TEHNICI ȘI APLICAȚII IN PSIHOTERAPIA INTEGRATIVĂ

INTERVENTII PARADOXALE
6 MARTIE 2012 JURNALULINSIDE LASĂ UN COMENTARIU

Motto: „Paradoxul mobilizează un joc între ceea ce este ascuns și ceea ce este

aparent, între ceea ce este spus și ceea ce este nespus în mesajul comunicat.”

(I. Dafinoiu)

Elena-Carmen Țuca

Deși poate că mulți dintre noi am fi tentați să credem că paradoxul în

psihoterapie începe din momentul în care terapeutul face apel la prescripțiile

paradoxale, totuși, dacă analizăm mai bine întreg contextul în care se vine la

psihoterapie, vom constata că se poate vorbi despre paradox încă din clipa în

care pacientul pășește în cabinetul specialistului. De ce spun asta? Pentru că,

deși pretinde că dorește să scape de problema cu care se confruntă, totuși,

clientul se pare că solicită nonschimbarea, având în vedere rezistenţele la

schimbare pe care le manifestă la încercările terapeutului de a-i rezolva

problema. În ochii pacientului, specialistul este inamicul simptomului, însă prin

intervențiile paradoxale, acesta din urmă trece de partea cealată a baricadei,

prescriind, aparent, menținerea simptomului, punându-l astfel pe pacient în

faţa propriilor contradicții și determinându-l să treacă de la un nivel logic

considerat ca fiind fals, adică simptomul sau problema pacientului, la un alt

nivel logic considerat ca fiind adevărat, și anume schimbarea

comportamentului clientului.

Dacă am considera simptomul ca fiind o metaforă după care se ascund mesaje

care exprimă suferinţele ascunse şi reale ale individului, atunci sarcina

terapeutului este de a descoperi beneficiile indirecte sau secundare pe care le

au comportamentele inadecvate şi de a genera comportamente alternative

care să le înlocuiască. Astfel, prin intervențiile paradoxale se facilitează

spargerea tiparului de comportament pe care până nu demult pacientul îl

folosea.

Depășind sfera logică și nefiind pe deplin explicabile, pentru că, dacă ar fi

explicate, definite clienților, acestea nu ar mai avea efectul scontat,

intervențiile solicită, în egală măsură, atât creativitatea din partea terapeutului,

cât și a clientului.

În funcţie de modul în care pacientul acceptă sau respinge intervenția,

Rohrbaugh (1977, 1981) a împărțit intervențiile paradoxale în două grupe

( Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie):

a) Strategii paradoxale bazate pe colaborare

În cadrul acestor tehnici, modificarea comportamentală se obține atunci când

pacientul încearcă să îndeplinească prescripțiile terapeutice paradoxale,

clientul constatând fie că e imposibil să facă ceea ce i-a cerut terapeutul, fie

aceste prescriptii vor fi respinse de către pacient.

Acest tip de intervenție se potriveşte pentru tratarea obsesiilor, atacurilor de

panică și a altor tipuri de simptome împotriva cărora pacienții au tendința de a

lupta.

b) Strategii paradoxale bazate pe opoziție

Această categorie de intervenţii se bazează pe ideea că pacientul se va opune

îndeplinirii directivelor. Terapeutul își propune ca pacientul să nu îndeplinească

ceea ce i se cere și prin aceasta să se modifice. O astfel de strategie este

utilizată cu succes la cuplurile care se ceartă în continuu și cărora li se prescrie

să se certe în continuare sau li se spune că nu sunt pregăitite încă să renunțe

la certuri. Astfel, terapeutul nu face altceva decât să-l determine pe pacient să

lupte cu el în loc să lupte cu partenerul.

Cele mai folosite intervenții paradoxale sunt următoarele:

1) Schimbarea sistemului de referință

Pentru a face astfel de prescripție paradoxală, terapeutul are ca sarcină să

găsească un nou cadru de referință care să-l poată conduce pe pacient să-și

schimbe atitudinea față de simptom.

Cum anume se realizează acesta? Prin atribuirea unei semnificaţii pozitive

simptomului, care deși este deranjant și neplăcut, totuși el îi atrage clientului

atenția asupra a ceea ce se întâmplă cu el în acel moment, propunându-i-se să-

l mai țină o vreme pentru a înțelege mai bine despre ce anume este vorba.

Astfel, se schimbă atitudinea pacientului faţă de sine şi faţă de problema sa,

care poate fi astfel receptată ca un instrument al schimbării, crescând

sentimentul de adecvare şi de autocontrol personal.

