TEHNICI I APLICAII IN PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

INTERVENTII PARADOXALE
6 MARTIE 2012 JURNALULINSIDE LAS UN COMENTARIU

Motto: Paradoxul mobilizeaz un joc ntre ceea ce este ascuns i ceea ce este

aparent, ntre ceea ce este spus i ceea ce este nespus n mesajul comunicat.

(I. Dafinoiu)

Elena-Carmen uca

Dei poate c muli dintre noi am fi tentai s credem c paradoxul n

psihoterapie ncepe din momentul n care terapeutul face apel la prescripiile

paradoxale, totui, dac analizm mai bine ntreg contextul n care se vine la

psihoterapie, vom constata c se poate vorbi despre paradox nc din clipa n

care pacientul pete n cabinetul specialistului. De ce spun asta? Pentru c,

dei pretinde c dorete s scape de problema cu care se confrunt, totui,

clientul se pare c solicit nonschimbarea, avnd n vedere rezistenele la

schimbare pe care le manifest la ncercrile terapeutului de a-i rezolva

problema. n ochii pacientului, specialistul este inamicul simptomului, ns prin

interveniile paradoxale, acesta din urm trece de partea cealat a baricadei,

prescriind, aparent, meninerea simptomului, punndu-l astfel pe pacient n

faa propriilor contradicii i determinndu-l s treac de la un nivel logic

considerat ca fiind fals, adic simptomul sau problema pacientului, la un alt

nivel logic considerat ca fiind adevrat, i anume schimbarea

comportamentului clientului.

Dac am considera simptomul ca fiind o metafor dup care se ascund mesaje

care exprim suferinele ascunse i reale ale individului, atunci sarcina

terapeutului este de a descoperi beneficiile indirecte sau secundare pe care le

au comportamentele inadecvate i de a genera comportamente alternative

care s le nlocuiasc. Astfel, prin interveniile paradoxale se faciliteaz

spargerea tiparului de comportament pe care pn nu demult pacientul l

folosea.

Depind sfera logic i nefiind pe deplin explicabile, pentru c, dac ar fi

explicate, definite clienilor, acestea nu ar mai avea efectul scontat,

interveniile solicit, n egal msur, att creativitatea din partea terapeutului,

ct i a clientului.

n funcie de modul n care pacientul accept sau respinge intervenia,

Rohrbaugh (1977, 1981) a mprit interveniile paradoxale n dou grupe

( Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie):

a) Strategii paradoxale bazate pe colaborare

n cadrul acestor tehnici, modificarea comportamental se obine atunci cnd

pacientul ncearc s ndeplineasc prescripiile terapeutice paradoxale,

clientul constatnd fie c e imposibil s fac ceea ce i-a cerut terapeutul, fie

aceste prescriptii vor fi respinse de ctre pacient.

Acest tip de intervenie se potrivete pentru tratarea obsesiilor, atacurilor de

panic i a altor tipuri de simptome mpotriva crora pacienii au tendina de a

lupta.

b) Strategii paradoxale bazate pe opoziie

Aceast categorie de intervenii se bazeaz pe ideea c pacientul se va opune

ndeplinirii directivelor. Terapeutul i propune ca pacientul s nu ndeplineasc

ceea ce i se cere i prin aceasta s se modifice. O astfel de strategie este

utilizat cu succes la cuplurile care se ceart n continuu i crora li se prescrie

s se certe n continuare sau li se spune c nu sunt pregitite nc s renune

la certuri. Astfel, terapeutul nu face altceva dect s-l determine pe pacient s

lupte cu el n loc s lupte cu partenerul.

Cele mai folosite intervenii paradoxale sunt urmtoarele:

1) Schimbarea sistemului de referin

Pentru a face astfel de prescripie paradoxal, terapeutul are ca sarcin s

gseasc un nou cadru de referin care s-l poat conduce pe pacient s-i

schimbe atitudinea fa de simptom.

Cum anume se realizeaz acesta? Prin atribuirea unei semnificaii pozitive

simptomului, care dei este deranjant i neplcut, totui el i atrage clientului

atenia asupra a ceea ce se ntmpl cu el n acel moment, propunndu-i-se s-

l mai in o vreme pentru a nelege mai bine despre ce anume este vorba.

Astfel, se schimb atitudinea pacientului fa de sine i fa de problema sa,

care poate fi astfel receptat ca un instrument al schimbrii, crescnd

sentimentul de adecvare i de autocontrol personal.

