Modelul cognitiv reprezinta prelucrarea informaţiei prin scheme, acestea fiind reprezentări ale

experienţei pacientului despre sine, lume, viitor.

Schemele sunt activate de evenimente precise şi filtrează, distorsionează informaţia, mai mult prin
asimilare decât prin acomodare.
Depresia = tulburarea prelucrării informaţiei prin scheme negative, rigide şi excesive  gânduri
exagerat negative  emoţii negative  comportament de descurajare = schema depresivă a
pacientului cu privire la ei înşişi, la prezent şi viitor, se consolidează.
OBIECTIVELE TERAPIEI COGNITIVE IN DEPRESIE
1. Obiectivele comportamentale  sporirea progresivă a activităţilor
2. Obiectivele cognitive 
- monitorizarea gândurilor automate negative – emoţie – comportament.
- verificarea validităţii gândurilor
- substituirea gândurilor automate cu interpretări mai realiste
- testarea ipotezelor în realitate = sarcini pentru acasă (experimente comportamentale)
Atenţie la evaluarea riscului suicidar!
Terapeutul îi explică pacientului că :
- gândurile sale sunt interpretări ale realităţii şi nu realitatea însăşi
- interpretări ale realităţii se bazează pe procesele cognitive = failibile
- convingerile/interpretările personale = ipoteze confirmate/neconfirmate
Faza comportamentală se centrează pe:
- comportamente depresive = inactivitate
(letargie, insomnie, izolare, lipsa de concentrare (hipoprosexie))
- probleme motivaţionale = pierderea speranţei, motivaţia, interesul, plăcerea

SCHEMA EXPLICARII CERCULUI VICIOS AL LETARGIEI

Scopul fazei comportamentale = ruperea cercului vicios

INTRERUPEREA CICLULUI LETARGIC

A. STABILIREA UNUI PROGRAM DE ACTIVITĂŢI (UTILIZAREA TIMPULUI)

1. Identificarea sistematică a comportamentelor depresive şi a relaţiilor acestora cu :
- contextul
- senzaţiile fizice
- emoţiile
- gândurile pacientului
Obiectivele comportamentale corespunzătoare comportamentelor depresive
2. Notarea activităţilor pacientului timp de o săptămâna (de dimineaţa până seara) (banale) si
observarea:
- nivelului de activitate
- contactelor pe care S le-a păstrat
- ce a pierdut ca urmare a depresiei
- concluziile eronate ale S "nu fac nimic" nu este atât de inactiv cum crede
Studierea modului în care a fost folosit timpul înaintea depresiei, permite evidenţierea
activităţilor pe care pacientul doreşte să le desfăşoare din nou.
3. Definirea obiectivelor comportamentale

B. PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR/PRESCRIEREA SARCINILOR GRADUALE

1. Ierarhizarea sarcinilor şi desfăşurarea activităţilor
2. Reprezentarea alterată a timpului şi consecinţele asupra planificării activităţilor
 Două moduri de a împiedica programul de activitate sunt:
1. Timpul pare lung  senzaţia de zile goale, interminabile, o activitate pare derizorie
2. S deprimat îi este greu să anticipeze ce va face câteva ore mai târziu
C. CREAREA DE ETAPE INTERMEDIARE ŞI REPETAREA COGNITIVA
Orice S deprimat întâmpina dificultăţi în îndeplinirea activităţilor programate.
Două tehnici sunt utile:
1. Crearea de etape intermediare – sarcini succesive mai uşor abordabile
2. Pregătirea cu ajutorul imageriei mentale/repetiţiei cognitive, care le permite pacienţilor să
depăşească blocajele. I se cere S să-şi imagineze fiecare etapă succesiva. Îndeplinirea sarcinii
ajuta la:
 prevenirea apariţiei dificultăţilor în îndeplinirea sarcinilor
 reducerea nivelului de anxietate
 abordarea unei atitudini experimentale faţă de problemă
 sublinierea impactului gândurilor automate
 reducerea sentimentelor de teamă, care au un efect paralizant

