. Acum existau dou imagini de sine, complet disjuncte, cea
pre- i cea posttraumatic. Dac terapeutul reuete s gseasc pentru aceast zdruncinare pro -
14 din 38
rund a nelegerii de sine i de lume cuvinte sensibile, o metafor, atunci cel n cauz se
simte neles, poate s perceap prile Eului sfrmat i, pornind de acolo, s fac pasul n direcia
construciei unei metascheme, care poate reface progresiv continuitatea pierdut dintre personalitatea
pre- i cea posttraumatic. Dup acest pas poate s fie avut n vedere i sfritul terapiei. Acum
apare doliul pentru cei care au rmas n capcana traumei i uneori i pentru timpul lung pe care 1-a
petrecut i pacientul n acelai loc. i pentru terapeut faza final este dificil suportabil, mai ales dac
observ c mai subzist simptome, c pacientul mai trebuie s se lupte n continuare pentru echilibrul
sau interior. Energia regsit, altruismul i sublimarea traumei sunt ns adesea consecinele ludabile
att pentru supravieuitorul traumei, ct i pentru terapeut. Astfel, dup Lindy, scopul terapiei
psihanalitic focalizate este reluarea acelui proces de dezvoltare care are loc de-a lungul ntregii viei i
care a fost ntrerupt brusc de zdruncinarea traumatic. Reducerea simptomului este o urmare a acestui
proces de dezvoltare care a fost reluat, ea nu st n mod primar n atenie n cadrul acestui concept de
tratament. Semnificaia traumaspecific la Lindy corespunde n aspectele eseniale cu ceea ce
desemnm ca tem situaional traumatic central, ca punct de interferen maxim ntre tema de
via i situaia traumatic. Scopul travaliului terapeutic este construirea punii peste ruptura din
istoricul de via provocat de traum.
Privitor la conceptul lui Lindy exist un studiu de teren clinic sistematic, asupra
supravieuitorilor incendiului catastrofal din Beverly Hills (Lindy et al., 1983), ca i rezultate
impresionante dintr-un studiu cu aceeai metodic pe veteranii din Vietnam (Lindy, 1988), o
populaie care s-a dovedit relativ rezistent la terapie n alte studii.

7.3.3.1. Terapia psihodinamic scurt dup Horowitz

Am abordat deja n diferite contexte contribuiile lui Mardi Horowitz la cercetarea

personalitii i teoria traumei. Procedeul su terapeutic este legat de elaborarea strilor de trire
tipice personalitii pe care le produce trauma. Un al doilea punct de plecare pentru terapie este
procesul bifazic al reaciei traumatice i tendina la completare. Abaterile de la aceast tendin
natural de elaborare sunt corectate terapeutic, pentru a susine astfel forele de autovindecare ale
pacientului. Aa cum am prezentat ntr-un capitol de nceput, stadiile naturale de elaborare sunt:
1. negare/evitare,
2. fenomene intruzive n afectivitate i reprezentare,
3. perlaborare
4. ncheiere (completion).
Elaborarea traumei este ncheiat atunci cnd:
persoana este n stare s provoace contient amintiri i sentimente n legtur cu
trauma fr s rmn fixat de ele.
se realizeaz integrarea experienei traumatice n structura Sinelui i identitatea Eului.
Fixarea la unul dintre stadiile de elaborare este, dup acest model, o stare patologic,
ce poate s fie corectat prin ajutor terapeutic.
Procedeul terapeutic urmrete dou scopuri:
intervenii intite, care favorizeaz reluarea procesului de elaborare a traumei
lucrul asupra stilului obinuit de control, adic a strategiilor de co ping i de aprare ale
personalitii.
n concepia despre terapie a lui Horowitz trebuie s fie acordate ntre ele aceste dou
scopuri de lucru, dat fiind c stilurile de aprare obinuite, pretraumatice pot influena esenial
elaborarea actual a traumei. n principiile generale ale terapiei traumei contribuia lui Horowitz
se integreaz n msura n care elaborarea stilului de personalitate pretraumatic se concentreaz asupra
evenimentului traumatic actual.
Favorizarea fazelor de elaborare a traumei.
Prin urmtoarele apte tac tici, terapeutul poate influena favorabil faza de negare i de
evitare:
Reducerea controlului excesiv prin interpretarea manevrelor de ap rare i modalitilor
comportamentale care sunt contraproductive
Stimularea abreaciei i
Stimularea catharsisului
15 din 38
 Terapeutul susine o descriere detaliat a situaiei traumatice i factorilor situaionali prin
idei asociative, vorbire, imagini, rol interpretat, reprezentare artistic sau o nou reprezentare
scenic a situaiei traumatice.
Reconstruirea evenimentului traumatic
Explorarea tririi emoionale n situaia traumatic
Facilitarea i susinerea admiterii relaiilor sociale, pentru a contracara tendina la paralizie
emoional i izolare.
Aceste msuri sunt adecvate pentru a contracara cele apte simptome ale fazei de evita re
n SSPT.
n faza de retrire intruziv, Horowitz propune dousprezece teh nici care urmresc
scopul de a impiedica copleirea i a perlabora imaginile mnezice care se impun, astfel:
1. Structurarea evenimentelor i structurarea i organizarea informa'iilor.
2. Eliberarea pacientului de stresurile externe.
3. Grija pentru linitirea i relaxarea acestuia.
4. Terapeutul se ofer pe sine ca model de identificare i admite o dependen i o idealizare
temporar.
5. Susinerea restructurrii cognitive, de exemplu, punerea sub sem nul ntrebrii a
autoacuzaiilor i autonvinuirilor victimelor, ca i interpretrile psihoeducative.
6. Ajutarea pacientului s fac diferenierea ntre prezent i trecut.
7. Analiza elementelor situationale care se afl n legtur asociativ cu trauma i indicaia de a
evita aceste situaii.
8. Predarea tehnicilor de dozare", pentru confruntarea dozat cu amintirile traumatice.
Aceast funcie de control va fi adoptat n terapie la nceput de ctre terapeut, apoi pacientul
nva de la el s limiteze amintirea traumei. n paii ulteriori, pacientul poate s preia el nsui
reglarea i se va recurge i la tehnici de autocalmare i control cognitiv.
9. Oferirea de sprijin.
10. Provocarea de sentimente pozitive, care se deosebesc de afectele negative n relaie cu trauma.
11. Folosirea altor tehnici de reducere a stresului, ca tehnicile de relaxare.
12. Dac este necesar, folosirea unor medicamente anxiolitice, pentru a atenua simptome foarte
severe, care pericliteaz terapia.
La elaborarea stilurilor de control i de personalitate , este important s inem seam de
faptul c stilurile pretraumatice nu vor fi implicate pentru elaborarea istoriilor de via. Totui,
se recomand a se tine seam de punctul de vedere al persoanei, ca variabil moderatoare,
pentru multe intervenii. Aceleai" tehnici aplicate unor pacieni cu struc turi de personalitate
diferite pot s duc la rezultate diferite. Acest punct de vedere este valabil, dup Horowitz,
pentru terapia comportamental, ca i pentru psihoterapia dinamic (1986, 187 i urm.).
Horowitz prezint stiluri de control specifice diferitelor personali ti:
pentru personalitatea isteric (histrionic),
pentru caracterul compulsiv i
pentru personalitatea narcisic.
El analizeaz formele foarte diferite de elaborare a informaiei n urmtoarele domenii
cognitive: percepie, reprezentare, traducerea imaginilor i impulsurilor de actu ne (enactments)
n cuvinte, idei spontane i forme de rezolvare a problemelor.
Terapeutul ar trebui s combat intenionat slbiciunile sau "de fectele" unui stil de
personalitate, care se manifest n relaia cu trauma i care stnjenesc o elaborare productiv, de
exemplu:
Stilul de percepie al personalitii histrionice, global i extrem de selectiv, este combtut
prin ntrebri asupra detaliilor. Reprezentarea situaiei, mai curnd impresionist i mai puin exact,
poate s fie ameliorat de terapeut prin facilitarea abreaciei i reconstruciei situaiei. Capacitatea
limitat de traducere n cuvinte a imaginilor i impulsurilor de aciune este com btut de
terapeutul comportamentalist care stimuleaz vorbirea i nu mirea verbal, formarea de istorii i
de metafore. Asociaiile mai degrab subiective i adesea deformate prin scheme perceptuale
stereotipe sunt combtute prin ncurajarea asocierii, repetrii i clarificrii. mpo triva tendinei
spre decizii pripite sunt ndreptate interpretrile care l ncurajeaz pe pacient s pstreze problema
deschis o perioad. O poziie de susinere a terapeutului poate duce n final la aceea c pacientul se
16 din 38
poate apropia de teme i de experiene care sunt legate de afectele altminteri insuportabile
(Horowitz, 1986, 157).
n stilul compulsiv de personalitate i al slbiciunilor lui sunt necesare contrareacii total
diferite. Percepia este aici detaliat i este legat numai de fapte. Aceast unilateralitate poate s fie
corectat de ctre terapeut, ntrebnd despre o impresie general i o trire emoional. Tendina
compulsiv spre izolarea reprezentrii de afect poate s fie depit prin interpretri, care
restabilesc legtura cu afectul. i la traducerea imaginilor n cuvinte semnificaia emoional
este trecut cu vederea n favoarea unei concentrri asupra detaliilor. Contramsura
terapeutic este concentrarea ateniei asupra imaginilor i reaciilor afective care le declaneaz. n
asociaiile de idei sunt atribuite adesea semnificaii la ntmplare ntr-o alternan constant a
asociaiilor. Se cer aici operaiuni de oprire i interpretare a aprrii i semnificaiilor care sunt
combtute prin aceast aprare. La tipul compulsiv comportamen tul de rezolvare a problemelor
este reprezentat de ruminaii fr sfrit, fr ca acestea s duc la vreo hotrre. Aici terapeutul
poate interpreta motivele care l mpiedic pe pacient s ia o hotrre clar.
La stilul narcisic de personalitate impedimentele pentru prelucrarea traumei reies dintr-o
percepie care este orientat primar spre laud i dojan i care caut s evite informaiile
dureroase. Terapeutul nu trebuie s se lase provocat nici la laud i nici la dojan, el trebuie s
procedeze cu tact atunci cnd apeleaz la informaii care pot rni tactul trebuie s se refere la
alegerea momentului i a cuvintelor n care acestea vor fi comunicate. Terapeutul poate combate
nclinaia personalitilor narcisice de a deplasa proprieti negative de la sine la ceilali, prin
clarificri repetate ale poziiilor: cine ce a provocat i a fcut n procesul aciunii traumatice. La
traducerea imaginilor n cuvinte, semnificaile cuvintelor pot aluneca" la ntmplare, fr a se
ajunge la un contur fix. Terapeutul n schimb se ocup mereu cu definirea semnificaiilor. El l
ncurajeaz pe pacient s se hotrasc pentru cea mai relevant semnificaie i s i acorde greutatea
cuvenit. Asociaiile sunt la stilul personalitii narcisice dirijate prin orbite care promit lauda i
preamrirea de sine. Dimpotriv, terapeutul i abate atenia asupra altor sem nificaii i ncearc
cu grij s reduc convingerile grandioase.
La procedeul terapeutic pe termen scurt al lui Horowitz exist une le studii de control cu
rezultate ncurajatoare (vezi Horowitz i Kaltreider, 1979). ntr-o comparaie bine controlat cu
desensibilizare sistematic, hipnoterapie i un grup de control care nu a fcut tratament, terapia
psihodinamic a traumei dup Horowitz, cu o durat medie de 18 e dinte, s-a evideniat global
ca fiind la fel de eficient ca i grupurile de comparaie (Brom et al., 1989). La relevarea
catamnestic, la trei luni dup sfritul terapiei, valorile de evitare (avoidance) pe Impact of the
Event Scale la aceast form de terapie au fost comparativ cele mai mici. Dup Brom et al., aici s-ar
putea indica un efect diferenial al terapiei lui Horowitz. Aceasta pare a stimula un "proces de
perlaborare i de ncheiere" a informaiei traumatice, care ajunge la un efect deplin n intervalul de
timp cuprins de catamnez.

7.3.3.2. Procedee ale terapiei comportamentale

Eficiena procedeelor cognitiv-behavioriste n cazul pacienilor SSPT a fost dovedit n diferite

cercetri. Meichenbaum (1985) a fcut comparaia ntre trei feluri de terapie de grup pentru victime
ale violului: un grup de inoculare de stres (stress inoculation training, SIT), un grup de autoafirmare
(assertiveness training) i un al treilea grup, cu psihoterapie suportiv. Grupul de control aflat pe lista
de ateptare a prut neschimbat, n timp ce cele trei grupuri de tratament s-au ameliorat n dimensiuni
psihometrice n ceea ce privete anxietatea i temerea, senzitivitatea interpersonal, autoafirmarea i,
ntr-o msur mai mic, n scala de depresie. Aceste modificri pozitive s-au meninut i ntr-un follow-
up de 3 i de 6 luni. Scrignar (1988) a dezvoltat o terapie de spectru larg despre care presupune c
prinde toate simptomele SSPT. Dat fiind c ea este reprezentativ i pentru alte procedee terapeutice
comportamentale i cognitive, va fi prezentat mai pe larg n cele ce urmeaz.
Programul SSPT dup Scrignar parcurge urmtoarele faze:
- explicare i educare;
- training de relaxare;
- restructurare cognitiv;
- medicaie;
17 din 38
 - desensibilizare sistematic;
- convorbiri familiale;
- training de autoafirmare;
- training de rezolare a problemelor;
- training corporal i de alimentaie;
- activiti de munc i de timp liber.
Programul de training pornete de la faptul c printre factorii de mediu traumatizani
(environmental), reaciile afective, senzaiile corporale i strile dispoziionale (endogenous), ca i
gndurile, reprezentrile i imaginile mnezice (encephalic) se formeaz un ciclu periculos de
feed-back, care trebuie ntrerupt prin msuri terapeutice.
Cei 3 E" (environmental, endogenous, encephalic) alctuiesc un efect de spiral, care poate
duce la o retraumatizare a pacientului, chiar i atunci cnd nu intervin evenimente noi. Cu aceast
intenie descrie Scrignar acel fenomen pe care ali autori ca Wilson (1989) 1-au desemnat ca starea de a
fi prins n capcana traumei. Ieirea din aceast capcan const n ntreruperea, printr-o serie de msuri
terapeutice, a interaciunii automate dintre aceti factori.
n faza I a tratamentului pacientului i sunt explicate mai nti, prin msuri lmuritoare
i educative, simptomatica SSPT i efectul de spiral. Corespunztor regulilor generale ale terapiei
traumei, terapeutul i arat pacientului mai nti c reacia sa este una normala i adecvat la
evenimentul traumatizant. El i arat i deosebirea dintre formele de reacie normale i cele
patologice. Cele din urm ar continua i atunci cnd evenimentul traumatic exterior a disprut.
Terapeutul i explic apoi pacientului c anxietatea care persist tre buie neleas ca o reacie
condiionat, i c supraexcitaia general existent n SSPT decurge din starea de excitaie a
sistemului nervos autonom. Terapeutul face o sugestie, explicndu-i pacientului c, dup
participarea la tratamentul adesea dificil, se reduc n gene ral stnjenirile pe care le provoca SSPT.
n acelai timp, el atenueaz ateptrile supralicitate fa de terapie, comunicndu-i pacientu lui
c urmrile unei traume severe nu pot fi fcute s dispar complet. Ceea ce doresc
pacienii, anume s fie dat timpul napoi i s aib din nou lucrurile aa cum erau ele, corespunde
unei gndiri magice, determinate de dorin. Raionamentul tratamentului se bazeaz pe ipoteza c
simptomatica SSPT este n mare msur nvat i condiionat. Dezvoltarea, renvarea i
decondiionarea formeaz deci punctul central de interes al terapiei.

