Consolidarea psihoterapiei prin utilizarea punctelor de

intrare adecvate

Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de

intrare potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A.
Cummings şi J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi
împărţite în doar două tipuri: ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel
pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi uşor de reţinut, de înţelegerea căreia
depinzând toate celelalte consideraţii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aşa
cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din cauza gustului care
stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare înghiţitură. De cealaltă parte, după ce
mâncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea
noastră îndură mirosul. În mod asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi
pacienţi care îi fac pe alţii să sufere (usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi
putut să folosească termenii standard de intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum
menţionează, în zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au învăţat că
practicienii pot beneficia de termeni plini de vervă, memorabili şi de impact. Intra
şi extrapunitiv nu îi împiedică pe psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi
când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum toţi ar fi de tip ceapă.
Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie
ameliorat prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului
de vinovăţie. Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este
asemănătoare cu a turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează
deseori astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazează în special pe
utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii de tip ceapă. Pacienţii de tip
usturoi pot simula vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca sentiment de vină,
este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se confruntă. În
momentul în care un terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei îşi
pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am
avut nevoie de tine de la bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este
important să-i eliberăm de suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers
terapeutic le oferă speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un
pacient de tip usturoi, reducerea anxietăţii duce la întreruperea prematură a
tratamentului.

Psihodinamica cepei şi a usturoiului

reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii

Pacienţi care suferă Pacienţi care îi fac pe alţii să sufere

(intrapunitivi) (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică

pacientului, menit să-l ghideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei
intervenţii specifice, astfel încât să obţină beneficii maxime în procesul
terapeutic. Fără un punct de intrare potrivit, unele intervenţii terapeutice nu au
succes sau pot fi chiar dăunătoare. În final, starea pacientului se poate înrăutăţi
sau renunţă pur şi simplu la terapie (Cummings, Cummings şi Johnson, 1997;
Cummings, Dorken, Pallak şi Henke, 1993; Cummings, O’Donohue şi Ferguson,
2002; Cummings şi Wiggins, 2001; Wiggins şi Cummings, 1998).
Panorama psihopatologiei cepei şi a usturoiului este schiţată în următorul
tabel care conţine patru cadrane: ceapă analizabilă, ceapă non-analizabilă,
usturoi analizabil şi usturoi non-analizabil. În fiecare cadran se află diverse
condiţii psihologice care pot fi la rândul lor împărţite în funcţie de principalele
defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat că majoritatea
diagnosticelor prezentate în manualele clasice de psihiatrie lipsesc în mod vădit.
Acest lucru se întâmplă din cauză că majoritatea sindroamelor şi tulburărilor,
care au proliferat în ultimii ani, vor conţine una sau mai multe din aceste condiţii
psihologice. De exemplu, sindromul femeii bătute descris de L.E. Walker,
prezintă o acumulare de frici, evitări şi alte comportamente dezadaptative, dar
femeia bătută poate avea o personalitate isterică, depresivă sau de tip
borderline.

Ceapă (Reprimare) Usturoi (Negare)

Anxietate Dependenţe
Fobii Stiluri de personalitate
Depresie Tulburări de personalitate
Isterie/ conversie Nevroze impulsive
Analizabil Tulburarea obsesiv - Hipomanie
compulsivă
Personalitate narcisică
Personalitate de tip borderline
Ceapă (Retragere) Usturoi (Retragere)
Nonanalizabil Schizofrenii care Schizofrenii care atacă
provoacă suferinţă mediul înconjurător
individuală Schizofrenie impulsivă

Pe lângă dimensiunea ceapă/ usturoi, mai există o alta cu privire la

condiţia analizabilă, respectiv nonanalizabilă. Condiţiile analizabile se referă la
faptul că este util să recurgem la o cercetare amănunţită şi la o înţelegere a
trecutului pacientului, pentru a înţelege comportamentul său actual. În schimb,
prin prisma condiţiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului
ar putea deveni dăunătoare. În acest ultim caz, poate să aibă loc mai degrabă o
exacerbare decât o reducere a simptomelor acestor pacienţi (N.A. Cummings şi
J.L. Cummings, 2006).

Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii

 În general, psihoterapeuţii sunt pregătiţi în aplicarea tehnicilor de reducere
a culpabilităţii, chiar dacă acestea sunt potrivite doar pacienţilor de tip ceapă, nu
şi celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceapă se simt vinovaţi, în schimb, pacienţii
de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilităţii îi destind
şi le insuflă speranţă, astfel încât tratamentul continuă în direcţia atingerii
obiectivului terapeutic. Să-l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine,
va conduce la o încheiere prematură a tratamentului. Cu pacienţii de tip usturoi,
terapia va fi accelerată şi, în final, încununată cu succes, doar dacă terapeutul va
fi capabil să menţină suficientă anxietate pentru a-l motiva pe pacient să continue
terapia.
Oferim următorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings şi J.L.
Cummings, 2006).
Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie
plângându-se că prietenii şi copiii ei au abandonat-o odată cu moartea soţului ei,
ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresivă,
abătută, lamentativă, părând a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a
încurajat-o pe Maxine să vorbească şi să se afirme tot mai mult, rezonând la
faptul că îşi pierduse soţul de curând. Această direcţie terapeutică a avut efectul
negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în viaţa de zi cu zi.
Aşadar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ţipa în mod repetat că
nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele
ei şi insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele egoiste. Atunci când
terapeutul, care nu era conştient de acest comportament în exterior al pacientei,
a reuşit să sporească acest comportament, absolut nimeni nu mai voia să aibă
de-a face cu ea, terapeutul rămânând singura ţintă a răutăţii sale. Maxine l-a
blamat vehement pe acesta o întreagă şedintă, spunând că terapia i-a înrăutăţit
viaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai fost văzută niciodată la
terapie. De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa falsă prezentată
de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s-a întrebat niciodată de ce această
femeie era antipatizată de toată lumea. Copiii ei o toleraseră pe Maxine de
dragul tatălui lor, atâta timp cât acesta era încă în viaţă.
 Axiomă terapeutică: Întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea cepei!
Ca vindecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să
uite că are de-a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la
suferinţa acestuia. Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate
profită din plin. Să notăm şi faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc
valenţe temporare de usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie să
întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. De exemplu, o pacientă care
suferă de anxietate şi atacuri de panică, descoperă că panica poate să dispară
dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia sedativă.
Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoană dependentă de alcool, o
manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.
Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi
eliminate dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar
continua terapia usturoiului cu pacienţii de tip usturoi, în ciuda manifestărilor
ocazionale de tip ceapă (N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).
Aşadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce
eşecurile terapeutice în mod semnificativ. Din cauză că atâtea usturoaie au
ceapă dedesubtul lor, ei ne vor simţi vulnerabilitatea şi ne vor percepe ca o
persoană înţelegătoare, empatică, gata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă)
direct în faţă. La aceşti pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme de
apărare, înainte de a face terapie de tip ceapă. Pacientul de tip usturoi
ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de tip ceapă, adeseori ducând la o
reducere prematură a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit şi mai
complicată datorită actualului curent al victimologiei, care a aruncat în prăpastie
o mare parte a psihoterapiei.
În acest sens, ilustrăm două exemple interesante preluate din cazuistica
lui N.C. Cummings (2006):
Pierderea lui Ben
Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie
asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a
fost plin de suferinţă. Nu a fost capabil să aibă o conversaţie mai mult de câteva
minute, fără să-şi amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în
lacrimi. A fost atât de înnebunit de durere încât nu a mai putut munci de la
producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru că
nu a prevăzut atacul terorist, şi pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui
său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a fost stabilită pentru rudele
victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocaţi proprii care au întocmit
plângeri împotriva guvernului şi a companiilor de zbor, urmărind o mulţime de
alte compensaţii financiare consistente. Nu a lăsat în pace presa şi adeseori a
apărut la televizor, vărsându-şi furia. A început psihoterapia numai pentru a
concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenţele
avocaţilor săi, a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a
repeta secvenţa iniţială a concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui Ben au fost
profund mişcaţi de suferinţa lui Ben, l-au văzut ca o victimă şi, pe scurt, l-au tratat
ca şi cum ar fi fost un pacient de tip ceapă. De fiecare dată îşi părăsea
psihoterapeuţii, acuzându-i că nu-l ajută. După o absenţă de mai multe luni,
avocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor terapiei, pentru a fi
susţinut cazul său în faţa Curţii Judecătoreşti. A fost trimis unui psiholog din New
York care s-a consultat cu N. Cummings şi care, cu ani în urmă, fusese în
supervizare la el. Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip
usturoi, care îi manipulează pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă,
îi face pe toţi ceilalţi să sufere, provocându-le milă. Prin urmare, s-a instituit
terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de
sinceritatea lui Ben, l-a convins în mod paradoxal să-şi sporească suferinţa,
pentru a o face mai credibilă. A fost sfătuit că nu a fost destul de sever cu
autorităţile şi probabil că va primi doar nişte compensaţii financiare derizorii. Ca
răspuns, el şi-a sporit suferinţa, pentru ca manipularea lui să devină vizibilă
pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, plângerile lui Ben s-au micşorat.
S-a întors la muncă şi s-a oprit din a sâcâi mass-media. Personalitatea sa de
bază a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din jurul său
au putut să se oprească din suferinţa care le-o provoca.
 Armistiţiul lui Bruce
În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme
într-una de tip usturoi. Terapeutul trebuie să-şi amintească axioma aplicării
terapiei usturoiului înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să
o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent cât de multă suferinţă există.
Un bărbat de 42 de ani, contabil, era divorţat de soţia sa care a obţinut
custodia celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu
adevarat copiii săi, intrând într-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a
somnului şi incapacitate de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană
submisivă, care a lăsat pe toată lumea să profite din plin de el. Când era rănit, se
refugia în munca sa, iar comportamentul său din afara biroului a devenit chiar şi
mai submisiv. A spune că era obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate,
întrucât se tortura în legătuă cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul
cepei. Plictisită de acest “mini-barbat”, cum îl numea soţia sa, ea s-a îndrăgostit
de altcineva şi n-a mai vrut sa mai aibă de-a face cu Bruce. În terapie, Bruce se
învinovăţea profund. Se simţea vinovat pentru ca şi-a neglijat nevasta si copiii, îşi
amplifica şi mărturisea fiecare greşeală, iar depresia sa a devenit şi mai
profundă. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte
vizibile asupra dispoziţiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie
internalizată faţă de soţia sa, dar deviată spre sine, în modul tipic al cepei.
Alarmat, deoarece depresia sa îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit
intervenţii menite sa exteriorizeze rapid această furie. S-a lucrat chiar prea bine
în acest sens şi, dintr-o dată, depresia lui Bruce s-a redus, mânia faţă de soţia sa
a izbucnit şi ajunsese să-şi ameninţe nevasta cu bătaia. Acest bărbat submisiv
devenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendată imediat,
odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte
a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat să accepte hotărârea Curţii Judecătoreşti de
a nu se apropia de nevasta şi de copiii săi. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a
ajuns la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a stabilit drept obiectiv
terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesive.
 Condiţii analizabile de ceapă

