Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.

com – 0722 747 709

Modul 1 – Aplicatii clinice

TULBURAREA DEPRESIVA
- Curs -

Modelul cognitiv reprezinta prelucrarea informaţiei prin scheme, acestea fiind reprezentări ale
experienţei clientului despre sine, lume, viitor.

Schemele sunt activate de evenimente precise şi filtrează, distorsionează informaţia, mai mult prin
asimilare decât prin acomodare.

Depresia rerezinta tulburarea prelucrării informaţiei prin scheme negative, rigide şi excesive 
gânduri exagerat negative  emoţii negative  comportament de descurajare = schema depresivă a
clientului cu privire la ei înşişi, la prezent şi viitor, se consolidează.

OBIECTIVELE TERAPIEI COGNITIVE IN DEPRESIE

1. Obiectivele comportamentale  sporirea progresivă a activităţilor
2. Obiectivele cognitive 
- monitorizarea gândurilor automate negative – emoţie – comportament.
- verificarea validităţii gândurilor
- substituirea gândurilor automate cu interpretări mai realiste
- testarea ipotezelor în realitate = sarcini pentru acasă (experimente comportamentale)

Atenţie la evaluarea riscului suicidar!

Terapeutul îi explică clientului că :
- gândurile sale sunt interpretări ale realităţii şi nu realitatea însăşi
- interpretările realităţii se bazează pe procesele cognitive personale = failibile, pot fi uneori
eronate, gresite
- convingerile/interpretările personale = ipoteze confirmate/neconfirmate

FAZA COMPORTAMENTALĂ
Se centrează pe:
comportamente depresive = inactivitate
(letargie, insomnie, izolare, lipsa de concentrare (hipoprosexie))
probleme motivaţionale = pierderea speranţei, motivaţia, interesul, plăcerea

Scopul fazei comportamentale = ruperea cercului vicios

SCHEMA EXPLICARII CERCULUI VICIOS AL LETARGIEI

 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

INTRERUPEREA CICLULUI LETARGIC

A. STABILIREA UNUI PROGRAM DE ACTIVITĂŢI (UTILIZAREA TIMPULUI)

1. Identificarea sistematică a comportamentelor depresive şi a relaţiilor acestora cu :
 contextul
 senzaţiile fizice
 emoţiile
 gândurile clientului

2. Notarea activităţilor clientului timp de o săptămâna, de dimineaţa până seara (chiar si cele mai
banale dintre activitati) si observarea:
 nivelului de activitate
 contactelor pe care clientul le-a păstrat
 ce a pierdut ca urmare a depresiei
 concluziile eronate ale clientului "nu fac nimic" nu este atât de inactiv cum crede
Studierea modului în care a fost folosit timpul înaintea depresiei, permite evidenţierea
activităţilor pe care clientul doreşte să le desfăşoare din nou.

3. Definirea obiectivelor comportamentale corespunzătoare comportamentelor depresive

B. PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR/PRESCRIEREA SARCINILOR GRADUALE

1. Ierarhizarea sarcinilor şi desfăşurarea activităţilor
2. Reprezentarea alterată a timpului şi consecinţele asupra planificării activităţilor
Două moduri de a împiedica programul de activitate sunt:
 Timpul pare lung  senzaţia de zile goale, interminabile, o activitate pare derizorie
 Clientului deprimat îi este greu să anticipeze ce va face câteva ore mai târziu

C. CREAREA DE ETAPE INTERMEDIARE ŞI REPETAREA COGNITIVA

Orice client deprimat întâmpina dificultăţi în îndeplinirea activităţilor programate.
Două tehnici sunt utile:
1. Crearea de etape intermediare – sarcini succesive mai uşor abordabile
2. Pregătirea cu ajutorul imageriei mentale/repetiţiei cognitive, care le permite clientilor să
depăşească blocajele. I se cere clientului să-şi imagineze fiecare etapă succesiva
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Îndeplinirea sarcinii ajuta la:

 prevenirea apariţiei dificultăţilor în îndeplinirea sarcinilor
 reducerea nivelului de anxietate
 abordarea unei atitudini experimentale faţă de problemă
 sublinierea impactului gândurilor automate
 reducerea sentimentelor de teamă, care au un efect paralizant