7.3.3.3. Trainingul de relaxare.

Toate tehnicile importante de relaxare servesc la coborrea strii de excitaie fiziologic

a sistemului nervos autonom acest lucru l face i:
- relaxarea muscular progresiv dup Jacobson (1974), n colaborare cu
- hipnoterapia (dup Cheek i La Cron, 1968; Kroger i Fetzler, 1976).
Relaxarea muscular progresiv ncearc s introduc treptat starea de ncordare mai
nti reflectorie a musculaturii corporale n aria reglrii voluntare. Procedeul trebuie s fie
exersat zilnic timp de mai multe sptmni, pentru a se produce efec tul de relaxare necesar
pacienilor SSPT. Scrignar recomand ca pacienilor s li se explice legtura dintre starea de
ncordare i cea de supraexcitaie pe de o parte, i multiplele simptome somatice pe de alt
parte. Tensiunile musculare, durerile, greaa, transpiraia excesiv, du rerile de cap, diareea,
ameelile, tahicardia i tulburrile de respiraie, ca i alte simptome legate de stres ar trebui s
fie puse n legtur cu starea de tensiune, pentru ca, prin exerciiile sale de relaxare,
pacientul s ctige i control cognitiv asupra acestor simptome, pe lng con trolul aciunii.
Hipnoza i autohipnoza sunt folosite pentru a aprofunda relaxarea i a crea premisa
pentru practicile care urmeaz acum de autosugestie i de restructurare cognitiv pe care Scrignar
le-a numit encephalic reconditioning. n acelai timp sunt prescrise medicamente tranchilizante.
n cea de-a doua seciune de terapie sunt prevzute urmtoarele m suri: desensibilizarea
sistematic, convorbiri cu familia, training de autoafirmare, training de rezolvare a problemelor,
exerciii fizice i msuri n ceea ce privete alimentaia, stabilirea unor activiti de munc i de
timp liber, autoverificarea succesului terapiei i, n final, faza de nche iere.
Ceea ce Scrignar spune despre perspectivele de reuit ale tratamen tului integrat al
SSPT sun mai degrab modest. El vede principalul avantaj al psihoterapiei n ameliorarea
18 din 38
calitii vieii pacienilor. Totui, trebuie acordat atenie faptului c Scrignar a tratat mai ales
procese SSPT severe, cronicizate. La acest grup, programul su duce la o redu cere
considerabil a simptomelor. Pe viitor se cere dezvoltarea accentuat a diferitelor tratamente pen -
tru populaii speciale de pacieni traumatizai, ceea ca ar facilita esen ialmente o indicaie i o
evaluare diferenial a procedeelor traumaterapeutice (vezi Foa i Meadows, 1997).

7.3.4. Principii ale psihoterapiei proceselor traumatice

Personalitatea s-a adaptat aici experienei traumatice, a nvat s triasc cu ea. Evenimentele
i experienele traumatice sunt ceva mai vechi, fie c sunt traume din copilrie sau traumatizri
din tineree sau perioada adult. Ele sufer adesea de o distorsiune a amintirii. Uneori ele sunt
refulate sau pot fi, ce-i drept, rememorate n desfurarea lor, ns fr semnificaia lor emoional
aferent. Experiena traumatic este clivat, exprimat imagistic, este ca "ngheat". Aceasta
a dus la organizarea structurilor personalitii ca un zid de aprare n jurul rnii.
Procedeul terapeutic const n elaborarea structurilor de aprare de formate, alturi de o
ntrire a structurilor i funciilor sntoase ale personalitii i intete la retrirea, perlaborarea i
integrarea experienei traumatice. Acest scop a fost formulat de Pierre Janet, unul dintre
pionierii terapiei traumei, ca o suit de stabilizare, elaborarea traumei i reintegrarea ei n
personalitate. Contribuia cea mai relevant a lui Freud la terapia traumei a fost desigur
descoperirea compulsiei la repetiie i a transferului. Arta terapiei proceselor traumatice ar
putea s constea n legarea conceptelor elaborate de ambii pionieri i n dezvol tarea unui
procedeu din ce n ce mai precis pentru diferitele constelaii ale procesului traumatic.
Compulsia la repetiie duce, dup cum se tie, la reproducerea expe rienelor traumatice
n viaa ulterioar. Scopul terapiei este, din acest punct de vedere, ncercarea de a transforma
repetiia pasiv care are loc automat ntr-o repetiie activ, asupra creia personalitatea poate s aib
influen. Prin repetarea activ este posibil o retrire a experienelor traumatice, care nu duce ns
acum la retraumatizare, ci aduce cu sine o nelegere cathartic, eliberatoare asupra unor conexiuni
ale evenimentului nestpnite n trecut. Repetarea activ, experiena de a face fa situaiei traumatice
anterioare, ntrete i ncurajeaz Sine-le i poate duce n final la eliberarea de compulsia la repetiie.
Uneori psihoterapia experienelor traumatice foarte vechi este greit neleas, ca i cum s-ar inteniona
un fel de a face ca trecutul s nu se fi ntmplat". Aici este important conceptul de transfer,
enunat de Feud i dezvoltat n continuare n psihanaliz. Experiena traumatic anterioar va
fi transferat" printre altele i asupra situaiei terapeutice. ncercarea unei vindecri a traumei
provoac obligatoriu i o retrire a zdruncinrii nelegerii de sine i de lume legat de
situaia traumatic anterioar, mai ales n dimensiunea experienelor relaiilor sociale.
Corespunztor tendinei de generalizare a schemelor relaiona t distorsionate traumatic, i
relaia terapeutic este asimilat sau, mai exact spus, subordonat, mai scurt sau mai lung
timp, schemei patogene anterioare. Astfel ia natere o rezisten mpotriva modificrii
terapeutice, n acelai timp cu ansa de a putea duce de astdat la o solu ie mai fericit
schemele relaionale distorsionate traumatic. n acelai timp cu noua schi a schemelor
relaionale relevante, schema traumatic este reconstruit" i astfel coninutul ei, experiena
traumatic, este elaborat terapeutic.
Modelul schiat al prelucrrii terapeutice retroactive a experienelor traumatice din istoricul
de via corespunde fundamental modelului terapeutic care a fost dezvoltat mai nti de Freud
i apoi a fost prelucrat sistematic n cadrul terapiei psihanalitice pn n ziua de astzi.
Desigur c ar fi greit s desemnm psihanaliza pur i simplu ca terapie a experienelor traumatice.
Unii psihanaliti au o alt optic, de exemplu, prelucarea exclusiv a fantasmelor incontiente"
(de exemplu, psihanalistul din Frankfurt, Kutter, 1986, 1988, 1982). De fapt, terapia
psihanalitic, mai ales foarte frecventa terapie psihanalitic pe termen lung, nu a fost dezvoltat
n primul rnd ca terapie a traumei. Factorul care funcioneaz terapeutic este aici mai degrab
nelegerea n ceea ce privete fantasmele amenintoare, pe care i le-a format pacientul de-a
lungul istoricului vieii sale i care i stnjenesc confruntarea cu realita tea vieii sale cotidiene.
nelegerea n ceea ce privete caracterul fantasmatic al temerilor sale incontiente, dorinelor
sale pulsionale i convingerilor sale l elibereaz n vederea unui comportament conform cu
realitatea i favorizeaz, n acelai timp, reluarea proceselor de dezvol tare ntrerupte. Un
19 din 38
procedeu terapeutic adecvat n cazul traumatizrii reale a fost dezvoltat n schimb n forma de
terapie psihanalitic abia la nceputurile sale. n cele ce urmeaz vom aborda mai ales acele
contribuii care se ocup n mod special de elaborarea experienelor trauma tice reale.
Unele puncte de vedere fundamentale pentru planificarea psihote rapiei proceselor
traumatice se pot desprinde din modelul schimbrii dialectice pentru psihoterapie i psihanaliz dup
Fischer (1989) (fig. 18): graficul descompune un pas psihoterapeutic de modificare n trei faze sau
elemente, din punct de vedere actual genetic. La nceput interaciunea alianei terapeutice de munc
(faza 1) i relaiei de transfer (faza 2). Dac ntre aceti doi factori rezult o "diferen optim", vzut
subiectiv din punctul de vedere al pacientului, se ajunge la deconstrucie (faza 3), ca i la construcie
(faza 4a) i reconstrucie (faza 4b), n care modelul relaiei i experienei patogene pn acum active
poate fi prelucrat pornind de la nou atinsul stadiu de cunoatere al fazei de construcie. Dac deconstrucia
schemei patogene eueaz n faza 3, atunci n locul diferenei optime" se formeaz o "mezalian"
terapeutic, fie prin cramponarea de relaia social normal, cotidian, cum este relaia ntre laic i
expert, fie prin prietenia" personal. Un alt motiv pentru blocrile terapeutice sau pentru o "alian"
proast (tulburarea alianei" terapeutice sau a alianei" terapeutice de munc) sunt greelile n analiza
contratransferului psihoterapeutului.
Modelul schimbrii dialectice unific contribuia menionat, adus de Janet i de Freud la
terapia traumei. Astfel, construirea unei aliane terapeutice sigure i valabile de munc este scopul
preferenial pentru nceputul terapiei. Pretenia lui Janet de stabilizare a pacientului i comunicare a
siguranei poate s fie realizat (numai) pe aceast baz (faza 1). n schimb, descoperirea de ctre Freud a
compulsiei la repetiie i a transferului se refer la cea de-a doua component (faza 2). Din
interaciunea productiv a acestor dou componente (faza 3) pot s fie realizai urmtorii pai ai lui
Janet, anume elaborarea traumei i integrarea traumei (construcia i reconstrucia experienelor de via,
eventual traumatice, fazele 4a i 4b).
Aliana terapeutic de munc este acel pol opus experienei traumatice, care ofer un cadru sigur
i prin aceasta garania c pacientul poate aduce experienele traumatice n noua situaie relaional
terapeutic. Relaia terapeutic comun de munc este corectivul potenial pentru patternurile de transfer
adesea repetitive. Aceast alian terapeutic de munc este n nucleul ei o form de relaie de ajutor, de
cooperare ntre aduli sau ntre aduli i copii, care le mijlocete pacienilor sentimentul de siguran, de
protecie i ncredere. Expresia "diferena optim" a fost preluat n modelul schimbrii dialectice din
teoria cognitiv a lui Piaget i desemneaz o situaie optim pentru acomodarea unei scheme.
O ,,diferen optim" ntre schem i obiect duce la Piaget la o nou experien, la care are loc
o nou asimilare prin acomodare. Schema, structura subiectiv organizaional a comportamentului i
experienei, este rupt i reorganizat, astfel c se ajunge la redobndirea unei ajustri prin adaptare".
Premisa pentru o relaie terapeutic, n sens mai restrns, la procesul traumatic, este un alt
criteriu care va fi numit diferena minim ntre aliana terapeutic de munc i relaia de
transfer, ntre fazele 1 i 2 n modelul schimbrii. Diferena minim corespunde metaforic n
graficul 4-2 distanei ntre faza 1 i faza 2 n punctul de pornire Al.
La pacienii traumatizai nu poate fi presupus n nici un caz aceas t diferen minim.
Muli pacieni nu sunt n stare s diferenieze si tuaia relaional prezent de cea trecut i astfel s
diferenieze relaia terapeutic de una din trecut. O pacient abuzat sexual n copilrie, de
exemplu, poate s i resimt terapeutul ca realmente seductor i de aceea ea poate s nu fie
n stare s intre cu el ntr-o relaie terapeutic productiv de munc. Din aceste motive, la
planificarea terapiei trebuie s fie considerat ntrunirea condiiilor favorabile pentru o
difereniere minim. De aceea este necesar ca informaiile despre experiene trau matice
anterioare s fie luate n considerare, eventual pe baza testelor psihologice, mai ales din
procedeele proiective de test.
Vom aprofunda prezentarea criteriului minimei diferene n psiho terapia proceselor
traumatice prin alegerea settingului" terapeutic (a) i prin pericolele, respectiv avantajele
tehnicilor terapeutice (b). n capitotele despre psihotraumatologia special din acest manual
sunt cuprinse i alte indicaii.