Vom analiza fiecare condiţie psihologică, plecând atât de la mecanismul

primar prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze anxietatea,
precum şi de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

Atacurile de panică şi anxietatea

Pacienţii copleşiţi de anxietate severă sunt inaccesibili psihoterapiei. În
acest caz, nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotriva anxietăţii. Prin
urmare, pacientul pare a fi înghiţit de anxietate. Atunci când îi vedem în
cabinetele de psihoterapie, aceşti pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se joacă cu
inelele de la mână şi cer ajutor. În zilele noastre, această condiţie psihologică
este rareori văzută în forma sa pură, deoarece medicii prescriu medicaţia
anxiolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca pacientul să fie văzut de un
psihoterapeut. Pentru ca un pacient să devină accesibil psihoterapiei, medicaţia
este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact asupra motivelor
psihologice ale anxietăţii, tratamentul anxiolitic nu trebuie văzut ca o soluţie
permanentă. Notăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a „domoli”
anxietatea, ţinând astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odată
ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pe
măsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în
cele din urmă, întreruptă.
Atacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de
anxietate, dar ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este
aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie
repetitivă este activată, făcând pacientul să răspundă cu panică în situaţii care
ameninţă cu singurătatea. Acest lucru începe devreme în copilărie şi are un efect
profund asupra organismului în dezvoltare. De pildă, să luăm în considerare o
situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din spate a maşinii. Mama trebuie
să oprească la un magazin pentru a face câteva cumpărături. Nedorind să-şi
trezească copilul şi gândindu-se că va fi plecată doar un minut sau două, încuie
maşina, lăsând copilul adormit. Este plecată mai mult timp decât se aştepta.
Copilul se trezeşte şi, văzând că mama lipseşte, începe să plângă. Străini
binevoitori se strâng lângă ferestrele maşinii, încercând să-l liniştească pe copil,
dar acest lucru nu face altceva decât să sporească panica acestuia. Chiar atunci
când copilul, care acum deja ţipă, este copleşit de o panică extremă, mama
soseşte şi îşi strânge copilul în braţe. Copilul se linişteşte şi învaţă (este
condiţionat) că de fiecare dată când este ameninţat cu părăsirea, declanşarea
unui atac de panică va înlătura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul
experimentează atacuri de panică de fiecare dată când survine o ameninţare cu
abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de divorţ, părăsirea
casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui serviciu sau eşecul la şcoală şi, în
cazuri grave, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau
colegilor.
Condiţionarea timpurie este atât de profundă încât mulţi profesionişti în
sănătatea mintală concluzionează că, din păcate, singura soluţie este medicaţia
pe tot parcursul vieţii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct
şi frontal atacurile de panică. Mai degrabă, pacientul trebuie să fie ajutat să-şi
creeze un repertoriu de răspunsuri alternative la ameninţările de abandon (N.C.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Agorafobia şi fobiile multiple

Punctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii
desensibilizării sistematice, folosindu-se pentru început stimuli cat mai puţin
anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei
ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabileşte cu partenerul/ partenera
sau altă figură semnificativă din viaţa sa. După cum spun autorii mai sus
menţionaţi, dacă nu abordăm această relaţie ambivalentă, pacientul va recidiva
la un moment dat. Principalul mecanism de apărare în cazul agorafobiei este
deplasarea şi inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie faţă de
partener sau faţă de altă persoană semnificativă. De aici, rezultă deplasarea
furiei şi transformarea ei într-o neputinţă fobică. Cu cât o persoană devine mai
furioasă, cu atât mai mult îşi va dori să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să
devină din ce în ce mai severă, pentru a o împiedica să plece de acasă. Lumea
pacientului se micşorează, pe măsură ce devine legat de casă şi uneori chiar
ţintuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot să-mi părăsesc soţul/ soţia, când eu nu
pot nici măcar să ies din casă fără ca el/ ea să mă însoţească?
De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând
agorafobie şi atacuri de panică. Era o femeie în jurul vârstei de 58 de ani, legată
de casă timp de doi ani, iar în ultimul an prefera să-şi petreacă mai mult timpul în
pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a
recidivat. Diana era căsătorită cu un prosper om de afaceri care era nevoit să
călătorească mult şi chiar să-şi schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de
timp. De-a lungul vieţii, au achiziţionat 3 case, iar Diana le mobila şi le decora de
fiecare dată. De asemenea, ea trebuia să-şi facă de fiecare dată noi prieteni şi să
se alăture unui nou grup, modificându-şi în cele din urmă viaţa. Când termina cu
toate acestea, soţul ei îi cerea ca secvenţa cu mutatul să se repete. Furia ei faţă
de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost nevoit să
renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, Diana a devenit o
agorafobică care nu mai ieşea afară din casă. Abia după ce i s-a liniştit furia,
împreună cu asigurarea că nu va trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu
adevărat eliberată de fobiile sale.
Nevoia de a reprima o relaţie ambivalentă se află în centrul tuturor fobiilor.
Cu alte cuvinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. Două elemente sunt
necesare pentru a se naşte o fobie: o relaţie ambivalentă inacceptabilă şi
posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezintă singură, în mod
accidental, precum în exemplul care urmează (N.C. Cummings, J.L. Cummings,
2006).
Este vorba despre un bărbat care nu-şi poate recunoaşte sentimentul de
furie faţă de partenera sa de viaţă, de teamă să nu fie nevoit să o părăsească. El
se află staţionat într-un ambuteiaj pe autostradă. Până acum, a reuşit să-şi
reprime propria furie. De data aceasta, însă, fiind cu garda jos şi stând degeaba
pe autostradă, mintea îi cutreieră încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie
încep să iasă la suprafaţă. O frică intensă izbucneşte în timp ce abia îl încearcă
gândul de a-şi părăsi soţia. Această frică o va transfera imediat asupra
ambuteiajului de pe autostradă. Sentimentul că este prins în căsnicia sa se
transformă în sentimentul că este blocat pe autostradă. Panica este copleşitoare
şi, de atunci, evită autostrăzile, de frică să nu mai fie prins iarăşi într-un
ambuteiaj. Neputinţa de a conduce pe autostradă a înlocuit neputinţa de a ieşi
din propria sa căsnicie.
O fobie poate fi transferată în orice situaţie în care relaţia ambivalentă
începe să iasă la suprafaţă. De pildă, atunci când stăm la coadă la supermarket,
la oficiul poştal sau într-o bancă aglomerată. Începem să devenim conştienţi de
propriul nostru sentiment de furie reprimată şi ne panicăm. Astfel, putem căpăta
o fobie de supermarket, de oficiu poştal sau de bancă. Toate aceste locuri vor fi
evitate de acum înainte. Locul în care s-a produs deplasarea coincide, de obicei,
cu situaţii întâmplătoare. Astfel, fobiile faţă de bancă, supermarket şi oficiu poştal
sunt frecvente, deoarece aceste situaţii sunt omniprezente pentru toţi dintre noi.
Pentru că există oportunitatea, în Bucureşti, una dintre cele mai comune fobii
este fobia de metrou sau de ascensor, pe când în alte localităţi ale României,
poate fi prezentă fobia de apă sau de înălţime.

Depresia
Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce
însoţeşte viaţa cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum
persoanele cu o simplă răceală le cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni
dimineaţa” şi alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. În discuţia
de faţă, vor fi luate în considerare depresia reactivă şi depresia cronică.
În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să
exprime ură faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere,
persoana direcţionează ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de
apărare este introiecţia, sau, în termeni comportamentali, internalizarea.
Tratamentul constă în eliminarea introiecţiei, direcţionând furia spre exterior şi
tratând-o într-o manieră adecvată. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune
ca terapeutul să nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizată.
Experienţa clinică ne arată că această intervenţie nu face altceva decât să ducă
la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.
Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a
început să se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe
neaşteptate, părintele său a murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a
neglijat încă de la naştere, Ioan nu putea să-şi recunoască sentimentul de furie
faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a imaginat că tatăl său se va schimba şi că îl va
accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar părea, acest lucru era pe cale să se
întâmple atunci când părintele său a murit. În loc să-şi amintească de
respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât la calităţile şi
virtuţile acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la toate
evenimentele importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la
ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că
juca fotbal. În tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o
niciodată. Ioan a devenit profund deprimat, a renunţat la facultate şi, în final, a
căutat tratament psihoterapeutic. Ioan era atât de refractar în a se confrunta cu
sentimentele sale, încât s-a folosit în terapie o intervenţie indirectă. După o serie
de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. De exemplu, într-
o şedinţă în care Ioan se lansa într-o lungă pledoarie legată de suferinţa produsă
de dispariţia părintelui său şi de cât de mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat
de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a întrebat cu voce tare dacă se va opri
ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai târziu, în aceeaşi zi. Altă
dată i-a mărturisit lui Ioan că nu l-a auzit, deoarece se gândea la problemele unei
alte paciente. După câteva astfel de „respingeri”, Ioan a izbucnit în faţa
terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti mai bun decât tatăl meu!”. În sfârşit,
furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul, au fost capabili să pună în
legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din partea tatălui său.
Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost capabil ca,
folosindu-l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la care
a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.
 Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date
în mod repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui
său, în special cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue
tema până când reprimarea se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă
(caz preluat şi adaptat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:
moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său,
pe care, de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar
care ar putea să însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă
deschis furia faţă de pierderea statutului său profesional); alte pierderi în care
pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea să-şi recunoască sau
să-şi exprime propriul sentiment de ostilitate. Din această cauză, pierderea
sănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma unui tip de
depresie reactivă. Pacientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil
să se exprime altfel decât prin depresie. Am încetat să mai fim surprinşi de
numărul mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi-au internalizat
furia, exprimând-o astfel: „Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru
cancerul la sân!”, sau un pacient cu probleme de inimă, „Pentru soţia mea,
pentru că mi-a gătit mese nesănătoase în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea unei
asemenea furii o determină să fie internalizată, întoarsă către sine, iar rezultatul
este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care nu-şi internalizează în
acest mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să accepte şi să se
adapteze la bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical adecvat şi
adoptând o viziune optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar,
noncomplianţa la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui
să fie abordată în cazul fiecărei afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a
unui părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea
unui părinte sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru
părintele pierdut sau pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O
depresie cronică devine atât de mult parte a personalităţii copilului, încât nu mai
este recunoscută ca depresie. În schimb, persoana respectivă poate fi
considerată ca având un nivel scăzut de energie, nu îşi face prieteni cu uşurinţă,
îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe ataşament.
Ultima reprezintă frica de a se ataşa de cineva, pentru a nu suporta o altă
pierdere. Depresia este atât de bine sădită în persoana respectivă, încât terapia
cu greu o poate scoate la suprafaţă. Depresia cronică mai poate rezulta din
abuzul incestuos în perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectivul copil şi-a
pierdut şi tatăl, şi dragostea faţă de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să
accepte cu sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot
învăţa să trăiască vieţi frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această
perspectivă, se va porni o terapie migăloasă şi de mai lungă durată.