Numit i procedeul contaiei pozitive, Peggy Papp (1977) l utilizeaz n unul din

cazurile ei. Astfel, ea d unei paciente indicaia s continue s se comporte ca

o persoan neajutorat i incompetent pentru c aceasta i d soului ei ans

s arate ct este el de puternic, activ, grijuliu i protector. Contientiznd

consecinele negative ale comportamentului ei, pacienta face tentative s se

schimbe (Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie ).

2) Prescrierea simptomului

Fiind cea mai rspndit tehnic a psihoterapiei prin paradox, prescrierea

simptomlui se bazeaz n mare msur pe elementul surpriz, caracterul

nelogic i ocant al prescripiilor, fixnd pentru moment atenia pacientului i

ntrerupnd cercul vicios prin care simptomul era meninut i exacerbat. Prin

ndeplinirea acestei sarcini, n timp, se obin de fapt opusul a ceea ce se cere

prin intermediul ei. Pentru aceasta este nevoie s fie foarte clar precizat

comportamentul care se cere modificat, precum i scopul propus pentru

terapie.

ns care sunt motivele care stau la baza acestei prescripii? Declanarea

simptomului este util clarificrii diagnosticului: cnd simptomele apar

spontan, pacientul este ocupat cu lupta mpotriva lui i nu poate sesiza detaliile

i mecanismele producerii simptomului!

Comportndu-se ca i cum ar avea simptomul, crete sentimentul de

autocontrol al pacientul pentru c acesta ajunge s-i controleze

comportamentele care pn acum au fost definite ca fiind involuntare. De

astfel, e bine tiut faptul c ncercarea de a face voluntar ceea ce facem

involuntar, va conduce la eliminarea lui, pentru c, aa cum afirm Dafioniu n

Elemente de Psihoterapie Integrativ, ceea ce facem bine involuntar, facem

prost voluntar.

Programarea simptomelor (Newton, 1968) implica stabilirea cu precizie i de

comun acord ntre pacient i terapeut a locului, timpului i condiiilor n care se

va produce simptomul. Pentru exemplificare, prezint urmtorul caz a lui Fisch,

Weakland i Segal, preluat din cartea Elemente de Psihoterapie Integrativ a

lui Ion Dafinoiu (pacient anorexic, cu ruminaii obsesive legate de mncare):

Aceste gnduri mi-ai relatat, par s prefere s nu se manifeste n jurul orei 9

dimineaa. Ei bine, dumneavoastr le putei controla. La ora 9 vei face s

apar aceste gnduri ngrijortoare i le vei pstra pn la ora 9.30, cel puin.

Dac gndurile tind s abandoneze naintea acestei ore, vei proceda n vreun

fel ca s le meninei. Dac vei ncepe s v gndii la altceva, forai-v s

revenii la obsesiile dumneavoastr. Alteori, aceste obsesii vor pune stpnire

pe dumneavoastr n mod spontan, din senin. n acest caz, nu le lsai s v

abandoneze cnd vor ele. Continuai s le inei n minte nc cel puin cinci

sau zece minute. Ele vor decide cnd vor aprea, dar dumneavoastr vei fi cel
care va decide cnd v vor prsi.

Modelul prescripiei ritualizate a lui Palazzoli (1978), tehnic ce este utilizat n

familiile unde pacieni sunt copii, este urmtorul (Irina Holdevici, Elemente de

psihoterapie):

n zilele de mari, joi i smbt, ncepnd de mine i pn la edinele

viitoare, ntre orele X i Y, cnd toat familia este acas, indiferent ce face

pacientul Z (se menioneaz comportamentul simpto-matic), numai tatl va

hotar ce e de fcut cu copiluI, mama comportndu-se ca i cum nu ar fi

prezent. n zilele de luni, miercuri i vineri, numai mama va avea dreptul s

reacioneze la comportamentul copilului Z. Duminic, toat lumea trebuie s

nregistreze greelile celuilalt. Atunci cnd acest lucru este posibil, chiar copilul

poate fi cel care noteaz greelile prinilor n comportamentul fa de el.

Asemntoare cu prescrierea simptomului, n logoterapiei se

folosete intenia paradoxal care permite pacientului s realizeze faptul c

poate s i influeneze, de fapt, chiar s i creeze simptomul i i d ocazia s

i asume responsabilitatea pentru producerea sa, permindu-se s se

detaeze de simptom, s se priveasc cu mai mult detaare.