20 din 38
 Figura 18: Modelul schimbrii dialectice (dup Fischer, 1989)

a) Alegerea settingului.
Prin setting" terapeutic se nelege cadrul terapeutic, de exemplu deosebirea ntre
terapia individual, de grup i familial, durata i frecventa edinelor pe sptmn sau lun.
Alte aspecte sunt colaborarea unor co-terapeute, problema supervizrii i lmurirea pacientei, n ceea
ce privete supervizarea, eventual prin contact personal cu supervizoarea.
Deja informarea pacientei despre faptul c supervizarea are loc i despre obligaia de confidenialitate pe
care o are supervizoarea poate fi o msur important care construiete ncrederea. Pe baza exemplului
deja menionat, al unei paciente abuzate sexual n copilrie de ctre tatl ei, acest aspect poate fi lmurit
mai ndeaproape. Dac la vrsta de tnr adult ea caut un terapeut brbat, exist pericolul ca n situaia
terapeutic n doi s se repete subiectiv att de intens n transfer situatia traumatic, nct msurile uzuale
de asigurare a alianei terapeutice de munc s se dovedeasc insuficiente. n aceast situaie, pacientele
mobilizeaz adesea forme extreme de aprare, pentru a evita o repetare a situaiei amenintoare, aa
cum se poate desprinde din urmtorul exemplu.
O pacient se afla de trei ani ntr-o cur psihanalitic de frecven mare, atunci cnd s-a adresat
unui alt psihanalist pe care ea l cunotea, pentru o convorbire personal, pentru un sfat. n aceast
convorbire ea a comunicat faptul c pn atunci nu putuse s vorbeasc n analiz despre abuzul sexual
al tatlui ei. Evenimentul i-a fost prezent i i 1-a amintit foarte clar nc de la nceputul psihanalizei.
Din convorbirea cu sftuitorul a reieit clar c transferul era att de asemntor situaiei incestuoase
originare, nct teama de o repetare o mpiedicase pn atunci pe pacient s vorbeasc despre
experiena ei traumatic. Dup ce ea a creat de la sine o situaie n trei neutralizatoare, fr tirea
terapeutului, ea a putut s vorbeasc i cu analistul ei despre evenimentele din trecut. n acest caz,
pacienta a creat ea nsi un setting adecvat, care i-a permis s continue tratamentul. n alte cazuri o
21 din 38
difereniere minim poate fi creat i printr-un cadru mai puin anxios, eventual i prin indicaia de a vorbi
despre afectele nelinititoare i cu o alt persoan cunoscut dinainte.
Teoria de grup, n calitate de cadru terapeutic, poate s contracareze o relaie n doi prea ngust
i exclusiv. Adesea totui pacientelor traumatizate li se pare mai uor s redescopere ntr-o relaie n
doi experiene care fuseser pn atunci inaccesibile, respectiv inexprimabile, din cauza ncrcturii lor
extreme de ruine, culpabilitate i anxietate. Un compromis este o terapie individual limitat n timp
care s treac apoi ntr-o terapie de grup.
Un exemplu pentru pericolul unei retraumatizri printr-un setting inadecvat i o alian
terapeutic absent de munc sunt terapiile n doi pentru pacientele care au fost expuse abuzului sexual
de ctre terapeut ntr-o cur psihoterapeutic anterioar. Dac un terapeut de acelai sex ca i atacatorul
va prelua terapia, dac va fi urmat aceeai form de terapie i se va neglija introducerea unor variabile
de setting corecte, atunci terapia va duce cu mare probabilitate la retraumatizarea pacientei. Este
recomandabil, dup experiena noastr, existena unei supervizoare pe care pacienta s o cunoasc
personal i creia aceasta s i se poat adresa atunci cnd intervin probleme n terapia continuat
(BeckerFischer i Fischer, 1996).
n principiu, aliana terapeutic de munc ar trebui s fie construit dup puncte de vedere ale
egalitii i cooperarii empatice i s corespund i altminteri principiilor terapiei traumelor. Dat fiind
c majoritatea pacienilor cu traume de relaie au suferit n copilrie din cauza unei relaii autoritare
printe-copil cu o accentuare puternic a factorului putere, relaia terapeutic trebuie s aib ca int
combaterea acesteia, pentru a elabora msuri corective suficient de puternice. Prin testri incontiente
ale alianei terapeutice de munc, pacienta se convinge dac terapeutul este asigurat ntr-adevr
mpotriva alunecrii n modelul de rol abuziv i orientat spre putere. Dac aceast ncercare are un
rezultat pozitiv, atunci pacienta poate s aib suficient ncredere pentru a-i putea comunica experienele
traumatice.
Novicii n meseria terapeutic trebuie s nvee s aprecieze dac aliana terapeutic de munc
exist n condiiile ei minime sau nu. Un criteriu este ca terapeutul s fie tratat de pacient ca un partener cu
rang egal i cu drepturi egale n cadrul colaborrii terapeutice, un partener ale crui contribuii pacientul
le poate percepe fr s se simt subordonat, dar pe care le i poate contrazice energic, dac ele se
opun percepiilor lui. Un alt criteriu const n aceea c nelegerile care au fost elaborate n terapie s
aib efecte i la nivelul comportamentului. Numai pe baza unei relaii de cooperare terapia proceselor
traumatice poate s fac fa perioadei furtunoase, provocate de retrirea zdruncinrii traumatice. Un
alt semn distinctiv al alianei terapeutice reuite este un contact stabil cu rezonan emoional reciproc
ntre terapeut i pacient.

b) Tehnici de terapie a traumei.

Tehnica terapeutic trebuie s vizeze stabilirea cu grij a diferenierii minime, respectiv
optime n procesul terapeutic. Este de dorit, de exemplu, un echilibru precis ntre tra valiul de
aici i acum" i prelucrarea reconstructiv a trecutului.
Este contraindicat pentru pacient simpla limitare la aici i acum", fie n cadrul unei
procedeu terapeutic de activare a tririi, fie la o "analiz" exclusiv de transfer". n acest
caz, trecutul slbete prezentul, fr ca s fie recunoscut i numit ca atare. Terapeutul omite
s-1 ajute pe pacient s diferenieze ntre trecut i prezent. O psihoterapie cu pa cieni
traumatizai care se limiteaz la aa-zisul aici i acum" al rela iei terapeutice risc s duc la
retraumatizare. Ea nu i permite pacientului s triasc relaia terapeutic n diferena optim fa de
trecut i l expune potenial retririi neatenuate a experienei distructive.
Pentru a nelege desfurrile terapeutice negative care se pot observa adesea la pacienii
traumatizai (vezi Scharrelmann, 1997), trebuie s inem cont de faptul c schema traumei
prestructureaz i situaia din terapia actual, ca o categorie eficace a priori din filosofia lui Kant:
orice enun al terapeutului poate s fie "ncorporat" n schema fracio nat. Interpretrile pot s fie
orict de corecte" n ceea ce privete coninutul; dac experiena terapeutic relaional nu se distinge
suficient de experiena patogen anterioar, atunci toate expresiile de coninut, tehnicile i exerciiile
terapeutice vor fi subsumate aprioricului cadrului relaional negativ.
Simpla reconstruire a trecutului, fr o raportare suficient la situaia actual de via i la
relaia transferenial, rateaz n alt fel diferena optim eficient pentru schimbare. Aici poate s fie
stimulat o ocupaie intelectualizant i raionalizant cu propriul trecut, care submineaz
22 din 38
retrirea traumei, elaborarea i integrarea ei n personalitate. Diferena ntre aliana terapeutic de
munc i relaia de transfer nu este aici prea mic, ci prea mare. Cele dou forme de relaie sunt
prea neasemntoare una cu alta pentru a se putea lumina i a se cori ja una pe alta. Reconstrucia
experienei traumatice este pe de alt parte un scop independent al unei psihoterapii cauzale a
procesului traumatic. ntr-o cur psihoterapeutic de lung durat, situaiile traumatice din trecut pot s
fie "ncercuite" din ce n ce mai exact. Raportat la cunoaterea contient, reconstrucia i retrirea
emoional a trecutului, o repetare n transfer este transformat n mod constructiv.
Un exemplu din tratamentul psihanalitic al domnului P. poate explica acest pas. Domnul P. a
trecut n cadrul terapiei sale psihanalitice prin diferite secvene de schimbare, dup modelul
schimbrii dialectice, de-a lungul crora i-au devenit treptat accesibile i experienele sale
traumatice mai vechi (vezi Fischer, 1994; 1996). El a suferit de o prejudiciere traumatic a dezvoltrii
sale infantile, pe fondul unei traumatizri transgeneraionale. Datorit desprinderii deficitare de mama
sa, el dezvoltase o schema relaional contradictorie n sine, n care a fi singur i a fi ntr-o relaie
strns formau o contradicie strict, excluzndu-se reciproc. Aici va fi prezentat detaliat o secven
de dezvoltare n analiz, care a avut loc ntre edintele 165 i 210.
Pacientul a putut s i construiasc treptat, prin diferii pai de transformare, un
sentiment de demnitate stabil. Faza de analiz prezent se rotete n jurul opo ziiei menionate
ntre a fi singur i a fi n relaie (vezi Fischer, 1996, 252 i urm.). Pentru prima oar n viaa sa,
domnul P. a reuit o mediere dialectic a acestei po lariti. Dup acest pas constructiv" (faza 4a
n sensul modelului dialectic al schimbrii), domnul P. a aruncat o privire n trecut asupra
experienelor sale anterioare cu aceast tem relaional. Acum el i amintete cum a cutat singur-
cuc" zile ntregi n pdure mure pentru mama lui, cum s-a strecurat i s-a rnit n spini. n final, i-a
amintit c nici lui i nici mamei lui nu le plceau cu adevrat murele. Acum el devine foarte trist,
plnge i i d seama c darul lui din inim pentru mama, murele, erau ntru ctva un simbol pentru
propria lui experien relaional traumatic pe care a avut-o cu mama. Aa cum el i-a druit mamei
mure care nu i plceau acesteia i pe care a trebuit s le depoziteze n pivni, ea i-a druit lui iubire
i 1-a iubit, dar "aa cum nu aveam nevoie s fiu iubit". Acum, dup ce el a putut s fac experiena
corectoare, i-a devenit contient cum simise atunci. El nu se simise de fapt niciodat iubit, oricum nu
iubit empatic. n timp ce aceast nelegere, ntr-un moment anterior al tratamentului, 1-ar fi aruncat
probabil ntr-o "prpastie" i i-ar fi rscolit sentimente insuportabile de abandon, acum ea poate s fie
admis, dup ce el a gsit pentru sine o soluie a vechiului conflict.
Conform modelului schimbrii dialectice din figura 18, exemplul ilustreaz relaia circular
dintre construcie i reconstrucie (circuitul ntre fazele 4a i 4b). Dup ce este corectat patternul clivat
de relaie, care se formase ca un zid de aprare n jurul rnii traumei, experiena traumatic poate s fie
admis i conform coninutului ei n amintire i s fie prelucrat, fr ca cel afectat s aib a se teme c va
fi copleit i dominat de aceast amintire. Dimpotriv, se rentrete i se fixeaz, n elaborarea traumei,
soluia gsit, schia constructiv a celui afectat.
Numai mpreun deci, ambele formeaz circuitul complet al construciei i reconstruciei
experienei traumatice, ndeplinesc criteriul unei vindecri cauzale n terapia procesului traumatic.
Trebuie s mai fie menionate alte dou aspecte ale elaborrii traumei, care par s fie importante
pentru tratarea procesului traumatic. Chestiunea realitii versus fantasm i valoarea interpretrii
terapeutice ca metacomunicare fa de experienele traumtice. Relaia strns dintre aceste dou aspecte
devine clar atunci cnd ne gndim la dinamica traumatizrii intrafamiliale.
n situaii familiale traumatogene sunt tulburate sistematic dou funcii. Percepia realitii i,
strns legat de ea, exprimarea clar i desccis despre desfurrile comunicrii familiale, mai ales cnd
exist un secret de familie. Abuzul sexual n familie este exclusiv un exemplu extrem. Cele dou condiii
menionate mai sus par s fie valabile n schimb pentru numeroase traume relaionale. Transmiterea
transgeneraional a unei traume doar nu are loc niciodat deschis i explicit, ci rmne n domeniul
neexprimatului, al misterului, cu o tergere a granielor ntre fantasm i realitate: tema nu poate i nu are
voie s ias la lumina zilei" i,,s fie spus n cuvinte". De aceea, vorbirea colocvial clar, simpl i
limpede (n contrast cu limbajul artificial terapeutic) n terapiile traumelor este un mijloc indispensabil
pentru stimularea diferenei minime i, n final, optime ntre experiena relaional prezent i cea
trecut.
Unii psihoterapeui pstreaz o poziie principial sceptic n chestiunea dac trauma este real
sau se bazeaz pe fantasme, eventual chiar pe fantasme de dorin ale celor n cauz. Aceast atitudine
23 din 38
poate s fie prea puin ncurajatoare, chiar retraumatizant pentru pacienii traumatizai. n ea se repet
importante elemente ale experienei traumatice: granie neclare, concepte terse, amestecare a realitii
cu fantasma etc. Dubii asemntoare pot s fie ridicate fa de terapeui i de formele de terapie care
tind preponderent sau chiar exclusiv spre o prelucrare i stpnire nonverbal sau extraverbal a
traumei. i acest procedeu ascunde n el pericolul unei reproduceri a traumei, mai ales dac fundalul
este format de o trauma relaional. Pacientul va rata n aceste terapii aciunea eliberatoare a vorbirii
deschise i a metacomunicrii. Traumele de relaie sunt legate frecvent de situaii de dubl legtur i
pot fi depite numai prin metacomunicare explicit, prin vorbire clar i simpl despre ceea ce se
petrece nemijlocit n relaie. Dac n relaia transferenial are loc o renscenare, o reeditare" (Freud) a
experienei traumatice, atunci un terapeut care renun la metacomunicare rmne prins n scenariul
traumatic. Prin poziia, expresia emoional i manifestrile sale explicit-verbale, terapeutul trebuie s
desfiineze capcana relaiei traumatice. Astfel, el poate cel puin s i dea pacientului indicaii despre
modul n care poate s scape chiar i din acea capcan traumatic" pe care acesta a purtat-o cu sine
poate o via ntreag ca pe o experien nestpnit, "ngheat". Pentru a putea ndeplini eficient
aceast funcie metacomunicativ, terapeutul trebuie pe de o parte s se elibereze prin analiza
tendinelor sale contratransfereniale din capcana traumatic" pe care o nsceneaz pacientul i s
gseasc cuvinte, respectiv metafore, pentru o experien rmas adesea fr cuvinte de-a lungul
ntregii viei.
Conceptului de transfer traumatizant", propus de Holderegger (1993), i datorm aici
sugestii pentru psihoterapia procesului traumatic. Autorul pornete de la faptul c experienta
traumatic se afl n organizarea personalitii ca un corp strin, care este clivat de procesul
experienei vii i este ca ngheat. Dac un astfel de corp strin clivat este nsufleit pe calea
repetrii n situaia terapeutic, atunci analistul i d seama de asta n ruperea brusc a relaiei
emoionale pn atunci construit i exersat ntre sine i analizandul su. Prin aceast ruptu r a
relaiei emoionale trauma pare ca un corp strin n relaia analitic. Analiza atent a propriilor
sentimente contratransfereniale, reacii i fantasme i face posibil acum analistului primul su acces n
domeniul indicibil, rmas pn acum fr cuvinte, al experienei traumatice. Holderegger
demonstreaz aceast dezvoltare n cazul pacienilor care au avut o experien traumatic de separare
n copilrie, care se repet n relaia analitic, mai ales dup o ntrerupere din vacan. Prin nscenarea
incontient a analizandului, se ajunge n general la o inversare de roluri: analistul se simte acum ca
un copil, care era prsit ntr-o stare de neajutorare i nu gsea cuvinte pentru a trece peste ceea ce se
ntmplase i l zdruncinase profund. Terapeutul ncearc acum s se elibereze de confuzia
sentimentelor sale i de euarea gndirii sale i i comunic pacientului experiena sa proprie, n
cuvinte ca: Nu m lsai s simt i eu astzi ceva din ce s-a petrecut n sufletul dumneavoastr n
timpul absenei mele?... V-ai temut de vacan, v-ai temut c n timpul separrii noastre s-ar putea
pierde ceva i mi dai acum s neleg c ntr-adevr a disprut ceva fundamental. Separarea dintre
noi a produs distrugerea sentimentelor care ne legaser pn atunci. ntreruperea travaliului nostru
intens este att de rea pentru c aceste sentimente se pierd i pentru c sentimentele de neputin i de
mnie amenin s distrug tot ceea ce am construit!" (Holderegger, 1993, 140).
Terapeutul a gsit astfel calea de a prinde uimirea i confuzia declanate de comportamentul
total schimbat al pacientului su dup vacan n cuvinte n care i pacientul a putut recunoate
zdruncinarea sa traumatic n faa unei experiene de separare timpurii extrem de confuzante.
Acum pacientul a putut s-i reia relaia emoional cu analistul i s elaboreze experiena traumatic
mult mai concret dect fusese posibil pn acum.
Formularea redat mai sus pare s fie o form de autocomunicare a terapeutului, adecvat
pentru terapiile traumelor. La aceast tehnic terapeutic (self-disclosure) este recomandat ns o
anumit rezerv, mai ales n terapiile traumelor. Terapeutul se limiteaz n pasajul citat la comunicarea
unei experiene de relaie pe care o formuleaz n locul pacientului. Prin aceasta pacientul afl ce i-
a produs terapeutului din punct de vedere emoional, prin ceea ce a pus n scen. Astfel ia natere o
transparen a relaiei, care formeaz o diferen optim fa de ruptura relaional fr cuvinte pe
care trebuie s o fi trait n copilrie pacientul lui Holderegger. La pacieni cu un alt fundal traumatic
poate s fie necesar o configuraie relaional diferit pentru a facilita o trire optim de contrast fa
de experiena traumatic anterioar.
Criteriul unei diferenieri minime, respectiv optime ntre configuraia relaional terapeutic i
experiena traumatic anterioar introduce n discuia referitoare la tehnicile psihoterapeutice un
24 din 38
factor de relativizare. Oportunitatea i eficiena tehnicilor nu pot fi tratate ca mrimi absolute, ci
trebuie determinate relativ n raport cu schema traumatic i actualizarea sa n relaia de transfer,
respectiv constelaia relaional actual. Pe aceast baz pot fi indicate, ntr-o psihoterapie orientat
psihanalitic, n anumite condiii, tehnici, de ex. proceduri de training folosite de obicei n terapia
comportamental i, invers, n terapia comportamental pot s fie utilizate intervenii
psihanalitice. Condiiile mai exacte pentru un procedeu psihodinamic-behaviorist n te rapia
traumei vor fi explicate ntr-o seciunea ulterioar.