Reacţiile conversive
Principalul mecanism de apărare întâlnit în cazul isteriei şi al isteriei de
conversie este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că
scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu
mare încărcătură sexuală. Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în
simptomatologia pacientului, terapeuţii sunt tentaţi să se grăbească, punând în
legătură simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerăm că acest
punct de vedere este greşit, determinându-l pe pacient să fugă, nicidecum să se
îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să
ignore materialul sexual reprimat şi să se concentreze pe mecanismele
defensive utilizate de pacient, întărindu-le suficient, pentru ca, în cele din urmă,
pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.
Să luăm în considerare o tânăra soţie care, în prima noapte a lunii de
miere, a observat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în
stare să-şi scrie numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie,
fără a fi capabilă să citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în evidenţă de
terapeut. Tânărul soţ a fost atât de răvăşit, încât a dus-o la camera de urgenţă,
care ulterior a solicitat o consultaţie psihologică. Melania a pus toată această
poveste pe seama epuizării din timpul ultimelor săptămâni legate de pregătirea
pentru nuntă. De fapt, a fost atât de obosită încât ea şi mirele nu au avut o relaţie
sexuală în noaptea nunţii. Situaţia i-a supărat atât de tare pe amândoi încât,
proaspăt căsătoriţii, încă nu-şi consumaseră căsnicia. Deşi stabiliseră relaţii
intime de mai multe ori înainte de mariaj, combinaţia dintre angajamentul pe care
îl presupune căsnicia şi activitatea sexuală, era greu de tolerat pentru această
pacientă. Găsind calea de intrare potrivită, psihoterapeutul a continuat să-i
explice Melaniei de ce este extenuată şi a prescris o temă pentru acasă care
interzicea exerciţiile fizice, alcoolul şi sexul. Primele două sarcini fuseseră
adăugate pentru a împiedica recunoaşterea faptului că punctul central îl
constituia activitatea sexuală. A fost solicitată cooperarea soţului, iar acesta l-a
asigurat pe terapeut că va avea grijă ca soţia lui să nu facă exerciţii fizice, să nu
bea alcool şi să nu facă sex, până când Melania nu îşi revenea din epuizare.
Această temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe,
după care Melania a relatat că în săptămâna precedentă a fost capabilă să
citească de două ori, o dată pentru o perioadă de 15 minute şi altă dată pentru
mai mult de o jumătate de oră. Fără să-şi dea seama, pacienta semnala din ce în
ce mai mult că este pregătită să se confrunte cu propria sa problemă. Totuşi,
terapeutul ştia că era prematur să schimbe regimul şi a prescris aceeaşi temă
pentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea a afirmat că şi-a recăpătat
abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea începe tratamentul, abordându-se
teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Tulburarea obsesiv-compulsivă
Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mişcări
repetitive, iar mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea, respectiv
separarea gândului de emoţie într-o situaţie dificilă. Această defensă împiedică
pacientul să simtă dificultatea respectivei situaţii, prezentându-se lipsit de orice
emoţie. Emoţiile sunt conştientizate mai târziu şi conectate la un eveniment
neutru. Un exemplu tipic este un tată cu tulburare obsesiv-compulsivă care, în
mod stoic, acceptă diagnosticul de leucemie al fetiţei sale. Mai târziu, tatăl va
izbucni în plâns în faţa televizorului, atunci când va vedea că personajele dintr-un
film oarecare de dragoste, urmează să se despartă. Tatăl se felicită apoi pentru
că este o persoană atât de sensibilă, pierzând din vedere faptul că s-a dovedit
aşa sensibil în altă ipostază decât în cea cu fiica sa, aflată într-un stadiu terminal.
Dacă şi-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleşit, deoarece
pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă pur şi simplu nu le poate face faţă.
Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului
la emoţie, astfel încât ambele să se producă în acelaşi timp. Când acest lucru se
întâmplă, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă nu va mai recurge la
intelectualizare, sentimentele şi înţelesul lor devin intense, iar pacientul devine
accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este să se descopere ritualul magic al
stilului de viaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă, dar
care, din păcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe încă
din copilărie şi este considerat protector de către pacient. Pentru a descoperi
ritualul magic, terapeutul trebuie să cerceteze atent şi cu migală.
Aducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume negre şi
cravate sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. Fiind o persoană
meticuloasă, părea destul de inadecvat să poarte aceste şosete albe, stricând
imaginea persoanei sobre şi distinse care se dorea a fi. La o analiză mai atentă,
s-a dovedit că bărbatul respectiv credea că şosetele albe îl protejează de daune
emoţionale, pe când şosetele închise la culoare îl făceau să se simtă vulnerabil.
Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului, interzicând acest ritual
magic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete negre. Purtând aceste şosete
negre, după câteva ore, pacientul era la pământ, spunând că nu poate lucra,
dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut, deoarece se simţea copleşit de
tensiune. A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă neprogramată. Pacientul se
simţea acum fără apărare. Era ca şi cum pielea de pe mâinile sale fusese
şmirgheluită şi cea mai mică atingere era dureroasă. Pe cât de supărător era
acest lucru, de-abia acum putea începe psihoterapia cu adevărat. Dacă ritualul
nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu intelectualizări interminabile (caz
preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de
pildă, ca la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că
ziua trebuie să înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.