D. CONTROLUL ŞI SATISFACŢIA
Satisfacţia evoluează mai lent decât controlul.
Pentru fiecare sarcina propusă terapeutul evaluează:
 nivelul controlului/eficienta/succes (îndeplinirea, realizarea satisfăcătoare a sarcinii)
 nivelul de satisfacţie/plăcere (agreabilitatea asociată îndeplinirii sarcinilor)

Tehnica determină clientul să aprecieze mai bine succesele parţiale şi scurtele momente de satisfacţie.
Aceste informaţii favorizează restructurarea cognitiva – depăşirea aşteptărilor clientului şi evoluţia pe
parcursul terapiei.

Etapele modificării comportamentale invalidabile:

 Stabilirea listei comportamentelor depresive (oboseala, izolare, insomnie etc)
 Alegerea din listă a comportamentului principal de schimbat
 Alcatuirea unei liste cu obiectivele de realizat în legătură cu comportamentul
 În lista să se amestece activităţile utile pentru client, cu cele plăcute
 Clasarea acestor activitati în funcţie de dificultatea asociată
 Alegerea primei sarcini de efectuat
 Dacă există predicţii negative = obstacole  se stabilesc etape intermediare, apelând la
repetiţii cognitive
 Trecerea la îndeplinirea sarcinii
 După realizarea sarcinii se evaluează controlul şi satisfacţia asociate
La sfârşitul acestei faze se reduce semnificativ depresia clinică.
IMPORTANT - încurajaţi activităţile fizice  antidepresivele ca efect

FAZA COGNITIVA
Are ca obiectiv verificarea realistă a gândurilor negative şi considerarea lor ca fiind mai repede
ipoteze si nu adevăruri tangibile.

Identificarea gândurilor negative. Înţelegerea faptului că gândurile depresive apar concomitent cu

o trăire emoţională neplăcută. Clientul îşi notează situaţiile neplăcute din punct de vedere emoţional
şi emoţiile trăite, astfel încât să identifice gândul care îi trece prin minte.
Grila de monitorizare (cele trei coloane - Beck)
Obiectivul  analizarea gândurilor automate

Examinarea evidenţei gândurilor automate prin decentrare  permite detaşarea de situaţia

iniţială, încărcată din punct de vedere emoţional
Mod de lucru:
 identificarea momentelor de vârf emoţional
 întocmirea zilnică a unei liste cu situaţii emoţionale agreabile/dezagreabile descriind
situaţia/emoţiile/gândurile
 combaterea gândurilor negative prin examinarea evidentei pro şi contra
 identificarea altor puncte de vedere posibile
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

 alegerea comportamentelor de adoptat

 reevaluarea credibilităţii gândurilor automate şi a intensităţii/calităţii emoţiilor rezultate
 în faţa unei situaţii asemănătoare luarea unei decizii potrivite comportamentului adoptat

Tehnica “numărarea gândurilor”  cu atitudini detaşate îşi spune acesta este un gand, acesta altul,
încă unul...

Tehnica “metaforei râului poluat” în care se afla clientul si noua atitudine pe care o are de a putea
ieşi din râul poluat. Clientul vede cum totul trece pe lângă el, gunoaiele sunt tot acolo, dar nu-l mai
afectează.

Caracteristicile depresiei = triada cognitiv depresivă = tipar al gândurilor negative cu privire la:
1. Sine (vinovăţie, blamare, autocritica)
 "Nu sunt bun de nimic"
 "Nu sunt în stare de nimic"
 "Sunt leneş" , etc.
2. Lume (experienţe actuale, prezente şi anterioare, trecute) = Atenţie selectivă concentrată
asupra aspectelor negative anhedonie, izolare
 "Nimic nu merită efortul"
 "Totul îmi merge prost"
 "Nimănui nu-I pasă de mine", etc.
3. Viitorul (pesimism, absenta speranţei)
 "Întotdeauna va fi aşa"
 "Niciodată nu mă voi descurca mai bine"
 "Nu pot face nimic", etc.