Stri disociate.

Abordarea tririlor disociate face parte dintre cele mai dificile cerine ale unei
psihoterapii a procesului traumatic. Disocierea strilor sau tririlor dispoziionale tipice
personalitii (states of mind) este una dintre modificrile structurale centrale care iau natere
n procesul traumatic, cum a fost prezentat mai aprofundat ntr-o seciune anterioar. Din
punct de vedere psihologic se formeaz patternul strilor dispozi ionale specifice
personalitii pe baza scenariului traumatic din necesitatea de a submpri ntregul
experienei traumatice n scene individuale, fiecare n sine nc relativ suportabil. Din perspectiv
fiziologic, modelul schimbului de stri este relevant, cu ipoteza sa c nvarea i amintirea
rmn n anumite condiii legate de patternuri de excitaie i de activare specifice strii. Dac
scade o stare emoional excepional, aa cum poate fi ea determinat experimental, de
exemplu, prin ingerarea unor substane psihotrope, atunci amintirea rmne inaccesibil, n
timp ce la ingerarea aceleeai substane ea devine din nou accesibil. Dat fiind c experiena
traumatic este stocat n stri de excitaie emoional extrem, i amintirea ar putea s fie
legat de activarea acestui pattern specific vegetativ i neuroumoral i numai n aceste
condiii ar putea deveni din nou accesibil. ncercarea de explicare psihologic i cea
fiziologic nu se exclud n acest caz, ci se pot eventual completa.
Ipotetic, de pe aceast baz de nelegere msura n care are loc di socierea poate fi
pus n relaie cu intensitatea, durata i distructivita tea experienelor traumatice. Astfel, o
disociere a strii de trire tipic personalitii, care ajunge pn la identitatea personalitii, la
sistemul EuSine" central coordonator, este de ateptat s aib loc mai ales la o traumatizare sever
i foarte sever, ns n special atunci cnd aceasta d de un Eu mai puin stabil, ca n perioada
copilriei. Etiologia i patogeneza corespunztoare s-ar putea dovedi relevante, nu numai
pentru tulburarea disociativ de identitate, ci i pentru un spectru pn acum neprevizibil mai
ndeaproape de maladii psihotice.
Pentru a putea proceda terapeutic cu diferite stri dispozitionale ti pice personalitii,
este necesar un diagnostic ct mai cuprinztor i mai sistematic posibil. ntr-o seciune anterioar
am fcut cunotin, n cazul domnului P., cu o metod, aa-numita analiza de configuraie" dup
Mardi Horowitz (cf. i Fischer, 1996), care permite trasarea unei diagrame de sistem
corespunztoare a strilor de trire tipice personalitii" (fig. 6). Aplicarea terapeutic se petrece dup
cum urmeaz: Terapeuta lucreaz mpreun cu pacientul asupra unor descrieri i metafore
simple ale celor mai importante states" ale acestuia. Pentru o stare depresiv este aleas adesea o
imagine ca: eu cad ntr-o gaur adnc", pentru team cltoria de groaz" .a.m.d. Este important
ca desemnrile i descrierile s fie ct se poate de individuale i s fie dez voltate fie de ctre
pacient, fie de ctre pacient i terapeut mpreun. Important este i stabilirea unei relaii ct mai
strnse cu istoricul vieii. Diagrama strilor de trire nu trebuie s fie complet n practic,
spre deosebire de cercetare, ci se poate limita la cteva states, care pot fi uor urmrite de ctre
pacient. Este totui util s se schieze diagrama mpreun cu pacientul i s fie reprezentat
grafic. Pacienii traumatizai sunt mai mult sau mai puin prini n strile lor, astfel c este greu
s se obin pentru ei o privire de ansamblu.
ntr-un al doilea pas sunt analizate condiiile de declanare pentru o state, ca i condiiile
interne i externe pentru trecerea de la una la alta. Fischer (1996) d o prezentare de caz
detaliat, care poate fi folosit i ca material de exerciiu.
Un important spectru de aplicri terapeutice l formeaz pacienii cu risc suicidar, care
nva s i controleze reaciile suicidare cu ajutorul diagramei condiiilor declanatoare. O alt
utilizare apare n ceea ce privete controlul i evitarea trauma-states cu inundare cu excitaii,
25 din 38
att ntr-o terapie pe termen scurt a traumei (de ex., la terapia psihanalitic multidimensional a
traumei, TPMT), ct i n psihoterapia procesului traumatic. Analiza de configuraie se
numr printre tehnicile de dozare ale terapiei traumei, care o fac pe cea afectat capa bil s
admit dozat amintirile traumatice, respectiv s le pun capt n mod controlat. Dac
psihoterapia proceselor traumatice este condus n stil terapeutic psihanalitic ca o desfurare
deschis, atunci states of maind vor fi concentrate n interpretri.
n cazul abordrii, descrise mai sus, a strilor de trire este vorba des pre un procedeu
stabilizator i structurant, care capt o importan deosebit n tratamentul pacienilor
borderline cu comportament autolitic, parasuicidar. Aceast grup de pacieni tinde ntr-o
deosebit msur s acioneze pornind de la o stare dispoziional actual i dove dete o lips
de decizii continu, care depesc o anumit state.
Linehan (1993, germ. 1996) prezint n terapia dialectic-behavioris t a tulburrii
borderline" procedee de training foarte cuprinztoare, oricum foarte lungi, care par adecvate s
influeneze n mod favorabil comportamentul de decizie i competena de aciune a acestei grupe
de pacieni. Pe baza literaturii de cercetare i a experienei sale clinice de ani de zile, autoarea
pornete de la faptul c 70% din aceast grup de pacieni au trecut n copilrie prin abuz,
neglijare sau maltratare. n plus, intervin traume relaionale durabile, care se subsumeaz n
esen tipului situaiei de dubl legtur. n ciuda accenturii gndirii dialectice, n tratatul lui
Linehan i n manualul terapeutic care ine de acesta (1993, germ.1996) nu este prevzut elaborarea
cauzal a traumei. Dat fiind c acest pas este neglijat i n loc de aceasta terapia se limiteaz la stadiul
janetian de stabilizare", tratatul i manualul se citesc ca un program vast de training pentru bun purtare
social (numai manualul are circa 200 de pagini). Dac este adevrat ipoteza c disocierea strilor de
trire are drept cauz experiena traumatic, atunci numai din partea elaborrii cauzale a traumei se poate
atepta suspendarea" disocierii n sens dialectic. Acest pas corespunde totodat stadiului janetian al
unei integrri" a traumei. Scenariul traumatic devine superfluu atunci cnd sunt disponibile alte
modaliti de stpnire. Drama experienei traumatice nu mai trebuie s fie jucat dup modelul scenei
rotative n realitatea psihic, aa ca n strile disociate, dac regizorul i spectatorul o iau la cunotin
n ntreaga ei cuprindere i n ntregul ei tragism.
Strile borderline sunt determinate central de o schimbare polar de stare, care funcioneaz ca
imaginea oscilan din psihologia perceptiei. n diagrama de sistem a domnului P. acest fenomen de
oscilaie este prins n trecerea de la starea de trire 2a la 4, de la dependent cutnd s fie condus"
la plin de repro-acuzator" (vezi i fig.). Dac domnul P. fcuse" n starea 2a din partenerele lui
figuri autoritare, acum el le ocrte c sunt autoritare i despotice, pentru a se putea elibera de ele.
Ceea ce face situaia att de dificil pentru partenerul de interaciune al unui astfel de schimb de stri"
este faptul c schimbul decurge ca atare sub o indicaie de regie, care se sustrage razei de atenie a
sistemului central coordonator EuSine. Mai departe, este sustras autopercepiei contiente i
activitatea proprie personalitii n starea de trire 2a, i anume manevrarea activ a partenerului de
interaciune n poziia superioar ,i, complementar, aezarea Sinelui n poziia inferioar, n cutare de
ndrumare, n terminologia modelului cercului situaiei este tulburat observarea aciunii".
Partenerului nu i mai rmne n acest scenariu nici o ans s se opun succesiunii atribuirii rolurilor
i schimbrii brute de roluri. Stabilizator i structurant intervine aici un procedeu ca psihoterapia
cognitiv-analitic dup Ryle (1995), dezvoltat special pentru tulburarea borderline. n timpul unui
program de training intens, pacienilor li se solicit s observe schimbrile lor de stare i s i
contientizeze mecanismele trecerilor ntre stri, ca i coninuturile strilor de triri. Dat fiind c
Cognitive-Analytic Therapy (CAT) pornete intit la punctul unghiular i de rotaie", relevant din punct
de vedere dinamic, al scenei rotative", n aceast form de terapie se obin rezultate impresionante. n
terapia dialectic-behaviorist a tulburrilor borderline dup Linehan, punctul de vedere psihodinamic
nu este ns mai aprofundat. Integrarea eventualelor experiene traumatice nu este ns prevzut n
CAT, astfel c i aici, la fel ca i la Linehan, se poate ajunge, ce-i drept, la o modificare structural
esenial, dar nu la o tratare cauzal n sensul circuitului constructiv-reconstructiv al elaborrii
traumei.
Tulburarea disociativ de identitate se formeaz n procesele trau matice care trebuie
vzute ca reacie la cea mai sever i mai durabil traumatizare, ca maltratarea fizic i sexual a
copiilor. Scenariul traumatic nu este doar segmentat corespunztor modelului scenei rotative,
s se autonomizeaz caractere individuale, ctignd o via proprie mai mult sau mai puin
26 din 38
pronunat n fantezia pacienilor. Fundamentul clivajului disociativ de identitate este
tendina prezentat, pe baza modelului cercului situaiei, spre dedublarea Sinelui ntr-o
experien extrem traumatic. O parte a Sinelui iese din situaie i privete din afar ca un
observator. Astfel de triri spontane de deperso nalizare sunt extinse n procesul traumatic,
ntr-o organizare multipl de personalitate.
n cazul abuzului intrafamilial, acest mecanism traumacompensato riu este stimulat de
necesitatea copilului de a pstra o legtur poziti v cu printele abuziv. Dac nu s-a format
capacitatea de clivare a obiectului sau dac ea se pierde, atunci Sinele se cliveaz: exist un
copil ru", care din cauza rutii sale este abuzat i maltrat (pe drept) de ta tl su, i un copil
bun", care este cuminte, este iubit de tat i nu poate de aceea s fi fost abuzat i maltratat de ctre
acesta. Astfel iau fiin doi poli ai unei identiti clivate, n jurul crora se formeaz, la continuarea
prelucrrii script-ului traumatic, alte caractere, crora le sunt esemnate diferite funcii ale
personalitii. n anumite situaii, care amintesc de experiena traumatic, o personalitate parial,
deosebit de adecvat n acest sens, preia conducerea n activitatea psihic.
Cu contribuia strii de excitaie emoional extrem la codificarea a mintirii traumatice,
caracterele pariale individuale sunt izolate att de tare unele de altele, nct rmn parial
necunoscute unul altuia. Reprezentantele bune" i rele" ale Sinelui nu vor s tie nimic
unele de altele", pentru ca legtura cu fptaul s nu fie periclitat i echilibrul su fletesc s
rmn asigurat. Exist totui de obicei o figur care preia rolul sistemului Eu-Sine central
coordonator i care coordoneaz, reprezint i ecraneaz" personalitatea ctre exterior, n
activitile sale cotidiene. Aceasta se ntmpl adesea ntr-un mod foarte precaut, ruti nat i
inteligent.
Astfel se poate explica i faptul c tulburrile disociative de identi tate rmn mult
timp nedescoperite chiar i clinic. Dac clinicienii au fost martori ai unui dialog interior, al
unei schimbri de stare, respectiv de caracter, sau dac pacientele au relatat scenariul lor
intern, s-au suspectat halucinaii i s-a exprimat bnuiala unei psihoze de tip schi zofren. Spre
deosebire de halucinaie (de exemplu, a auzi voci"), la tul burarea disociativ de identitate
diferitele caractere pariale rmn part e constitutiv a sistemului Sinelui personal i acioneaz
dinspre orizontul experienei de sine n mod raional - conform rolului ce li s-a atribuit n scenariul
traumei. Alturi de figura coordonatoare central pentru viaa cotidian i mai mult sau mai puin
separat de ea exist i alte figuri de victim i caractere de aprtori, dar i caractere pariale care se
identific cu fptaul. Dac acestea din urm capt acces la aciune, personalitile disociative pot comite
i un delict. Atunci se ajunge la schimbarea poziiei de victim cu cea de fpta sau - din punctul
de vedere al sistemului personalitii - se ajunge la o schimbare de stare cu inversare a rolurilor ca la
personalitatea borderline. n general, personalitile disociative se comport totui discret i prosocial.
De obicei, domin caracterele pariale defensive, care, n sensul cotei-parte preventive din schema
traumacompensatorie, trebuie s asigure o protecie n faa eventualitii unei alte victimizri.
Raionamentul terapeutic al travaliului cu acest grup de personaliti se configureaz dup schema
lui Janet, ca succesiune de stabilizare, elaborare a traumei i integrare. La construirea unei aliane
terapeutice de munc valabile, terapeutul trebuie s fie atent la pstrarea distanei fa de cele mai
importante roluri ale script-ului traumei, n special fa de triunghiul format de fpta, victim i salvator
(Ross, 1997, 281). Autorul avertizeaz asupra pericolului ca terapeuii neexperimentai s se pun cu
uurin, n contratransferul lor, n poziia salvatorului. Dat fiind c aceast poziie este deja nvestit cu
caractere proprii n lumea interioar a celui afectat, echilibrul sufletesc al acestuia este tulburat dac
terapeutul ocup acest rol. n aceste condiii "mezaliana terapeutic" ce rezult nu face fa situaiei ca cei
mai muli disociativi, ca victime ale abuzurilor, rmn legai interior de fpta, cel puin atta timp ct n
terapie nu a fost nc atins capacitatea de clivare a obiectului i de analiz a obiectului. Terapeutul ar
trebui deci s evite s preia rolul oferit, de tat mai bun" sau de salvator din minile tatlui abuziv. n
loc s preia unul dintre rolurile interioare, terapeutul construiete o relaie de lucru, n care el acioneaz
ca mijlocitor ntre caracterele pariale alternante. Fiecare parte a personalitii este rugat s i
istoriseasc povestea i s i descrie sarcina n cadrul personalitii. Astfel pot aprea amintiri traumatice,
care fie sunt utilizate terapeutic, fie, dac iau o ntorstur distructiv, trebuie s fie ntrerupte. Dac, prin
"tehnica mesei de conferin" (Huber, 1996), se reusete aducerea la un dialog purtat n jurul unei mese a
dou sau mai multe personaliti pariale i la un schimb de experien, atunci se face un prim pas spre
unificare interioar, spre depirea clivajului. Dac pot s fie incluse toate caracterele pariale cu
27 din 38
funcia lor particular i cu propria trauma-story, atunci poate avea loc reintegrarea personalitilor
pariale o unire solemn aproape ritual, configurat n unele procedee terapeutice, a prilor
personalitii separate pn atunci.
Paralel cu aceast unitate regsit decurge procesul de desprindere intern de fpta i din
relaia abuziv, care de regul s-a conturat deosebit de critic dac este vorba despre o traumatizare
intrafamilial. O dat cu pasul schimbrii terapeutice a capacitii de clivare a obiectului se poate
verifica i revizui pe de o parte clivarea Sinelui, iar pe de alt parte, prin distana critic fa de obiect,
subiectul este n pericol s piard relaia de obiect interioar cu o figur parental bun, neaprat
necesar. Aceasta poate s duc la o criz periculoas, dac nu se ntmpl ca n paralel, parial
mijlocit printr-o relaie bun terapeutic de munc, s se formeze reprezentane interne bune. Dac
acest pas constructiv devine posibil, atunci are loc n paralel desprinderea emoional de fpta. Acum
pacienii in doliu adesea destul de ndelungat i de paradoxal, n urma pierderii unei bune relaii
parentale, pe care de cele mai multe ori nu o avuseser n mod real, ci numai n fantasmele lor (Ross,
1997, 286).
Trecerea de la o implicare familial indisolubil i o traumatizare durabil n lumea intern,
n fantasm, este mecanismul compensator central al organizrii disociative a personalitii.
Lumea fantasmelor infantile este aleas ca un cmp de aciune minim controlat, n care este
transferat conflictul dintre schema traumatic i tendin ele traumacompensatorii - la nivelul
respectiv de dezvoltare al copilului de atunci. Compensator, sunt create acele figuri parentale pozitive,
care i lipsesc copilului n realitate - exist acum ajutoare i salvatori. Procesul maltratrii este, ce-i
drept recunoscut i amintit. Dar cel afectat nu este copilul nsui, ci altcineva, un copil ru, care a
meritat maltratarea. n strile de trire disociate se formeaz din figurile fantasmatice caractere
proprii, care pot apoi s determine i ficiunea.
Pe baza studiilor retrospective existente asupra reuitelor terapeutice i parial i a studiilor
prospective, Ross (1997, 263) ajunge la concluzia c, dintre maladiile psihiatrice severe, tulburarea
disociativ de identitate posed, comparativ, cel mai favorabil pronostic, n cazul efecturii corecte a unei
terapii a traumei.