Condiţii analizabile de usturoi

Toate condiţiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare

al negării, cu anumite variaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le
diferenţiază unele de altele.

Dependenţele
În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc,
mecanismul de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este
negarea, încât pacientul poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale.
Înconjurat de o serie de probleme de natură somatică, ocupaţională şi socială,
pacientul respectiv poate să nege în continuare că are o asemenea problemă.
Dependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce individul bea sau fumează,
decât cu o întreagă constelaţie de comportamente ce constituie un mod de viaţă.
Alături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi chimice
ale corpului care însoţesc ingestiile prelungite şi repetate şi care se alătură
aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind dorinţele pacientului dependent.
Aceste schimbări organice sunt permanente, determinând ca în stadii mai
avansate, întoarcerea la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu
chiar imposibilă. Atâta timp cât pacientul consumă, psihoterapia care îşi
stabileşte drept obiectiv recuperarea, este dificilă, dacă nu chiar imposibilă.
Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare atunci când
circumstanţele le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o uşă
turnantă. Ei participă cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă
promisiunea de a deveni un consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este
aceea că spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia vor face posibilă reluarea
comportamentului anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita
consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes îl constituie un
angajament de abstinenţă din partea pacientului. Acest angajament pe care
pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de terapeut prin intermediul unei
serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi subtilă. Odată ce pacientul
este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se micşoreze cu
timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să fii
curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu
uşurinţă (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Stilurile de personalitate
Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trăsături de usturoi ale unora
dintre condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile. De pildă, există depresii
de tip usturoi, anxietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip
usturoi şi ele diferă de corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc
aceste condiţii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort şi suferinţă celor
din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip
usturoi şi nicidecum a celei de tip ceapă. Aducem în discuţie o pacientă care
suferă de agorafobie, dar şi de alcoolism şi care îşi foloseşte temerile legate de
ieşirea din casă, tocmai în scopul de a-şi subjuga logodnicul. Agorafobia este
aproape întotdeauna de tip ceapă, dar intervenţiile terapeutice menite să-i
diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este
de tip usturoi. Doar după ce tratamentul împotriva dependenţei de alcool
conduce la abstinenţă, se poate aborda cu succes şi agorafobia pacientei.

Tulburările de personalitate
Dacă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine
circumscrise, tulburările de personalitate sunt pervazive, afectând fiecare aspect
al relaţiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot
trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se află
în detenţie manifestă tulburări de personalitate antisociale de o gravitate
considerabilă. Aşa cum am văzut anterior, o pesoană isterică de tip ceapă este
caracterizată printr-o intensă reprimare sexuală, pe când o tulburare de
personalitate isterică (de tip usturoi) este exhibiţionistă, centrată pe sine,
hedonistă şi duce o viaţă în promiscuitate. Acestă situaţie conduce la dificultăţi
serioase în viaţa de zi cu zi sau la o carieră de succes în muzica pop, în
asemenea măsură încât starurile pop care nu prezintă tulburări de personalitate,
se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Când au probleme, persoanele cu tulburări de personalitate, caută o
alinare rapidă, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua
suficientă anxietate, încât să-i ţinem în terapie.