Pentru ilustrarea modului de utilizare al acestei tehnici, prezint n continuare

unul dintre cazurile lui Frankl preluat din cartea Elemente de psihoterapie a

Irinei Holdevici:

Pacientul pe care l vom prezenta era un bibliotecar care fusese tratat de mai

muli doctori n cteva clinici, fr vreun succes terapeutic. Cnd a venit n

clinica mea era extrem de disperat i spunea c se afl n pragul sinuciderii. De

civa ani, suferea de cramp scriitorului, care recent devenise att de sever

nct l punea n pericol s-i piard slujba. De aceea, numai o terapie imediat

de scurt durat putea schimba situaia. n debutul tratamentului, asociatul

meu i-a recomandat pacientului s fac pur i simplu opusul a ceea ce face de

obicei; mai exact, n loc s ncerce s scrie ct mai curat i mai lizibil cu

putin, s scrie cu cele mai urte mzglituri posibile. I s-a recomandat s-i

spun: Acum voi arta celorlali ce bun mzglitor sunt!. n momentul n care

a ncercat deliberat s mzgleasc, a fost incapabil s o fac. Am ncercat s

mzglesc, dar pur i simplu nu am fcut-o, spunea el a doua zi. n patruzeci

i opt de ore a fost eliberat de cramp scriitorului i a rmas liber de-a lungul

perioadei de observaie de dup tratament. Este din nou fericit i capabil de

lucru.

3) Frnarea (reinerea)

Aceast tehnic are la baz urmtorul principiu : punerea n faa sarcinii de

care se teme, mpiedicndu-l n acelai timp s o duc la bun sfrit, tocmai

pentru c soluia cea mai frecvent a pacientului const n a evita sarcina.

Clientul spera c amnarea i va permite s se pregteasc foarte bine pentru

a putea controla din timp evenimentul respectiv. Rezultatul este ca pacientul

nu se va simi niciodat bine pregtit i pentru a-i demonstra acest lucru este

n stare s se angajeze n activitile respective n care va eua, deoarece

credinele lui se transform n predicii ce se automplinesc.

Astfel, clientul se teme de eec, iar terapeutul i prescrie eecul.

Mesajul de frnare are textul urmtor (Rohrbaugh 1977): pentru a te schimba,

rmi acelai sau renun! .

Tehnicile de frnare pot fi utilizate n diverse momente ale desfurrii terapiei

pentru a facilita sau menine schimbrile deja obinute.

Pentru a ilustra mai bine cum se aplic aceast metod, prezint urmtorul caz

preluat din cartea Elemente de Psihoterapie Integrativ a lui Ion Dafinoiu

(pacient ce sufer de fobia conducerii automobilului):

Dei mi-ai spus c v preocup foarte mult pericolele conducerii

automobilului, mi se pare c, de fapt, le-ai tratat superficial. Dac dorii s v

rezolvai problema, trebuie s ncepei prin a v sensibiliza mai nti la

pericolele pe care le implic faptul de a conduce. Pentru a v pune n starea de

spirit corespunztoare, vreau s v gndii la acestea stnd pe fotoliu mainii

dumneavoastr oprite. Va trebui s nu lsai, n nici un caz, spiritul

dumneavoastr s devieze spre plcerile pe care le-ai putea avea conducnd

sau cltorind cu maina. Cred c ar trebui s consacrai acestui exerciiu cel

puin jumtate de or pe zi (Dac pacientul revine i spune c, dup cum este

de ateptat, c a procedat cu greu ncetineala procedeului de pild c nu a

putut rezista tentaie de a porni motorul terapeutul va trebui s continue

tactica sa restrictiv. ncet, ncet, ntregul comportament de conducere va

putea fi formulat ntr-o manier restrictiv: Vreau s nu depii colul strzii

sau Vreau s nu rulai mai departe de magazinul cel mai apropiat. Apoi,

indiferent dac v-ai descurcat sau nu, s lsai maina acolo i s v ntoarcei

pe jos.

4) lnhibarea sau interzicerea schimbrii

Inhibarea schimbrii se realizeaz prin instruciuni de genul: nu te modifica

mai repede dect poi, poi s te schimbi, dar f-o ncet i cu pruden! .