Atat perceperea, interpretarea precum şi memoria evenimentelor, pot avea tendinţe negative.
Clientii deprimaţi sunt mai înclinaţi să:
 observe informaţia care corespunde cu concepţia lor negativa
 interpreteze orice informaţie în mod negativ
 să-şi amintească momentele negative

Evenimentele negative sunt atribuite factorilor stabili, globali, interni - avand consecinţe şi
implicaţii de durată în privinţa stimei de sine:
 “a fost vina mea”
 "întotdeauna dau greş în felul ăsta"
 "asta arată cât sunt de incapabil"

Evenimentele pozitive sunt atribuite factorilor temporali, specifici, externi – fara consecinte si
implicatii durabile:
 "am avut noroc"
 "excepţia confirma regulă"
 "am reuşit doar pentru că m-au ajutat alţii"

Simptomele iniţiale ale depresiei sunt amplificate de gânduri secundare negative sau de gânduri
auto depreciative cu privire la simptomele depresiei  cercuri vicioase.
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

PROCESELE DE MENŢINERE ALE SIMPTOMELOR DEPRESIEI FRECVENT ÎNTÂLNITE

Cerc vicios 1. Starea depresivă cu tendinţele negative, asociată cu interpretarea negativă a

simptomelor  concepţie negativă despre sine  menţinerea stării depresive.

Cerc vicios 2. Tendinţele negative şi simptomele de depresie pot genera diminuarea activităţilor
(sunt prea obosit, nu are niciun rost)  menţinerea stării depresive pentru că activităţile care
anterior provocau plăcere sau sentimentul unei realizări, nu mai sunt efectuate.

Cerc vicios 3. Tendinţele şi simptomele depresive pot conduce la diminuarea tentativelor de a

face faţa problemelor şi de a le gestiona  pierderea speranţei, pesimism, consolidarea depresiei.

Scopurile terapiei cognitiv-comportamentale in depresie:

- clientul trebuie ajutat să contracareze orice tendinţă negativă şi să-şi elaboreze o concepţie
mai echilibrată cu privire la sine, lume, viitor
- restabilirea nivelului normal de activitate, în special sub aspectul activităţilor care
generează un sentiment de plăcere sau de succes
- amplificarea implicării active şi a rezolvării de probleme

Sarcina terapeutului este de intrerupere a ciclurilor de menţinere.

Clientul are nevoie de mai multe strategii comportamentale, în special la începutul terapiei.
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Componentele terapiei cognitiv-comportamentale in depresie:

1. Strategii comportamentale:
 Planificare activităţii
 Sarcini de lucru gradate
2. Strategii de lucru cognitive aplicate la începutul terapiei
 Distragerea atenţiei
 Contabilizarea gândurilor
3. Strategii cognitiv-comportamentale
 Monitorizarea
 Testarea gândurilor negative
4. Prevenirea recidivelor
 Lucrul cu ipotezele disfuncţionale (convingeri intermediare)
 Convingerile fundamentale

1. Strategiile comportamentale
Planificarea activităţilor  tehnica esenţială în depresie
 atacarea cercului vicios de reducere a activităţii care contribuie la menţinerea stării depresive
 diminuarea satisfacţiei şi a sentimentului de realizare
 o formă specializată a experimentului comportamental este

TABEL CU PROGRAME ALE ACTIVITĂŢILOR SĂPTĂMÂNALE

ORE LUNI MARTI MIERCURI JOI VINERI SAMBATA DUMINICA

Utilizarea tabelului cu programe ale activităţilor săptămânale

Este necesar să examinaţi trei aspecte împreună cu clientul:
a. Imagine clară despre cât de activ este clientul (nivelul de activism)
Uneori clientul face mai multe lucruri decât declara, poate chiar se suprasolicita
Alteori poate indica că face într-adevăr foarte puţine lucruri si creşterea activităţilor de poate
dovedi utilă mai târziu.
b. Identificaţi care activitate îi oferă clientului cel puţin o urmă de sentiment al succesului şi de
plăcere. Când începeţi să vă gândiţi la schimbare, acestea sunt activităţile cărora trebuie să le
creşteţi frecvenţa.
c. Pentru a planifica schimbarea puteti utiliza informatii obtinute prin intrebari:
 ce anume putem modifica ?
 clientul petrece intervale mari de timp fără a face nimic ?
 face multe treburi casnice dar foarte puţine activităţi plăcute ?
 există vreo activitate plăcută care îl ajută să-şi îmbunătăţească starea de spirit şi pe care
le-ar putea face mai des ?