Nevrozele impulsive
Este un termen impropriu să numim pacienţii impulsivi ca fiind compulsivi,
precum în furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiţionism etc. Mecanismul de
apărare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. În cazul nevrozelor
impulsive, discutăm despre un număr de comportamente ce răspund unui impuls
care necesită satisfacere imediată. Anxietatea creşte până când impulsul este
satisfăcut şi se simte o uşurare. Această secvenţă este repetată la nesfârşit în
cleptomanie, exhibiţionism, voaierism, orgii alimentare şi o serie de alte
comportamente impulsive repetitive. Între accesele de comportamente impulsive,
aceste persoane pot părea normale şi chiar binevoitoare. Mecanismul lor
defensiv este negarea şi atunci când au probleme, insistă că acest
comportament ofensiv este o întâmplare unică sau rară în viaţa lor şi că nu se va
mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este să provoci pacientul să
accepte, drept condiţie a tratamentului, faptul că acest comportament impulsiv
repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va creşte, deoarece eliberarea sa
va fi blocată, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie şi se
va angaja în programul terapeutic.
 Hipomania
Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate
hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri
imprevizibile asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute.
Pacienţii maniacali sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece,
de obicei, sunt trimişi la camera de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului
medicamentos adecvat. În schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la
cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil şi
amuzant, dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi abuziv.
Mecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel
mai potrivit este medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe
ori, pacienţi cu tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere
medicaţia. Curând, vor vira spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor
psihoterapeutic, de obicei, ajungând la cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va
trebui să cheme o ambulanţă care să-l transporte pe pacient la camera de
urgenţă. Problema care rămâne între timp este cum să controlezi energia
debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim pacientului un teanc de
coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia, subliniindu-şi multele sale
calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la sosirea ambulanţei (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Personalitatea narcisică
Personalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate
prin prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism pervaziv care
trebuie hrănit şi protejat în mod constant de lumea exterioară. Negarea este
mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisică. Singura lui
problemă constă în incapacitatea celorlalţi de a-i recunoaşte calităţile superioare.
Acest lucru îl face pe pacient vulnerabil la adevărate „răniri narcisice” şi tocmai
acestea grăbesc venirea lui la terapie. El trebuie să fie întotdeauna cel care rupe
o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, va fi înghiţit de anxietate,
copleşit, deseori apărându-i erupţii şi alte forme de neurodermatită. Persoanele
din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl venerează şi îi hrănesc narcisismul.
Când o persoană nu-i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi va fi
înlocuită de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să
perpetueze suficientă anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să
continue tratamentul, dându-şi seama că are nevoie de terapie. Atunci când
devin furioşi în timpul terapiei, cei cu personalităţi narcisice îl vor desconsidera
pe terapeut. În contrast faţă de cei cu personalităţi de tip borderline, ei se vor opri
înainte de a-l detrona complet, pentru că încă mai au nevoie de “eroul” lor ca să
le hrănească narcisismul. Această vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi
folosită drept aliat terapeutic.

Personalitatea de tip borderline

Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi în
afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic diferă de
adevărata psihoză şi poate fi asemănat cu scufundarea într-o piscină:
personalitatea de tip borderline va ieşi la suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar
pacientul cu schizofrenie rămâne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la
suprafaţă. Mulţi pacienţi cu personalitate de tip borderline au învăţat să alunece
în psihoză de fiecare dată când au probleme. Ei ameninţă cu sinuciderea şi
odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu potenţial suicidar),
ameninţarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.
Mecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi
identificarea proiectivă, ambele fiind variante ale negării. Identificarea proiectivă
atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune
să demonstreze că nimeni nu este cu nimic mai bun decât proprii săi părinţi
(abuzivi), cu care a ajuns să semene. Niciun terapeut nu este capabil să
răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar detronarea terapeutului devine un
obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumătate a mediului
din care face parte, în timp ce o înfurie şi o întoarce împotriva sa pe cealaltă. În
final, cele două tabere ajung să se certe fie în favoarea, fie în detrimentul
pacientului cu personalitate de tip borderline.
 Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de
intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
 Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus
niciodată într-un program de terapie de grup cu pacienţi care nu
manifestă tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindându-l,
şi se va împiedica atât pe sine, cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să
beneficieze de pe urma terapiei.
 Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul
tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la
toate şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp
de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în
considerare cererile pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl
mulţumeşte, este permiterea doar a unei întrevederi de urgenţă şi a
unui singur telefon, o dată la două săptămâni. Dacă se ajunge la
înţelegere de la bun început şi apoi este întărită această înţelegere,
pacientul o va respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe terapeut în
propriul său domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care încearcă
mai târziu să îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din
partea pacientului de tip borderline.
 Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de
suicid ale pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice”
ca încercări temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează
sub ameninţarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară
pentru un pacient care, în continuare, va ameninţa necontenit cu
suicidul.
 Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute,
deoarece această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să
sporească propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i
ţinem concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor
întrezărite.
 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de ceapă