D. CONTROLUL ŞI SATISFACŢIA (satisfacţia evoluează mai lent decât controlul)

Pentru fiecare sarcina propusă S evaluează:
- nivelul controlului/eficienta/succes (îndeplinirea, realizarea satisfăcătoare a sarcinii)
- nivelul de satisfacţie/plăcere (agreabilitatea asociată îndeplinirii sarcinilor)
Tehnica îl determină pe pacient să aprecieze mai bine succesele parţiale şi scurtele momente de
satisfacţie. Aceste informaţii favorizează restructurarea cognitiva – depăşirea aşteptărilor pacientului
şi evoluţia pe parcursul terapiei.
Etapele modificării comportamentale invalidabile:
1. Stabilirea listei comportamentelor depresive (oboseala, izolare, insomnie etc)
2. Alegerea din listă a comportamentului principal de schimbat
3. Alcatuirea unei liste cu obiectivele de realizat în legătură cu comportamentul
4. În lista să se amestece activităţile utile pentru pacient, cu cele plăcute
5. Clasarea acestor activitati în funcţie de dificultatea asociată
6. Alegerea primei sarcini de efectuat
7. Dacă există predicţii negative = obstacole  se stabilesc etape intermediare, apelând la
repetiţii cognitive
8. Trecerea la îndeplinirea sarcinii
9. După realizarea sarcinii se evaluează controlul şi satisfacţia asociate
La sfârşitul acestei faze se reduce semnificativ depresia clinică.
IMPORTANT - încurajaţi activităţile fizice  antidepresivele ca efect
I. FAZA COGNITIVA
Obiectivul  verificarea realistă a gândurilor negative şi considerarea lor drept ipoteze decât
adevăruri tangibile
A. Identificarea gândurilor negative
Înţelegerea faptului că gândurile sale depresive apar concomitent cu o trăire emoţională
neplăcută. Pacientul îşi notează situaţiile neplăcute din punct de vedere emoţional şi emoţiile
trăite, astfel încât să identifice gândul care îi trece prin minte.
Grila de monitorizare (cele trei coloane - Beck)
Obiectivul  analizarea gândurilor automate
TEHNICI:
Examinarea evidenţei gândurilor automate
Decentrarea  Permite detaşarea de situaţia iniţială, încărcată din punct de vedere emoţional
Concluzii:
1. Identificarea momentelor de vârf emoţional
2. Întocmirea zilnică a unei liste cu situaţii emoţionale agreabile/dezagreabile descriind
situaţia/emoţiile/gândurile
3. Combaterea gândurilor negative prin examinarea evidentei pro şi contra
4. Identificarea altor puncte de vedere posibile
5. Alegerea comportamentelor de adoptat
6. Reevaluarea credibilităţii gândurilor automate şi a intensităţii/calităţii emoţiilor rezultate
7. În faţa unei situaţii asemănătoare luarea unei decizii potrivite comportamentului adoptat
Tehnica “numărarea gândurilor”  cu atitudini detaşate îşi spune uite unul, altul, încă unul...
Tehnica “metaforei râului poluat” în care se afla pacientul, apropo de noua atitudine = ieşirea din
râul poluat şi S vede cum totul trece pe lângă el, gunoaiele sunt tot acolo, dar nu-l mai afectează.

Caracteristicile depresiei = triada cognitiv depresivă = tipar al gândurilor negative cu privire la:
1. Sine (vinovăţie, blamare, autocritica)
 "Nu sunt bun de nimic"
 "Nu sunt în stare de nimic"
 "Sunt leneş" , etc.
2. Lume (experienţe actuale, prezente şi anterioare, trecute) = Atenţie selectivă concentrată
asupra aspectelor negative anhedonie, izolare  
 "Nimic nu merită efortul"
 "Totul îmi merge prost"
 "Nimănui nu-I pasă de mine", etc.
3. Viitorul (pesimism, absenta speranţei)
 "Întotdeauna va fi aşa"
 "Niciodată nu mă voi descurca mai bine"
 "Nu pot face nimic", etc.
Atât perceperea cât şi interpretarea precum şi memoria evenimentelor pot avea tendinţe negative
 S deprimaţi sunt mai înclinaţi să:
 observe informaţia care corespunde cu concepţia lor negativa
 interpreteze orice informaţie în mod negativ
 să-şi amintească momentele negative