Planul de activităţi reprezintă un laborator excelent în care pot fi observate

 gândurile negative automate
 influenta reciprocă a gândurilor automate şi a comportamentului (potenţarea/blocarea
act  experimente comportamentale)
 utilizarea planului de activităţi că instrument de planificarea de activităţi viitoare
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Există trei modalităţi comune de a ameliorare a dispoziţiei:

Prin activităţi
 Creşterea nivelului general al activităţi (dacă este scăzut)
 Axarea pe efectuarea mai frecventa a lucrurilor care oferă plăcere/succes, dacă în prezent
nimic nu-i face plăcere, se discută despre lucrurile care obişnuiau să-i facă plăcere –
planifică reluarea acestora
 Planificarea activităţii, se utilizează ca modalitate de a efectua experimente
comportamentale, pentru a testa condiţiile negative cu privire la activităţi, combaterea
gândirii totul sau nimic, care consideră succesul şi eşecul în termeni absolutişti.
Sarcinile de lucru gradate
 Cadeţi de acord asupra unor sarcini mai puţin ample, dar mai uşor de gestionat (dacă
clientul nu reuşeşte să efectueze sarcina respectivă, va fi considerat un eşec şi astfel un
motiv în plus pentru a-şi pierde speranţa; ex: să citească, cât considera el un obiectiv
rezonabil, nu o ţintă pe care crede că nu o poate atinge şi nici o ţintă considerată
nesemnificativă – apare demotivarea în ambele cazuri)
Exerciţii fizice
 Trei şedinţe pe săptămână pot avea un impact semnificativ asupra depresiei, comparabil cu
al antidepresivelor – introducerea acestora în planul activităţilor

Probleme comune legate de planul activitatilor

Absenţa plăcerii
 în etapele iniţiale ale tratamentului, clientii tind să nu se bucure de nimic. iniţial probabil
că vor trebui “să se forţeze” să facă anumite lucruri, chiar dacă acestea nu le face plăcere.
perseverenţa va induce clientului un sentiment de realizare/succes şi ulterior revine şi cel
de plăcere
 plăcerea este un continuu, nu totul sau nimic - obiectivul este să obţinem o oarecare
amplificare a plăcerii, nu o revenire a nivelului maxim de plăcere – acesta urmează treptat
Standarde excesive
 Realizările nu trebuie să fie la nivele foarte crescute pentru a fi satisfăcătoare. Indiferent ce
face (ordine în casa) clientul poate avea sentimentul că a făcut ceva util, ce i se părea uşor
pe când era sănătos, i se poate părea dificil acum (şi astfel ar putea obţine o scorare mai
mare a succesului când este deprimat)
Planificarea vagă
 Trecerea de la scopuri vagi de tipul “trebuie să fac mai mult” la planificarea anumitor
activităţi în anumite intervale de timp.

2. Strategiile cognitive în depresie

Exista două etape ale eforturilor cognitive:
 sa ajutam clientul să obţină o ameliorare a simptomelor prin strategii simple, diminuând
impactul gândurilor negative asupra dispoziţiei – oferind astfel dovezi cu privire la modul
în care gândurile pot influenţa dispoziţia
 gândurile negative sa fie confruntate mai direct; scopul este de a ajuta clientul să evalueze
aceste ganduri mai atent, să identifice alternative, sa gaseasca dovezi si sa faca
experimente comportamentale