Schizofrenia de tip ceapă

Pacienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu ca
mecanism de apărare. Această detaşare de mediul exterior are rol de protecţie,
fiind compusă din indiferenţă afectivă, din restricţie în relaţiile sociale şi activităţi
exterioare şi din supunere pasivă în faţa evenimentelor, permiţând astfel unei
persoane să suporte o situaţie foarte dificilă (Ş. Ionescu, M.M. Jacquet şi Cl.
Lhote, 2007).
Putem delimita o schizofrenie latentă, una evidentă şi una deplin
dezvoltată, la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului
bolilor psihice (DSM).
Persoana cu schizofrenie latentă are o tulburare de gândire care nu este
vizibilă imediat, este văzut ca un singuratic şi oarecum ciudat, dar nu deosebit de
special. Tulburarea lui de gândire îl îndeamnă să se alăture unor grupuri de nişă,
să încerce mâncăruri ciudate şi diverse capricii legate de sănătate şi alimentaţie
sau să devină membri ai unor culte. Nu prezintă delir şi halucinaţii. Tulburarea de
gândire a celui cu schizofrenie evidentă este mult mai vizibilă şi acesta poate fi
văzut ca un excentric. Este evitat în majoritatea cercurilor sociale, tinde să fie
inapt din punct de vedere social şi încearcă să se stabilizeze prin alăturarea la
culte pe care, cea mai mare parte a societăţii, le-ar privi ca pe nişte „grupuri
extremiste”. Ar putea avea fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gânduri
cu privire la modul în care poate fi salvată lumea şi, pe măsură ce starea i se
înrăutăţeşte, acestea se transformă în fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce
reprezintă, în fapt, prăbuşirea propriului Ego al pacientului. Mulţi pacienţi cu
schizofrenie evidentă au alunecat într-o stare preiluzorie, împiedicând izbucnirea
schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobândire de adepţi. Delirul este o tulburare
a gândurilor personale şi, dacă acest delir este împărtăşit de adepţi obedienţi,
individul este scutit de o psihoză totală (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Punctul important de intrare atât pentru schizofrenia latentă, cât şi pentru
cea evidentă, este recunoaşterea de către terapeut a tulburării de gândire şi
abţinerea de la developarea sentimentelor şi a evenimentelor din trecut ale
pacienţilor. Ego-urile acestor pacienţi trebuie să fie întărite în permanenţă,
deoarece tulburarea lor de gândire ameninţă în mod constant să-i absoarbă,
având drept consecinţă, o retragere totală a lor din lume.
În cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifestă delir şi
halucinaţii totale, dar unele de tip ceapă, în care suferă doar pacientul, nu şi cei
din jurul său. El poate fi deseori stabilizat cu medicaţie antipsihotică. În alte
situaţii, spitalizarea poate fi necesară. Medicaţia antipsihotică elimină, de obicei,
halucinaţiile, iar delirul continuă, dar, de această dată, delirul este benign. Acest
lucru prezintă un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un
impact asupra delirului pacientului, intrând în delirul său şi lipsindu-l astfel de
natura sa privată. Într-un delir nu este loc decât pentru o singură persoană şi,
dacă terapeutului îi este permis să participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Deoarece DSM recunoaşte doar ce este numit în această discuţie
schizofrenie manifestă (deplin dezvoltată), specialilştii în sănătate mintală ar
trebui să înveţe să recunoască tulburarea de gândire întâlnită în cazul
schizofreniei latente şi evidente. Acest lucru îi va face mai atenţi cu privire la
administrarea unei medicaţii antipsihotice, mai degrabă decât una antidepresivă
sau anxiolitică şi va împiedica alte erori terapeutice care, în mod inevitabil, vor
duce la o înrăutăţire a stării pacientului. Unii pacienţi de tip ceapă pot deveni de
tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe
trecutul pacientului sau medicaţie antidepresivă şi anxiolitică). Medicaţia
antipsihotică adecvată şi psihoterapia adecvată pot să-l facă pe pacient să
capete caracteristici comportamentale de tip de ceapă. Alţi pacienţi, vor rămâne
însă pentru totdeauna de tip usturoi.

Condiţii nonanalizabile (psihotice) de usturoi

Schizofrenia de tip usturoi

 Avem în vedere acei pacienţi cu schizofrenie latentă, evidentă şi una
deplin dezvoltată care îşi folosesc propria tulburare de gândire atacând mediul
înconjurător. În timp ce catatonicul de tip ceapă devine mut şi imobil atunci când
îi dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi îşi eliberează furia, făcând chiar
victime (schizofrenie impulsivă de tip usturoi). Alţii sunt criminali în serie, a căror
alegere ritualică a victimelor este deseori o încercare zadarnică de a-şi controla
şi limita crimele (de ex., Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii albaştri,
atunci când este luna plină). Nu există niciun punct de intrare posibil sau
tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacienţi, în afară de scoaterea
lor în afara societăţii.

Rezumat
Utilizând oportunitatea oferită de punctele de intrare potrivite pentru
condiţiile psihologice menţionate mai sus, evitând tratarea pacienţilor de tip
usturoi ca fiind pacienţi de tip ceapă, ştiind când să se administreze şi când să
nu se administreze medicaţia, ştiind să ne facem un aliat din rezistenţa
pacientului la schimbare, psihoterapia devine un sistem util şi eficient pentru toţi
aceşti pacienţi care prezintă o mare varietate de comportamente problematice.