7.4. Psihoterapia fundamentat psihotraumatologic (PFP)

Am indicat ntr-o seciune anterioar regulile de baz ale terapiei traumei i le-am difereniat
mai departe n seciunile urmtoare.
Urmtorul catalog de criterii permite investigarea existenei i a gradului de extinde re a unui
concept terapeutic fundamentat psihotraumatologic care s ndeplineasc cerinele practicii clinice i
ale tiinei:

Tabelul 12
Profilul de exigene al psihoterapiei fundamentate psihotraumatologic (PFP)

1. Prezentare de tip tratat, n cazul cel mai favorabil existena unor manuale cu principii de tratament
orientate spre etiopatogeneza manifestrilor patologice consecutive traumei.
2. Adaptarea tehnicii terapeutice recomandate pentru tulburri psihotraumatice simple (tip 1) i
complexe (tip II), acute i cronicizate, inclusiv tulburrile de personalitate determinate
psihotraumatic. Legat de gradul de cronicizare se pot pune la baz clasificarea i spectrul de
indicaii al TPMT:
traumatizare acut. Evenimentul traumatic nu este mai vechi de maximum 1 an. Indicaii
terapeutice cu TPMT: 5-15 edine;
proces traumatic de vechime medie. Evenimentul, respectiv circumstanele traumatice au
loc n general la vrst adult i sunt deja mai vechi de un an. Indicaii terapeutice cu
TPMT: 15-50 edine, n funcie de posibilele complicaii;
proces traumatic de durat, de exemplu traum din copilrie, complexe severe,
traumatizare. Indicaii terapeutice cu TPMT: de regul 40-80 de edine, eventual 120 de
edine.
3. Un model procesual plurinivelar fundamentat psihotraumatologic (model al schimbrii) pentru
tulburri acute i cronice, n plus fa de manualul cu principii de tratament de la punctul (1).
28 din 38
4. Diagnosticul individualizat al nosologiei i etiopatogenezei asociate cu trauma, configuraie a
relaiei i planificare a terapiei bazate pe acest diagnostic.
5. Variaia desfurrii terapiei conform parametrilor specifici personalitii.
6. Adaptarea sistematic a diagnosticului i desfurrii terapiei la cele mai importante domenii ale
psihotraumatologiei speciale (accidente, violen, catastrofe etc.)
7. Adaptarea la diferite settinguri, la staionar ca i la ambulatoriu, terapie de cuplu, de familie i de
grup, terapie pe grupe de vrst.
8. Studii de evaluare dup diferite tipuri de metode (comparaii controlate ntre grupuri, studii clinice
de teren, studii de caz sistematice) cu rezultate convergente din cel puin dou tipuri de studii
diferite (corespunztor principiului de convergen intermetodic).
Profilul de cerine ctre PFP unific puncte de vedere clinice, teoretice i empirice. Dimpotriv,
n discuia despre eficiena traumaterapiilor de pn acum se poate observa uneori limitarea la o singur
chestiune: n ce msur se pot forma la loc la pacienii cu PTSD simptomele int specifice
traumei, cum sunt intruziunea i evitarea (criteriul parial 2 n combinaie cu criteriul 8), dup o intervenie
scurt. Dac aceast dovad reusete, atunci avem de-a face cu o tehnic eficient de terapie a traumei,
cu indicaie ngrdit pentru practica clinic. Dimpotriv, un procedeu psihoterapeutic (n sensul
liniilor directoare valabile pentru asistena psihoterapeutic n Germania) acoper, prin diagnostic, prin
indicaii i prin desfurarea terapiei, ntreaga palet a fenomenelor clinice din interiorul unui anumit
spectru nosologic, respectiv etiologic. Profilul PFP permite verificarea acestei chestiuni pentru
tablourile tulburrilor care au cu precdere o etiologie psihotraumatic.
Recunoaterea PFP nu este nc reglementat n Germania din punct de vedere al dreptului de
practic. Ar fi practic mai degrab nefavorabil s fie introdus un psihoterapeut specialist" n PFP,
analog unei poziii de medic specialist. Instituionalizarea PFP ca titlu suplimentar sau dovad de
capacitare cu o specializare curricular ar trebui s ndeplineasc cerinele de specialitate, n msura n
care este oferit n limitele unui procedeu terapeutic atestat. O atestare suplimentar se cere oricum
imperativ pentru asigurarea calitii, ca i pentru informarea pacientului. O calificare suplimentar pentru
PFP trebuie neaprat s fie cuprins ntr-un procedeu psihoterapeutic mai larg, amplu calificat, dat fiind
c etiopatogeneza psihotraumatic adesea nu apare n clinic izolat, ci se intersecteaz cu alte etiologii.
mpotriva unei delimitri nosologic restrnse a domeniului obiectului PFP (de exemplu la PTSD)
pledeaz ideea c acestea ar ngusta n mod problematic spectrul de utilizare clinic a
psihotraumatologiei - dac ne gndim c, de exemplu, tulburrile borderline, depresia sau fobiile pot
s aib i ele un fundal etiopatogenetic format din experiene traumatice din istoricul de via. naintnd
n cercetare, s-ar putea s trebuiasc s extindem aceast enumerare. Calificarea suplimentar PFP ar
trebui de aceea s se limiteze la tablouri de tulburri cu etiopatogenez predominant psihotraumatic".
Drept candidate" la PFP s-au conturat n prezent urmtoarele abor dri terapeutice:
Terapia cognitiv-comportamental n ambele variante ale sale:
desensibilizarea sistematic (DS, Wolpe, 1958) i
Prolonged Exposure (PE, Rothbaum i Foa, 1997)
Eye movement desensitization and reprocessing (EDMR dup Shapiro, 1995, 1998);
Terapia psihodinamic a traumei (TPT), in Germania cu procedeele:
TPIT (Terapia psihodinamic-imaginativ a traumei, Reddemann et al., 2001) i
TPMT (Terapia psihodinamic multidimensional a traumei, Fischer, 2000a).
Aceste abordri traumaterapeutice vor fi discutate n cele ce urmea z dup criteriile
cerinelor PFP.