De regulă evenimentele negative sunt atribuite factorilor:

 Stabili
 Globali
 Interni

Şi au consecinţe şi implicaţii de durată în privinţa stimei de sine  “a fost vina mea”, "întotdeauna
dau greş în felul ăsta", "asta arată cât sunt de incapabil"

Pe de altă parte evenimentele pozitive sunt atribuite factorilor:

 Temporali
 Specifici
 Externi

Aceştia sunt fără consecinţe durabile "am avut noroc", "excepţia confirma regulă", "am reuşit doar
pentru că m-au ajutat alţii".

Simptomele iniţiale ale depresiei sunt amplificate de gânduri secundare negative sau de gânduri auto
depreciative cu privire la simptomele depresiei  cercuri vicioase.  
PROCESELE DE MENŢINERE FRECVENT ÎNTÂLNITE

Cerc vicios 1. Starea depresivă cu tendinţele negative, asociată cu interpretarea negativă a

simptomelor  concepţie negativă despre sine  menţinerea stării depresive.
Cerc vicios 2. Tendinţele negative şi simptomele de depresie pot genera diminuarea activităţilor
(sunt prea obosit, nu are niciun rost)  menţinerea stării depresive pentru că activităţile care anterior
provocau plăcere sau sentimentul unei realizări, nu mai sunt efectuate.
Cerc vicios 3. Tendinţele şi simptomele depresive pot conduce la diminuarea tentativelor de a face
faţa problemelor şi de a le gestiona  pierderea speranţei, pesimism, consolidarea depresiei.

Scopurile terapiei cognitiv comportamentale ale depresiei

1. Pacientul trebuie ajutat să contracareze orice tendinţă negativă şi să-şi elaboreze o concepţie
mai echilibrată cu privire la sine, lume, viitor
2. Restabilirea nivelului normal de activitate, în special sub aspectul activităţilor care generează
un sentiment de plăcere sau de succes
3. Amplificarea implicării active şi a rezolvării de probleme
Sarcina T = întreruperea ciclurilor de menţinere
Strategii comportamentale - S are nevoie de mai multe strategii comportamentale, în special la
început.
Componentele terapiei cognitiv-comportamentale in depresie
1. Strategii comportamentale:
 Planificare activităţii
 Sarcini de lucru gradate
2. Strategii de lucru cognitive aplicate la începutul terapiei
 Distragerea atenţiei
 Contabilizarea gândurilor
3. Strategii cognitiv comportamentale
 Monitorizarea
 Testarea gândurilor negative
4. Prevenirea recidivelor
 Lucrul cu ipotezele disfuncţionale (convingeri intermediare)
 Convingerile fundamentale
1. Strategiile comportamentale
A. Planificarea activităţilor  tehnica esenţială în depresie
 Atacarea cercului vicios de reducere a activităţii care contribuie la menţinerea stării
depresive  diminuarea satisfacţiei şi a sentimentului de realizare
 O formă specializată a experimentului comportamental