Strategii cognitive iniţiale

Au ca scop distragerea clientului de la gândurile negative/modificarea atitudinii faţă de ele.
Distanţarea de ele (să nu fie “înghiţit” de ele, să le vadă că pe simple gânduri şi nu ca pe adevăruri
evidente despre sine/lume)
 numărarea gândurilor unde important este să nu li se acorde atenţie, doar să fie numărate
 metafore cu abordări bazate pe conştientizare legate de râul poluat
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Strategii cognitive principale

 identificarea gândurilor negative, utilizând monitorizarea sinelui, notarea gândurilor,
modificarea dispoziţiei pe parcursul şedinţei etc.
 discuţii despre gândurile negative, pentru a evalua justeţea şi utilitatea lor
 identificarea gândurilor realiste, alternative
 utilizarea experimentală a comportamentelor pentru a aduna dovezi care să-l ajute pe S să
testeze gândurile negative şi noile gânduri alternative
 medicaţia este utilă în depresie, mai ales în depresia severă, unde se recomandă
combinarea cu psihoterapie

Probleme potenţiale în tratamentul clientului cu depresie

 Un client depresiv are adesea un mod de a gândi negativist, lipsit de elan, de energia şi
speranţa cu privire la posibilitatea schimbării.
 Depresia poate crea un mediu deprimant, respectiv din cauza depresiei clientul isi poate
pierde locul de munca sau să aibă dificultăţi conjugale, consecinţe care tind să-i menţină
dispoziţia depresiva.
 Clientul trebuie stimulat in demersul sau; i se va părea dificil să întreprindă orice acţiune şi
va fi tentat să renunţe dupa orice eşec, fie el real sau imaginar.
 Terapeuţii pot întâmpina dificultăţi atunci când tratează depresiile. Se poate intampla sa
simta că s-au “molipsit” de pesimismul clientului, gândind în tăcere că are dreptate şi că
lucrurile sunt atât de negre cum le vede el. Acest gand poate contine o doza de realitate,
dar trebuie tratat cu atentie, fara a fi adoptat prea uşor in lipsa unor dovezi clare, reale.
 Clientul se poate confrunta cu dificultăţi reale şi cel puţin unul dintre gândurile sale
negative să fie realiste.
 Ca terapeut este important să nu manifeste prea mult scepticism sau sa fie prea pozitiv,
încât să păra lipsit de empatie sau de răbdare.
 Clientul trebuie să se simtă in primul rand înţeles înainte de a începe să fie ajutat să vadă
unde ar putea ajunge.

Absenţa speranţei şi afirmaţiile de tipul “da, dar...”

 Majoritatea clientilor induc în terapie o doză din gândirea negativă - nu-şi fac speranţe cu
privire la schimbare şi au gânduri negative cu privire la terapie - reacţie des întâlnită cand
se cauta alternative pentru schimbarea modului de gândire.
 Ca terapeut, trebuie păstrat un optimism realist şi acceptarea că reacţiile clientului la
terapie au legătură cu sindromul depresiv, nu cu persoana terapeutului.
 Sarcinile de lucru gradate, experimentele comportamentale pentru testarea modalităţilor de
gândire, “da, dar...” reflectă concepţii fundamentale, extrem de rigide, care necesita lucrul
pe scheme.

Ritmul lent
 Clientul gândeste şi acţionează lent deci ritmul şedinţelor şi viteza schimbării la începutul
terapiei sunt lente, aşa ca nu vă descurajaţi

Feedback-ul pe parcursul şedinţelor din partea clientului

 Este o componentă standard a TCC
 Clientul este incurajat să facă acest lucru în mod deschis pentru că tendinţele sale
negativiste pot duce la interpretări greşite (o critică/respingere de către terapeut)
 Monitorizaţi atent orice deteriorare a dispoziţiei clientului gandind din perspectiva acestuia
- “la ce s-a gândit clientul când s-a întâmplat acest lucru?”
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

BIBLIOGRAFIE

1. Irina Holdevici - Tratat De Psihoterapie Cognitiv – Comportamentala

2. Daniel David - Tratat de Psihoterapii Cognitiv comportamentale
3. David Clark si Aaron Beck – Terapia cognitiva a tulburarilor de anxietate(vol.1 si 2)
4. Dr. Robert Leahy – Invinge grijile (7 pasi pentru a impiedica ingrijorareasa iti puna piedici)
5. Dr. Robert Leahy – Invinge depresia inainte sa te invinga ea pe tine
6. Mark Williams/John Teasdale/Zindel Segal/Jon Kabat-Zinn – Exercitii demeditatie pentru
depasirea depresiei