7.4.1. Terapia cognitiv-comportamental.

Pentru contribuia la PFP trebuie enumerate mai ales variantele desensibilizrii sistematice
(DS, Wolpe, 1958) i confruntarea de lung durat (Prolonged Exposure, PE, Rothbaum i Foa, 1997).
DS cupleaz stimulul traumatic cu un exerciiu de relaxare, de exemplu, pentru a favoriza astfel
nvarea unei obi nuine. n PE au loc 9 edine individuale de cte 90 de minute. De la a treia edin
pacienta parcurge stimulii nspimnttori punndu-i n cuvinte, pn ce reacia de angoas cedeaz.
Ambele tehnici beneficiaz de manuale i sunt orientate spre o anumit etiologie a traumei (criteriul 1).
Pn acum nu exist o adaptare pentru tulburrile psihotraumatice cronicizate, inclusiv tulburrile de
personalitate determinate psihotraumatic, astfel c tehnicile se potrivesc n esen pentru trauma acut
29 din 38
i pentru procesele traumatice pe termen mediu (criteriul 2). Lipsete un model procesual
complementar (model al schimbrii) pentru domeniul tulburrilor cronicizate (crite riul 3) i se
limiteaz la mecanisme elementare, cum este nvarea unei obinuine i restructurarea cognitiv (pentru
o discuie pe aceast tem, vezi Esslinger, 1998). Diagnosticul traumaspecific este limitat la relaia ntre
stimulii traumatici i reacia traumatic (criteriul 4). Parametrii specifici personalitii sunt luai in
considerare n unele variante (criteriul 5). Exist studii pentru mai multe domenii ale
psihotraumatologiei speciale (pentru o trecere n revist vezi Ehlers, 1999, i Heiland i Maercker, 2000).
Adaptarea la diferite settinguri, ca staionar versus ambulatoriu, terapie de cuplu, familie i grup exist
incipient (criteriul 7). Studiile de evaluare se refer conform criteriului 2 predominant la terapia acut
i la procesul pe termen mediu i dovedesc intensiti bune de efecte pentru PE (pentru o trecere n
revist vezi Rothbaum et al., 2000). n centrul studiilor de control se afl reducerea simptomelor-int
intruziune i evitare (criteriul 8). i pentru eficiena DS exist un studiu controlat, care a fost discutat
mai amnunit ntr-o seciunea anterioar (Brom et al., 1989).
Rezumnd, DS i PE pot s fie desemnate drept tehnici eficiente pentru traumatizarea acut
pn la cea pe termen mediu. n ceea ce prive te indicaia terapeutic a PE, se pune n continuare
problema cnd se poate spune c pacientul este suficient de stabil pentru a face fa confruntrii cu
trauma, fr a fi din nou prejudiciat. Potrivit regulilor fundamentale ale terapiei traumei, aa cum au
fost ele enumerate ntr-o seciune anterioar (criteriile 2, 3 i 4 n profilul exigenelor PFP), adecvarea
PFP a DS i PE este ndoielnic. Alturi de orientarea procesual (crite riu plurinivelar), lipsete un
concept specific pentru configurarea relaiei n terapia traumei. DS i PE pot fi recomandate ca tehnici
PFP. Pentru o relevan practic mai larg este de bun augur faptul c cele dou tehnici aparin
fondului autentic al procedeului orientrii terapiei comportamentale, bogat reprezentate.

7.4.2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EDMR dup Shapiro, 1995).

Este vorba despre o tehnic de elaborare a traumei care se adecveaz fazei medii a unei terapii a
traumei, dup fazele descrise de Janet (1889): stabilizare, elaborarea traumei i integrare.
Pentru aceast ipotez exist circa 15 studii care i atribuie o bun intensitate a efectelor la
reducerea simptomelor-int specifice traumei, intruziunea i evitarea (dei ntr-o msur mai mic) (o
trecere n revist la Hofmann, 1999).
EDMR are manual i este orientat asupra etiologiei traumei (criteriul 1). Pn acum nu exist o
dezvoltare sistematic a manualului pentru tulburri psihotraumatice cronicizate, inclusiv tulburri de
personalitate determinate psihotraumatic, astfel c tehnica este adecvat esenialmente pentru traume
acute i procese traumatice pe termen mediu (criteriul 2). Pn acum lipsete un model procesual
complementar (model al schimbrii, model al efectelor), ceea ce este un dezavantaj mai ales pentru
domeniul tulburrilor cronicizate. Nici influena micrilor ritmice ale ochiului asupra rezultatului
terapiei, care a dat numele metodei, nu este pn acum explicat definitiv (o trecere n revist se afl la
Chemtop et al., 2000). Se presupune c factorul eficient este compilarea informaiilor care vin de la
emisfera dreapt i de la emisfera stng (criteriul 3). Diagnosticul traumaspecific la EDMR se
mrginete la aplicarea unor teste uzuale i pn acum nu a dezvoltat o abordare independent, ceea ce
este de neles din cauza caracterului relativ recent al metodei (criteriul 4). Parametrii specifici personalitii
nu au fost pn acum examinai sistematic (criteriul 5). Exist studii pentru diferite domenii ale
psihotraumatologiei speciale metoda s-a folosit experimental i n cazul maladiilor adictive,
tulburrilor cu panic i fobiilor (Vogelmann-Sine et al., 1998)- (criteriul 6). Nu exist nc o adaptare
la diferite settinguri, respectiv staionar versus ambulatoriu, terapie de cuplu, terapie de familie i de grup,
sau aceasta este mai degrab contraindicat, din cauza caracterului de metod de elaborare a traumei
(criteriul 7). Studiile de evaluare se refer la terapia acut i la procesul pe termen mediu (conform
criteriului 2) i indic intensiti bune de efecte pentru EDMR, la o reducere a simptomelor-int
intruziune i evitare (criteriul 8).
Rezumnd, EDMR poate fi recomandat ca o tehnic pentru faza de elaborare a traumei, n al
crei centru de greutate se afl trauma acut i procesele pe termen mediu. Adepii EDMR nu au czut de
acord asupra indicaiei EMDR pentru traume complexe i procese traumatice pe termen lung. Francine
Shapiro, ntemeietoarea metodei de tratament, urmeaz o cale pragmatic i recomand integrarea
EMDR n procesele terapeutice comportamentale i/sau orientate psihodinamic. Hofmann (1999)
cuprinde n schimb n domeniul de indicaie al EDMR toate mbolnvirile care urmeaz unor
30 din 38
evenimente traumatice" (p. 19).
Dac pn acum unul dintre avantajele EDMR era acela c avea manual i prezenta un domeniu de
indicaie circumscris, o dat cu aceast indicaie cuprinztoare avantajele se pot pierde din nou. n EDMR
lipsesc pn acum conceptele pentru procese pe termen mediu i lung. Cel puin pn ce apar aceste
concepte, asigurate cu un grad suficient de eviden conform principiului convergenei, pare serioas
recomandarea lui Shapiro de a integra uneori EMDR ca modul n procesele terapeutice psihodinamice
sau comportamentale. TPMT prevede reguli speciale pentru integrarea EMDR n procesul terapeutic
(Fischer, 2000a, 154).

7.4.3. Terapia psihodinamic a traumei (PTT).

Terapia psihodinamic a traumei s-a dezvoltat din psihanaliz n urm cu circa 30 de ani i a
elaborat metode i reguli terapeutice proprii. Un pas marcant a fost integrarea de ctre Horowitz a
elementelor de training ntr-un model procesual psihodinamic genuin, cu reguli psihodinamice ale
configuraiei terapeutice, aa cum se arat ntr-o seciunea. Posibila implicare a elementelor de exerciiu,
mai ales n faza de stabilizare, este caracteristic pentru:
- terapia psihodionamic multidimensional a traumei (TPMT, Fischer 2000a, 2003) i
- terapia psihodinamic-imaginativ a traumei (TPIT) dup Reddemann (Reddemann et al.,
2001; Reddemann, 2001).
O baz comun a acestor variante continentale" ale PTT const n susinerea capacitilor
compensatorii ale pacientului, inclusiv eventual prin folosirea exerciiilor.
TPMT are manual, TPIT are descrieri tip tratat. n TPMT sunt luate n considerare conceptele
lui Horowitz i Lindy, dar i conceptele tradiionale ale psihanalizei, cum sunt regula de abstinen i
asociaia liber. De aceea putem s reinem pentru TPMT att continuitatea, ct i diferenele fa de
concepia psihodinamic despre terapie, ceea ce nu este posibil n acelai fel pentru TPIT, din cauz c
pn n prezent i lipsete manualul. Ambele abordri sunt orientate pe etiologia traumei (criteriul 1).
Exist o adaptare pentru tulburri psihotraumatice cronicizate i complexe, inclusiv tulburri de
personalitate determinate psihotraumatic (Fischer, 2000a; Reddemann, 1998; Reddemann i Sachsse,
2000) - (criteriul 2). Un model procesual complementar tehnicii (model al schimbrii, model al
efectelor) corespunde la TPIT esenialmente fazelor lui Janet, iar la TPMT, completnd, modelului de
schimbare dialectic asigurat empiric (vezi seciunea anterioar, criteriul 3). Diagnosticul
traumaspecific este elaborat n modul cel mai amnunit n TPMT (Fischer i Nathan, 2002). El
servete drept baz pentru planificarea i realizarea terapiei (criteriul 4). Parametrii specifici
personalitii sunt n genere luai n considerare (criteriul 5). Pe plan internaional exist studiu pentru
diferite domenii ale psihotraumatologiei speciale: Lindy (1988) pentru traume de rzboi la veteranii
din Vietnam; Brom et al. (1989) pentru accidente, catastrofe, acte de violen, pierderi ale unor
persoane apropiate i maladii somatice grave; Roth i Batson (1979) pentru paciente care au fost victime ale
incestului n copilrie; Fischer (1996) pentru o tulburare de personalitate borderline pe fondul unei
traume relaionale din copilrie; Weiss i Marmar (1993) au dezvoltat un concept structurat pentru
tratarea PTSD simultan cu reacii de doliu prelungit (criteriul 6). Reddemann (2001) propune un concept
de tratament al tulburrilor psihotraumatice complexe n cadru (parial) staionar; pentru terapia de grup
vezi Roth i Batson (1997) (criteriul 7). Pentru criteriul 8 - studii de evaluare. Studiile de evaluare
enumerate la punctul 6 se refer la procese traumatice care au loc pe termen mediu sau lung i atest
eficiena TPT n acest spectru de consecine ale traumei. Pentru terapia acut a traumei (pn la 4 luni
postevent) exist un studiu controlat comparativ fa de EMDR (studiul Koln pentru terapia traumei la
victimele violenei TTVV Fischer et al., 1999, Fischer, 2000b, 2001), care va fi descris mai pe larg
n cele ce urmeaz, dat fiind c rezultatele sale sunt de importan general n PFP, pentru indicaii i
chestiuni legate de durata tratamentului.
Terapia n stare acut, ct mai apropiat temporal de momentul traumei, este o msur la
ndemn pentru grupul cu riscul cel mai nalt pentru PTSD; totui este uimitor ct de rar se ncearc
aceast abordare. Cele mai multe studii de tratament al PTSD cerceteaz o populaie pe care o putem
subsuma procesului pe termen mediu. n studiul TTVV (N = 22) au fost comparate, prin corespondene
randomizate, dou grupuri (unul tratat cu EMDR i altul cu TPMT) cu un grup de control aflat pe o list
de ateptare. Conform criteriilor de ieire (IES Impact of Event Scala, inventarul pentru depresie al
lui Beck, PTSS-10), cele dou ,,rupuri de tratament" s-au dovedit la fel de eficiente. Criteriul de
31 din 38
integrare n aceste grupuri au fost evenimentul n sine (n cea mai mare parte o experien violent), care
nu trebuia s fie mai vechi de 4 luni, precum i o valoare critic n Indexul de risc Koln (IRK). n studiul
TTVV, numrul de ore de tratament a fost limitat la 10. Un rezultat comparativ favorabil a fost adus de
o reeditare lrgit a studiului i n cadru clinic (Grothe et al., 2003). Studiul TTVV Koln a fost realizat
conform procedeului ajutorrii victimelor orientat pe grupuri (AVOG, Fischer, 2000b, 91 i urm.) i
confirm n mod impresionant pentru EMDR i TPMT ct de folositoare sunt recunoaterea i intervenia
timpurii n cadrul traumatizrii psihice.
Pentru terapia traumei n stare acut TMPT prevede, corespunztor valorilor directive
menionate anterior, o durat a tratamentului de 5 pn la 12 ore (cu edine care dureaz n general 50
minute). La o evaluare extins a studiului TTVV, efectuat dup designul unui studiu clinic de teren, se
disting ntre timp i alte criterii pentru indicaii i contraindicatii ale terapiei traumei n stare acut.
Indexul de risc Koln se poate deci completa cu aspecte privind indicaiile terapiei. Pacienii care prezint
urmtoarele caracteristici nu beneficiaz de pe urma unei terapii a traumei n stare acut i au nevoie
de un tratament cu tipul de indicaie de proces pe termen mediu, respectiv lung.
1. Declaraia pacientei c n familia ei de origine domnea o atmosfer rece, lipsit de iubire.
2. Dup evenimentul traumatic se adaug ali factori de stres actuali, ca de exem plu
concedierea de la locul de munc.
3. n preistorie exist o traumatizare intrafamiliar care a durat ani de zile.
4. Exist o infraciune de ordin sexual sau violent, fr intenie de rpire, unde fptaul
s-a comportat deosebit de brutal.
5. n contextul evenimentului s-a ajuns la rni severe.
O confirmare pentru o indicaie corect n terapia acut a traumei este reculul puternic al
indicatorilor traumatici intruziune i evitare dup un interval de circa 3 luni de terapie.
Din punctul de vedere al metodei, acest rezultat a fost obinut printr-o comparaie a extremelor
din cele dou grupuri: cele mai reuite versus cele mai puin reuite parcursuri ale tratamentului, la
circa 350 de pacieni care se aflau n stadiul acut al traumei (Haffner, 2002). Ca i n studiul anterior
TTVV, nu s-a inut seam de tipul terapiei urmate de pacieni: TPMT sau EDMR. Se pare deci c,
dincolo de disticia ntre metode, se poate realiza o list de criterii de indicaie pentru PFP, care s
permit decizia ntre variantele: terapie n stare acut versus proces pe termen mediu (respectiv lung).
Criteriile de indicaii de pn acum ale TPMT sunt n esen confirmate. Probabil c marea majoritate a
pacienilor cercetai nu au luat nc n considerare varianta unui ajutor clinic din cauza mpovrrii lor
biografice. Este deci de presupus c o trauma actual poate redeschide cicatricele unor rni psihice
vechi. Tabloul actual al bolii se suprapune cu rnilor anterioare. in planificarea tratamentului i in des-
fdurarea terapiei trebuie inut cont de aceast interaciune dintre rni acute i vechi.
Dac punem la baz principiul de convergen ntre metode, atunci TPT pare n ansamblul ei bine
fundamentat teoretic, cu larg potenial clinic i bine asigurat n eficiena ei, compativ cu altele, aa cum
arat studiile realizate, care, folosind metode de cercetare diferite, au ajuns la rezultate convergent
pozitive. Este mare nevoie de cercetare ulterioar n domeniul proceselor traumatice pe termen mediu i
lung. Conform celor 8 criterii ale profilului de cerine PFP, TPT poate fi numit procedeu
traumaterapeutic, care, conform criteriilor celor mai importante, deja se apropie de dezideratul unei
psihoterapii fundamentate psihotraumatologic.
Pentru toi candidaii la PFP discutai aici se poate susine n concluzie c, n ciuda existenei sale
relativ tinere, mai ales n Germania, PFP se afl pe un stadiu de dezvoltare per ansamblu impresionant.
Afirmaiile noastre nu pot desigur reda dect stadiul de cercetare al momentului. Putem spera c
cercetarea se va extinde i c se vor profila noi candidai pentru PFP. Cititorul este ndrumat spre
articolele care se refer la tendinele actuale (Seidler, 2002) din revistele de specialitate (n spaiul de
limb german Zeitschriftfr Psychotraumatologie und Psychologische Medizin, ZPPM, la Editura
Roland Asanger, Heidelberg), ns mai clar dect o poate face un articol sau un raport de cercetare,
un tratat poate elabora criteriile conform crora sunt evaluate rezulta tele cercetrii i care pot fi
integrate n domeniul mai cuprinztor de cunoatere al unei discipline.