Numit şi procedeul contaţiei pozitive, Peggy Papp (1977) îl utilizează în unul din

cazurile ei. Astfel, ea dă unei paciente indicația să continue să se comporte ca

o persoană neajutorată și incompetentă pentru că aceasta îi dă soțului ei șansă

să arate cât este el de puternic, activ, grijuliu și protector. Conştientizând

consecințele negative ale comportamentului ei, pacienta face tentative să se

schimbe (Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie ).

2) Prescrierea simptomului

Fiind cea mai răspândită tehnică a psihoterapiei prin paradox, prescrierea

simptomlui se bazează în mare măsură pe elementul surpriză, caracterul

nelogic şi şocant al prescripţiilor, fixând pentru moment atenţia pacientului şi

întrerupând cercul vicios prin care simptomul era menţinut şi exacerbat. Prin

îndeplinirea acestei sarcini, în timp, se obţină de fapt opusul a ceea ce se cere

prin intermediul ei. Pentru aceasta este nevoie să fie foarte clar precizat

comportamentul care se cere modificat, precum şi scopul propus pentru

terapie.

Însă care sunt motivele care stau la baza acestei prescripții? Declanșarea

simptomului este utilă clarificării diagnosticului: când simptomele apar

spontan, pacientul este ocupat cu lupta împotriva lui și nu poate sesiza detaliile

și mecanismele producerii simptomului!

Comportându-se ca și cum ar avea simptomul, crește sentimentul de

autocontrol al pacientul pentru că acesta ajunge să-și controleze

comportamentele care până acum au fost definite ca fiind involuntare. De

astfel, e bine știut faptul că încercarea de a face voluntar ceea ce facem

involuntar, va conduce la eliminarea lui, pentru că, așa cum afirmă Dafioniu în

“Elemente de Psihoterapie Integrativă”, „ceea ce facem bine involuntar, facem

prost voluntar”.

„Programarea simptomelor” (Newton, 1968) implica stabilirea cu precizie și de

comun acord între pacient și terapeut a locului, timpului şi condiţiilor în care se

va produce simptomul. Pentru exemplificare, prezint următorul caz a lui Fisch,

Weakland și Segal, preluat din cartea “Elemente de Psihoterapie Integrativă” a

lui Ion Dafinoiu (pacientă anorexică, cu ruminaţii obsesive legate de mâncare):

„Aceste gânduri mi-ați relatat, par să prefere să nu se manifeste în jurul orei 9

dimineața. Ei bine, dumneavoastră le puteți controla. La ora 9 veți face să

apară aceste gânduri îngrijorătoare și le veți păstra până la ora 9.30, cel puțin.

Dacă gândurile tind să abandoneze înaintea acestei ore, veți proceda în vreun

fel ca să le mențineți. Dacă veți începe să vă gândiți la altceva, forțați-vă să

reveniți la obsesiile dumneavoastră. Alteori, aceste obsesii vor pune stăpânire

pe dumneavoastră în mod spontan, din senin. În acest caz, nu le lăsați să vă

abandoneze când vor ele. Continuați să le țineți în minte încă cel puțin cinci

sau zece minute. Ele vor decide când vor apărea, dar dumneavoastră veți fi cel
care va decide când vă vor părăsi”.

Modelul prescripției ritualizate a lui Palazzoli (1978), tehnică ce este utilizată în

familiile unde pacienți sunt copii, este următorul (Irina Holdevici, Elemente de

psihoterapie):

În zilele de marți, joi și sâmbătă, începând de mâine și până la ședințele

viitoare, între orele X și Y, când toată familia este acasă, indiferent ce face

pacientul Z (se menționează comportamentul simpto-matic), numai tatăl va

hotarî ce e de făcut cu copiluI, mama comportându-se ca și cum nu ar fi

prezentă. În zilele de luni, miercuri și vineri, numai mama va avea dreptul să

reacționeze la comportamentul copilului Z. Duminică, toată lumea trebuie să

înregistreze greșelile celuilalt. Atunci când acest lucru este posibil, chiar copilul

poate fi cel care notează greşelile părinților în comportamentul față de el.

Asemănătoare cu prescrierea simptomului, în logoterapiei se

folosește intenţia paradoxală care permite pacientului să realizeze faptul că

poate să îşi influenţeze, de fapt, chiar să îşi creeze simptomul şi îi dă ocazia să

îşi asume responsabilitatea pentru producerea sa, permițându-se să se

detașeze de simptom, să se privească cu mai multă detașare.