ORE LUNI MARTI MIERCURI JOI VINERI SAMBATA DUMINICA

UTILIZAREA TABELULUI CU PROGRAME ALE ACTIVITĂŢILOR SĂPTĂMÂNALE

Va trebui să examinaţi trei aspecte împreună cu S
1. Imagine clară despre cât de activ este pacientul (nivelul de activism)
 Uneori reiese că pacientul face mai multe lucruri decât declarase, poate clar se
suprasolicita
 Alteori poate indica că S facă într-adevăr foarte puţine lucruri ? creşterea activităţilor de
poate dovedi utilă mai târziu
2. Să identificaţi care activitate îi oferă S cel puţin o urmă de sentiment al succesului şi de
plăcere. Când începeţi să vă gândiţi la modificări, acestea sunt activităţile cărora trebuie să le
creşteţi frecvenţă
3. Puteţi utiliza informaţiile pentru a planifica schimbarea:
 Ce anume trebuie modificat conform acestora ?
 S petrece intervale mari de timp fără a face nimic ?
 Face multe treburi casnice dar foarte puţine activităţi plăcute ?
 Există vreo activitate plăcută care îl ajută să-şi îmbunătăţească starea de spirit şi pe care
le-ar putea face mai des ?
Concluzie : planul de activităţi reprezintă un laborator excelent în care pot fi observate
 gândurile negative automate
 influenta reciprocă a gândurilor automate şi a comportamentului (potenţarea/blocarea act
 experimente comportamentale)

UTILIZAREA PLANULUI DE ACTIVITATI CA INSTRUMENT DE PLANIFICARE

 Utilizarea planului de activităţi că instrument de aplicare
 Planificarea de activităţi viitoare
A. Există trei modalităţi comune de a ameliorare a dispoziţiei prin activităţi
1. Creşterea nivelului general al activităţi (dacă este scăzut)
2. Axarea pe efectuarea mai frecventa a lucrurilor care oferă plăcere/succes, dacă în prezent
nimic nu-i face plăcere, se discută despre lucrurile care obişnuiau să-i facă plăcere – planifică
reluarea acestora
3. Planificarea activităţii, se utilizează ca modalitate de a efectua experimente comportamentale,
pentru a testa condiţiile negative cu privire la activităţi, combaterea gândirii totul sau nimic,
care consideră succesul şi eşecul în termeni absolutişti.
B. Sarcinile de lucru gradate
Cadeţi de acord asupra unor sarcini mai puţin ample, dar mai uşor de gestionat (dacă S nu reuşeşte să
efectueze sarcina respectivă, va fi considerat un eşec şi astfel un motiv în plus pentru a-şi pierde
speranţa; ex: să citească, cât considera el un obiectiv rezonabil, nu o ţintă pe care crede că nu o poate
atinge şi nici o ţintă considerată nesemnificativă – apare demotivarea în ambele cazuri)
C. Exerciţii fizice

Trei şedinţe pe săptămână pot avea un impact semnificativ asupra depresiei, comparabil cu al
antidepresivelor – introducerea acestora în planul activităţilor

Probleme comune legate de planul activitatilor

a. Absenţa plăcerii
În etapele iniţiale ale tratamentului, pacienţii tind să nu se bucure de nimic. Iniţial probabil că vor
trebui “să se forţeze” să facă anumite lucruri, chiar dacă acestea nu le face plăcere. Perseverenţa va
induce pacientului un sentiment de realizare/succes şi ulterior revine şi cel de plăcere
Plăcerea este un continuu, nu totul sau nimic - obiectivul este să obţinem o oarecare amplificare a
plăcerii, nu o revenire a nivelului maxim de plăcere – acesta urmează treptat
b. Standarde excesive
- Realizările nu trebuie să fie la nivele foarte crescute pentru a fi satisfăcătoare. Indiferent ce face
(ordine în casa) pacientul poate avea sentimentul că a făcut ceva util, ce i se părea uşor pe când era
sănătos, i se poate părea dificil acum (şi astfel ar putea obţine o scorare mai mare a succesului când
este deprimat)
c. Planificarea vagă
Trecerea de la scopuri vagi de tipul “trebuie să fac mai mult” la planificarea anumitor activităţi în
anumite intervale de timp.