7.4.4. Terapia traumei n stare acut, dup TPMT

ntr-o seciune anterioar ne-am familiarizat cu infrastructura filigranat a procesului traumatic,

care se formeaz n cazul unei traumatizri complexe, pe termen lung. n seciunea de fapt vom
32 din 38
clarifica, pe baza unui exemplu din cadul tratamentului traumei n stare acut al unei funcionare de
banc atacate, felul n care sunt transpuse ntr-o intervenie acut conceptele traumadinamice.

Doamna L., o funcionar de banc n vrst de 40 de ani, trecuse recent prin dou atacuri
succesive asupra bncii. La cel de-al doilea dintre atacuri, sosind prima la locul de munc, dis-de-
dimineat, ea descoperise totui indicii abia vizibile despre spargere i i-a putut avertiza colegii. Dar
sprgtorul dispruse deja. La primul atac, fptaul, mascat, narmat cu un pistol, srise peste
delimitarea din faa caselor, o ameninase mai nti cu arma pe casier, apoi i pe pacient i, dup ce
i primise banii, el o nchisese ntr-o camer alturat, unde a trebuit s petreac mai mult de o or,
fr s tie care a fost deznodmntul. Fptau]l ameninase c o va mpuca dac nu i se ndeplinesc
cererile. De pe urma acestui atac, ea rmsese cu intruziuni i tulburri de somn, care au devenit mai
puternice dup al doilea atac. Imediat dup acest al doilea eveniment ea s-a adresat cabinetului de
consiliere din Koln pentru victimele criminalitii i accidentelor" din cadrul Institutului German
de Psihotraumatologie. n timpul zilei ea nu-i mai gsea linitea i seara, nainte de a adormi, avea
n faa ochilor imaginea atacatorului mascat, care o privea nemicat i ncremenit n mod curios.
Aceast imagine intruziv era legat de angoase puternice, care o mpiedicau s adoarm. Se mai
trezea noaptea speriat, cu imaginea atacatorului n faa ochilor. n plus, n timpul zilei, atacul asupra
bncii i se prea ireal, ca ntr-un film". Acest sentiment de irealitate ncepuse deja n timpul atacu lui
asupra bncii, se accentuase dup a doua spargere i ncepuse treptat s domine viaa pacientei i n
alte situaii, care nu aveau nici o legtur cu atacul.n prezento nsoea ncontinuu un sentiment de
irealitate ("pur i simplu nu mai ies din film")
Simbolurile ncercuite A i Z din figura 19 marcheaz liniile de for divergente ale strii de
pornire n terapie, reprezentate ca nite vectori care se unesc ntr-un paralelogram de fore". Vectorul Z
corespunde schemei traumei, iar vectorul A schemei traumacompensatorii, n calitate de contrafor.
Centrul de greutate sau rezultanta celor dou cmpuri de forte este reprezentat prin diagonal.
Diagonala corespunde simptomului ca angrenaj de compromis" ntre cele dou cmpuri antagoniste
de fore A i Z. Din aceast cauz pe diagonale sunt marcate tulburrile i simptomele pacientei (vezi
paginile urmtoare).

Figura 19: Psihodinamica traumei pe baza exemplului doamnei L.;

explicaii1e se afl n text (figura din Fischer, 2000b)

33 din 38
 Stilul de control al pacientei este dat n diagram ca sensibilizare, disociere", iar eforturile ei
preventive" inteau s o fac pe viitor mai vigilent, cu simurile mai treze. Dac ar reui s-i
demonteze presupusa prea mare credulitate, atunci i-ar putea imagina o ameliorare durabil
(componenta reparatorie sau terapeutic a schemei traumacompensatorii STC). n acelai timp, ea
i reproa ca a euat" la primul atac. Ar fi trebuit s se apere i s rite mai mult pentru a o susine pe
casier, care fusese ameninat deosebit de intens (componenta etiologic a schemei
traumacompensatorii). n ceea ce privete semnalizarea schemei traumei, n sistemul Koln de
documentare pentru psihoterapie i tratamentul traumei (KODOPS) pentru a desemna aciunea
ntrerupt" traumatic este prevzut o expresie verbal din dou cuvinte (vezi Fischer, 2000b, 153 i
urm.). Aici a fost aleas formularea a fi neajutorat versus a nghea cu privirile sau a fascina". n cadrul
disocierii sale peritraumatice, pacienta l transformase ntru ctva pe fpta ntr-o statuie" i l
"nghease" magic cu privirea ei. Orict de mult o ajutase n timpul ameninrii actuale acest mecanism
de autoprotecie de tipul lup a timpului", ulterior el a stat totui la baza simptomului, respectiv a
imaginii intruzive a fptaului, care revenea mereu, ca ngheat. Astfel devine limpede i caracterul
acestui simptom, de compromis ntre schema traumei i schema STC: din punct de vedere
psihodinamic, n calitate de amintire intruziv despre fpta, el corespunde schemei traumei. Pe de alt
parte, lipsa de micare a reprezentrii se poate pune pe seama schemei STC: fptaul imobil este nc
amenintor, dar mult mai puin dect fptaul n plin aciune, de exemplu n momentul n care a srit
dincolo de delimitare. Aici a luat natere un cmp de aciune controlat minimal, cu un control relativ
asupra comportamentului fptaului n reprezentarea pacientei. i n problemele de somn, cel de-
al doilea simptom, sunt implicai ambii vectori ai paralelogramului forelor, ST i STC: componenta
excitativ (hyperarousal) din schema traumei i componenta preventiv a schemei
traumacompensatorii (,,simuri din ce n care mai treze" i a rmne mereu vigilent").
Pe baza acestui diagnostic, dinamica traumei construiete sistematic intervenia dup TPMT. Linia de
baz a interveniei dialectice a TPMT tintete s ntreasc i s diferenieze schema
traumacompensatorie, legat n general de componenta preventiv i de stilul de control tipic per-
sonalitii n schema traumacompensatorie. Componenta preventiv a avea simurile mai treze" a fost
abordat cu exerciiul vigilenei" din broura de autoajutorare numit Noi ci de a iei dintr-o traum
(Fischer, 2003). Aici pacientele sunt instruite s-i noteze sistematic lucrurile frapante i ciudate din
cotidian. Acestea vor fi discutate n edina urmtoare cu terapeuta, de cele mai multe ori cu rezultatul
c pacienta va relativiza de la sine presupusele pericole. n timp ce un exerciiu de relaxare ar
submina sentimentul de siguran al pacientei, corespunztor componentei preventive a
schemei sale traumacompensatorii, aceast intervenie dialectic, respectiv ntrirea schemei
traumacompensatorii, a dus la o prim uurare a pacientei. Ca o a doua abordare s-a profilat
modificarea disociativ a percepiei. Mai ales derealizarea percepiei (ca ntr-un film") poate
fi abordat dialectic cu tehnica ecranului. Aceasta a fost realizat cu sprijinul bro urii de
autoajutorare. Pacienii i imagineaz aspecte ale experienei traumatice pe un ecran TV,
avnd telecomanda n mn, ei pot s modifice cu ea imaginea, de exemplu s o opreasc i s
o nregistereze pe o videocaset i apoi s o tearg. Sugestia de a face ca imaginea fpta ului
s se ngusteze treptat pe ecran i apoi de a stinge ecranul pe care se afl aceast imagine a dus
doar la un succes relativ. Fptaul a rmas n mijlocul ecranului, ca o imagine mic i rigid, i
a fost astfel i mai departe nelinititor. La sugestia terapeutului, doamna L. a pus n func ie
butonul de derulare invers al telecomenzii ei imaginare, de data asta cu succes: dnd napoi,
fptaul a prsit spaiul caselor, a srit peste delimitare i a nchis ua n faa lui". n mod
interesant, doamna L. i-a rectigat astfel nu numai controlul asupra simptomelor tra umatice
intruzive (imagine rigid a fptaului): dispruse n general i sentimentul de irealitate.
Se poate formula ipoteza conform creia efectul interveniei dialec tice, anume acela de a ntri
intit schema traumacompensatorie, poate fi pus pe seama unui principiu al funcionrii
sistemului nervos central, cercul de reguli supraordonate". Mecanismul de autoprotecie numit
derealizare", deci percepia pacientei c se afl ntr-un film, este diri jat de un circuit neuronal
care, din cauza importanei existeniale pe care o are pentru securitatea celor afectai, s-a
autonomizat fa de nivelul de reglare cortical, imediat superior. n special zona cortical
frontal (cortexul prefrontal), n calitate de structur creia i revine parial pla nificarea
contient a aciunilor, pare a fi decuplat de circuitul de baz (reprezentat schematic n fig. 19) n
cazul operaiilor de control automatizat aa cum pare trirea ca n film" a doamnei L. Prin
34 din 38
linia de intervenie dialectic din TPMT sunt evocate intit elemente ale acestui nivel de
reglare nervos central imediat superior, atunci cnd de exem plu i se solicit doamnei L. s i
pun n funciune activ operaia de control automatizat, dirijat subcortical, de a transforma
situaia amenintoare a atacului ntr-un film, pentru a-i redobndi controlul. Dat fiind c
doamna L. realizeaz acum intenionat experiena disociativ ca ntr-un film", deci cu
participarea cortexului frontal", acesta i poate exercita din nou funcia de control n circuitul
relevant pentru elaborarea traumei: talamus-hipocamp-regiunea amigdalian-cortex pre -
frontal". Pentru ca un astfel de pas s reueasc i autoreglarea s fie restabilit la nivel
fiziologic, trebuie realizat pornind din zona psihologicului corelarea precis a reperelor formale
i de coninut ale schemei traumacompensatorii.
Linia de intervenie bazal i modalitatea de aciune a TPMT se de osebesc de prescrierea
simptomului i de intenia paradoxal. La doamna L. nu a fost ntrit derealizarea n calitate
de simptom. Mai curnd a fost abordat intit numai aspectul traumacompensator al acesteia i
a fost folosit ca resurs. Din punct de vedere psihologic, ca i fiziologic, schema
traumacompensatorie formeaz nivelul de reglare imediat supe rior" schemei traumei. Dac
reuim s sprijinim forele autocorectoare ale schemei traumacompensatorii, atunci are loc
aproape de la sine o revizuire a dinamicii traumei din fig. 19 legate n paralelogramul
forelor", cum se vede de exemplu la doamna L. i simptomul derealiz rii se poate demonta,
deoarece el i-a pierdut funcia dup ce a fost re introdus elementul de dirijare cortical n
circuit. Din cauza unor astfel de fenomene clinic observabile de autoreglare susinut terapeutic,
dar care apoi are loc spontan, TPMT procedeaz mai degrab cu pruden n chestiunile unei
confruntri cu experiena traumatic i se deosebe te aici de unele din tehnicile din terapia
traumei, prezentate n seciunea anterioar. Pentru abordarea orientat pe autoreglare,
dialectic a TPMT, reconstruirea experienei traumatice reprezint n primul rnd o problem
de traducere", succednd, din punctul de vedere al teoriei schimbrii, suspendrii dialectice a
conflictelor i contradiciilor determinate de traum, aa cum sunt ele conectate n tema
situaional traumatic central.

7.5. Psihofarmacoterapie

Psihoterapeuii de orientare psihanalitic, dar i behaviorist, reco mand prescrierea de