Pentru ilustrarea modului de utilizare al acestei tehnici, prezint în continuare

unul dintre cazurile lui Frankl preluat din cartea “Elemente de psihoterapie” a

Irinei Holdevici:

„Pacientul pe care îl vom prezenta era un bibliotecar care fusese tratat de mai

mulţi doctori în câteva clinici, fără vreun succes terapeutic. Când a venit în

clinica mea era extrem de disperat şi spunea că se află în pragul sinuciderii. De

câţiva ani, suferea de crampă scriitorului, care recent devenise atât de severă

încât îl punea în pericol să-şi piardă slujba. De aceea, numai o terapie imediată

de scurtă durată putea schimba situaţia. În debutul tratamentului, asociatul

meu i-a recomandat pacientului să facă pur şi simplu opusul a ceea ce face de

obicei; mai exact, în loc să încerce să scrie cât mai curat şi mai lizibil cu

putinţă, să scrie cu cele mai urâte mâzgălituri posibile. I s-a recomandat să-şi

spună: „Acum voi arăta celorlalţi ce bun mâzgălitor sunt!”. În momentul în care

a încercat deliberat să mâzgălească, a fost incapabil să o facă. „Am încercat să

mâzgălesc, dar pur şi simplu nu am făcut-o”, spunea el a doua zi. În patruzeci

şi opt de ore a fost eliberat de crampă scriitorului şi a rămas liber de-a lungul

perioadei de observaţie de după tratament. Este din nou fericit şi capabil de

lucru.”

3) Frânarea (reținerea)

Această tehnică are la bază următorul principiu : punerea în fața sarcinii de

care se teme, împiedicându-l în același timp să o ducă la bun sfârșit, tocmai

pentru că soluţia cea mai frecventă a pacientului constă în a evita sarcina.

Clientul spera că amânarea îi va permite să se pregătească foarte bine pentru

a putea controla din timp evenimentul respectiv. Rezultatul este ca pacientul

nu se va simți niciodată bine pregătit și pentru a-și demonstra acest lucru este

în stare să se angajeze în activitățile respective în care va eșua, deoarece

credințele lui se transformă în predicții ce se autoîmplinesc.

Astfel, clientul se teme de eșec, iar terapeutul îi prescrie eșecul.

Mesajul de frânare are textul următor (Rohrbaugh 1977): „pentru a te schimba,

rămâi același sau renunță! „.

Tehnicile de frânare pot fi utilizate în diverse momente ale desfășurării terapiei

pentru a facilita sau menține schimbările deja obținute.

Pentru a ilustra mai bine cum se aplică această metodă, prezint următorul caz

preluat din cartea “Elemente de Psihoterapie Integrativă” a lui Ion Dafinoiu

(pacient ce suferă de fobia conducerii automobilului):

„Deși mi-ați spus că vă preocupă foarte mult pericolele conducerii

automobilului, mi se pare că, de fapt, le-ați tratat superficial. Dacă doriți să vă

rezolvați problema, trebuie să începeți prin a vă sensibiliza mai întâi la

pericolele pe care le implică faptul de a conduce. Pentru a vă pune în starea de

spirit corespunzătoare, vreau să vă gândiți la acestea stând pe fotoliu mașinii

dumneavoastră oprite. Va trebui să nu lăsați, în nici un caz, spiritul

dumneavoastră să devieze spre plăcerile pe care le-ați putea avea conducând

sau călătorind cu mașina. Cred că ar trebui să consacrați acestui exercițiu cel

puțin jumătate de oră pe zi (Dacă pacientul revine și spune că, după cum este

de așteptat, că a procedat cu greu încetineala procedeului – de pildă că nu a

putut rezista tentație de a porni motorul – terapeutul va trebui să continue

tactica sa „restrictivă”. Încet, încet, întregul comportament de conducere va

putea fi formulat într-o manieră restrictivă: „Vreau să nu depășiți colțul străzii”

sau „Vreau să nu rulați mai departe de magazinul cel mai apropiat. Apoi,

indiferent dacă v-ați descurcat sau nu, să lăsați mașina acolo și să vă întoarceți

pe jos”.

4) lnhibarea sau interzicerea schimbării

Inhibarea schimbării se realizează prin instrucțiuni de genul: „nu te modifica

mai repede decât poți”, „poți să te schimbi, dar fă-o încet și cu prudență! „.