2. STRATEGIILE COGNITIVE ÎN DEPRESIE

Exista două etape ale eforturilor cognitive
A. Să-l ajutăm pe S să obţină o ameliorare a simptomelor prin strategii simple, diminuând impactul
gândurilor negative asupra dispoziţiei – oferind astfel dovezi cu privire la modul în care gândurile pot
influenţa dispoziţia
B. Gândurile negative sunt confruntate mai direct cu scopul de a-l ajuta pe pacient să le evalueze mai
atent şi să găsească alternative prin
 Identificarea alternativelor
 Găsirea dovezilor
 Experimente comportamentale
A. Strategii cognitive iniţiale
Scop = distragerea S de la gândurile negative/modificarea atitudinii faţă de ele
 Distanţarea de ele (să nu fie “înghiţit” de ele, să le vadă că pe simple gânduri şi nu ca pe
adevăruri evidente despre sine/lume)
 numărarea gândurilor = utilă = să nu li se acorde atenţie, doar să fie numărate
 metafore cu abordări bazate pe conştientizare legate de râul poluat
B. Strategiile cognitive principale
 identificarea gândurilor negative, utilizând monitorizarea sinelui, notarea gândurilor,
modificarea dispoziţiei pe parcursul şedinţei etc.
 discuţii despre gândurile negative, pentru a evalua justeţea şi utilitatea lor
 identificarea gândurilor realiste, alternative
 utilizarea experimentală a comportamentelor pentru a aduna dovezi care să-l ajute pe S să
testeze gândurile negative şi noile gânduri alternative
 medicaţia este utilă în depresie, mai ales în depresia severă, unde se recomandă combinarea
cu psihoterapie

PROBLEME POTENŢIALE ÎN TRATAMENTUL PACIENTULUI CU DEPRESIE

Un S depresiv are adesea un mod de gândi negativist, îi lipsesc elanul, energia şi speranţa cu privire
la posibilitatea schimbării. Depresia poate crea un mediu deprimant: depresia S îl face să-şi piardă
serviciul său să aibă dificultăţi conjugale, consecinţe care tind să-i menţină dispoziţia depresiva!!!
Veţi ajunge în situaţia de a-i stimula pe clienţi: li se va părea dificil să întreprindă orice acţiune şi va
fi tentat să renunţe la orice eşec, real sau imaginar!!!
Şi terapeuţii pot întâmpina dificultăţi atunci când tratează depresiile. Vă puteţi trezi că v-aţi
“molipsit” de pesimismul pacientului, gândindu-vă în tăcere că are dreptate şi că lucrurile sunt atât de
negre cum le vede el. Desigur aceasta poate fi o concepţie realistă, dar trebuie să aveţi grijă să nu o
adoptaţi prea uşor, fără prea multe dovezi. Deşi este posibil ca un pacient să se confrunte cu
dificultăţi reale şi cel puţin unul dintre gândurile sale negative să fie realiste, de obicei mai există
posibilitatea de pune lucrurile sub semnul in de caută alternative. De pe o parte este important să nu
fiţi prea sceptic şi pozitiv încât să păreţi lipsit de empatie sau de răbdare, pacientul trebuie să se simtă
înţeles înainte de a începe să-l ajutăm să vadă unde ar putea ajunge.
Absenţa speranţei şi afirmaţiile de tipul “da, dar...”
Majoritatea S induc în terapie o doză din gândirea negativă, nu-şi fac speranţa cu gândul la schimbare
şi au gânduri negative cu privire la terapie = reacţie des întâlnită la tentativele de a le diversifica
modul de gândire
Ca T, trebuie să vă păstraţi optimismul (realist) şi să acceptaţi că reacţiile pacientului la terapie au
legătură cu sindromul depresiv, nu cu voi
Sarcinile de lucru gradate, experimentele comportamentale pt testarea modalităţilor de gândire, “da,
dar...” reflectă concepţii fundamentale, extrem de rigide, de unde rezultă lucrul pe scheme.
Ritmul lent
S gândesc şi acţionează lent deci ritmul şedinţelor şi viteza schimbării la începutul terapiei sunt lente
aşa ca nu vă descurajaţi
Feedback-ul pe parcursul şedinţelor (din partea S)
- Este o componentă standard a TCC
- Încurajaţi S să facă acest lucru în mod deschis pentru că tendinţele sale negativiste pot duce la
interpretări greşite (o critică/respingere de către terapeut)
- Monitorizaţi atent orice deteriorare a dispoziţiei “la ce s-a gândit pacientul când s-a întâmplat acest
lucru”