psihotrope sedative, mai ales pentru a uura starea pacientului n fazele de intruziune acut i
eventual pentru a crea premisa psihoterapiei. Exist un consens legat de faptul c acest lucru
nu poate nlocui psihoterapia, dat fiind c exist pericolul unei depen ente de durat de
medicamentele psihotrope. n literatur se susine c acele msuri care reprim simptomul,
aa cum fac psihotropele, dar i bio-feedback-ul sau modificarea comportamentului, pot s
aduc o ameliorare trectoare, dar pot avea i dezavantaje pentru ansamblul procesului de
elaborare a traumei i sunt parial contraindicate (pentru discutie mai amanunit, vezi Roth, 1988, Van
der Kolk, 1988).
Antidepresivele i anxioliticele au fost folosite pn acum cu frec vena cea mai mare
n terapia SSPT. Acestea alin cu un relativ succes starea de supraexcitaie a sistemului nervos
autonom i reduc temporar tririle de copleire, de inundare cu stimuli. Totui n studiile de control
realizate pn acum, farmacoterapia s-a dovedit ineficient fa de comportamentul de evitare, crizele de
tristee, sentimentele de culpabilitate, problemele legate de intimitate i elaborarea amintirilor traumatice
(Friedman, 1993). De aici apare indiciul c psihofarmacologia trebuie instituit numai n completarea
psihoterapiei.
Dac trebuie s susin o psihoterapie, psihofarmacologia SSPT se afl n faa complexei sarcini
de a acompania cu eficien mai nti stabilizarea, apoi elaborarea controlat a traumei i confruntarea cu
trauma. De aceasta in distanarea de evenimentul traumatizant, mpiedicarea fenomenelor de
supraexcitaie (de ex. irascibilitate, incontinen afectiv, manifestri anxioase, comaruri), dar i
stpnirea anesteziei emoionale i diminuarea simptomelor din spectrul depresiv (pierde rea
intereselor, retragere social i tulburri de concentrare). O dificultate deosebit pentru profilul de cerine
crora trebuie s le fac fa psihofarmacoterapia rezult din necesitatea de a trata n acelai timp
sindroame psihopatologice opuse, cum sunt de exemplu intruziunea versus evitarea.
Fa de complexitatea acestei sarcini, progrese n tratamentul psihofarmacologic al SSPT trebuie
35 din 38
ateptate cel mai curnd dac se trece de la combaterea simptomelor separate la o abordare care ine
seam de dereglarea complex a diferiilor parametri neurobiologici la SSPT i vizeaz susinerea i
restabilirea tendinelor autoreglatoare ale sistemului. Un astfel de procedeu se suprapune cu abordarea
terapeutic a unei psihoterapii psihodinamice cum este TPMT, care se orienteaz pe modelul
desfurrii traumatizrii psihice i intenioneaz s repun n micare procesul natural de desfurare i
elaborare a experienei traumatice. Bering et al. (2002) au elaborat de curnd propuneri de folosire a
psihotropelor dup acest model. De aici rezult urmtoarele criterii pentru profilul de aciune al unei
terapii standard:
1. Considerarea SSPT ca o maladie procesual, n sensul unui proces traumatic, recomand
integrarea claselor de substane cu efect stabilizator pe termen lung ntr-o psihofarmacoterapie
conceput dinamic.
2. Atitudinile extreme "mpotmolite", pe de o parte, intruziune copleitoare i pe de alta, evitarea
excesiv (numbing, anestezie emoional), trebuie s fie atenuate, n legtur cu un procedeu
psihoterapeutic care lucreaz la punerea, respectiv repunerea n funciune a procesului
psihobiologic, autoreglator, de elaborare a traumei.
Conform studiilor existente, n ambele privine cele mai favorabile sunt antidepresivele. Aici
pot fi folosite diferite grupe de substane. n primul rnd, corespunztor stadiului de cercetare, trebuie
luai n considerare inhibitorii selectivi de reasimilare a serotoninei (SSRI). Se folo sesc i
antidepresivele tri- i tetraciclice (Trimipramin, Doxepin, Ma protilin). Se adaug
antidepresive mai noi activatoare sau hipnotice cu mecanism de aciune dual (de exemplu
Venlafaxin, Mirtazapin), care pn acum aproape c nu se regseau n studiile controlate.
Dup Bering et al., (2002b) decizia n favoarea unei abordri farmacologice antidepresive implic
aplicarea ei pe un interval de cel puin jumtate de an. Astfel, pentru psihofarmacoterapie sunt
indicate primar forme de terapie din grupul proceselor traumatice pe termen mediu sau lung,
n sensul TPMT, crora trebuie s li se recunoasc greutatea i n ceea ce privete ncadrarea n
criteriile diagnostice. i dup cel de-al doilea criteriu-int cele mai bune s-au dovedit pn acum
grupele de substane care nsenineaz dispoziia. Legat de discu ia din literatura de specialitate,
anume cum trebuie tratate farmacologic simptomele (contrarii) de intruziune i evitare, aceste
efecte favorabile ale antidepresivelor pot fi nelese ca indiciu al faptului c soluia eficien t
terapeutic nu const n combaterea celor dou grupe de simptome, lua te izolat, ci, dimpotriv, n
susinerea compunerii i micrii lor bifazice ca atare. Antidepresivele atenueaz vrfurile de
excitaie anxioas i de insensibilitate emoional i sunt astfel potrivite pentru a susine ntr-un
mod asemntor procesul natural de elaboare a traumei, aa cum a fost descris acesta ntr-o
seciune anterioar pe teren psihologic, ca tendin spre reluarea i desavrirea aciunii care a fost
ntrerupt traumatic.
Este fascinant transferarea unui fapt descoperit la SSPT, anume ace la c structura ciclic a
unui tablou patologic poate fi o parte component a potenialului su de autovindecare, la
alte tulburri, cum sunt formele de depresie. Farmacoterapia tradiional prefer un concept
liniar de amplificare sau diminuare a depresiei n sensul unei "nrut iri" sau "mbuntiri"
a tabloului strii. Analog raporturilor din cazul traumei psihice, un pol opus, cum ar fi agitaia
anxioas" sau la depresia bipolar(!) un tablou al strii maniacal, ar trebui s fie neles i
tratat ca manifestare a tendinei de autovindecare imanente bolii. n loc s combatem
farmacologic aici depresia, acolo mania, micarea oscilant" ntre stri ar trebui s fie
susinut ca atare, ar trebui s fie moderate vrfurile emoionale i s fie favorizat tendina
spre completare, ceea ce la depresia bipolar nu poate avea sori de izbnd dect printr-un
tratament combinat de psihoterapie i farmacoterapie.
O alt difereniere n farmacoterapia SSPT rezult, din punctul de vedere al
psihotraumatologiei difereniale, dintr-o tipologie a modele lor procesuale traumacompensatorii,
prezentat n seciunea 3.3.1: tipul procesual al compensrii prin activitate, compensarea prin
comportament adictiv, tipul SSPT anxios, la care predomin angoasele traumati ce, tipul evitant
la care domin de obicei aria fobic i depresiv a SSPT, ca i tipul disociativ, cu predominana unui
stil de control disociativ.
Comun tuturor acestor procese este circumstana conform creia me dicaia i
abordarea antidepresiv, ca intervenie psihofarmacologic de baz, se afl principial n spectrul de
indicaii. Linia de intervenie psihofarmacologic se difereniaz totui corespunztor stilului de
36 din 38
elaborare traumacompensatorie. Bering et al. (2002b) prezint urmtorul re zumat:
- La tipul procesual adictiv pare s fie indicat o rezerv n ceea ce privete psihofarmacologia.
Efectele periculoase pe care le pot avea substanele psihotrope n interaciune cu antidepresivele
permit numai o libertate de aciune redus. Astfel, trebuie supravegheat constant tendina de
recdere n alcoolism, iar medicamentele din grupa benzodiazepinelor sunt n principiu
anacronice.
- Tipul SSPT anxios cere adesea o comedicaie adjuvant cu ajutorul unei benzodiazepine,
unui neuroleptic de putere redus sau al unui medicament hipnotic de inducere a somnului.
- Tipul evitant se situeaz n spectrul sindroamelor depresive. Simptomele de excitaie sunt i ele
importante, astfel c antidepresivele trebuie completate corespunztor, deoarece reprezint
un mijloc terapeutic unilateral, cruia i lipsete o component sedativ.
- Nu se poate spune, n stadiul actual de cercetare, dac tipul disociativ profit de la completarea
medicaiei cu Naltrexon, un preparat folosit cu un oarecare succes n cazul comportamentului
autoprejudiciant din tulburrile disociative i borderline.
Prin modelul procesual al traumatizrii psihice", psihoterapia i psihofarmacoterapia
maladiilor consecutive unei traume se apropie, ce-i drept, din ce n ce mai clar una de alta, dar
cea de-a doua ar trebui abordat numai n calitate de nsoitoare, dup o evaluare atent a
fiecrui caz. Conform stadiului actual de cunoatere, ea nu poate nlocui psiho terapia
psihologic. Antidepresivele pot s slbeasc vigoarea emoio nal a fenomenelor amintirii
intruzive i s susin ciclul de elaborare a traumei. Pentru a structura totui n mod valid
procesul delicat de elaborare a traumei este totui necesar o acompaniere psihoterapeutic
specializat.

7.6. Prevenie

Procedeele preventive la situaiile traumatice circumscrise vor fi tratate in seciunile

corespunztoare ale psihotraumatologiei speciale. Aici ne vom rezuma la cteva puncte de vedere
fundamentale.
Msurile preventive se pot clasifica n succesiune temporal ca principale, secundare sau
teriare, o difereniere preluat i de Organizaia Mondial a Sntii.
La prevenia primar putem diferenia un acces obiectiv i unul subiectiv. Aspectului obiectiv
i corespunde impiedicarea, respectiv nlturarea unui eveniment sau circumstane potenial traumatice.
Prevenia primar tinde, n privina subiectiv, la pregtirea adecvat a unui individ sau grup pentru o
situaie stresant i potenial traumatic, cu scopul de a mpiedica traumatizarea psihic.
Prevenia secundar poate fi definit i ca o prevenire reactiv, care trebuie s atenueze
consecinele unui eveniment care a avut deja loc. Msurile cerute aici corespund esenialmente
interveniei de criz (secOunea 4.2).
Preven ia teriar este menit s mpiedice nrutirile unei vtmri care a avut loc deja. n acest
scop servete de pild psihoterapia procesului traumatic, n msura n care permite ntreruperea unei
desfurri progrediente a tulburrii. Urmeaz msuri de reabilitare, care faciliteaz reintegrarea social
dup ce s-a produs o vtmare durabil.
Msurile traumapreventive sau traumaprofilactice pot s se refere la individ, la grupurile mici ca
familia sau la instituii i grupuri mari. Dimensiunea politic a acestei sarcini poate s fie explicat pe
baza traumelor multigeneraionale, cum ar fi ciclul violenei", in care adesea sunt implicate mai multe
generaii, uneori popoare i naiuni.
Dup un rzboi sau rzboi civil sunt afectate de traume de rzboi vaste grupuri ale populaiei.
Muli dintre cei afectai nu sunt n stare s presteze o activitate proiesional regulat. Aceasta este
valabil i pentru numeroi foti soldai, care, de asemenea, sufer de traume de rdzboi i care adesea
nici nu au o pregtire profesional care s le asigure o situaie adecvat n timp de pace. Aici se afl
punctul de pornire pentru cercetarea de conversie i de demobilizare, care ine cont mai nou i de puncte de
vedere psihotraumatologice. Demobilizarea reprezint pandantul mobilizrii militare, pentru recrutarea
soldailor n armat sau n rzboi. Cercetarea de conversie urmrete chestiunea transformrii industriei
sau economiei unei ri din producie de rzboi i armament ntr-o economie naional panic. De aceste
chestiuni se ocup de ctva timp Bonn International Center of Conversion (BICC), care a fost nfiinat
de guvernul landului Renania de Nord-Westfalia i care colaboreaz cu ONU. Kolner Institut fr
37 din 38
Psychotraumatologie pune n aplicare programe care, n paralel cu eforturile de conversie (industria de
narmare"), favorizeaz dezarmarea sufletelor", adic ntrerup ciclul violenei i sunt menite s
mpiedice alte rzboaie.
n Germania, dup Primul Rzboi Mondial, procesul de conversie a euat. Numeroi soldai au
rmas activi n organizaii paramilitare, cum ar fi Ctile de fier" sau SA". Ei nu au mai regsit calea
spre viaa civil. Paralel cu aceasta, vaste zone ale economiei germane, ca industria chimic sau industria
de otel, au ncercat s depseasc criza economic printr-o nou productie de armament. Astfel, cel de-al
Doilea Rzboi Mondial a fost pregtit, din punct de vedere economic i psihologic, chiar n anii
hotrtori de dup Primul Rzboi Mondial. Aceast perspectiv politic i macrosocial demonstreaz
ct de valoroase sunt cunoaterea sistematic i punerea n practic a datelor psihotraumatologice n
cercetarea de conversie (Nachreiner i Fischer, 1996). Aceste studii au fost stimulate de Ministerul
Economiei i Cercetrii din Renania de Nord-Westfalia. ntreruperea ciclului violenei este la fel de
important n familiile cu o tradiie multigeneraional de maltratare i/sau abuzare sexual a copiilor. Pe
baza exemplului internrii n spital a unui copil bolnav de cancer dorim s ilustrm procesul complex al
profilaxiei primare subiective. n exemplul nostru, pornim de la faptul c este necesar operarea unei
tumori pe creier. Fr ndoial este vorba aici despre un eveniment foarte stresant, att pentru copil, ct i
pentru familia sa. n primul rnd sunt stresante perspectiva operaiei i incertitudinea asupra rezultatului
acesteia, n al doilea rnd, chiar diagnosticul de cancer. Din punct de vedere al prevenirii traumei,
planul de tratament trebuie s se ocupe n primul rnd de diagnosticul factorilor situaionali potenial
traumatici. Aici este plauzibil presupunerea c ederea n spital poate s devin o situaie politraumatic
att pentru copil, ct i pentru prinii si. Este de temut influenarea reciproc negativ a reaciilor de
stres ale copilului i ale prinilor. Prinii nu sunt n stare atunci s aib o influen linititoare asupra
copilului. n plus, se ajunge, n special la copiii de vrst precolar, la o posibil traum de separare,
care este legat, n trirea copilului, de operaia amenintoare. Informaia despre operaia care
urmeaz poate s genereze copilului anxieti de mutilare specifice vrstei sale, care se leag cu o
reprezentare incontient specific vrstei despre lezarea imaginii corporale (Riedesser, 1983; Riedesser
i Wolf, 1985). Intervenia chirurgical n corp nseamn deci pentru copil o distrugere a ntregii sale fiine,
prin urmare propria lui moarte. O procedur preventiv avizat const n a ajuta copilul s-i exprime
simbolic anxietile i fantasmele n pictur i joc. ntr-o reprezentare n joc a situaiei operaiei n
scenotest, de exemplu (un test proiectiv, cu ppui flexibile), copilul poate s i exprime anxietile.
Punerea n scen i interpretarea situaiei amenintoare cu ajutorul scenofigurilor i fac posibil nsi
stpnirea activ att de important pentru ntrirea propriei activiti a Eului, schimbarea din rolul
pasiv al pacientului expus n rolul activ al persoanelor care ngrijesc i chiar al chirurgului. Pentru
depirea anxietilor de mutilare i de distrugere este important nelegerea treptat a copilului, c
prejudicierea integritii sale corporale, pe care o aduce operaia, nu trebuie n nici un caz s nsemne
mutilarea sau distrugerea Sinelui copilului. i pregtirea prinilor ar trebui s mearg dincolo de o
explicare factual a anselor i riscurilor operaiei, spre abordarea anxietilor, problemelor i a ntregii
reacii afective pe care le aduce cu ea situaia stresant i pentru ei. n intervalul postoperator este
necesar s li se explice prinilor i copilului reaciile de stres i traumatice, care obinuiesc s se
instaleze dup o situaie stresant posibil traumatic. Indicarea faptului c toi oamenii prezint reacii
traumatice i c acestea sunt complet normale poate avea un efect despovrtor i i poate elibera pe cei
afectai de anxieti secundare (anxieti despre anxietile deja resimtite). Pot fi utile cel puin cteva
cunotinte de baz despre triada sindromului psihotraumatic de stres general, cu temeri i cu procesul
bifazic de retrire versus negare. Util poate fi explicarea procesului bifazic n sine ca ncercare de
elaborare i prin aceasta ca o msur valabil de autoajutorare a organismului psihofizic supus unui
stres.

38 din 38