Interzicerea schimbării se poate realiza prin 2 mijloace:

– prescrierea simptomului („doresc să continui să faci aceasta în așa fel încât

să putem vedea cât de des apare”, sau „simptomul tău vrea să-ți spună ceva

important pentru tine; aş dori să faci următorul experiment: saptamâna viitoare

nu mai face eforturi să-ți inhibi comportamentul simptomatic şi încearca să

observi ce se întâmplă”),

– direct, spunându-i-se pacientului să nu se angajeze în schimbarea comporta-

mentului pe care doreşte să-l schimbe. Pacientului i se argumentează de ce

trebuie să progreseze lent: orice schimbare necesită o perioadă de acomodare

cu noua situație și că o schimbarea prea rapidă ar solicita la maxim capacitatea

sa de adaptare. De altfel, schimbarea autentică e cea care se face lent pentru

că în acest fel se produc modificări profund în interiorul ființei noastre.

Recomandată atunci când se lucrează cu pacienți care doresc schimbări rapide

sau care afirmă o schimbare precisă imediat după prima ședință, eficienţa

acestei intervenții este determinată de faptul că despovărând pacientul de

obligativitatea schimbării, crește implicit capacitatea de colaborare cu

terapeutul, întrerupând cercul vicios al menținerii problemei generat de

încercările prea intense de a le rezolva.

Astfel, rezistenţa normală a subiectului capăta semnificația unei strategii

menite să conducă la o schimbare stabilă, fiind utilă o astfel de intervenție în

anumite cazuri de rezistență.

De multe ori, pacientul ignoră pericolelor inerente schimbării, tocmai datorită

faptului că prezența simptomului îi periclitează starea de confort, iar rezolvarea

problemei lui constituie principala sursă de fericire. Rolul terapeutul e acela de

a evidenția faptul că orice schimbare are nu numai avantaje ci și dezavantaje.

De altfel, menționarea pericolelor schimbării ar putea fi utilizată pentru

optimizarea colaborării cu pacienții care manifestă rezistențe la neîndeplinirea

prescripțiilor: „Nu trebuie să vă scuzați că nu ați urmat prescripțiile pe care vi

le-am dat săptămâna trecută. Este posibil ca astfel inconștientul

dumneavoastră să dorească să ne spună ceva. De aceea, permiteți-mi să vă

întreb: Vedeți vreun pericol în faptul de a merge înspre bine?” (Ion Dafinoiu,

Elemente de Psihoterapie Integrativă). Astfel terapeutul pasează mingea în

terenul pacientului, responsabilizându-l și obligându-l să acționeze.

5) Exagerarea poziției pacientului

În mod obşinuit, pacientul se așteaptă că intervențiile terapeutului să-i

amelioreze situația. Specialistul ar putea proceda: „Nu știu cum să vă dau

câteva sfaturi clare pentru a vă ajuta, dar pot oricând să vă dau sfaturi clare

pentru a agrava situația” (Ion Dafinoiu, Elemente de Psihoterapie Integrativă),

enumerând apoi soluțiile deja încercate de pacient și care mențin problema,

îndreptând astfel clientul spre strategii eficiente.

Tehnica exagerării se folosește și în gestalt, când i se cere clientului să repete

și să amplifice anumite gesturi în ideea în care un gest poate fi o încercare

incompletă de a comunica. Emright (1970) spune despre cazul unei paciente

care făcea un gest rapid cu degetul pe braț, iar atunci când a fost pusă în

situația de a-l amplifica, a reieșit că de fapt femeia făcea semnul sfintei cruci.

Această strategie se aplică atunci când terapeutul acceptă și exagerează

poziția clientului, cât și afirmațiile pe care le face acesta despre el însuși.

Întărind verbal poziția pacientului, terapeutul practic îl forțează să adopte un

alt tip de comportament.

„După această scurtă trecere în revistă a prescripțiilor paradoxale în terapia

strategică, putem concluziona că, în ciuda diversității lor aparente, ele se

rezumă la două tipuri: prescrierea simptomului și provocarea rezistenței la

schimbare. Acestea transformă rezistenţa naturală la schimbare într-un factor

al schimbării pentru că, reacționând la cererile paradoxale ale terapeutului,

clienții rezistă, schimbându-se într-un anume fel încât se rezolvă problema

prezentată”. ( Ion Dafinoiu)

Bibliografie:

1. Dafinoiu, Ion; Jeno-Laszlo Vargha – Hipnoza clinică, Editura Polirom, Iaşi,

2003
2. Dafinoiu Ion– Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom, 2005,

Iași

3. Holdevici, Irina – Elemente de psihoterapie, Editura ALL, 1998, București

4. Holdevici, Irina – Psihoterapia tratament fără medicament, Editura CERES,

Colecția Caleidoscop, București

https://insidejurnalpsihoterapieintegrativa.wordpress.com/2012/03/06/interventii-paradoxale/