Interzicerea schimbrii se poate realiza prin 2 mijloace:

prescrierea simptomului (doresc s continui s faci aceasta n aa fel nct

s putem vedea ct de des apare, sau simptomul tu vrea s-i spun ceva

important pentru tine; a dori s faci urmtorul experiment: saptamna viitoare

nu mai face eforturi s-i inhibi comportamentul simptomatic i ncearca s

observi ce se ntmpl),

direct, spunndu-i-se pacientului s nu se angajeze n schimbarea comporta-

mentului pe care dorete s-l schimbe. Pacientului i se argumenteaz de ce

trebuie s progreseze lent: orice schimbare necesit o perioad de acomodare

cu noua situaie i c o schimbarea prea rapid ar solicita la maxim capacitatea

sa de adaptare. De altfel, schimbarea autentic e cea care se face lent pentru

c n acest fel se produc modificri profund n interiorul fiinei noastre.

Recomandat atunci cnd se lucreaz cu pacieni care doresc schimbri rapide

sau care afirm o schimbare precis imediat dup prima edin, eficiena

acestei intervenii este determinat de faptul c despovrnd pacientul de

obligativitatea schimbrii, crete implicit capacitatea de colaborare cu

terapeutul, ntrerupnd cercul vicios al meninerii problemei generat de

ncercrile prea intense de a le rezolva.

Astfel, rezistena normal a subiectului capta semnificaia unei strategii

menite s conduc la o schimbare stabil, fiind util o astfel de intervenie n

anumite cazuri de rezisten.

De multe ori, pacientul ignor pericolelor inerente schimbrii, tocmai datorit

faptului c prezena simptomului i pericliteaz starea de confort, iar rezolvarea

problemei lui constituie principala surs de fericire. Rolul terapeutul e acela de

a evidenia faptul c orice schimbare are nu numai avantaje ci i dezavantaje.

De altfel, menionarea pericolelor schimbrii ar putea fi utilizat pentru

optimizarea colaborrii cu pacienii care manifest rezistene la nendeplinirea

prescripiilor: Nu trebuie s v scuzai c nu ai urmat prescripiile pe care vi

le-am dat sptmna trecut. Este posibil ca astfel incontientul

dumneavoastr s doreasc s ne spun ceva. De aceea, permitei-mi s v

ntreb: Vedei vreun pericol n faptul de a merge nspre bine? (Ion Dafinoiu,

Elemente de Psihoterapie Integrativ). Astfel terapeutul paseaz mingea n

terenul pacientului, responsabilizndu-l i obligndu-l s acioneze.

5) Exagerarea poziiei pacientului

n mod obinuit, pacientul se ateapt c interveniile terapeutului s-i

amelioreze situaia. Specialistul ar putea proceda: Nu tiu cum s v dau

cteva sfaturi clare pentru a v ajuta, dar pot oricnd s v dau sfaturi clare

pentru a agrava situaia (Ion Dafinoiu, Elemente de Psihoterapie Integrativ),

enumernd apoi soluiile deja ncercate de pacient i care menin problema,

ndreptnd astfel clientul spre strategii eficiente.

Tehnica exagerrii se folosete i n gestalt, cnd i se cere clientului s repete

i s amplifice anumite gesturi n ideea n care un gest poate fi o ncercare

incomplet de a comunica. Emright (1970) spune despre cazul unei paciente

care fcea un gest rapid cu degetul pe bra, iar atunci cnd a fost pus n

situaia de a-l amplifica, a reieit c de fapt femeia fcea semnul sfintei cruci.

Aceast strategie se aplic atunci cnd terapeutul accept i exagereaz

poziia clientului, ct i afirmaiile pe care le face acesta despre el nsui.

ntrind verbal poziia pacientului, terapeutul practic l foreaz s adopte un

alt tip de comportament.

Dup aceast scurt trecere n revist a prescripiilor paradoxale n terapia

strategic, putem concluziona c, n ciuda diversitii lor aparente, ele se

rezum la dou tipuri: prescrierea simptomului i provocarea rezistenei la

schimbare. Acestea transform rezistena natural la schimbare ntr-un factor

al schimbrii pentru c, reacionnd la cererile paradoxale ale terapeutului,

clienii rezist, schimbndu-se ntr-un anume fel nct se rezolv problema

prezentat. ( Ion Dafinoiu)

Bibliografie:

1. Dafinoiu, Ion; Jeno-Laszlo Vargha Hipnoza clinic, Editura Polirom, Iai,

2003
2. Dafinoiu Ion Elemente de psihoterapie integrativ, Editura Polirom, 2005,

Iai

3. Holdevici, Irina Elemente de psihoterapie, Editura ALL, 1998, Bucureti

4. Holdevici, Irina Psihoterapia tratament fr medicament, Editura CERES,

Colecia Caleidoscop, Bucureti

https://insidejurnalpsihoterapieintegrativa.wordpress.com/2012/03/06/interventii-paradoxale/